DAFTAR LAMPIRAN CSMS

Bagian 1

Bagian 2

Bagian 3
Bagian 3.1

Bagian 3.2

Bagian 3.3

Bagian 3.4

Bagian 3.5

Kepemimpinan dan Komitmen

Lampirkan bukti keterlibatan aktif pimpinan tertinggi
(Senior Manager) dalam aspek HSE :
1. Laporan dan rencana perjalanan Manajemen
meninjau lokasi
2. Info/ memo HSE dari Senior Manager
3. Daftar hadir Senior Manager dalam meeting HSE
4. Struktur organisasi.
Tujuan Kebijakan dan Strategi
Kebijakan HSE disebarluaskan dan dikomunikasikan
kepada seluruh karyawan melalui :
1. Papan pengumuman
2. E-mail atau surat pemberitahuan
Lampirkan bukti foto dan dokumentasinya.
Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standard dan Dokumentasi
Program Komunikasi dan Rapat K3
Bukti keterlibatan Manajemen dalam meeting HSE yang
dilakukan secara periodik, yaitu :
1. Program dan jadwal meeting HSE di semua level
organisasi
Lampirkan bukti MOM, daftar hadir, dan materi rapat.
Pelatihan Staf
Lampirkan :
1. Matriks / rencana kebutuhan pelatihan HSE untuk
level staf beserta dokumentasi pelaksanaan
pelatihan untuk level staf
2. Matriks training untuk semua posisi / level jabatan.
Kemampuan Karyawan dan Pelatihan K3
Lampirkan program HSE untuk karyawan dan karyawan
baru, yaitu :
1. Program pelatihan HSE.
2. Materi induksi dan orientasi karyawan baru.
3. Buku panduan HSE (jika ada).
4. Bukti program orientasi karyawan baru.
Pelatihan Khusus
Lampirkan rencana dan bukti pelaksanaan pelatihan HSE
untuk semua level jabatan, yang meliputi :
1. Daftar hadir
2. Sertifikat peserta pelatihan.
Pelatihan Khusus

Bagian 4
Bagian 4.1

Bagian 4.2

Bagian 4.3

Bagian 4.4

Bagian 4.5

Bagian 4.6

Lampirkan :
1. Program pelatihan HSE spesialis untuk karyawan
tertentu
2. CV pimpinan tertinggi HSE.
Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Penilaian Bahaya dan Dampak
Lampirkan :
1. Prosedur penilaian risiko (risk assessment), JSA,
HAZOP
2. Bukti penilaian risiko untuk proses kegiatan di
perusahaan Anda.
Exposure Pekerja
Lampirkan mekanisme/ alur komunikasi pemaparan
bahaya yang meliputi :
1. Info HSE di papan pengumuman
2. safety sign
3. E-mail safety alert
4. Laporan dari monitoring bahaya, seperti tingkat
kebisingan, paparan bahan kimia, temperatur dan
pencahayaan.
Bahaya Yang Potensial (Bahan Kimia, Ancaman
Biologis dan Fisik Seperti Kebisingan, Radiasi, Uap,
Uap Bahan Bakar, Suhu Yang Ekstrim)
Lampirkan bukti foto papan pengumuman yang berisi info
HSE, poster tentang bahaya kebisingan, radiasi, dan data
MSDS.
PPE
Lampirkan :
1. Prosedur standar PPE (Alat Pelindung Diri)
2. List PPE
3. Laporan distribusi dan inspeksi PPE
4. Laporan pelatihan penggunaan PPE
5. Bukti penyimpanan dan pemeliharaan PPE.
Penanganan Limbah
Lampirkan :
1. Prosedur penanganan limbah (waste management
procedure),
2. Klasifikasi limbah
3. Laporan manifes limbah.
Kesehatan Industri

Lampirkan program dan kebijakan kesehatan

industri, seperti program housekeeping, ergonomi,
Indoor Air Quality.

Lampirkan bukti dari identifikasi bahaya kesehatan,

seperti laporan hasil MCU karyawan, pengukuran

pencahayaan, temperatur dan kebisingan, penyediaan
PPE.
Bagian 4.7

Bagian 5
Bagian 5.1

Bagian 5.2

Bagian 5.3

Bagian 6
Bagian 6.1

Bagian 6.2

Bagian 6.3

Minuman Keras dan Obat-Obatan

Lampirkan :
1. Kebijakan Drugs & Alcohol serta bukti sosialisasi dan
komunikasi kebijakan tersebut dalam bentuk buletin,
email dan papan pengumuman.
2. Program Drugs & Alcohol yang tercantum dalam
penerimaan karyawan bebas drugs & alcohol.
Perencanaan dan Prosedur
Buku Panduan K3 atau Operasi
Sebaiknya perlu dilampirkan prosedur dan manual HSE
dengan disertakan prosedur pengendalian dokumen yang
selalu diperbaharui.
Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan
Lampirkan :
1. Program inspeksi
2. Sertifikasi dan maintenance peralatan, laporan/ catatan
inspeksi peralatan.
Penanganan Keselamatan Transportasi
Lampirkan :
1. Prosedur transportasi darat dan bukti penerapannya,
yang meliputi pelatihan drivers, inspeksi dan
maintenance kendaraan, program pencegahan
kecelakaan kendaraan.
Pemantauan Implementasi dan Kinerja
Pemantauan Terhadap Manajemen dan Kinerja
Aktivitas
Lampirkan laporan prosedur monitoring performa HSE
yaitu :
1. Laporan tentang total jam kerja
2. Jumlah kejadian kecelakaan
3. Reward HSE
4. Monitoring performa HSE dari klien dalam bentuk
sertifikat/ penghargaan.
Program Keselamatan
Lampirkan program dan jadwal safety meeting yang
dilakukan secara teratur dan dihadiri oleh level supervisor/
Safety Officer beserta dokumentasi pelaksanaannya
Insiden Yang Berhubungan Dengan Hukum, Kejadian
berbahaya, Tuntutan Perbaikan dan Pemberitahuan
Pelarangan.
Lampirkan catatan dan laporan kejadian kecelakaan dalam

Bagian 6.4

Bagian 6.5

Bagian 7

Bagian 8

Bagian 9

kurun waktu 5 tahun terakhir.

Catatan Kinerja K3
Lampirkan statistik catatan kinerja HSE dalam 5 tahun
terakhir seperti annual report.
Investigasi dan Pelaporan Insiden
Lampirkan :
1. Prosedur investigasi dan pelaporan insiden/ kecelakaan
2. Laporan insiden dan hasil investigasi
3. follow up dari laporan inciden misalnya dalam bentuk
memo, email, safety alert.
Audit dan Peninjauan
Lampirkan :
1. Prosedur audit
2. Program audit yang meliputi jadwal audit, lingkup audit,
tim audit, laporan audit dan follow up laporan audit.
3. Bukti pelaksanaan audit
Manajemen K3
Lampirkan bukti perusahaan Anda menjadi anggota
Asosiasi HSE, misalnya sertifikat keanggotaan KADIN,
APINDO, IAKKI, AK3, BSC.
Prosedur Tanggap Darurat
Lampirkan :
1. Prosedur Emergency Response Plan (ERP)
2. Struktur ERP
3. Program ERP
4. Pengumuman tentang ERP.