PKM-KS/FM/RB-93

Nama :
Umur :
Alamat
No. RM

:
:

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN MERUJUK PASIEN KE

RUMAH SAKIT
N

KELENGKAPAN

YA

O
Berhubungan Dengan Pasien
1
2
3
4

TID
AK

Pasien/ keluarga diinfokan untuk dirujuk

Pasien/ keluarga terinfo alasan rujuk
Pasien/ keluarga diinfokan kemana akan dirujuk
Dokter dan/ atau Tenaga Kesehatan menjelaskan kondisi
pasien pada keluarga

Berhubungan Dengan Institusi Kesehatan

Rujukan
1
2

Menghubungi RS setempat/ rujukan

Menjelaskan kondisi pasien secara lisan oleh Dokter
dan/atau Tenaga Kesehatan kepada Dokter dan/atau

Tenaga Kesehatan institusi terkait

Memastikan pasien mendapat tempat di instutisi rujukan

Berhubungan Dengan Kelengkapan Internal

Ada

Tidak

UGD
1
2
3
4
5

Surat rujukan rangkap 2 (dua)

Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan radiologi
Rekaman EKG/ NST
Obat-obatan yang digunakan:

6
7

Barang-barang milik pasien

Formulir observasi pasien selama di ambulance

Tanggal

Mengetahui:
Dokter Jaga
Bidan RS Rujukan

Perawat/ BidanPuskesmas

Perawat/