Hipertensi Kehamilan
Hipertensi Kehamilan
I.
Tujuan pedoman : sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format
buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan
Hipertensi Dalam Kehamilan yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI, berlaku sejak
2006.
II.
III.
Pendahuluan dan latar belakang. Dari tiga kausa klasik angka kematian ibu (AKI)
maka saat ini hipertensi dalam kehamilan serta kausa non obstetric telah melampaui
penyebab infeksi dan perdarahan. Khusus hipertensi dalam kehamilan termasuk
preeclampsia ditemukan dalam jumlah yang menetap dan cenderung meningkat
meliputi 5 7% dari kehamilan dan merupakan komplikasi medis tersering dalam
kehamilan. Kurang lebih 70% wanita yang didiagnosis hipertensi dalam kehamilan
merupakan preeclampsia. Sesuai dengan target dari WHO yang dituangkan dalam
MDGs 2015 diharapkan angka kematian ibu sekarang .. yang akan diturunkan
menjadi 50%, sehingga diperlukan penanganan yang adekuat terhadap kasus-kasus
hipertensi dalam kehamilan.
IV.
V.
Hipertensi kronik
Preeklamsia eklamsia
Hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu.
3.
4.
Hipertensi gestational
Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12
minggu pascapersalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan,
maka dapat disebut juga Hipertensi Transien.
KLASIFIKASI
Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada
kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal <
12 minggu pasca persalinan.
Preeklamsi
Kriteria minimum
Desakan darah 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei
dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau dipstick 1+
Eklamsi
Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma
1.
2.
3.
4.
5.
VI.
VII.
Perubahan
Cardiac output
Normal
(Dibanding tidak
hamil)
Meningkat
Preeklamsi
(Dibanding
hamil normal)
Meningkat
Volume darah
Hipervolemia
Hipovolemia
Resistensi perifer
Menurun
Meningkat
Aliran darah ke :
a.
Meningkat
Menurun
Keterangan
Pada hamil
normal,
ketika resistensi perifer
belum meningkat
Hipovolemia
pada
preeklamsi
akibat
vasokonstriksi
menyeluruh
dan
peningkatan
permeabilitas vaskuler.
Tidak terjadi disproporsi
antara volume darah dan
volume intravaskular
Peningkatan berat badan
utero plasenta
b.
ginjal
c.
otak
d.
hepar
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Menurun
Sama
Sama
Meningkat
Meningkat
60%
hamil
dengan hipertensi
80% hamil
dengan hipertensi
dan proteinuria
Berat badan
Sama
Akibat : hipovolemia,
ekstravasasi albumin.
CVP
dan
PCWP
meningkat
Meningkat
Deformabilitas
meningkat
Hemodilusi
Hemokonsentrasi
tinggi
Edema
7
Sel darah
8
9
Menurun
Hemokonsentrasi
Viskositas darah
10
Menurun
Meningkat
Menurun
Meningkat
Sama
Disesuaikan dengan
peningkatan cairan
tubuh
Hematokrit
11
Elektrolit
12
Keseimbangan
asam basa
13
14
Natrium
kalium
dan
15
Protein
serum
dan plasma
Hiperlipidemia
16
Lipid plasma
Menurun
Menurun
Sama
17
Bertambah
menurunnya
23
dan
Bertambah
hiperlipidemia
Meningkat
Trombositopenia
Peningkatan FDP
Penurunan
anti
trombin III
a.
a.
b.
c.
2. Hipertensi ringan
Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air
ketubannya.
Bila hasil normal, pengulangan pemeriksaan dilakukan tiap 3 minggu
NST harus dilakukan pada waktu diagnosis. Bila NST non
reaktif dan desakan darah meningkat, ulangi NST tiap minggu.
NST segera diulangi bila terjadi perubahan memburuk pada ibu.
Bila dengan USG didapatkan perkiraan berat janin < 10th
percentile dari umur kehamilan atau didapatkan oligohidramion : AFI 5,
pemeriksaan dilakukan sekurang2nya 2 minggu sekali.
3. Preeklamsi berat
Pemeriksaan NST dilakukan tiap hari
VIII.
PENCEGAHAN PREEKLAMSI
Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsi pada wanita
hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
B.
Non medikal
C.
Medikal
A.
B.
4.
5.
6.
PENGELOLAAN PREEKLAMSI
a. PREEKLAMSI RINGAN
a. Definisi klinik
b. Kriteria diagnostic
1. Tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau diatolik 90 mmHg.
1.
2.
c. Pengelolaan
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara :
Rawat jalan ( ambulatoir )
Rawat inap ( hospitalisasi )
Ad. a.
Ad. b.
a.
a.
b.
c.
d. Terapi medikamentosa
i. Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar
ii. Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan
37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh
dipulangkan.
e. Pengelolaan obstetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan
1.
3.
Konsultasi
Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada :
1. Bagian penyakit mata
2. Bagian penyakit jantung, dan
3. Bagian lain atas indikasi
PREEKLAMSI BERAT
1.
2.
Definisi klinik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini :
a.
Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik
160 mmHg dan atau desakan diastolik 110 mmHg
b.
Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +
c.
Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam
d.
Kenaikan kreatinin serum
e.
Edema paru dan sianosis
f.
Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen :
disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal
ruptur hepar.
g.
Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala,
skotomata, dan pandangan kabur.
h.
Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino
transferase
i.
Hemolisis mikroangiopatik
j.
Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3
k.
Sindroma HELLP
Pemeriksaan laboratorium
Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2
4.
5.
a.
b.
c.
d.
e.
Sumber
1.
Prich
ard,
1955
1957
Loading dose
Maintenanc
e dose
Intermitent
intramuscular
injection
10 g IM
Preeklamsi
1)
4g 20% IV; 1g/menit
2)
10g 50% IM:
Kuadran atas sisi
luar kedua bokong
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
3)
Ditambah 1.0
mllidocaine
Eklamsi
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
(10 g MgSO4
IM dalam
2-3 jam
dicapai kadar
plasma
3, 5-6 mEq/l
4)
Jika konvulsi tetap
terjadi
Setelah 15 menit,
beri : 2g
20% IV : 1
g/menit
Obese : 4g iv
Pakailah jarum 3inci, 20
gauge
2.
Zuspa
n, 1966
Preeklamsi
berat
Dihentikan
Continous
Intravenous
Injection
Tidak ada
1 g/jam IV
24 jam pasca
persalinan
1 g/jam IV
Continous
Intravenous
Injection
4-6 g 20% IV
dilarutkan dalam
100 ml/D5 / 15-20
menit
1) Dimulai
2g/jam IV
dalam
10g 1000 cc
D5 ; 100
cc/jam
2) Ukur
kadar Mg
setiap 4-6
jam
3) Tetesan
infus
disesuaikan
untuk
mencapai
maintain
dose 4-6
mEq/l
(4,8-9,6
mg/dL)
Sama dengan
Pritchard
regimen
1) 4g 50% dilarutkan
dalam normal
Saline IV / 10-15
menit
2) 10 g 50% IM:
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
Eklamsi
3.
Sibai,
1984
Preeklamsi eklamsi
4.
Magp
ie
Trial
Colaborative
Group, 2002
35
24 jam
pascasalin
1) 1g/jam/IV
dalam 24 jam
atau
2) 5g IM/4
jam dalam 24
jam
f. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126
Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120
mg dalam 24 jam.
Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual)
karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
Desakan darah diturunkan secara bertahap :
Penurunan awal 25% dari desakan sistolik
Desakan darah diturunkan mencapai :
- < 160/105
- MAP < 125
Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara
IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis
12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi
sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit
g. Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
1.
Memperberat penurunan perfusi plasenta
2.
Memperberat hipovolemia
3.
Meningkatkan hemokonsentrasi
Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
1.
Edema paru
2.
Payah jantung kongestif
3.
Edema anasarka
h. Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih
5.b
Sikap terhadap kehamilannya
Perawatan Konservatif ; ekspektatif
1.
2.
3.
a.
c.
Tujuan :
1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang
memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi
keselamatan ibu
b. Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala
impending eklamsi.
Terapi Medikamentosa :
1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas. : no. VI. 5.a
2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih
dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang.
3) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di
atas nomor VI. 5.a Tabel 3, hanya tidak diberikan loading dose
intravena, tetapi cukup intramuskuler
4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34
minggu selama 48 jam.
d.
e.
f.
Cara persalinan :
1)
Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan
aterm
2)
Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya
(misalnya dengan grafik Friedman)
3)
Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali
bila ada indikasi untuk seksio sesaria.
6.
a.
c.
e.
i.
1.
2.
3.
4.
ii.
d. Hematologik
DIC
Trombositopeni
e. Kardiopulmoner
Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik
Depresi atau gagal pernafasan
Gagal jantung
Iskemi miokardium
f. Lain-lain
Asites
. Penyakit janin
IUGR
Solutio plasenta
IUFD
Kematian neonatal
Penyulit akibat prematuritas
Cerebral palsy
9. Konsultasi
a.
Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
b.
Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian: Critical
Care, Neurologi, Nefrologi, Patologi Klinik.
c. EKLAMSI
1. Definisi Klinik
Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik
koma.
disusul dengan
2. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eklamsi
a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu
b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation).
c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka
d.Mengatasi dan mencegah kejang
e.Koreksi hipoksemia dan asidemia
f.Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis
42yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
g. Melahirkan janin pada saat
10.
Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklamsi berat : nomor VI. 5.a
11.
Perawatan kejang
a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang
(tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis
tidak dapat diketahui)
b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi
trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi
c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah
aspirasi pneumonia
d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas
e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur
f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat
12.
a.
b.
c.
d.
13.
Perawatan koma
Derajat kedalaman koma diukur dengan Glasgow-Coma Scale
Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka
Hindari dekubitus
Perhatikan nutrisi
Edema paru
Oliguria renal
Diperlukannya kateterisasi arteri pulmonalis
B.
Definisi klinik
Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum
kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang
setelah 12 minggu pasca persalinan.
2.
3.
Diagnosis
a.
Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi
kronik
dibagi :
1.
Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai
kerusakan organ
2.
Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan
disertai dengan perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda
kerusakan organ.
b.
Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan:
1.
Hipertensi berat :
desakan sistolik 160 mmHg dan / atau
desakan diastolic 110 mmHg, sebelum 20
minggu kehamilan
a.
2.
4.
b.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan (test) klinik spesialistik :
ECG
Echocardiografi
Ophtalmologi
USG ginjal
Pemeriksaan (test) laboratorium
Fungsi ginjal : - kreatinin serum, BUN serum,
asam urat, proteinuria 24 jam
Fungsi hepar
Hematologik : - Hb, hematokrit, trombosit
7.
8.
ii.
iii.
Pengobatan Medikamentosa
Indikasi pemberian antihipertensi adalah :
a.
Risiko rendah hipertensi :
Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg
Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg
b.
Obat antihipertensi :
1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis.
2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 120 g/hari, dalam slow-release tablet
(Nifedipine harus diberikan per oral)
9.
a.
10.
C.SINDROMA HELLP
A.
Definisi klinik
Sindroma HELLP ialah preeklamsi-eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim
hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia
H : Hemolysis
EL : Elevated Liver Enzym
LP : Low Platelets Count
B. Diagnosis
1.Tanda dan gejala yang tidak khas :
Mual
Muntah
Nyeri kepala
Malaise
Kelemahan
(semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)
2.Tanda dan gejala preeklamsi
1. .Hipertensi
2.Proteinuria
3.Nyeri epigastrium
4.Edema
5.Kenaikan asam urat
Tanda-tanda hemolisis intravascular
1.Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirect
2.Penurunan haptoglobine
3.Apusan tepi : fragmentasi eritrosit
4.Kenaikan urobilinogen dalam urine
Tanda kerusakan / disfungsi sel hematocyte hepar
1.Kenaikan ALT, AST, LDH
2.Trombositopeni
48
3.Trombosit 150.000/ml
4.Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada
tidaknya tanda dan gejala preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma HELLP.
C.
Klasifikasi
Klasifikasi Missisippi
Klas I : Thrombosit 50.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU /l
Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai 100.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU/l
Terapi Medikamentosa
1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi eklamsi
2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam
3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus
diperiksa :
Waktu protrombine
Waktu tromboplastine partial
Fibrinogen
4. Pemberian Dexamethasone rescue
a. Antepartum : diberikan double strength dexamethasone (double dose)
Jika didapatkan :
Trombosit < 100.000/cc atau
Trombosit 100.000 150.000/cc dan
dengan
Eklamsi
Hipertensi berat
Nyeri epigastrium
Gejala Fulminant,
dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam
5. Dapat dipertimbangkan pemberian :
1. Tranfusi trombosit :
Bila trombosit < 50.000/cc
2. Antioksidan
F.
maka
diberikan
IX.
XI.
Standar Audit
A.
1.
STANDARISASI
Pengukuran desakan darah
a.
Alat yang dipakai
1.)
Mercury sphygmomanometer
2.)
Aneroid sphygmomanometer
3.)
Electronic sphygmomanometer
b.
Cara pengukuran desakan darah
1.)
Postur
a)
Pasien sebaiknya dalam posisi duduk di kursi
dengan punggung bersandar pada sandaran kursi, lengan yang akan
diukur desakan darahnya, diletakkan setinggi jantung dan bila perlu
lengan diberi penyangga.
b)
Lengan atas harus dibebaskan dari baju yang
terlalu ketat melingkari lengan atas.
c)
Pada wanita hamil bila tidak memungkinkan
duduk, dapat miring kearah kiri.
2.)
Pasien dalam waktu 30 menit sebelumnya tidak boleh
minum kopi dan obat dan tidak minum obat-obat stimulant adrenergik
3.)
Alat yang dipakai
a)
Ukuran cuff
1. Bladder cuff harus melingkari sekurang-kurangnya 80% dari
lingkaran lengan atas dan menutupi 2/3 lengan atas.
2. Pipa karet yang menghubungkan cuff dapat diarahkan ke atas atau ke
bawah, tetapi untuk tidak mengganggu meletakkan stethoscope
sebaiknya pipa karet diarahkan ke atas.
b)
Manometer
h.
i.
j.
5. Pemeriksaan fisik
k.
Kardiovaskuler : evaluasi desakan darah, suara jantung,
pulsasi perifer
Paru : auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru
m. Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar
Refleks : adanya klonus
Fundoskopi : untuk menentukan adanya retinopati grade I-III
l.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
Penjelasan
Trombosit
Untuk menentukan :
a. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
b. Morfologi abnormal eritrosit :
schizocytosis dan spherocytosis
Trombositopeni menggambarkan preeklamsi berat
Kreatinin serum
Asam urat serum
Nitrogen urea darah (BUN)
Peningkatannya menggambarkan :
Beratnya hipovolemia
Tanda menurunnya aliran
darah ke ginjal
Oliguria
Tanda preeklamsi berat
Transaminase serum
endothel,
dan
XII.
Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall
1. Manajemen risiko
Kegagalan mengenali sudah terjadi preeklampsia berat dan
langsung terjadi eklampsia
Kegagalan mengetahui terjadinya IUGR dan bahkan terjadi IUFD
pada umur kehamilan > 28 minggu
Terapi yang kurang adekuat
Jadual revisi yang akan datang ( tiap tahun, atau tiap 3 tahun,
atau tiap 5 tahun ) Setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru
XIII.
Kepustakaan
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
Ghulmiyah LM, Sibai BM. Gestasional hypertensionpreeclampsia and eclampsia. In : Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ. Management of
High-Risk Pregnancy An Evidence-Based Approach. Fifth Edition, 2007:271-9.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.
af.
ag.
ah.
ai.
aj.
ak.
al.
am.
an.
ao.
ap.
aq.
ar.