SUB PROSES

PERSIAPAN
ALAT

MEMAKAI
APD

PENGAMBILAN
SAMPEL
DARAH

IDENTIFIKASI
PASIEN

MEMBUANG
JARUM BEKAS
PAKAI

ITE
M

PROSES POTENSIAL
STEP
FAILURE
MODE

POTENSIAL EFFECT
OF FAILURE MODE
(CONSEQUENCES)

POTENSIAL
CAUSE/
MECANISM OF
FAILURE

PERSIAP
AN ALAT

PADA PASIEN : INFEKSI

PENYIMPANAN
YANG TIDAK
BAIK

PADA STAFF :
DIKOMPLAIN

KURANG
KONTROL THD
PERALATAN

SEGEL ALAT
SUDAH
RUSAK

ALAT SUDAH PADA PASIEN : INFEKSI

EXPIRED

PENYIMPANAN
YANG TIDAK
BAIK
TIDAK ADA
KONTROL THD
PERALATAN

ALAT TIDAK
LENGKAP

PADA PASIEN :
TERTUNDA

PERSIAPAN
YANG TERBURUBURU

ITE
M

PROS POTENSIAL
ES
FAILURE
STEP MODE

POTENSIAL
EFFECT OF
FAILURE MODE
(CONSEQUENCE
S)

POTENSIAL CAUSE/
MECANISM OF
FAILURE

MEMA STAFF TIDAK

KAI
CUCI
APD
TANGAN
SEBELUM
MEMAKAI
APD

PADA PASIEN :
INFEKSI

KURANG PEDULI

PADA STAFF :
TERPAPAR
INFEKSI
UKURAN APD PADA PASIEN :
STOK YANG KURANG
YANG
TUSUKAN
DIPAKAI
BERULANG/ NYERI
TIDAK

ITE
M

PROS
ES
STEP

POTENSIAL
FAILURE
MODE

IDENTI TIDAK
FIKASI MENGIDENTIFIK
PASIEN ASI DENGAN
LENGKAP

POTENSIAL
EFFECT OF
FAILURE MODE
(CONSEQUENCES
)

POTENSIAL
CAUSE/
MECANISM OF
FAILURE

PADA PASIEN :
SALAH HASIL,
SALAH TERAPI

TERBURU-BURU
/ KURANG TELITI

PADA STAFF :
TEGURAN, SP
TIDAK
MENEMPELKAN
LABEL
BARCODE DI
TABUNG
SAMPLE

PADA PASIEN :
SALAH HASIL,
SALAH TERAPI

BARCODE
KOSONG/ TIDAK
ADA
PERSEDIAAN

ITE
M

PROSE POTENSIAL
S STEP FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT
OF FAILURE MODE
(CONSEQUENCES)

POTENSIAL
CAUSE/
MECANISM
OF FAILURE

PENGA TIDAK TEPAT LOKASI

MBILAN TUSUKAN
SAMPLE
DARAH

PADA PASIEN : NYERI,

HEMATOM, PHLEBITIS,
BIAYA BERTAMBAH

KOMPETENSI
KURANG

PADA STAFF : TERKENA

KOMPLAIN, TIDAK
DIPERCAYA
5

MEMBU
ANG
JARUM
BEKAS

JARUM BEKAS TIDAK

DIBUANG KE DALAM
BOX PEMBUANGAN
JARUM

PADA STAFF : TEPAPAR

INFEKSI

PADA SAAT MAU

PADA STAFF : RISIKO
MEMBUANG JARUM
TINGGI TERTUSUK
STAFF MENUTUPKAN JARUM
KEMBALI TUTUP
JARUM

KURANG
PEDULI

TERBURUBURU/
KURANG
PEDULI

ITE
M

PROSES
STEP

POTENSI
AL
FAILURE
MODE

POTENSIAL
EFFECT OF
FAILURE
MODE
(CONSEQUE
NCES)

PERSIAPA
N ALAT

SEGEL
ALAT
SUDAH
RUSAK

PADA PASIEN :
INFEKSI

ALAT
SUDAH
EXPIRED

ALAT
TIDAK
LENGKAP

CON
SEQ
UEN
CES

POTENSIAL
CAUSE/
MECANISM
OF FAILURE

LIKE
HOO
D

CURRENT DESIGN
CONTROL GAP

DETE
CTION

RPN

PENYIMPANA
N YANG
TIDAK BAIK

TEMPAT MENYIMPAN
ALAT TIDAK SESUAI
STANDAR

18

PADA STAFF :
DIKOMPLAIN

KURANG
KONTROL
THD
PERALATAN

SPO PENYIMPANAN
ALAT TIDAK ADA

255

PADA PASIEN :
INFEKSI

PENYIMPANA
N YANG
TIDAK BAIK

SPO PENYIMPANAN
ALAT TIDAK ADA

18

TIDAK ADA
KONTROL
THD
PERALATAN

CEK FISIK TERHADAP

ALAT TIDAK TERATUR

255

TERBURUBURU
MENYIAPKAN

SPO PERSIAPAN ALAT

KURANG DIPAHAMII

27

IT
E
M

PRO
SES
STEP

POTENSIAL
FAILURE MODE

POTENSIAL
EFFECT OF
FAILURE MODE
(CONSEQUENCE
S)

MEM
AKAI
APD

TIDAK CUCI
TANGAN
SEBELUM
MEMAKAI APD

PADA PASIEN :
INFEKSI

CON
SEQ
UEN
CES

POTENSIAL
CAUSE/
MECANISM OF
FAILURE

LIKE
HOO
D

CURRENT
DESIGN
CONTROL
GAP

DETE
CTIO
N

RPN

KURANG PEDULI

SPO TIDAK
DIPAHAMI

450

STOK YANG
KURANG

MANEJEMEN
PERSEDIAAN
TIDAK
BERJALAN
BAIK

36

54

PADA STAFF :
TERPAPAR
INFEKSI
UKURAN APD
TIDAK SESUAI

PADA PASIEN :
TUSUKAN
BERULANG/
NYERI

9
3

IDEN
TIFIK
ASI
PASIE
N

TIDAK
MENGIDENTIFIK
ASI DENGAN
LENGKAP

PADA PASIEN :
SALAH HASIL,
SALAH TERAPI

10

TERBURU-BURU /
KURANG TELITI

6 SASARAN
PASIEN
SAFETY

70

10

TERBURU-BURU /
KURANG TELITI

6 SASARAN
PASIEN
SAFETY

350

BARCODE

10

PADA STAFF :
TEGURAN, SP
TIDAK
MENEMPELKAN
LABEL BARCODE
DI TABUNG
SAMPLE

PADA PASIEN :
SALAH HASIL,
SALAH TERAPI

PADA STAFF :

I
T
E
M

PROSES
STEP

POTENSIAL
FAILURE MODE

POTENSIAL
EFFECT OF
FAILURE MODE
(CONSEQUENCE
S)

CO
NS
EQ
UE
NC
ES

POTENSIAL
CAUSE/
MECANISM
OF FAILURE

LIKE
HOO
D

CURRENT
DESIGN
CONTROL
GAP

DETE
CTION

RPN

PENGAMBIL
AN SAMPLE
DARAH

TIDAK TEPAT
LOKASI TUSUKAN

PADA PASIEN :
NYERI, HEMATOM,
PHLEBITIS, BIAYA
BERTAMBAH

KOMPETENSI
KURANG

STAFF
KURANG
KOMPETEN

24

PADA STAFF :
TERKENA
KOMPLAIN, TIDAK
DIPERCAYA
5

MEMBUANG
JARUM
BEKAS

SPUIT TIDAK
DIBUANG KE
DALAM BOX
PEMBUANGAN
JARUM BEKAS

PADA STAFF :
TEPAPAR INFEKSI

KURANG
PEDULI

TIDAK
MEMAHAMI
SPO

504

PADA SAAT MAU

MEMBUANG
JARUM BEKAS,
STAFF
MENUTUPKAN
KEMBALI TUTUP
SPUIT

PADA STAFF :
RISIKO TINGGI
TERTUSUK JARUM

TERBURUBURU/
KURANG
PEDULI

TIDAK
MEMAHAMI
SPO

360

NO

DESAIN LAMA

DESAIN BARU

SEGEL ALAT SUDAH RUSAK

PENYIMPANAN ALAT PADA TEMPAT

YANG BAIK/ STANDAR

ALAT SUDAH EXPIRED

CEK FISIK RUTIN ALAT YANG

TERSEDIA

TIDAK CUCI TANGAN SEBELUM

MEMAKAI APD

SOSIALISASI SPO PEMAKAIAN APD

UKURAN APD TIDAK SESUAI

SOSIALISASI SPO PERSEDIAAN

ALAT

TIDAK MENGIDENTIFIKASI PASIEN

DENGAN LENGKAP

SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASI

PASIEN

TIDAK MENEMPELKAN LABEL

BARCODE DI TABUNG SAMPLE

SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASI

PASIEN

TIDAK TEPAT LOKASI TUSUKAN

PENGAMBILAN DARAH DILAKUKAN

OLEH STAFF YANG KOMPETEN

JARUM BEKAS DIBUANG TIDAK

PADA TEMPATNYA

SOSIALISASI SPO PEMBUANGAN

JARUM BEKAS

PADA SAAT MAU MEMBUANG

SOSIALISASI SPO PEMBUANGAN

NO ACTION PLAN

PIC

TIME TARGET

SOSIALISASI PEMBUATAN
SPO PEMBUANGAN JARUM
BEKAS

ERLAN HERLAN

15 DESEMBER
2013

SOSIALISASI PEMBUATAN
SPO IDENTIFIKASI PASIEN

YULIATI

15 DESEMBER
2013

PELATIHAN/ REFRESHING
UNTUK STAFF TENTANG
TEKNIK PENGAMBILAN
DARAH

DR. AGUS
MUFANDI

30 DESEMBER
2013