Checklist Anamnesis Penyakit Telinga

Nama
Tanggal Pemeriksaan
No
.
1.

2.

3.

4.
1

:
:
Aspek yang dinilai

Membina sambung rasa, bersikap baik dan sopan, serta

menunjukkan empati (dinilai terakhir).
2: sempurna
1: tidak sempurna
0: buruk
Memberi salam dan memperkenalkan diri.
1: melakukan keduanya
0: tidak melakukan/melakukan hanya salah satu
Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat, pekerjaan
2: 4 item
1: 2-3 item
0: <2 item
Menanyakan keluhan utama pasien
1 : melakukan dengan sempurna
0 : tidak melakukan
Menggali riwayat penyakit sekarang pasien.
1 : melakukan
0 : tidak melakukan
a. onset, durasi, frekuensi
b. lokasi

5.

c. karakter atau sifat keluhan

d. berat-ringannya keluhan (severity)
e. faktor-faktor yang memperberat keluhan
f. faktor-faktor yang meringankan keluhan
g. keluhan lain yang menyertai

6.

7.
8.

Melakukan anamnesis sistem lain* yang berhubungan dengan

keluhan utama pasien.
2: minimal 3 sistem lain yang berhubungan erat
1: < 3 sistem lain
0: tidak melakukan
Menanyakan riwayat pengobatan
2: menanyakan 4 item (nama, obat, atas anjuran siapa, dosis
sudah berapa banyak, bagaimana angsurannya)
1: menanyakan 2-3 item saja
0: menanyakan 1 item / tidak melakukan
Menggali riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan
keluhan pasien.
2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS

Skor
1
2

1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS

0: tidak menanyakan

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Menggali riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan

keluhan pasien.
2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS
1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS
0: tidak menanyakan
Menanyakan kebiasaan dan gizi pasien yang berhubungan
dengan keluhan pasien
2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS
1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS
0: tidak menanyakan
Bertanya dengan kalimat terbuka dan melakukan cross check
terhadap jawaban pasien.
2: sempurna
1: tidak sempurna
0: tidak melakukan
Menanyakan pada pasien apakah masih ada yang ingin
ditanyakan.
1: melakukan
0: tidak melakukan
Menjelaskan kemungkinan diagnosis dengan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami oleh pasien.
2: menjelaskan kemungkinan diagnosis dengan benar,
menggunakan bahasa yang dipahami pasien tanpa menggunakan
bahasa medis
1: menjelaskan kemungkinan diagnosis dengan benar
menggunakan bahasa medis
0: salah menjelaskan kemungkinan diagnosis
Mencatat hasil kesimpulan anamnesis pada rekam medis.
1: melakukan dengan sempurna
0: tidak melakukan atau melakukan tidak sempurna

*sistem saraf, sistem pernafasan, sistem kardiovaskular, sistem

muskuloskeletal, sistem urogenital, sistem gastrointestinal

Penilai,
Total Skor = _____
%

x 100% =

(..............................................)