BAB 1

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Spinal dumbbell tumors telah didefinisikan oleh heurer sebagai grup

tumor yang terdapat di sepanjang tulang belakang, tumor tersebut mengecil pada
titik dimana mereka menembus foramen intervetrebalis atau duramater dan akan
membentuk menyerupai seperti hourglass (dumbbell) shape atau bentuk jam pasir.
Pada saat ini, istilah dumbbell tumor tidak mengacu pada bentuk jam pasir
hourglass

tetapi digunakan sebagai konsep yang berarti dumbbell tumors

merupakan tumor terpisah yang terhubung dan terdiri dari dua atau lebih daerah
yang terpisah, seperti ruang intradural, ruang epidural dan lokasi di luar ruang
paravertebral.1
Hasil dari penelitian hiroshi ozawa et al dari 674 tumor medulla spinalis,
terdapat 118 tumor dumbbell (17,5%). Untuk tumor medulla spinalis segmen yang
paling sering terkena adalah segmen torakal dan lumbal. Sebaliknya, pada
dumbbell tumor paling sering terjadi pada segmen servikal (44%), kemudian
diikuti dengan segmen torakal (27%), dan segmen lumbal (21%). Scwannomas
merupakan tumor intraspinal yang bisa meluas ke ruang vertebral melalui foramen
intervetebralis menjadi dumbbell tumor.2
Karena lokasi mereka yang bervariasi dan tumor dumbbell memiliki
gambaran, gejala klinis serta karakteristik patologis yang berbeda dari tumor
intradural ekstramedular pada umumnya, maka dari itu jenis penatalaksanaan
bedahnya pun berbeda. Patogenesis dumbbell tumors masih belum diketahui
secara pasti sehingga banyak penelitian yang masih mempelajari tumor dumbbell
ini berdasarkan dari perkembangan tumornya.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Medula Spinalis

Medulla spinalis adalah bagian dari sistem saraf pusat (SSP), yang

memanjang kearah kaudal dan dilindungi oleh struktur vertebra. Medulla spinalis
dibungkus oleh tiga lapisan sama seperti otak yakni duramater, arachnoidmater
dan yang paling dalam piamater.3

Gambar 1.
Saraf tulang belakang dilindungi oleh dua jaringan ikat penutup , meninges dan
tulang belakang, daan bantalan cairan serebrospinal ( CSF )4

Gambar 2.
Struktur yang Meliputi Spinal Cord4
Medulla spinalis terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di
L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus
medullaris. Terbentang dibawah conus terminalis serabut-serabut bukan saraf
yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat.3

Gambar 3.
Susunan longitudinal dari sumsum tulang belakang, vertebra tulang belakang ,
saraf tulang belakang dan representasi kasar dari fungsi utama sumsum tulang
belakang.5
Tiga puluh satu pasang nervus spinal keluar dari medulla spinalis melalui
foramen intervertebralis. Mereka meninggalkan sistem saraf pusat dan
menandakan awal sistem saraf perifer. Tiga puluh satu pasang saraf ini diberi
nama sesuai dengan tingkat kolom vertebra3:
*

cervical (C) - 8 pasang saraf

thoracic (T) - 12 pasang saraf

lumbar (L) - 5 pasang saraf

sacral (S) - 5 pasang saraf

coccygeal - 1 sepasang saraf 3

Gambar 4.
Nervus Spinalis4
Nervus spinalis ini mengandung serabut eferen (motor) yang membawa
impuls saraf dari medulla spinalis ke perifer seperti otot, dan serabut aferen
(sensorik) yang membawa impuls sensorik dari perifer ke medulla spinalis.3
Pada orang dewasa kebanyakan hanya menempati bagian atas duapertiga dari kanalis vertebralis sebagai pertumbuhan tulang yang menyusun tulang
punggung secara proporsional lebih cepat dibandingkan dengan sumsum vertebra.
Menurut lokasi rostrocaudalnya sumsum vertebra dapat dibagi menjadi empat
bagian: servikal, toraks, lumbal dan sakral, dua di antaranya ditandai oleh
pelebaran bagian atas (servikal) dan pelebaran bagian bawah (lumbal). 3
5

Sepanjang median sagital, fisura anterior dan posterior membagi medulla

spinalis menjadi dua bagian simetris, yang terhubung oleh komisura anterior dan
posterior Di kedua sisi lateralnya, dimana terdapat fisura anterolateral dan
posterolateral, disitu terdapat titik dimana radiks spinalis keluar yang akhirnya
membentuk medulla spinalis. 3
Tidak seperti otak, pada medulla spinalis substantia nigra dikelilingi
substantia alba. Substantia alba secara konvensional dibagi menjadi funikulus
dorsal, dorsolateral, lateral, ventral dan ventrolateral. Separuh dari tiap bagian
berbentuk bulan sabit, walaupun susunan dari substantia nigra dan substantia alba
berbeda di setiap tingkatan rostrocaudal. Substansia nigra dapat dibagi menjadi
cornu dorsalis, cornu intermedia, cornu ventralis, dan bagian sentromedial
mengelilingi canalis medulla spinalis. Substantia alba semakin berkurang sampai
di akhiran medulla spinalis, dan bersatu dengan subtantia nigra membentuk
membentuk conus terminalis, dimana radiks spinalis yang secara paralel
membentuk cauda equine. 3

Gambar 5.
Potongan transversal medulla spinalis toraks4
Setiap pasangan nervus spinalis mempersarafi daerah tertentu dari tubuh
dengan neuron sensorik dan motorik. Serabut saraf sensorik dan stimulus dari
daerah kulit yang dipersarafi disebut dermatom. Serabut saraf motorik dan otototot yang dipersarafi disebut miotomes.6
6

Pusat urat saraf vertebra terdiri dari substantia nigra, sel badan neuron
dari akson tidak bermielin neuron motorik dan juga interneuron, yang
menghubungkan saraf aferen dan eferen. Substantia tampak seperti gambaran
kupu-kupu di sekitar kanal pusat dan dibagi menjadi tiga pasang cornu. Cornu
dorsalis neuron sensorik, cornu ventralis neuron motorik dan cornu lateral
menginervasi sistem saraf simpatik. Substantia nigra medulla spinalis dikelilingi
oleh upper dan lower neuron sensorik dan motorik yang terdiri dari materi putih
bermielin.7

Gambar 6.
Potongan transversal medulla spinalis toraks4

Gambar 7.
Potongan transversal medulla spinalis4

Ramus komunikans substantia alba saraf yang bercabang dari saraf

vertebra khusus di daerah dada dan bagian atas vertebra lumbal. Mereka adalah
serabut preganglionik yang memanjang dari saraf vertebra ke ganglion saraf
simpatik. Ramus komunikans substantia nigra adalah serabut postganglionik dari
cranial kembali ke vertebra.7
Sumsum tulang belakang sangat terorganisir dan merupakan bagian
kompleks dari sistem saraf pusat. Kompleks karena perannya dalam 3 fungsi yang
paling penting dari individu: sensasi, otonom dan kontrol motorik. Selain
menyampaikan informasi dari seluruh tubuh ke otak dan menerima perintah
eferen dari bagian bervariasi dari otak juga mampu untuk mengintegrasikan dan
memodifikasi sinyal aferen dari perifer, dan sinyal eferen dari aferen segmental
dan pusat supraspinal.8
Dengan cara disederhanakan dapat dinyatakan bahwa fungsi aferen
somatik yang diproses di sumsum tulang belakang adalah : rasa sakit dan suhu,
sentuh, dan propriosepsi . Indra yang berbeda dalam struktur perifer memulai
modalitas sensorik , tetapi pengolahan mereka biasanya dilakukan oleh jaringan
neuron di sumsum tulang belakang yang umum untuk beberapa modalitas yang
berbeda dari sensasi. 8
Struktur dari sumsum tulang belakang mampu menghasilkan respon
stereotip terhadap rangsangan eksternal. Tanggapan ini disebut sebagai refleks.
Refleks yang paling sederhana adalah monosynaptic stretch reflex, ditimbulkan
oleh aktivasi serat aferen IA yang berasal dari spindle otot, dan ketika diaktifkan
menghasilkan kontraksi otot identik. Kekuatan kontraksi otot dalam menanggapi
stimulus yang sama tidak selalu sama dan dipengaruhi oleh aktivitas sumsum
tulang belakang sebelumnya. 8
Sistem saraf otonom dibagi menjadi komponen simpatis dan parasimpatis .
Sel-sel yang mengontrol dua divisi yang terpisah ini menempati posisi yang khas
dalam sumsum tulang belakang mamalia. 8

Gambar 8.
Gambar tersebut menunjukkan bahwa neuron preganglionik dari sistem simpatik
dilokalisasi di dada dan lumbal bagian dari sumsum tulang belakang , sedangkan
neuron yang mengontrol ganglia parasimpatis berasal di wilayah sakral . 8
2.2

SPINAL DUMBBELL TUMOR

2.2.1

DEFINSI
Spinal dumbbell tumors telah didefinisikan oleh heurer sebagai grup

tumor yang terdapat di sepanjang tulang belakang, tumor tersebut mengecil pada
titik dimana mereka menembus foramen intervetrebalis atau duramater dan akan
membentuk menyerupai seperti hourglass (dumbbell) shape atau bentuk jam pasir.
Istilah "hour-glass tumors" atau tumor jam pasir merupakan tumor yang timbul di
sepanjang ruang belakang dari bagian paling atas vertebrae servikal sampai bagian
paling bawah sakral, baik dari dalam kanalis spinalis (ganglion, saraf, duramater,
ligament tulang belakang), dari vertebra ( kartilago dari diskus intervetrebalis)
atau dari luar tulang belakang (rantai simpatis, tulang rusuk, fascia). Pada titik
9

dimana tumor tersebut menembus keluar melalui foramina intervetrebralis dan

membentuk bentuk jam pasir maka tumor tersebut dinamakan dumbbell tumor.9
2.2.2

INSIDENSI
Eden dan Nitter telah menjelaskan bahwa insiden dumbbell tumor 13,7%

dan 14,2 % , masing-masing, di tumor sumsum tulang belakang.2

Tabel 1.
Insiden Dumb Bell tumor dari 234 tumor tulang belakang.10

Tabel I menunjukkan analisis dari serangkaian 234 tumor tulang belakang

untuk menunjukkan insiden jenis dumb bell tumor. Dari semua 32 contoh dumb
bell tumor, yang 25 nya adalah neurofibromata . Dari jumlah tersebut , ada 18
neurofibromata soliter dari total 76 kasus , dibandingkan dengan hanya 3 dari 74
kasus meningioma, sementara 7 dari 19 kasus neurofibromatosis tulang belakang
terbukti menunjukkan jenis dumb bell tumor. Dari kasus yang tersisa , 2
hemangio - endotheliomata , mirip dengan kasus yang dijelaskan oleh Naflziger
dan Brown ( 1933), satunya adalah ganglioneuroma , contoh yang juga telah
dijelaskan oleh Loretz ( 1870) dan Rapp ( 1g13 ) , Stout ( 1924 ), Cushing dan
Wolbach ( 1927 ), Naffziger dan Brown ( 1933 ) . Tumor yang tersisa
digambarkan sebagai sarcoma sel endotel telah dimasukkan karena dari jenis intra
dan ekstradural , dapat dipisahkan dari tulang sekitarnya. 10
Banyak kasus telah dijelaskan dalam literatur sebelumnya sebagai
fibromata (Zinn dan Koch, 1900; Boerner, 1902; Schultze, 1903; Carman dan
10

Davis, 1924), dan sebagai fibrosarkomata (Lannois dan Durand, 1906; Bing dan
Bircher 1909; Nonne, 1910; Guleke, 1916 dan 1922; Kasus Elsberg ini 55, 1925)
atau dalam satu kasus sebagai leiomioma (Kasus Elsberg 40, 1925), banyak yang
mungkin benar-benar neurofibromata, meskipun ada kemungkinan bahwa
fibrosarkomata mungkin sesekali muncul di ligamen tulang belakang, dan
membentuk ekstensi dumb bell tumor. 10

Grafik 1.
Grafik batang yang menunjukkan distribusi usia pasien dengan dumb bell tumor ,
yang menunjukkan bahwa jumlah terbesar dari tumor terjadi pada pasien antara
51 dan 60 tahun.2

Grafik 2.
Grafik batang menunjukan tumor sumsum tulang belakang tampak lebih sering di
tulang belakang dada dan lumbal . Sebaliknya , dumbbell tumor terjadi paling
sering pada tulang belakang leher.2
Tumor sumsum tulang belakang muncul lebih sering di dada dan tulang
belakang lumbal daripada tulang belakang leher. Sebaliknya , dumbbell tumor

11

terjadi paling umum di tulang belakang leher ( 44 % ) , diikuti oleh tulang

belakang dada ( 27 % ) dan tulang belakang lumbal ( 21 % ) . Menurut klasifikasi
Eden , 9 % dari tumor diklasifikasikan sebagai tipe 1 , 33 % sebagai tipe 2 , 53 %
sebagai tipe 3 , dan 5 % sebagai tipe 4 . Tumor tipe 3 adalah yang paling sering.
Tumor tipe 2 yang paling sering dalam tulang belakang leher. Tumor tipe 3 yang
paling sering dalam tulang belakang dada. Pada schwanoma, tipe 3 Eden
menyumbang 48 % dan paling sering. Dalam Neurofibroma , tipe 2 menyumbang
52 % dari lesi . Semua neuroblastomas dan ganglioneuromas adalah tipe 3. Pada
meningioma , ada dua jenis tumor 2 dan dua tipe tumor 3. Tipe 3 meningioma
telah berulang di ruang epidural dan daerah paravertebral setelah eksisi tumor
intradural.2
2.2.3

KLASIFIKASI TUMOR
Ada berbagai klasifikasi dumbbell tumor dalam beberapa tahun terakhir.

McCormick menjelaskan dumbbell tumor dengan keterlibatan signifikan

intraspinal dan paravertebral dan diklasifikasikan menjadi empat jenis. Tumor
sumsum tulang belakang biasanya dibagi menjadi empat kategori berdasarkan
lokasi: intramedulla, intradural ekstramedula, epidural, dan dumbbell.2

Gambar 9.
Klasifikasi dumbbell tumor menurut Eden2

12

Gambar 10.
Klasifikasi dumbbell tumor menurut toyama11
Sebuah klasifikasi berbasis pencitraan anatomi membagi

dumbbell

tumor menjadi sembilan jenis .

a)

b)

Tipe I , tumor intradural dan ekstradural , terletak hanya di kanal tulang

belakang dan menyempitkan hanya dura .
Tipe II , tumor epidural dengan penyempitan pada foramen , termasuk tiga
subtipe (a , b , dan c ) ditetapkan sesuai dengan tingkat penyebaran
ekstraforaminal .
Tipe tumor IIa tidak keluar dari foramen intervertebralis, sementara jenis

c)

IIb dan IIc semakin keluar foramen intervertebralis .

Tipe III, tumor dengan penyempitan dural dan foraminal , termasuk jenis
intradural dan ekstraduralforaminal (tipe IIIa ) dan jenis intradural dan
ekstraduralparavertebral ( IIIb ) .

13

d)

Tipe IV adalah tumor ekstradural dan intravertebral , menyerang hanya

e)

corpus vertebral.
Tipe V adalah ekstradural dan extralaminal dengan invasi lamina
Tipe VI menunjukkan erosi multiarah dari tulang.11

f)

2.2.4

PATOGENESIS TUMOR
Patogenesis dumbbell tumor masih tidak diketahui.2 Tiga kelompok

tumor pertama di

tabel, neurofibromata soliter, multipel neurofibromata dan

meningiomata, merupakan 28 dari 32 dumbbell tumor, memiliki hubungan

histologis dekat. Banyak diskusi telah berpusat di sekitar asal mereka, tapi
sekarang yang paling banyak diterima adalah pendapat Mallory (1919) yang
ditunjukkan oleh studi sitologi bahwa mereka berasal dari satu sel yang sama,
fibroblast. Penfield (1927) yang kemudian menguraikan teori ini, menyarankan
nama dari fibroblastoma perineurial untuk neurofibromata soliter, yang
menunjukkan

asal

mereka

dari

selubung

perineural,

sementara

tetap

mempertahankan istilah neurofibroma untuk multipel neurofibromata yang

mungkin timbul dari salah satu jaringan ikat selubung saraf. Ia menyatakan,
multipel neurofibromata mungkin berisi serat saraf yang

berjalan melalui

substansi mereka, sedangkan fibroblastomata perineural hanya mengandung

mereka dalam kapsul. Meskipun ini mungkin sering benar, banyak dari
neurofibromata pada penyakit von Recklinghausen hanya mengandung serat saraf
dalam kapsul, dan dibedakan dari jenis soliter.10
Meningiomata, yang disebut fibroblastomata meningeal oleh Penfield,
timbul dari jaringan ikat dari arachnoid, dan tidak berkaitan dengan selubung
saraf. Akibatnya, sel-sel dan serat kolagen, meskipun pada dasarnya mirip dengan
neurofibromata, tidak diatur dalam baris, tapi konsentris seperti sel-sel granulasi
arachnoidal. 10

I.

Dumbbell meningiomata.
Karena hubungan mereka dengan membran arachnoid , meningiomata

timbul sebagai intradural, tapi sering melekat ke dan mungkin menyusup ke

duramater. Ini merupakan perbedaan penting dari neurofibromata, yang timbul di

14

sepanjang perjalanan saraf; dan memiliki bantalan pada frekuensi relatif dari jenis
dumbbell di neurofibromata dan meningiomata. Dumbbell meningiomata jarang
terjadi dan terbatas pada intra dan ekstra berbagai dural. Mereka ditemukan oleh
infiltrasi dura oleh tumor sebelum menerobos ke luar untuk membentuk lobus
ekstradural sekunder. Tumor ekstradural dapat mengikis tulang dan merayap ke
foramen, tetapi tidak ke

luar tulang belakang untuk membentuk lobus

paravertebral. 10
2.

Dumbbell neurofibromata.
Berbeda dengan meningiomata, dumbbell neurofibromata cukup umum,

dan mencakup sebagian besar dari semua jenis dumbbell tumor. Sama seperti
neurofibromata soliter ditemukan timbul dari saraf luar tulang belakang, atau di
ruang ekstradural, sehingga dumbbell tumor ditemukan berasal dari bagian saraf
yang melewati foramen atau dura. Tumor tumbuh dari asal difus ini, satu lobus
terbentuk di luar dan satu lobus dalam kanal tulang belakang atau dura mater.
Semakin rendah resistensi ke lobus paravertebral memungkinkan tumor untuk
tumbuh lebih cepat daripada bagian dalam kanal tulang belakang. Oleh karena
lobus paravertebral mungkin mencapai proporsi yang jauh lebih besar. 10
3.

Dumbbell Haemangio - endotheliomata.

Perpanjangan langsung tumor primer keluar dari kanal tulang belakang

dengan formasi kemudian dari lobus paravertebral sekunder, juga menyumbang

sesekali pembentukan dumbbell tumor seperti haemangio - endothelioma . Tumor
ini muncul di jaringan ekstradural , tapi dapat keluar dari kanal tulang belakang ,
melalui erosi foramen , atau antara dua lamina . Tumor paravertebral mungkin
menjadi teraba beberapa waktu setelah timbulnya kelumpuhan , atau setelah
pemindahan tumor tulang belakang . 10
4.

Dumbbell gang1ioneuromata.
Ganglioneuromata berbeda dari tumor yang sudah dibahas , karena

kecenderungan mereka untuk muncul di awal kehidupan , kadang-kadang sebelum

kolomna vertebral sepenuhnya berkembang . Tampaknya mungkin bahwa
dumbbell disebabkan oleh penyempitan perkembangan kolumna tulang belakang,
bukan oleh ekstensi melalui foramen dari tumor paravertebral primer. Teori

15

perkembangan ini pertama kali diusulkan oleh Coenen (1927 ) ketika membahas
asal dumbbell tumor fibrosarkomatosa, tetapi teori ini lebih mudah diterapkan ke
ganglioneuromata , meskipun juga bisa menjelaskan dumbbell tumor, dari
neurofibromatosis. 10

Gambar 11.
Patologi tipe dumbbell tumor10
2.2.5

GEJALA KLINIS
Dumbbell tumor menampilkan diri dalam dua bentuk klinis utama: pasien

mungkin mengeluhkan benjolan di leher atau di tulang belakang, dengan atau

tanpa gejala kelumpuhan; dalam bentuk alternatif, tidak ada benjolan terlihat ,
atau terlewati tanpa diketahui, dan pasien memanifestasikan gambaran kompresi
tulang belakang. Setiap bagian dari tulang belakang mungkin terlibat dan Heuer

16

(1929) telah menunjukkan, lokasi tumor ini tidak berbeda jelas dari tumor jinak
tulang belakang yang biasa. 10
Di leher, benjolan muncul di posterior atau anterior segitiga dan mungkin
menggantikan trakea atau esofagus, atau memanjang ke dalam cerukan dada dan
menyebabkan gejala kompresi. Ini membentuk tumor halus namun tegas, tidak
seperti neurofibromata timbul dari saraf sensorik yang dangkal, tumor ini menetap
di dalam tulang belakang, tapi mungkin sulit untuk membedakannya dari tumor
soliter brakialis dan pleksus serviks. 10
Satu-satunya tumor di daerah dada yang teraba adalah bagian posterior
tertanam dalam otot erektor spinae. Tumor dari mediastinum, terutama dari jenis
foraminal dan paravertebral, yang tidak mengungkapkan kehadiran mereka dapat
menyebabkan kelumpuhan, sering tidak menyebabkan gejala selama bertahuntahun. Heuer (1929) menemukan 9 contoh dari jenis tumor tak bergejala ini di 29
kasus toraks dalam literatur, sedangkan kasus yang tersisa hanya menunjukan
sedikit batuk dan dispnea, nyeri di tulang

belakang, nyeri akar, atau gejala

kompresi tulang belakang. Jika tumor sangat besar, mungkin menggembung dari
dinding dada dan tanda-tanda fisik sebuah tumor mediastinum dapat terlihat.
Turun lebih rendah di daerah lumbal benjolan mungkin teraba di dinding perut
posterior, dan di wilayah sakral itu bisa dirasakan di permukaan sakrum pada
pemeriksaan rektal. 10
Bentuk intra dan ekstradural dari dumbbell tumor, tanpa terabanya lobus
paravertebral, tidak memiliki gambaran klinis yang sangat khas yang
membedakan mereka dari tumor tulang belakang biasa. Ketika didapatkan lobus
paravertebral adalah sangat umum untuk kompresi tulang belakang meningkat
sementara dan kemudian kambuh. Hal ini mungkin karena tekanan dalam kanal
tulang belakang oleh erosi dari foramen dan pertumbuhan lebih lanjut berikutnya
dari bagian tulang belakang, dengan kelumpuhan berulang kemudian. 10

2.2.6

DIAGNOSIS

17

Pemeriksaan rutin pasien dengan kemungkinan tumor dari corda harus

mencakup tidak hanya pemeriksaan neurologis dengan hati - hati tetapi juga
tergantung pada tingkat lesi spinal, pemeriksaan yang cermat termasuk
rontgenogram dari leher, dada, punggung, perut dan panggul. Jika tidak, tumor
paravertebral mungkin akan tidak terdeteksi.9
Terlepas dari dua bentuk klinis utama dumbbell tumor, diagnosis pertama
mungkin dilakukan setelah pengambilan lengkap dari satu lobus. Jadi sebuah
tumor paravertebral mungkin telah diambil dari leher atau dada tanpa deteksi
lobus intraspinous, atau tumor ekstradural dari kanal tulang belakang yang
meninggalkan intra dural atau lobus paravertebral tak tersentuh. Dalam kasus ini
tumor terus tumbuh, dan cepat atau lambat benjolan terdeteksi berdekatan dengan
tulang belakang; atau kompresi tulang belakang terjadi. 10
Radiologi
Seringnya kegagalan untuk mendiagnosis dumbbell tumor adalah karena
tidak memadainya pemeriksaan radiografi, tetapi juga kemungkinan karena
perpanjangan paravertebral tidak dianggap dan tidak tampak pada radiografi.
Penggunaan lipiodol di lokalisasi tumor tulang belakang telah menyebabkan
pengabaian sebuah radiografi langsung, meskipun tahun I924 Carmann dan Davis
membangkitkan minat dalam diagnosis dan lokalisasi tumor tulang belakang
dengan adanya erosi tulang pada radiografi tulang belakang. Sejak itu, Adson dan
Camp, dalam serangkaian artikel (Camp, 1933 dan 1939; Adson dan Camp, 1931,
dan Adson, Camp, dan Shurgue, I933), telah mengkonfirmasi nilai dari metode
ini. Dalam analisis terbarunya selama lima tahun tentang tumor tulang belakang
di Mayo Clinic, Camp menemukan 30,3 persen menunjukkan perubahan tulang. 10
Erosi tekanan dari tengkorak oleh tumor intrakranial adalah umum,
dalam bentuk pembesaran sela tursika oleh adenoma hipofisis, ekskavasi meatus
auditori internal oleh neurofibromata saraf ke delapan, dan pelebaran kanal optik
oleh glioma saraf optik. Dalam semua kasus ini tumor berhubungan dekat dengan
tulang dan terhambat dalam pertumbuhannya oleh kompartemen sekitar tulang.
Sebaliknya, tumor yang berada lebih dalam di substansi otak cenderung
menggantikan substansi otak yang lembut dan penyangga serebrospinal, dan

18

menghasilkan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial, dan penipisan

umum dari tulang tengkorak, atau pemisahan sutura, daripada erosi lokal dari
tulang atasnya. 10
Kadang-kadang, bagaimanapun, tekanan meningkat disproporsional
dalam satu kompartemen tengkorak terdapat penipisan lokal dan penonjolan dari
bagian ini. Dibandingkan dengan tengkorak, kanal tulang belakang sempit dan
dapat digantikan dengan

yang lembut kecil, dengan hasil bahwa perubahan

tekanan lokal terjadi lebih cepat dan ada kurangnya kecenderungan untuk
menghasilkan efek tekanan difus. Dura yang membungkus saraf tulang belakang
dan dipisahkan dengan lemak dari dinding kanal, menyebarkan tekanan sampai
batas tertentu, dan tumor intradural menghasilkan tonjolan dari teka yang
melebihi jarak beberapa sentimeter. 10
Hasil pertama kompresi ini adalah atrofi lemak ekstradural dan dura
melebar kemudian menekan dinding kanal tulang belakang. Hal ini paling mudah
dilihat sebagai perataan dan hilangnya konveksitas dari permukaan bagian dalam
dari pedikel tulang belakang di radiografi antero-posterior. 10

Gambar 12.
Perubahan tulang pada tulang belakang tumor sederhana dan dumbbell turnor . 10
Pembesaran foramina tidak biasa dari tekanan tumor intradural, tetapi
sedikit derajat pelebaran kadang-kadang ditemukan. Jika tumor di luar dura,

19

seperti tumor ekstradural dan dumbbell tumor, efek tekanan pada tulang tidak lagi
tersebar oleh dura, tetapi langsung dan lokal dan karena dumbbell tumor adalah
neurofibromata dan berada dalam perjalanan saraf tulang belakang, erosi tersebut
terutama dirasakan dalam foramen, yang diperbesar ke segala arah. Dalam hal ini,
erosi yang pertama diamati pada ekstremitas atas dan bawah yang berdekatan
dengan pedikel yang berbatasan dengan foramen, dan muncul sebagai
peningkatan jarak interpedikular vertikal dalam film lateral. 10
Pedikel tidak selalu menipis dari dalam, dan dalam kasus-kasus tumor
dumb-bell jarak interpedicular horisontal mungkin tetap normal. Hal ini mudah
dimengerti dalam tumor jenis foraminal dan paravertebral, atau pada mereka yang
tekanan dalam kanal tulang belakang dihasilkan oleh erosi foramen dan
penonjolan tumor ke dalam dada atau leher. Erosi tulang diproduksi oleh tumor
ekstradural dan dumbbell tumor lebih luas dari tumor intradural. Satu atau lebih
pedikel mungkin menghilang sepenuhnya di satu sisi, dengan atau tanpa penipisan
pedikel di sisi berlawanan, ekskavasi corpus vertebra di aspek posterior mereka,
dan erosi lamina. 10
Setelah tumor telah keluar dari foramen atau antara lamina, sebuah
opasitas paravertebral biasanya dihasilkan. Ini menunjukkan sebagai bayangan
bulat di radiografi, terpusat melalui foramen yang membesar dan timbul dari
tulang belakang. Opasitas ditambah dengan erosi tulang dapat menyebabkan
kebingungan dengan kondisi seperti karies tulang belakang, penyakit ganas pada
tulang belakang, dan aneurisma dada. Kehancuran luas di dua kondisi pertama dan
tidak adanya pembesaran foraminal, biasanya cukup karakteristik untuk mencegah
kebingungan, sementara aneurisma mengikis corpus vertebral dari aspek anterior,
penyempitan diskus intervertebralis dan menghasilkan yang disebut scalloped.10
Tumor paravertebral tumbuh mengikis tulang belakang dari luar , dan
menghancurkan

prosessus transversus dan tulang belakang. Corpus vertebra

mungkin juga akan cekung dari luar. Sebagai hasil dari tilting dan melemahnya
ligamen , terbentuk kompensasi kurva tulang. 10
Banyak penulis telah berkomentar tentang frekuensi skoliosis di
neurofibromatosis von Recklinghausen.

Teori bahwa erosi tulang dan

melemahnya ligamen dari tulang belakang oleh beberapa tumor dari akar spinal

20

mungkin menjelaskan skoliosis dari neurofibromatosis, diajukan oleh Preiser dan

Davenport (1918).

Diagnosis neurofibromatosis dikonfirmasi dengan biopsi

tumor . 10
MRI saat ini alat diagnostik yang lebih disukai karena mampu secara
akurat mendeteksi dan menggambarkan setiap perpanjangan tumor tulang
belakang dan membantu untuk menentukan klasifikasi anatomi ( intra meduler ,
intradural dan extramedullary , atau ekstradural ). 12

Gambar 13.
Erosi beberapa dumbbell tumor multipel dan kifoskoliosis serviks . 10

Gambar 14.
Perbesaran foramen ( V ) dengan reaksi sekitarnya , kolapsnya vertebra ( C) , dan
angulasi tulang belakang. 10

21

Gambar 15.
Neurofibroma lokal multipel pada seorang pria 52 tahun dengan NF 1 dan
paraplegia .
(A)

MRI tertimbang Axial T2 menunjukkan neurofibroma dumbbell bilateral

( tanda bintang ) dengan pelebaran foramen saraf dan perluasan melalui

(B)

foramen saraf ke daerah paraspinal .

( B ) MRI tertimbang sagittal T2 menampilkan beberapa perbesaran
neurofibroma multipel ke leher, toraks , dan foramen saraf lumbal.13

Gambar 16.
Dumbbell tumor di sisi kanan berbentuk tumor intra - ekstraspinal
di tingkat T9-10 , mengompresi sumsum tulang belakang12

22

Gambar 17.
Plexiform neurofibroma pada seorang pria 56 tahun tanpa neurofibromatosis
( A ) MRI tertimbang Axial T1 tanpa peningkatan kontras menunjukkan massa
dumbbell hipointensitas dengan pelebaran foramen saraf dan perluasan melalui
foramen saraf ke wilayah paraspinal .
( B )MRI tertimbang Axial T2 menunjukkan massa dumbbell berlobul
hiperintensitas yang mengompresi sumsum tulang belakang dan perbesaran
foramen intervertebralis bilateral ( panah ).
( C ) MRI tertimbang Axial T1 dengan peningkatan kontras menunjukkan
peningkatan heterogen dari sebagian massa .13

23

Gambar 18.
Kiri : foto intraoperatif . Tipe 2 Eden tumor terlihat melalui hemilaminektomi dan
fasetektomi , dan dura dibuka . Panah menunjukkan proses spinosus C - 5 .
Atas Kanan : MRI Axial T1 - tertimbang Gd dengan peningkatan kontras
menunjukkan tumor dumbbell ( schwannoma ) di C - 4 untuk C - 5 .
Bawah Kanan : Sebuah x - ray diperoleh setelah operasi menunjukkan Rogers
wiring antara C - 4 dan C - 5 . Tanda panah menunjukkan cacat tulang disebabkan
oleh hemilaminektomi dan fasetektomi .

Gambar 19.
Sagital ( kiri ) dan aksial ( kanan atas ) MRI T1 - tertimbang Gd- dengan
peningkatan kontras menunjukkan dumbbell tumor ( angiolipoma ) di L - 2 untuk
L-3.2
24

Kanan bawah : CT Scan diperoleh setelah operasi menunjukkan ruang

posterolateral oleh hemilaminektomi dan fasetektomi . Panah menunjukan tulang
cangkok dengan fusi posterolateral di L - 2 untuk L-3 .2

Gambar 20.
Sagital ( kiri ) MRI T1 - tertimbang Gd dengan peningkatan kontras dan
gambar MRI aksial ( kanan atas ) mendemonstrasikan dumbbell tumor ganas
(tumor ganas selubung saraf perifer ) pada C - 2 ke C - 3 . Sebuah CT Scan
diperoleh setelah operasi ( kanan bawah ) menunjukkan hemilaminektomi dan
fasetektomi.2
2.2.7

PENATALAKSANAAN
Untuk keperluan pengobatan dumbbell tumor dapat dibagi menjadi dua

jenis utama, mereka dengan paraplegia dan mereka yang tidak. Dengan adanya
kompresi corda, laminektomi adalah pendekatan yang benar, untuk beberapa
tumor yang lebih kecil dapat dihilangkan sepenuhnya oleh rute ini, dan jika
operasi dua tahap diperlukan, lebih baik untuk meringankan kelumpuhan lebih
dahulu. 10
Informasi mengenai ukuran dan posisi tumor sering disediakan oleh
sejauh mana erosi tulang di radiografi, dan mungkin perlu untuk menggunakan
lipiodol untuk lokalisasi. Jika tumor teraba hadir dalam otot-otot punggung, itu
harus dimasukkan di sayatan, diseksi pertama, dan ditelusuri turun ke foramen
atau lamina. Operasi adalah laminektomi ortodoks sampai dura terkena. Tumor

25

ekstradural sering tidak terlihat dan harus dicari dengan hati - hati, terutama di
sekitar foramen tersebut. 10
Pendekatan bedah untuk dumbbell tumor dada masih kontroversial dan
berbagai prosedur operasi termasuk satu tahap, dua tahap, pendekatan anterior
dan posterior

telah direkomendasikan .

Tujuan utama operasi adalah untuk

menyediakan peningkatan fungsi neurologis, meningkatkan kualitas hidup,

memungkinkan mobilisasi dini dan mencukupi sitoreduksi untuk manajemen
onkologi lebih lanjut.

12

Batasan bedah dari reseksi tumor diklasifikasikan ke dalam reseksi en

bloc total ( en bloc tumorektomi dengan reseksi distal terkena akar saraf ) , reseksi
total (tumorektomi menggunakan Cusa tanpa reseksi dari distal akar saraf yang
terkena dan tidak ada bukti tumor residual ) , reseksi subtotal ( lebih dari 90 %
reseksi ) , dan reseksi parsial ( kurang dari 90 % reseksi ) , berdasarkan temuan
dari gambar aksial pasca operasi MRI dengan Gd .11
Identifikasi pra operasi dari ekstensi tumor intradural adalah penting
untuk perencanaan operasi karena tidak semua tumor dumbbell intraspinal ,
termasuk banyak tumor selubung saraf, menunjukkan ekstensi intradural. Sebelum
operasi, semua pasien dievaluasi oleh MRI dari perbatasan cranio- vertebral
(CVJ). Pasien juga dievaluasi oleh CT angiografi tiga dimensi (3D-CTA) dari CVJ
untuk menentukan hubungan tumor ke arteri vertebralis, serta perubahan tulang,
seperti erosif dan kompresi perubahan komprehensif. 12
Bagian intradural dari tumor bisa diangkat secara aman dengan teknik
bedah mikro standar via laminektomi dengan visualisasi langsung dari tumor /
antar permukaan tulang belakang dan identifikasi tidak ambigu dari perlekatan
akar saraf. Sebuah fasetektomi unilateral dan sayatan dural lateral berbentuk T di
atas lengan akar menyediakan paparan foraminal ketika sumsum tulang belakang
telah didekompresi oleh tumor. Pengorbanan dari seluruh saraf tulang belakang
biasanya diperlukan ketika tumor meluas distal ke ganglia akar dorsal, terutama
untuk tumor ganas. Untungnya hal ini jarang menghasilkan hilangnya fungsi
motorik signifikan. Perbaikan dural, dengan patch fasial jika perlu, dilakukan
setelah penghilangan komponen tumor intradural dan foraminal. Penghilangan

26

berlebihan dari massa dapat merusak fungsi saraf segera setelah operasi sebagai
akibat dari cedera parenkim intraoperatif. Dengan demikian, selama penghilangan
tumor intraspinal ada risiko paraplegia atau gejala sisa lain karena cedera tulang
belakang. 12
Komponen tumor paraspinal anterior dihilangkan kemudian, melalui
paparan lateral. Sejak diseksi ini

seluruhnya ekstrapleural, risiko CSF pasca

operasi / pleura fistula dapat dihindari. Meskipun sebagian besar tumor paraspinal
lebih efektif terpapar melalui torakotomi anterolateral atau posterolateral,
pendekatan lateral ekstrakavitas (ekstrapleural) dikaitkan dengan penurunan
morbiditas dan mungkin lebih disukai pada beberapa pasien. 12
Pendekatan ekstrakavitas lateral berguna untuk dumbbell tumor yang
besar , di mana reseksi total radikal atau definitif adalah tujuan bedah yang tepat.
Pendekatan ini sangat ideal untuk tumor dumbbell besar dengan substansial
intradural dan komponen tumor paraspinal anterior. Secara umum, stabilitas
tulang belakang, ukuran tumor dan kontrol atas struktur viseral dan pembuluh
darah yang berdekatan mempengaruhi pilihan dari pendekatan bedah yang
optimal. 12
Hanya diperlukan untuk membuka dura jika ada bukti dari perpanjangan
tumor intradural. Dalam hal ini, lobus intradural dipisahkan dari Corda dan dura
dipotong melingkari tumor, sehingga lobus intradural dan lobus ekstradural
dibebaskan dalam satu potongan. Mobilisasi tumor intradural jika berada di
anterior, dibantu oleh rotasi dari sumsum tulang belakang setelah membagi
ligamen dentate, atau dengan pembagian akar posterior. Sebanyak tiga akar
posterior mungkin dibagi di daerah dada tanpa efek buruk, tapi ini jelas harus
dihindari pada daerah leher rahim. 10
Pada titik ini perlu untuk memutuskan apakah operasi dapat dilakukan
dalam satu tahap, atau apakah dua tahap. Ketika ada hanya

ekstensi

intraforaminal kecil, tidak ada kesulitan dalam menyelesaikan operasi sekaligus,

dan ini juga mungkin di lobus paravertebral yang tidak terlalu besar dan kondisi
umum pasien baik.

Tangkai tumor dipotong lateral sejauh mungkin karena

terletak pada foramen. 10

27

Dalam operasi satu tahap tangkai diikuti melalui foramen dengan

mengambil atasnya tulang sepotong demi sepotong. Perdarahan vena dari tulang
mungkin merepotkan dengan adanya obstruksi kanal tulang belakang dan kongesti
konsekuen, tetapi selalu dapat dikendalikan dengan menggunakan cangkok otot
bebas. Di daerah dada bagian paravertebral tumor terekspos dengan mengambil
kepala dan leher dari satu atau lebih tulang rusuk dan prosesus transversus. Dalam
rangka untuk melakukan hal ini mungkin perlu untuk menggunakan sayatan
pendek di sudut kanan ke sayatan laminektomi, dan memanfaatkan suplai saraf
segmental otot erektor spinae, dan memotong mereka. Dalam hal ini adalah
penting untuk membawa otot bersama lagi pada akhir operasi, dengan jahitan
yang kuat, untuk memastikan bekas luka yang baik. 10

Gambar 21.
Pendekatan operasi untuk dumbbell tumor toraks jenis intra dan ekstradural dan
paravertebral . Kepala dan leher dari dua tulang rusuk telah diangkat. 10
Setelah terlihat, tumor mudah dibedah dari mediastinum dan kemudian
dapat diambil dalam satu potong bersama dengan lobus intraspinal. Jika
manipulasi intra tulang belakang yang sempit, tumor dapat dikurangi ukurannya
dengan koagulasi substansinya, atau mungkin diambil sedikit demi sedikit. Pada
daerah leher rahim adalah penting untuk menghindari pengambilan tulang yang

28

berlebihan, atau yang tidak semestinya meregangkan otot dengan kelumpuhan

suplai karena takut menyebabkan kelemahan perpanjangan leher, atau bahkan
dislokasi spontan. Untuk alasan ini hemi-laminektomidilakukan. 10
Jika lobus paravertebral ditinggalkan untuk tahap kedua, dapat didekati
kemudian melalui sayatan miring di leher, belakang selubung karotis, atau dengan
costo-transversektomi atau eksplorasi lumbar paravertebral. Dalam jenis tumor
foraminal dan paravertebral dumb-bell yang tidak menimbulkan kelumpuhan,
adalah tidak perlu untuk melakukan laminektomi, dan lebih baik untuk mendekati
tumor secara langsung, seperti dalam tahap kedua dari operasi sebelumnya.
Sebuah costotransversektomi adalah tidak memadai untuk menangani tumor
intrathoracic raksasa , dan torakotomi adalah pendekatan yang terbaik. Dalam hal
ini, tangkai diidentifikasi ketika memasuki foramen, dan perpanjangan foraminal
dibedah. Ini akan lebih mudah jika foramen tersebut diperbesar sedikit dengan
penghilangan tulang di sekitar tepi. 10
Tidak bijaksana untuk mencoba mengambil perpanjangan intraspinal
yang besar secara langsung karena dapat menyebabkan cedera pada corda tulang
belakang. Jika dura rusak maka harus ditutup, jika perlu, dengan patch fasial.
Kadang-kadang dalam kasus neurofibromatosis, ketika beberapa tumor yang hadir
dan kondisi pasien buruk, tidak praktis untuk mencoba pembedahan radikal.
Dalam

kebanyakan

kasus,

ketika

dumbbell

tumor

telah

menghasilkan

kelumpuhan, sangat berharga mengambil tumor untuk meringankan kompresi

corda.. 10
Tingkat pertumbuhan tumor yang tinggi (MIB-1 indeks, 5 dan 8%),
menunjukkan

reseksi

total melalui pendekatan anterior dan posterior harus

diterapkan untuk tipe VI kasus bila memungkinkan. Reseksi total tidak selalu
diperlukan dalam pasien tua dengan MIB-1 indeks rendah (di bawah 2%). Reseksi
total dumbbell tumor serviks (kecuali untuk jenis IIb, IIIb dan VI) harus melalui
pendekatan posterior dengan atau tanpa fasetektomi. Bahkan jika reseksi total
tidak dapat dilakukan karena perdarahan di sekitar arteri vertebralis, tidak ada
operasi tambahan diperlukan selama pertumbuhan tumor pasca operasi rendah
(MIB-1 Indeks < 2%). Jika tingkat proliferasi tumor pasca operasi tinggi (MIB 1-

29

index (5%), reseksi tambahan melalui pendekatan anterior tahap kedua harus
dipertimbangkan.11
Komplikasi
Segera setelah operasi pertama , satu pasien mengembangkan kebocoran
LCS, yang diatasi dengan drainase lumbal. Pseudomeningocele tercatat dalam
delapan kasus , yang diselesaikan secara spontan dalam 6-9 bulan dalam semua
kasus. Cacat tulang belakang leher pascaoperasi terjadi di lima kasus
(perkembangan di kifosis lokal atau skoliosis didefinisikan sebagai peningkatan
20 di sudut C2-7 atau sudut Cobb). Kifosis berkembang pada dua pasien yang
menjalani laminektomi C2

untuk perkembangan tumor berkembang di atas

vertebrae servikal( C2 , 3 ).2

Grafik 3.
Defisit neurologis (motor dan sensorik ) pasca operasi sesuai dengan tingkat
tumor .2
a) defisit sensoris setelah reseksi akar saraf yang terkena tumor terlihat di 25
kasus ( 33 % ) , dan segmen tulang belakang yang paling sering terkena adalah C2
diikuti oleh C7 dan C8 . Dalam lima kasus C2 dan satu kasus C8 defisit sensorik
bertahan sampai evaluasi terakhir .
b) defisit motoric setelah reseksi akar saraf yang terkena tumor terlihat di 17 kasus
( 23 % ) , dan segmen tulang belakang yang paling sering terkena adalah C5 ,
diikuti oleh C8 , C6 , dan C7 . Dalam 11 dari 17 kasus ini , kekuatan otot kembali

30

normal dalam waktu tiga bulan setelah operasi , sedangkan kelemahan motor
masih diamati pada evaluasi terakhir di enam kasus ( empat C5 , dua C8 )2
Ketika dumbbell tumor leher begitu membingungkan dengan akar saraf
yang tidak bisa lagi dipisahkan dari tumor , mungkin mustahil untuk mencapai
reseksi radikal tumor tanpa pengorbanan akar saraf . Dalam kasus di mana tumor
dalam kanal tulang belakang masih tersisa , ada kemungkinan bahwa tumor akan
tumbuh memperburuk gejala neurologis , memerlukan operasi kembali . Namun,
kejadian gejala denervasi yang timbul dari reseksi akar saraf bervariasi antara
laporan yang berbeda ( 0-23 % ) dan tidak ada konsensus tentang masalah ini .
Hal ini dapat dijelaskan oleh perbedaan tingkat akar saraf yang terkena dan
prosedur operasi digunakan dalam laporan sebelumnya . Sampai saat ini , tidak
ada analisis detail masalah ini telah dilakukan dan dilaporkan .2

31

BAB III
PENUTUP

3.1

KESIMPULAN
Spinal dumbbell tumors telah didefinisikan oleh heurer sebagai grup

tumor yang terdapat di sepanjang tulang belakang, tumor tersebut mengecil pada
titik dimana mereka menembus foramen intervetrebalis atau duramater dan akan
membentuk menyerupai seperti hourglass (dumbbell) shape atau bentuk jam
pasir.9
Eden dan Nitter telah menjelaskan bahwa insiden dumbbell tumor 13,7
%dan 14,2 % , masing-masing, di tumor sumsum tulang belakang . Dumbbell
tumor terjadi paling umum di tulang belakang leher ( 44 % ) , diikuti oleh tulang
belakang dada ( 27 % ) dan tulang belakang lumbar ( 21 % ).2
Klasifikasi

dumbbell tumor menurut Eden dibagi menjadi empat. 2

Klasifikasi dumbbell tumor menurut toyama dibagi sembilan jenis .11

Patogenesis dumbbell tumor masih tidak diketahui.2 Dumbbell tumor
mungkin disebabkan oleh sejumlah faktor yang berbeda, menurut sifat patologis
tumor.10
Ada dua jenis klinis utama dumbbell tumor yaitu tumor dengan
kompresi sumsum tulang belakang, dengan atau tanpa tumor paravertebral, dan
tumor paravertebral terdeteksi, namun tidak ada tanda-tanda kelumpuhan yang
hadir.10
Pemeriksaan radiologi memberikan bukti yang berharga dari asal dan
posisi tumor ini, dalam bentuk pembesaran foramen dan opasitas paravertebral
dan erosi corpus vertebra, dengan kolapnya dan skoliosis.11
MRI saat ini alat diagnostik yang lebih disukai karena mampu secara
akurat mendeteksi dan menggambarkan setiap perpanjangan tumor tulang
belakang dan membantu untuk menentukan klasifikasi anatomi .12

32

Tujuan utama operasi adalah untuk menyediakan peningkatan fungsi

neurologis, meningkatkan kualitas hidup, memungkinkan mobilisasi dini dan
mencukupi sitoreduksi untuk manajemen onkologi lebih lanjut.12
Batasan bedah dari reseksi tumor diklasifikasikan ke dalam reseksi en
bloc total ( en bloc tumorektomi dengan reseksi distal terkena akar saraf ) , reseksi
total (tumorektomi menggunakan Cusa tanpa reseksi dari distal akar saraf yang
terkena dan tidak ada bukti tumor residual ) , reseksi subtotal ( lebih dari 90 %
reseksi ) , dan reseksi parsial ( kurang dari 90 % reseksi ).11
Jika terdapat kompresi sumsum tulang belakang, tumor dumb bell harus
didekati pertama dengan laminektomi, agar mengurangi kelumpuhan. Jika tumor
tidak dapat dipotong dalam satu kali prosedur melalui perpanjangan operasi ini,
porsi paravertebral dapat ditinggalkan untuk ditangani secara langsung nanti. Jika
tidak ada kelumpuhan adalah mungkin untuk mengambil seluruh tumor,
menggunakan pendekatan paravertebral dan memperbesar foramen.10
Tidak ada operasi

tambahan diperlukan selama pertumbuhan tumor

pasca operasi rendah (MIB-1 Indeks < 2%). Jika tingkat proliferasi tumor pasca
operasi tinggi (MIB 1-index [5%), reseksi tambahan melalui pendekatan anterior
tahap kedua harus dipertimbangkan.11

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Kim Myeong-Soo., Eun Jong-Pil dan

Park Jeong-Soo. A Dumbbell-

Shaped Meningioma Mimicking a Schwannoma in the Thoracic Spine. J

Korean Neurosurg Soc. 2011 Sep; 50(3): 264267.
2. Ozawa Hiroshi, Kokubun Shoichi, Aizawa Toshimi, , Hoshikawa Takeshi,
dan Kawahara Chikashi. Spinal dumbbell tumors : An Analysis of a series
of 118 cases. J Neurosurg Spine 7:587593, 2007
3. McCormick PC. Spinal Tumors. In : Merrits Textbook of Neurology.
Baltimore : Williams & Wilkins.1995 : 405-16.
4. Chapter 13 . The spinal cord & spinal . Nerves. Diambill dari :
http://www2.sunysuffolk.edu/kennym/Ch13.pdf
5. WHO. 2013. International Perspectives on Spinal Cord Injury. Diambill
dari :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94190/1/9789241564663_eng.pdf
6. Cohen ME. Primary and secondary tumors of the nervous system. In :
Bradley WG, Darof RB, Fenichel GM, Marsden CD, ed. Neurology in
Clinical Practice. Boston : Buttenworth Heinemann. 1991 :1020-29.
7. Victor M, Ropper AH. Disease of the spinal cord tumors. In : Adams &
Vivtors principles of neurology. New York : Mc Graw Hill. 2001 : 12931341
8. Ngrdi Antal dan Vrbov Gerta. Anatomy and Physiology of the Spinal
Cord. Diambill dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6229/
9. Heuer George J.
1929. The so-called hour-glass tumors of the
spine.Arhives of Surgary. Volume 18.
10. Eden Kenneth. The dumb-bell tumours of the spine. The British
Journal Of Surgery.
11. Nakamura Masaya, Iwanami Akio, Tsuji Osahiko , Hosogane Naobumi,
Watanabe Kota et all. Long-term surgical outcomes of cervical dumbbell
neurinomas. J Orthop Sci (2013) 18:813
12. Hrabalek Lumr , Kalita Ondrej , Svebisova Hana , Jr. Jiri Ehrmann,
Hajduch Marian, Trojanec Radek , dan Kala Miroslav . Dumbbell-shaped
peripheral primitive neuroectodermal tumor of the spinecase report and
review of the literature. J Neurooncol (2009) 92:211217
13. Kivraka Ali Sami, Koca Osman, Emlika Dilek, Kiresia Demet, Odeva
Kemal, dan Kalkanb Erdal . Differential diagnosis of dumbbell lesions

34

associated with spinal neural foraminal widening: Imaging features.

European Journal of Radiology 71 (2009) 2941

35