KUESIONER

Nomor identitas

Karakteristik ibu balita

1 . Nama Ibu
2. Tempat / tanggal lahir (sesuai
dengan KTP )
3. A l a m a t
4. Umur Ibu balita

.......................... tahun

5. Umur Bayi
6. Pendidikan ibu

1. [ ] Tidak sekolah
2. [ ] Tidak lulus SD
3. [ ] Lulus SD
4. [ ] Lulus SLTP
5. [ ] Lulus SLTA
6. [ ] Lulus D3 / S1

7. Pekerjaan keluarga

1. [ ] Petani
2. [ ] Swasta
3. [ ] Buruh
4. [ ] PNS

5. [ ] Ibu Rumah Tangga

8. Berapa penghasilan keluarga dalam Sebulan

1. [ ]> Rp. 1.020.000,2. [ ]< Rp. 1.020.000,-

I. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

1. Pengetahuan
No

Pertanyaan

Diare adalah penyakit yang parah karena menyerang

segala umur dan berakibat fatal pada tubuh

Diare merupakan penyakit yang parah karena

berlangsung dalam waktu yang lama

Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan

Diare dapat mengancam pertumbuhan dan

perkembangan gizi balita

Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang air

Besar

Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh

Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkan

Kematian

Kurang
Setuju Setuju

Tidak
Setuju

2. Sikap
No

Pertanyaan

Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewat

media yang dekat dengan manusia

Diare dapat menularkan ke balita karena perilaku

keluarga yang tidak sehat

Diare dapat menyerang balita di rumah karena

penggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat

Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempat

pembuangan tinja tidak sehat

Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI

Balita dapat terserang diare karena diberikan susu

formula dengan dot yang tidak sehat

Balita di rumah dapat tertular diare karena keluarga

tidak mencuci tangan saat memberi makan balita

Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisi

lingkungan di sekitar rumah tidak sehat

3. Perilaku

Setuju

Kurang
Setuju

Tidak
Setuju

I. Sarana Air Bersih dan Air Minum

1.

Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

Apakah sumber air minum di rumah ?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

No

Pertanyaan

Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih?

Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum

yang sudah dimasak?

Bila sumber air bersih jauh dari rumah, apakah keluarga

berusaha untuk memperolehnya?

Ya

Kadangkadang

Tidak

II. Tempat Pembuangan Tinja

1

Apakah keluarga memunyai jamban?

a.Ya
b.Tidak
Apakah Jenis Jamban di rumah
a. Leher angsa
b. Wc Cemplung
Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum
lebih dari 10 m?
a. Ya
b. Tidak

2
3
4

No
Pertanyaan

Ya

Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ?

Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengan

tempat pembuangan tinja ?

III.
No

Kadangkadang

Tidak

Kebiasaan mencuci tangan

Pertanyaan

Ya

Apakah keluarga selalu mencuci tangan

memberikan makanan anak ?

sebelum

Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buang

air besar ?

Jika Ya apakah keluarga memakai sabun ?

Jika tangan keluarga kotor karena bekerja, sedangkan

anak ibu menangis minta ASI atau susu formula, apakah
keluarga segera mencuci tangan ?

5 Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangan

sebelum makan ?

Kadangkadang

Tidak