PANDUANTRIASE

RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN
............

Definisi
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan
prioritas penanganan pasien berdasarkan tingkat
kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien. Triase di
IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan
ABC (Airway, Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui
kemampuan petugas. Dalam keadaan ini pasien dengan
masalah gawat darurat dan multi trauma akan

dilayani

terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.

2. Jumlah
penderita
dan
beratnya
luka
melampaui
kemampuan petugas. Dalam keadaan ini yang akan di
layani

terlebih

dahulu

adalah

pasien

yang

dengan

kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan

waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.
RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke
IGD Rumah Sakit
1. Di dalam Rumah Sakit .
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh
dokter jaga IGD atau perawat yang kompeten untuk
mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan
kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari
dalam maupun dari luar rumah sakit.

BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Rumah Sakit .
adalah
1. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat
darurat ( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life
saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar
rumah sakit, dimana pasien yang datang lebih dari 10
orang dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase
berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.
PELAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan
oleh dokter jaga IGD

atau perawatyang kompeten

di

ruang IGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh
perawat IGD dan di lakukan di luar atau di depan IGD.

BAB II

PENATALAKSANAAN TRIASE

I.

Keadaan sehari hari

Proses Triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap
pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan
pasien.
Agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera
sesuai tingkat ke gawat daruratannya).
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat
darurat ( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life
saving ).
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa
adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
Mengenal
keadaan
airway

dengan:

inspeksi,auscultasi, danpalpasi
Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya
obstruksi.

b. Pengelolaan airway

Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol

servikal
Bersihkan airway dari benda asing bila perlu

suctioning
Pasang gudel.

c. Fiksasi leher
d.

Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada

semua
pasien denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan

kesadaran atau perlukaan diatas klavicula.

2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
Buka leher dan dada penderita dengan tetap

memperhatikan kontrol servical

Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk
mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea,
ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian

otot otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.

Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau

hipersonor.
Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi

dengan

pemakaian NRBM 10-12 ltr/mnt

Ventilasi dengan bag valve mask
Menghilangkan tension pneumothoraks
Menutup open pneumothoraks
Memasang Saturasi oksigen
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang

fatal.
Mengetahui sumber perdarahan yang internal
Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas,
keteraturan, pulsus paradoksus.
ketemukanya

pulsasi

dari

arteri

Tidak di
besar

yang

merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi

masif segera.
Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan

Penekanan langsung pada sumber perdarahan

eksternal
Kenali

perdarahan

internl,

kebutuhn

untukintervensi bedah serta konsultasi pada ahli

bedah
Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus
untuk mengambil sampel darah untuk pemeriksan

laboratorium dan Analisa gas darah

Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
Cegah hipothermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 buka mata dengan panggilan
2 buka mata dengan rangsangan nyeri
1 tidak ada respon
Verbal : 5 orientasi baik
4 berbicara bingung
3 berbicara tidak jelas
2 hanya merintih
1 tidak ada respon
Motorik : 6 bergerak mengikuti perintah
5 bergerak terhadap nyeri
4

leksi normal ( menarik anggota

yg dirangsang )
3

fleksi abnormal
2 extensi abnormal
1

tidak ada respon

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks

cahaya dan awasi tanda tanda lateralisasi

c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi

dan circulation.
2 Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas
apakah ada cedera yang lain
b. Cegah hipothermia : beri

selimut

hangat

dan

tempatkan pada ruangan yang hangat

B. Klasifikasi

Kriteria

pasien

sesuai

jenis

Triase

(kegawatdaruratannya) (form terlampir)

RESUSITASI
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital
dilakukan tindakan SEGERA. Pelayanan terhadap pasien
dengan kategori GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA
yang membutuhkan RESUSITASI akan Diprioritaskan
lebih dulu pertama kali dalam waktu 0

menit.

Penilaian :
Airway

: ada

sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan
akral dingin

Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT
Prioritas II :Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi
organbila

tidak

singkat.Pelayanan
kategoriGAWAT

segera

ditangani

terhadap
DARURAT

dalam

pasien
(EMERGENT)

waktu
dengan
YANG

MEMBUTUHKAN PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan

penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.

Penilaian :
Airway

: ada ancaman sumbatan

Breathing : takipnoe , ada wheezing

Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia,
pucat CRT > 2

Kesadaran : GCS 9 12 , Gelisah

URGENT
Prioritas

III

URGENT:Pasien

tidak

berpotensial

mengancam jiwa/ fungsi organ. Pelayanan terhadap

pasien

dengan

kategori

DARURAT

TIDAK

GAWATyang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan

mendapatkan penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : normal, ada wheezing
Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IVKeadaan dimana pasien masih bernapas
normal, denyut jantung normal dan memerlukan
tindakan observasiataupun tidak
Airway

: bebas tidak ada hambatan

Breathing : frekwensi napas normal

Circulation : frekwensi nadi normal

Kesadaran : GCS > 15
Immediate needs
Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar
Rumah Sakit.
Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase ,
petugas IGD akan menetapkan kondisi pasien dengan
label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat
ringannya / kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti
pelayanan biasa tidak perlu tindakan segera .
penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti
luka ringan dan luka superfisial
Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam
nyawa atau fungsi vital bila tidak segera diberikan
pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan
respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa
gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau
fungsi vital yang memerlukan tindakan / pertolongan
segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup
yang besar seperti gangguan jalan napas , syok dengan

perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% ,

penurunan status mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau
kemungkinan untuk hidup sangat kecil atau luka sangat
parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah
meninggal di tempatkan di kamar mayat

BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasitriase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah

sakit

adalah

formulir

assesmen

medis

dan

keperawatan pasien Instalasi Gawat Darurat

Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana
adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.

BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

bahwasanya telah tersusun Panduan Triase di Rumah Sakit
., karena Panduan Triase Pasien merupakan acuan atau
panduan bagi unit pelayanan Instalasi Gawat Darurat di
Rumah Sakit . dalam menetapkan kegawatdaruratan
pasien secara cepat, tepat, dan efektif sehingga dengan
demikian dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Rumah sakit harus mampu menyediakan pelayanan yang
yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit dengan
konsisten. Dan rumah sakit melayani kebutuhan pasien yang
sesuai dengan sumber daya rumah sakit tergantung pada
keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisinya melalui skrining pada kontak pertama.
Semoga dengan telah tersusunnya Panduan Triase Pasien di
Rumah Sakit ., maka unit layanan Instalasi Gawat
Darurat

dapat

memiliki

acuan

untuk

menetapkan

kegawatdaruratan pasien pada kontak pertama, yang hasilnya

adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Jakarta, Januari 2013

RUMAH SAKIT . JAKARTA
TIM PENYUSUN