PETUNJUK
1. Mohon bapak/ibu mencentang (v) pada pernyataan (ya / tidak) sesuai dengan
indikator
Pernyataan
No.
Komponen
Target
Indikator
YA
A.
Identitas
Mata
Pelajaran/
Tema
Kompetensi
Inti
Menuliska
n identitas
dengan
lengkap
1. Menuliskan satuan
pendidikan
2. Menuliskan kelas dan
semester
3. Menuliskan mata pelajaran
dan materi pokok
4. Menuliskan jumlah
pertemuan dan jumlah jam
pelajaran
Menuliska 1. Menuliskan
Kompetensi
n
Inti 1
Kompeten
2. Menuliskan
Kompetensi
si Inti
Inti 2
3. Menuliskan
Kompetensi
Inti 3
4. Menuliskan
B.
Indikator
TIDAK
Menyusun
indikator
yang layak
Kompetensi
Inti 4
1. Merumuskan indikator
sesuai dengan KD
2. Menggunakan kata kerja
operasional relevan dengan
KD yang dikembangkan.
3. Merumuskan indikator
secara cukup sebagai
C.
Tujuan
Menyusun
Pembelajara tujuan
n
pembelaja
ran yang
layak
penanda ketercapaian KD
1. Merumuskan tujuan sesuai
indikator
2. Merumuskan tujuan
pembelajaran dengan
Halaman | 1
Pernyataan
No.
Komponen
Target
Indikator
YA
TIDAK
Materi Ajar
tersedia
Memilih 1. Memilih materi ajar sesuai
materi ajar
dengan kompetensi yang
yang
sesuai
akan dikembangkan
2. Memilih materi ajar sesuai
dengan tujuan pembelajaran
3. Memilih/merumuskan
kedalaman materi ajar
sesuai kemampuan peserta
didik
4. Memilih materi ajar sesuai
dengan waktu dan sarana
E.
Sumber
Belajar
Memilih
dan
mengguna
kan
sumber
belajar
secara
optimal
penunjang
1. Memanfaatkan lingkungan
alam dan/atau sosial
2. Menggunakan buku teks
pelajaran dari
pemerintah (Buku Siswa
dan Buku Guru)
3. Merujuk materi-materi
yang diperoleh melalui
perpustakaan
4. Menggunakan
TIK/merujuk alamat web
tertentu sebagai sumber
belajar
Halaman | 2
Pernyataan
No.
Komponen
Target
Indikator
YA
F.
TIDAK
Media
Memilih
1. Memanfaatkan media
Pembelajara dan
sesuai dengan tujuan
n
memanfaa
tkan media
pembelajaran
pembelaja 2. Memanfaatkan variasi
ran secara
media sesuai dengan
optimal
arahan pada buku siswa
dan/atau buku guru
3. Memanfaatkan media
untuk mewujudkan
pembelajaran dengan
pendekatan saintifik secara
optimal
4. Memilih media, alat, dan
bahan sesuai dengan
karakteristik peserta didik
G.
Pernyataan
No.
Komponen
Target
Indikator
YA
TIDAK
keterampilan)
4. Merumuskan kegiatan
pembelajaran sesuai
dengan karakteristik
peserta didik, alokasi
waktu, sarana, dan media
H.
Penilaian
Merancan
g kegiatan
penilaian
sikap,
pengetahu
an, dan
keterampil
an
pembelajaran.
1. Mencantumkan teknik,
bentuk, dan contoh
instrument penilaian yang
sesuai dengan indikator
2. Mencantumkan teknik,
bentuk, dan contoh
instrumen penilaian pada
ranah sikap spiritual, sikap
sosial, pengetahuan, dan
keterampilan
3. Menyusun contoh
instrumen penilaian sesuai
kaidah pengembangan
instrumen
4. Mengembangkan pedoman
penskoran (termasuk
rubrik) sesuai dengan
instrumen
Saran :
Halaman | 4
Surabaya,..2015
Validator
NIP..
Halaman | 5