INSTRUMEN PEMANTAUAN

UJIAN NASIONAL PAKET A/PAKET B/PAKET C*)

UN yang dipantau

: ..........................................................................

Lokasi UN yang dipantau........................................................................: Kec. /

Desa
Tempat pelaksanaan UN.........................................................................:
SKB/PKBM/Gedung SD/SMP/SMA (sebutkan)
..........................................................................
Alamat tempat UN

: Jl. ......................................................................
Desa/Kelurahan ................................................
Kecamatan........................................................

A. DATA PESERTA UN
1. Ada Data Nominasi Tetap (DNT) peserta UNPK (lampirkan)

: Ya

Tidak
2. Ada data Peserta UNPK dari peserta didik yang tidak lulus sekolah
formal
(lampirkan)

: Ya Tidak

B. TEMPAT PELAKSANAAN
1. Terdapat daftar peserta yang diletakkan di dinding dekat pintu masuk.
: Ya
Tidak
2. Terdapat denah tempat duduk peserta yang dilekatkan di dinding
dekat
pintu masuk.
: Ya Tidak
3. Terdapat kartu tanda peserta lengkap dengan photo yang
ditempel/ditaruh di meja sebelah kanan atas.

: Ya

Tidak
4. Nama dan identitas peserta sesuai dengan kartu tanda peserta dan
DNT.
: Ya Tidak
5. Ruangan yang dapat memuat minimal 20 meja, satu bangku untuk
satu orang peserta UNPK.

: Ya

Tidak
6. Jarak antara meja yang satu dengan yang lain minimal satu meter.
: Ya
Tidak
7. Cukup penerangan / pencahayaan.
: Ya Tidak
8. Penempatan peserta UNPK disesuaikan dengan denah peserta UNPK.
: Ya

Tidak

C. PENGAWASAN
1. Terdapat meja untuk pengawas UNPK.
2. Pengawas ruang UN berasal dari guru

: Ya Tidak

sekolah/tutor/penyelenggara/SKB/PKBM/satuan pendidikan sejenis.

3.
4.
5.
6.

: Ya
Ada tata tertib pengawasan.
Terdapat pembacaan tata tertib sebelum ujian dimulai.
Ada pengarahan terhadap pengawas.
Setiap ruang diawasi 2 orang pengawas.

Tidak
: Ya Tidak
: Ya Tidak
: Ya Tidak
: Ya Tidak

Catatan :
Berapa ruang yang digunakan untuk UNPK di tempat ini
Berapa orang peserta UNPK di tempat ini

: .... orang

Berapa orang peserta yang hadir

: .... orang

Berapa orang peserta yang tidak hadir

: .... orang

: ....

Siapa penanggungjawab Pelaksanaan UNPK ditempat ini

: ............................................
1. Permasalahan yang dihadapi dalam persiapan (jika ada) :
...............................................................................................................
........................
...............................................................................................................
........................
2. Permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan (jika ada) :
...............................................................................................................
........................
...............................................................................................................
........................
3. Saran-saran (jika ada) :
...............................................................................................................
........................
...............................................................................................................
........................
........................, .................................
.... 2014
Penyelenggara,
Petugas Pemantau,

(.................................................)
(.................................................)