FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
REFARAT
MARET
Disusun oleh:
Gabriella S. Rering
Dio Ocev Pratama
Indah Z. Wattiheluw
Triani F. D. Alyanto
Heron R.F. Titarsole
Maria M. Ohoiwirin
(2009-83-002)
(2009-83-023)
(2009-83-024)
(2009-83-025)
(2009-83-033)
(2009-83-045)
I.
INFERTILITAS
Infertilitas merupakan kondisi yang umum ditemukan dan dapat
B. EPIDEMIOLOGI
Persentase perempuan umur 15-49 tahun yang mengalami infertilitas primer di
Asia dapat dilihat pada tabel 1.berikut ini:
Tabel 1.Persentase Perempuan Yang Mengalami Infertilitas Primer 7
Sulfasalazinmempengaruhi
perkembangan
sperma
normal
(dapat
namun
efeknya
terhadap
kesuburan,
95%
belum
dapat
Pencegahan
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menghindari atau menurunkan
faktor risiko terjadinya infertilitas, diantaranya adalah.2,3
- Mengobati infeksi yang terjadi pada organ reproduksi. Diketahui bahwa
infeksi yang terjadi pada prostat maupun saluran sperma, dapat menyebabkan
infertilitas pada laki-laki.
- Mengobati penyebab infertilitas pada perempuan
- Menghindari bahan-bahan yang menyebabkan penurunan kualitas dan jumlah
dari sperma dan sel telur seperti rokok dan alkohol
- Berperilaku hidup sehat
D. FAKTOR PENYEBAB INFERTILITAS
Penyebab infertilitas secara umum dapat dibagi sebagai berikut:
Faktor perempuan
Penyebab infertilitas pada wnaita dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok,
yaitu:9
Gangguan ovulasi: seperti SOPK, gangguan pada siklus haid, insufiensi
ovarium primer
8
beberapa
diantaranya
menunjukkan
gejala
oligomenorea.
Uterus
Ovarium
Hipotalamus
(hipogonadotropin
hipogonadism)
Pubertas terhambat
Hipofisis
Penyebab dari kerusakan
hipotalamus/ hipofisis
(hipogonadism)
Penyebab sistemik
Hiperprolaktinemia
Hipopituitarism
Tumor (gliomas, kista dermoid)
Trauma kepala
Kehilangan berat badan
Kelainan endokrin (penyakit tiroid, cushing
sindrom)
1:
Kegagalan
pada
hipotalamus
hipofisis
(hipogonadotropin
hipogonadism)
Karakteristik dari kelas ini adalah gonadotropin yang rendah,
prolaktin normal, dan rendahnya estradiol.Kelainan ini terjadi
sekitar 10% dari seluruh kelainan ovulasi.
Kelas 2 : Gangguan fungsi ovarium (normogonadotropin-normogonadism)
Karakteristik dari kelas ini adalah kelainan pada gonadotropin
namun estradiol normal.Anovulasi kelas 2 terjadi sekitar 85% dari
seluruh
kasus
kelainan
ovulasi.Manifestasi
klinik
kelainan
b. Sedang/Grade 2
Kerusakan tuba berat unilateral
c. Berat/Grade 3
- Kerusakan tuba berat bilateral
- Fibrosis tuba luas
- Distensi tuba > 1,5 cm
10
Faktor laki-laki
Infertilitas dapat juga disebabkan oleh faktor laki-laki, dan setidaknya
sebesar 30-40% dari infertilitas disebabkan oleh faktor laki-laki, sehingga
pemeriksaan pada laki-laki penting dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan
infertilitas. Fertilitas laki-laki dapat menurun akibat dari:11
a. Kelainan urogenital kongenital atau didapat
b. Infeksi saluran urogenital
c. Suhu skrotum yang meningkat (contohnya akibat dari varikokel)
d. Kelainan endokrin
e. Kelainan genetik
f. Faktor imunologi
11
Di Inggris, jumlah sperma yang rendah atau kualitas sperma yang jelek
merupakan penyebab utama infertilitas pada 20% pasangan. Kualitas semen yang
terganggu, azoospermia dan cara senggama yang salah, merupakan faktor yang
berkontribusi pada 50% pasangan infertilitas.2Infertilitas laki-laki idiopatik dapat
dijelaskan karena beberapa faktor, termasuk disrupsi endokrin yang diakibatkan
karena polusi lingkungan, radikal bebas, atau kelainan genetik.12
Tabel 5.Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Infertilitas Laki-Laki Dan Distribusi Persentase
Pada Pasien13
E. PEMERIKSAAN INFERTILITAS
Pemeriksaan pada perempuan
Gangguan ovulasi terjadi pada sekitar 15% pasangan infertilitas
dan menyumbang sekitar 40% infertilitas pada perempuan. Pemeriksaan
infertilitas yang dapat dilakukan diantaranya:1
Pemeriksaan ovulasi
12
direkomendasikan
- Pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien dengan infertilitas hanya
13
14
15
Laparaskopi kromotubasi
Invasive
Biaya tinggi
-alfa
blockers,
16
Riwayat Sosial
Alkohol, rokok, penggunaan steroid
Paparan radiasi dan panas
Pestisida
Pemeriksaan Fisik15
- Pemeriksaan fisik pada laki-laki penting untuk mengidentifikasi
adanya penyakit tertentu yang berhubungan dengan infertilitas.
Penampilan umum harus diperhatikan, meliputi tanda-tanda
kekurangan rambut pada tubuh atau ginekomastia yang
menunjukkan adanya defisiensi androgen. Tinggi badan, berat
badan, IMT, dan tekanan darah harus diketahui.
- Palpasi skrotum saat pasien berdiri diperlukan untuk menentukan
ukuran dan konsistensi testis. Apabila skrotum tidak terpalpasi pada
salah satu sisi, pemeriksaan inguinal harus dilakukan. Orkidometer
dapat digunakan untuk mengukur volume testis. Ukuran rata-rata
testis orang dewasa yang dianggap normal adalah 20 ml.16
- Konsistensi testis dapat dibagi menjadi kenyal, lunak, dan keras.
Konsistensi normal adalah konsistensi yang kenyal. Testis yang
lunak dan kecil dapat mengindikasikan spermatogenesis yang
terganggu.
- Palpasi epididimis diperlukan untuk melihat adanya distensi atau
indurasi. Varikokel sering ditemukan pada sisi sebelah kiri dan
berhubungan dengan atrofi testis kiri. Adanya perbedaan ukuran
testis dan sensasi seperti meraba sekantung ulat pada tes valsava
merupakan tanda-tanda kemungkinan adanya varikokel.
- Pemeriksaan kemungkinan kelainan pada penis dan prostat juga
harus dilakukan. Kelainan pada penis seperti mikropenis atau
hipospadia dapat mengganggu proses transportasi sperma mencapai
bagian proksimal vagina. Pemeriksaan colok dubur dapat
mengidentifikasi pembesaran prostat dan vesikula seminalis.
17
Analisis Sperma4
- Penapisan antibodi antisperma tidak dianjurkan karena tidak ada bukti
pengobatan yang dapat meningkatkan fertilitas
- Jika pemeriksaan analisis sperma dikatakan abnormal, pemeriksaan
ulang untuk konfirmasi sebaiknya dilakukan
- Analisis sperma ulang untuk mengkonfirmasi pemeriksaan sperma
yang abnormal, dapat dilakukan 3 bulan pasca pemeriksaan
sebelumnya sehingga proses siklus pembentukan spermatozoa dapat
terjadi secara sempurna. Namun jika ditemukan azoospermia atau
oligozoospermia berarti pemeriksaan untuk konfirmasi harus dilakukan
secepatnya.
Tabel 10. Referensi Hasil Analisa Sperma Menurut WHO 2010
18
saat
ini
pemeriksaan
antibodi
antisperma
tidak
20
a. Fase pra-ovulasi
Oosit dalam oogonium berada di dalam suatu folikel telur.Folikel juga
mengalami perubahan seiring dengan perubahan oosit primer menjadi oosit
sekunder hingga terjadi ovulasi.Sebelumnya, Hipotalamus mengeluarkan hormon
gonadotropin yang merangsang hipofisis untuk mengeluarkan FSH.Adanya FSH
merangsang pembentukan folikel primer di dalam ovarium yang mengelilingi satu
oosit primer. Folikel primer dan oosit primer akan tumbuh sampai hari ke-14
hingga folikel menjadi matang atau disebut folikel de Graaf dengan ovum di
dalamnya. Selama pertumbuhannya, folikel juga melepaskan hormon
estrogen.Adanya estrogen menyebabkan pembentukan kembali (proliferasi) selsel penyusun dinding dalam uterus dan endometrium.Karena itulah fase praovulasi juga di sebut sebagai fase poliferasi.
b. Fase ovulasi
21
Ovulasi merupakan proses pelepasan sel telur yang telah matang dari ovarium
dan kemudian berjalan menuju tuba fallopi untuk di buahi. Pada saat mendekati
fase ovulasi atau mendekati hari ke-14 terjadi perubahan produksi hormon.
Peningkatan kadar estrogen selama fase pra-ovulasi menyebabkan reaksi umpan
balik negatif atau penghambatan terhadap pelepasan FSH lebih lanjut dari
hipofisis. Penurunan konsentrasi FSH menyebabkan hipofisis melepaskan
LH.Dan LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel de Graaf.Pada saat
inilah disebut ovulasi dan umumnya ovulasi terjadi pada hari ke-14.
c. Fase pasca-ovulasi
Pada fase pasca-ovulasi, folikel de Graaf yang ditinggalkan oleh oosit
sekunder karena pengaruh LH dan FSH akan berkerut dan berubah menjadi
korpus luteum. Korpus luteum tetap memproduksi estrogen (namun tidak
sebanyak folikel de Graaf memproduksi estrogen) dan hormon lainnya, yaitu
progesteron.Progesteron mendukung kerja estrogen dengan menebalkan dinding
dalam uterus atau endometrium dan menumbuhkan pembuluh-pembuluh darah
pada endometrium. Progesteron juga merangsang sekresi lendir pada vagina dan
pertumbuhan kelenjar susu pada payudara. Keseluruhan fungsi progesteron (juga
estrogen) tersebut berguna untuk menyiapkan penanaman (implantasi) zigot pada
uterus bila terjadi pembuahan atau kehamilan. Proses pasca-ovulasi ini
berlangsung dari hari ke-15 sampai hari ke-28. Namun, bila sekitar hari ke-26
tidak terjadi pembuahan, korpus luteum akan berubah menjadi korpus albikan.
Korpus albikan memiliki kemampuan produksi estrogen dan progesteron yang
22
Pada Pria
Spermatogenesis merupakan proses pembentukan spermatozoa.
Spermatozoa merupakan sel yang dihasilkan oleh fungsi reproduksi pria
(Junqueira dan Jose, 2007).Spermatozoa merupakan sel hasil maturasi dari sel
germinal primordial yang disebut dengan spermatogonia.Spermatogonia berada
pada dua atau tiga lapisan permukaan dalam tubulus seminiferus.Spermatogonia
mulai mengalami pembelahan mitosis, yang dimulai saat pubertas, dan terus
berproliferasi dan berdiferensiasi melalui berbagai tahap perkembangan untuk
membentuk sperma.
Spermatogenesis terjadi di tubulus seminiferus selama masa seksual aktif
akibat stimulasi oleh hormon gonadotropin yang dihasilkan di hipofisis anterior,
yang dimulai rata-rata pada umur 13 tahun dan terus berlanjut hampir di seluruh
sisa kehidupan, namun sangat menurun pada usia tua. Pada tahap pertama
spermatogenesis, spermatogonia bermigrasi di antara sel- sel sertoli menuju lumen
sentral tubulus seminiferus.Sel-sel sertoli ini sangat besar, dengan pembungkus
23
24
terdapat pada permukaan sel tipe lain; (2) membran sel tipis yang menutupi
aksonema; dan (3) sekelompok mitokondria yang mengelilngi aksonema di bagian
proksimal ekor ( badan ekor). Gerakan maju-mundur ekor (gerakan flagella)
memberikan motilitas sperma.Gerakan ini disebabkan oleh gerakan meluncur
longitudinal secara ritmis di antara tubulus posterior dan anterior yang
membentuk aksonema.Sperma yang normal bergerak dalam medium cair dengan
kecepatan 1 sampai 4 mm/menit. Kecepatan ini akan memungkinkan sperma
untuk bergerak melalui traktus genitalia wanita untuk mencapai ovum.
Gambar 5. Spermatogenesis
25
26
adalah 2,5-3,5 mL setelah beberapa hari tidak dikeluarkan. Volume semen dan
hitung sperma menurun cepat bila ejakulasi berkurang.Walaupun hanya
diperlukan satu sperma untuk membuahi ovum, setiap milliliter semen normalnya
mengandung 100 juta sperma. Lima puluh persen pria dengan hitung sperma 2040
juta/mL dan pada dasarnya, semua pria dengan nilai hitung yang kurang dari 20
juta/mL dianggap mandul. Adanya banyak spermatozoa yang immotil atau cacat
juga berkorelasi dengan infertilitas.Prostaglandin dalam semen, yang sebenarnya
berasal dari vesikula seminalis, kadarnya cukup, namun fungsi turunan asam
lemak in di dalam semen tidak diketahui. Sperma manusia bergerak dengan
kecepatan sekitar 3 mm/menit melintasi saluran genitalia wanita. Sperma
mencapai tuba uterina 30-60 menit setelah kopulasi. Pada beberapa spesies,
kontraksi organ wanita mempermudah transportasi sperma ke tuba uterina, namun
tidak diketahui apakah kontraksi semacam itu penting pada manusia.
Table 11.Komposisi Semen Manusia.
27
28
A. DEFINISI
Hiperbarik berasal dari kata hyper berarti tinggi, bar berarti tekanan.
Dengan kata lain terapi hiperbarik adalah terapi dengan menggunakan
tekanan yang tinggi. Pada awalnya, terapi hierbarik hanya digunakan untuk
mengobati decompression sickness, yaitu suatu penyakit yang disebabkan
oleh penurunan tekanan lingkungan secara mendadak sehingga menimbulkan
sejumlah gelembung nitrogen dalam cairan tubuh baik didalam sel maupun
diuar sel, dan hal ini dapat menimbulkan kerusakan disetiap organ didalam
tubuh, dari derajat ringan sampai berat bergantung pada jumlah dan ukuran
gelembung yang terbentuk. Seiring dengan berjalannya waktu, terapi
hiperbarik berkembang fungsinya untuk terapi macam-macam penyakit,
beberapa diantaranya seerti stroke, multipel sclerosis, cerebral edema,
keracunan karbon monoksida dan sianida, trauma kepala tertututp, gas
gangren, peripheral neuropathy, osteomielitis, sindroma kompartemen,
diabetik neuropati, migran, infark miokard dan lain-lain.
Hiperbarik oksigen adalah suatu cara terapi dimana penderita harus
berada dalam suatu ruangan bertekanan, dan bernafas dengan oksigen 100%
pada suasana tekanan ruangan yang lebih besar dari 1 ATA (atmosfer
absolute). Tidak terdapat definisi yang pasti akan tekanan dan durasi yang
digunakan untuk sesi terapi oksigen hiperbarik. Umumnya tekanan minimal
yang digunakan adalah sebesar 2,4 atm selama 90 menit. Banyaknya sesi
terapi bergantung pada kondisi pasien dengan rentang 1 sesi untuk keracunan
ringan karbon monoksida hingga 60 sesi atau lebih untuk lesi diabetik pada
kaki.
B. MEKANISME
Mekanisme TOHB melalui dua mekanisme yang berbeda.Pertama,
bernafas dengan oksigen murni dalam ruang udara bertekanan tinggi
(hyperbaric chamber) yang tekanannya lebih tinggi dibandingkan tekanan
atmosfer, tekanan tersebut dapat menekan saturasi hemoglobin, yang
merupakan bagian dari sel darah merah yang berfungsi mentransport oksigen
yang secara kimiawi dilepaskan dari paru ke jaringan.Bernafas dengan
29
oksigen 100% pada atmosfer yang normal tidak efek pada saturasi
hemoglobin.
Kedua, di bawah tekanan atmosfer, lebih banyak oksigen gas terlarut
dalam plasma. Meskipun dalam kondisi normal transport oksigen terlarut
dalam plasma jauh lebih signifikan daripada transport oleh hemoglobin,
dengan TOHB kontribusi transportasi plasma untuk jaringan oksigenasi
sangat meningkat. Sebenarnya, menghirup oksigen murni pada tiga kali yang
normal atmosfer.Hasil tekanan dalam peningkatan 15 kali lipat dalam
konsentrasi oksigen terlarut dalam plasma. Itu adalah konsentrasi yang cukup
untuk memasok kebutuhan tubuh saat istirahat bahkan dalam total tidak
adanya hemoglobin.
Sistem kerja TOHB, pasien dimasukkan dalam ruangan dengan tekanan
lebih dari 1 atm, setelah mencapai kedalaman tertentu disalurkan oksigen
murni (100%) kedalam ruang tersebut. Ketika kita bernapas dalam keadaan
normal, udara yang kita hirup komposisinya terdiri dari hanya sekitar 20%
adalah oksigen dan 80%nya adalah nitrogen.
Pada TOHB, tekanan udara meningkat sampai dengan 2 kali keadaan
nomal dan pasien bernapas dengan oksigen 100%. Pemberian oksigen 100%
dalam tekanan tinggi, menyebabkan tekanan yang akan melarutkan oksigen
kedalam darah serta jaringan dan cairan tubuh lainnya hingga mencapai
peningkatan konsentrasi 20 kali lebih tinggi dari normal.
Oksigenasi ini dapat memobilisasi penyembuhan alami jaringan, hal ini
merupakan anti inflamasi kuat yang merangsang perkembangan pembuluh
darah baru, dapat membunuh bakteri dan mengurangi pembengkakan.
C. INDIKASI
Hiperbarik dapat memiliki beberapa manfaat untuk mengobati penyakitpenyakit akibat penyelaman dan kegiatan kelautan:
Penyakit Dekompresi
Emboli udara
Luka bakar
Crush Injury
Keracunan gas karbon monoksida (CO)
Terdapat beberapa pengobatan tambahan, yaitu:
Gas gangrene
30
31
Pasien diberikan pakaian yang terbuat dari 100% bahan katun dan tidak
memakai perhiasan, alat bantu dengar, lotion yang terbuat dari bahan dasar
menimbulkan kebakaran.
Sebelum pasien mendapatkan terapi oksigen hiperbarik, pasien dievaluasi
terlebih dahulu oleh seorang dokter yang menguasai bidang hiperbarik.
Evaluasi mencakup penyakit yang diderita oleh pasien, apakah ada
32
35
38
DAFTAR PUSTAKA
1. HIFERI, PERFITRI,IAUI,POGI. Konsensus penanganan infertilitas. 2013
2. RCOG. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.
2004.
3. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham.
Williams Gynecology: McGraw-Hill
4. Aleida G, Huppelschoten, Noortje T, Peter FJ, van Bommel , Kremer J, Nelen
W. Do infertile women and their partners have equal experiences with fertility
care. Fertil Steril. 2013;99(3).
5. Rybak EA. Wallach EE. Chapter 31. Infertility and assisted reproductive
technologies.in:Fortner, B Kimberly, Szymanski, M Linda, Fox, et all, editors.
The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.3 rd Ed. 2007.
Lippincott Williams & Wilkins.p
6. ASRM. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee
opinion. Fertil Steril. 2013;Jan 99(1):63.
7. WHO.
Infecundity,
Infertility,
and
Childlessness
in
Developing
39
40