SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Esminar D. Br. Hombing / Jerry Freddy S.

Alamat

: Jln. Bathin Batuah

Dengan ini saya selaku Pihak I menyatakan dan menerangkan bahwa saya telah

menyerahkan sebidang tanah yang terletak di Jln. Bathin Batuah Gg. Lestari RT. 05 / RW. 14
Kelurahan Pematang Pudu, dengan ukuran 220 M3 sebagai ganti rugi, saya selaku pihak ke I
menerima uang sejumlah Rp.10.000.000-, (Sepuluh Juta Rupiah) dari Saudara ataupun Pihak
ke II dibawah ini:
Nama

: Lestaria Sianipar

Alamat

: Jln. Bathin Batuah Gg. Lestari

Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dengan pikiran sehat tanpa ada unsur

paksaan dari pihak manapun.

Duri, 04 April 2013

Pihak I ( Pertama)

Esminar D. Br. Hombing / Jerry Freddy S.

Saksi :

Joshua Sitompul