KUISIONER KEPUASAN

PASIEN RUMAH SAKIT LNG BADAK KSO BP

Pasien kami yang terhormat,
1. Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara agar dapat meluangkan waktu untuk menjawab pernyataan-pernyataan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk memperbaiki mutu pelayanan di rumah
sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan identitas Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan
pendapat Bapak/Ibu/Saudara.
4. Atas kerja sama Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
IDENTITAS RESPONDEN
1. Jenis Kelamin
Laki-laki

Perempuan

2. Usia
< 18 tahun
18 25 tahun
26 35 tahun

36 45 tahun
46 55 tahun
> 55 tahun

NO.

PERNYATAAN

BURUK

KURANG

BAIK

RELIABILITY/ KEANDALAN
1.
Pemberian pelayanan terhadap pasien secara cepat dan
tanggap
2.
Prosedur administrasi dan pembayaran tidak sulit
3.
Tindakan yang cepat dan tepat dalam pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan
4.
Pemeriksaan laboratorium, radiologi, kunjungan dokter dan
perawatan dijalankan dengan tepat
5.
Penerimaan hasil pemeriksaan cepat dan tepat
RESPONSIVENESS/ DAYA TANGGAP
6.
Dokter dan perawat memberikan respon yang cepat dan tepat
terhadap keluhan pasien
7.
Petugas kesehatan memberikan informasi yang jelas dan
mudah dimengerti
8.
Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit
9.
Tidak menunggu pelayanan lebih dari 1 jam
ASSURANCE/ JAMINAN
10
Pengetahuan dan kemampuan dokter dalam menangani suatu
penyakit
11. Keterampilan dokter, perawat dan petugas kesehatan yang lain
dalam melakukan tindakan medis
12. Pelayanan yang sopan, ramah dan professional
13. Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan terhadap
pelayanan
EMPHATY/ EMPATI
14. Kepedulian terhadap kebutuhan dan keinginan pasien
15. Pemberian pelayanan terhadap pasien dilakukan tanpa
membedakan satu dengan yang lain
TANGIBLES/ BERWUJUD
16. Penataan eksterior dan interior ruangan
17. Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan
18. Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas kesehatan
Responden

Tanda Tangan

SANGAT
BAIK