FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengakjian : 8 juli 2013

Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Ruang/Kelas : IR D

No. Register
: 11367***
Tgl. MRS : 6 juli 2013

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. S
Nama
: Ny. A
Umur
: 70 Tahun
Umur
:
Jenis Kelamin
: perempuan
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Agama
: Islam
A g a m a : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :
Pekerjaan : tidak kerja
A l a m a t : Kepanjen
Gol. Darah : A rhesus +
Hubungan dengan Klien :
Anak
A l a m a t : Kepanjen
II. KELUAHAN UTAMA
1. Keluhan utama Saat MRS
Nyeri perut semua regio mual, muntah, tidak mau makan, badan
lemes,
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri abdomen
III.

DIAGNOSA MEDIS
Ileus paralitik bilateral

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasakan nyeri perut sejak 2 bulan yang lalu tapi masih bisa
beraktivitas, klien mulai mengeluh nyerinya brtambah sejak 2
minggu yang lalu dan tidak mau makan mual, muntah dan badan
lemes setelah itu langsung di bawa ke ke RSWH.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Riwayat penyakit sebelumnya hanya batuk pilek biasa

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Pola
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi dan
cairan
(Makan dan
Minum )

Pola
Eliminasi
BAK :
BAB :

Di Rumah
Makan :
Frekuensi : 3 x/hari
Jumlah
: Porsi separo
Jenis : Nasi, Sayur, Lauk
Pantangan : Tidak ada
pantangan
Minum :
Jumlah : 1000 cc/hari
Jenis : Air putih
BAK :
Frekuensi : 6 x/hari
Jumlah : 600 cc/hari
BAB : -

Di Rumah Sakit
Makan : puasa sementara
Frekuensi :
Jumlah
:
Jenis :
Pantangan :
Minum :
Jumlah : 1800 cc/hari
Jenis :
Infus furolit (1500) = 3
fles/hari
Pagi
Input: 600 cc
Output:
BAK
Frekuensi : terpasang
kateter
Jumlah : 200cc/ 8 jam
BAB : 500cc (NGT)
Iwl : 130
Balance: -230
Siang
Input: 360
BAK
Frekuensi : terpasang
kateter
Jumlah : 100cc/ 8 jam
BAB :Iwl : 130
Balance: 130
Siang
Input: 400
BAK
Frekuensi : terpasang
kateter
Jumlah : 250cc/ 8 jam

BAB :Iwl : 130

Balance: -180
Pola
Istirahat
Tidur

Istirahat tidur : tidak ada

masalah pola tidur

Pola
Kebersihan
Diri (PH)

Mandi : 2 x/hari
Sikat Gigi : 1 x/hari
Keramas : 1 kali / 2 hari

Aktivitas
Lain

Beraktivitas seperti biasa

Istirahat tidur
Jumlah : 10 Jam/hari
Masalah : Sering terbangun
karena nyeri saat berubah
posisi
Solusi : lakukan kompres
hangat
Mandi : 2 x/hari (dibantu)
Sikat gigi : Keramas : -

hanya di tempat tidur lemes

dan banyak tidur

2. Riwayat psikologi social:

a. Status emosi:
Klien merasa pasrah dengan penyakitnya, klien ingin segera
operasi, klien merasa tidak nyaman dirawat di RS dan ingin
segera cepat pulang.
b. Gaya komunikasi:
Klien tampak hati-hati dalam berbicara karena merasa nyeri,
komunikasi spontan, komunikasi jelas, tidak menolak, tidak
menggunakan bahasa isyarat, kepribadian terbuka.
c. Konsep diri:

Gambaran diri
Klien sadar dengan kondisinya yang sedang sakit, klien
ingin segera sembuh, pulang dan berkumpul dengan
keluarga

Ideal diri
Klien merasa pasrah pada keadaan dirinya karena sudah
tua

Harga Diri
Klien merasa kesembuhannya diharapkan keluarga.

Peran
Klien merasa ingin kembali kerumah untuk menjaga
cucunya

Identitas
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan seorang
suami meninggal dunia

d. Pola intaraksi:
Klien berespon dan dekat dengan keluarganya dan klien
berinteraksi aktif
e. Pola pertahanan dan dampak di rawat di RS:
Klien terlihat tidak mengetahui bagaimana cara mencegah dan
berobat yang benar tentang penyakitnya.
Secara psikologis klien ingin segera pulang dan cepat sembuh,
secara fisik, fisik klien terlihat lemes dan badannya kurus.
3. Riwayat social:
a. Sosial ekonomi
Dengan profesi klien sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja,
semua kebutuhan di tanggung anak-anaknya.
b. Social budaya
Klien orang jawa asli, kebudayaan Jawa kental dengan kehidupan
klien sehari-hari
c. Social masyarakat
Semasa sebelum sakit klien tidak pernah aktif di kegiatan
masyarakat.
4. Riwayat spiritual:
Klien seorang muslim yang taat, sebelum sakit klien taat beribadah,
tetapi setelah sakit klien tidak menjalankan ibadahnya.
VI.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
kurang
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Saat Sebelum Sakit :

Saat Pengkajian :

TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 120 x/ menit
S : 36,2 oC

C. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra
oedem (-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu mata rontok
(-), Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis), Pupil (isokor).
2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : septum nasi (simetris). Amati meatus :
perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-), pembesaran / polip
(-), terpasang NGT
3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (-), lesi (-), Bibir pecah (+), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Warna
lidah, Perdarahan (-), abses (-). Amati orofaring atau rongga mulut :
Bau mulut (+), Benda asing : (tidak ada)
4. Telinga
Nyeri tekan ( - ), peradangan ( + ), penumpukan serumen ( - ).
5. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+). Hidrochepalus
(- ), Luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan ( - )
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), jaringan parut (-), perubahan
warna (-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), posisi trakea (simetris), pembesaran Vena jugularis (-)
3. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk toraks (Normal chest), Bentuk dada (simetris),
-

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ),

Pola nafas : (Takipneu)

Amati : cianosis ( - ), batuk ( - ).

PALPASI
-

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan

kiri teraba (sama).

PERKUSI
-

Area paru : ( sonor)

AUSKULTASI
-

Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih )

Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing

(-)
Keluhan

lain

yang

dirasakan

terkait

Px.

Torak

dan

Paru : ................
b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
- Ictus cordis ( - )
PALPASI
- Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah)
PERKUSI
- Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas atas : .. ( N = ICS II )
- Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
- Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
- Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
- BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)
- BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler )
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ),
-

Murmur ( - )
Keluhan

lain

terkait

dengan

jantung : ............................................................
4. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
: Bentuk abdomen (cembung) kesan asites
ukuran 67 cm, massa ( - ), edema ( - ), kesimetrisan (-)
AUSKULTASI : Bising usus (-) : x/menit
PALPASI
: Nyeri tekan ( +) semua regio
PERKUSI
: dullnes

5. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

INSPEKSI : Rambut pubis (bersih), Lesi ( - ), Massa (- ), Kateter
Urine ( + )
PALPASI : Nyeri tekan tidak ada
6. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Lesi ( - ), Kelainan bentuk tulang belakang ( - ), fraktur ( - ), nyeri
tekan ( - )
7. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
INSPEKSI : Besar otot kanan kri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( )
PALPASI : Edema ( - ), Kekuatan otot
5
5
5
5
8. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
- Gangguan pada pendfedngaran ( - )
- Gangguan pada penghidu ( - )
- Pemeriksaan tenggorokan : pembesaran tonsil ( - ), nyeri tekan
(-)
9. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Gangguan pengelihatan ( - )
10.
-

Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Tingkat kesadaran / GCS : 456 = Compos mentis
Pemeriksaan fungsi mootorik : Ukuran otot kanan kiri (simetris),
atropi ( - ), gerakan yang tidak disadari ( - )

11.
Pemeriksaan Kulit/Integument
INSPEKSI : Lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), warna kulit pucat
PALPASI : Tekstur (halus), Turgor (tidak normal), kelenturan (jelek),
struktur(keriput) lemak subkutan tipis
12.
Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
A. Kimia Darah
Pemeriksaan
1. Glukosa Darah
Glukosa darah
sesaat
2. Faal Hati
SGOT
SGPT

Hasil
137
99 mg/dl

43 IU/L
64 IU/L

Nilai Normal
< 140 mg/dl

L : < 35 IU/L, P : < 31

IU/L
L : < 41 IU/L, P : < 31

IU/L
3. Faal Ginjal
Urea (BUN)
Creatinin
4. Elektrolit darah
Kalium
Natrium
Klorida

47 mg/dl
0,9 mg/dl
137,6
2,61
100,4

L : 17-43 mg/dl
L : 0,9-1,3, P : 0,6-1,1
(mg/dl)

B. Darah Lengkap
Pemeriksaan
Hemoglobin
PCV
Leukosit
Trombosit
LED
HCT

Hasil
11,5
37,6
4.800
325.000
39
32,1

Nilai Normal
L : 13,5-17,7, P : 11,4-15,1
(gr/dl)
L : 40-54, P : 37-47
4000-10.500 IU/L
140.000-440.000 IU/L
L : 0-15, P : 0-20

C. Foto Abdomen AP/LLD

Bayangan udara usus tampak meningkat
Tampak dilatasi usus halus usus besar
Udara usus daerah rectum (+)
Terdapat heering bone
Kesimpulan: ileus kesan ileus paralitik
D. USG abdomen
Hepar:
Besar normal, tepi reguler sudut tajam
Intensitas echoparenkimhomogen rata
Sistem vaskuler billier tak tampak kelainan
Tak tampak abses/nodus/kista
Gall bladder:
Tak melebar, dinding tak menebal, tampak batu multipel kecilkecil
CBD tak melebar
Pranceas/Lien:
Ukuran normal intensitas echoparenchym baik
Tak tampaknodul
Ren :
Ukuran dextra 8,6x3,9, sinistra 8,7x4
Intensitas echoparenkim meningkat
Batas cortexmedula kabur

VII.

Sistem pelviccaleceal dilatasi ringan

Tak tampak batu kista nodul
Vesica urinaria
Dinding tak menebal tak tampak batu
Uterus dan adnexa dextra/sinistra tak tampak kelainan
Kesimpulan:
1. Cholelitialis
2. Hydroneprosis bilateral ringancausa post renal
TINDAKAN DAN TERAPI
Infus : futrolit 20 tpm
Injeksi
:
- Alin F 3x1
- Ottozol 1x1
- Teranol 3x1
- Cendansentron
STOP

Oral : tidak ada

TTD PERAWAT
( Nama Lengkap )

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS PARALITIK
DI RUANG RAWAT INAP D 304 C RUMAH SAKIT WAVA HUSADA
A. Analisa Data
N
o
1

Tgl/Ja
m
8/07/1
3
10.00
WIB

Data

Etiologi

DS :
Agens
- Klien mengatakan nyeri cedera :
perut semua regio
Fisik (ileus
- Nyeri bertambah saat paralitik)
mobilisasi
DO :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 120 x/ menit

Masalah
Nyeri akut

S : 36,2 oC
Skala nyeri : 6
Grimace ( + )
Nyeri tekan semua regio
Foto
abdomen:
ileus
kesan ileus paralitik
USG
abdomen:
Cholelitialis,
Hydroneprosis bilateral
ringancausa post renal
Asites lingkar abdomen
67 cm

8/07/1
3
10.00
WIB

DS :
Faktor
- Keluarga
Klien Biologis
mengatakan klien tidak
mau makan di rumah,
mual muntah
DO :
- Lemes
- Nyeri abdomen
- Membran mukosa pucat
- Tonus otot turun
- Tidak
minat
makan
karena
mual
dan
muntah
- Selama MRS klien di
puasakan
- Diet cair per NGT
- Foto
abdomen:
ileus
kesan ileus paralitik
- USG
abdomen:
Cholelitialis,
Hydroneprosis bilateral
ringancausa post renal
- Asites lingkar abdomen
67 cm

Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

8/07/1
3
10.00

DS :
Perubahan
Ansietas
- Klien mengeluh nyeri dalam status
abdomen semua regio kesehatan

WIB

dan nyeri bertambah

saat bergerak
DO :
- Penurunan
produktivitas
- Gelisah
- Melihat
sepintas
kembali tidur lagi
- Ekspresi menahan nyeri
- Anoreksia
- Mulut kering
- Lemah
- Nyeri abdomen
- Mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No
1
2

Tgl/Ja
m
8/07/13
10.00
WIB
8/07/13
10.00
WIB

Diagnosa Keperawatan

Prioritas

Nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera : Fisik (ileus paralitik)

Prioritas 1

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis

Prioritas 2

8/07/13
10.00
WIB

Ansietas berhubungan dengan perubahan

status kesehatan

Prioritas 3

TINDAKAN KEPERAWATAN

No
NOC
NIC
Implementasi
1
Setelah
dilakukan Manajemen nyeri
Manajemen nyeri
Tangg
tindakan
keperawatan 1. Kaji
secara 1. Mengkaji
secara S :K
selama 1x24 jam nyeri
komphrehensif
komphrehensif
ny
terkontrol :
tentang
nyeri,
tentang
nyeri,
se
meliputi:
skala
meliputi:
skala
ny
N Kriteria
Sk
nyeri,
lokasi,
nyeri,
lokasi,
sa
o
or
1 Mengenal
5
karakteristik
dan
karakteristik dan O :
faktor
onset,
durasi,
onset,
durasi,
N K
penyebab
frekuensi, kualitas,
frekuensi,
o
nyeri
1 M
intensitas
/
kualitas, intensitas
2 Mengenali
5
f
beratnya nyeri, dan
/ beratnya nyeri,
tanda
dan
p
faktor-faktor
dan faktor-faktor
gejala nyeri
n
presipitasi.
presipitasi.
3 Mengetahui
5
2 M
2. Observasi isyarat- 2. mengobservasi
onset nyeri
t
isyarat non verbal
isyarat-isyarat non
4 Menggunakan
4
g
dari
verbal
dari
langkah3 M
ketidaknyamanan
ketidaknyamanan
langkah
3. Berikan
analgetik 3. Memberikan
o
pencegahan
4
M
sesuai
dengan
analgetik teramol
nyeri
a
anjuran
sebelum
3x1
5 Menggunakan
4
4. Menggunakan
l
memulai aktivitas
teknik
4. Gunakan
komunkiasi
p
relaksasi
komunkiasi
terapeutik
agar
n
6 Menggunakan
5
5 M
terapeutik
agar
klien
dapat
analgesic
a
klien
dapat
mengekspresikan
yang tepat
r
mengekspresikan
nyeri
7 Melaporkan
4
6 M
5. Mengkaji
latar
nyeri
nyeri
a
5. Kaji latar belakang
belakang budaya
terkontrol
a
budaya klien
klien
6. Berikan dukungan 6. Memberikan
y

1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

terhadap klien dan

keluarga
7. Motivasi
klien
untuk
memonitor
sendiri nyeri
8. Ajarkan
penggunaan teknik
relaksasi
nafas
dalam
9. Tingkatkan
tidur/istirahat yang
cukup

dukungan
7 M
terhadap klien dan
n
keluarga
t
7. Memotivasi klien
untuk memonitor A :
sendiri nyeri
seb
8. Mengajarkan
P : La
penggunaan
Disc
teknik
relaksasi - ko
nafas dalam
pe
9. Meningkatkan
an
tidur / istirahat - m
yang cukup
- an
ya
- la
fa
m
Tangg
S :K
ny
se
ny
sa
O:
N K
o
1 M
f
p
n
2 M
t
g
3 M
o
4 M
a
l
p
n
5 M

a
r
M
a
a
y
M
n
t

:
seb
P : La
Disc
- ko
pe
an
- m
- an
ya
lakuka
farma
mengu
Tangg
S :K
ny
se
ny
sa
O:
N K
o
1 M
f
p
n
2 M
t
g
3 M
o

M
a
l
p
n
M
a
r
M
a
a
y
M
n
t

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam, kontrol BB
terpenuhi dengan
kriteria hasil sbb:
N NOC
Sk
o
or
1 Monitor
4
2 BB
4
Monitor
3 intake/hari 4
Mengguna

Diet stagging:
1. Monitor toleransi
pasien terhadap
makanan
2. Monitor
kemajuan
toleransi
terhadap intake
makanan
Terapi nutrisi:
3. Memonitor

Diet stagging:
1. Memonitor
toleransi pasien
terhadap makanan
2. Memonitor
kemajuan toleransi
terhadap intake
makanan
Terapi nutrisi:
3. Memonitor intake
makanan dan

:
seb
P : La
Disc
- ko
pe
an
- m
- an
ya
lakuka
farma
mengu
Tangg
S: klie
belum
MRS,

O: die
N
o
1
2

M
B
M

kan
dukungan
sistem
untuk
membantu
perubahan
diet yang
maksimal

4.
5.
6.

7.

intake makanan
dan cairan
Sediakan diit
yang sesuai
Pemasangan IV
line
Instruksikan
pasien dan
keluarga tentang
diet yang
ditentukan
Lakukan GC

4.
5.
6.

7.

cairan
Menyediakan diit
yang sesuai
memasangan IV
line
menginstruksikan
pasien dan
keluarga tentang
diet yang
ditentukan
melakukan GC
terjadwal setiap 6
jam jam 6, 12, 18,
24

in
M
k
d
s
u
m
p
d
m

A: MT
P: lanj
Tangg
S: klie
belum
MRS,

O: die
N
o
1
2
3

M
B
M
in
M
k
d
s
u
m
p
d
m

A: MT
P: lanj
Tangg
S: klie
belum
MRS,

O: die
N
o
1
2

M
B
M
in
M
k
d
s
u
m
p
d
m

A: MT
P: lanj

Setelah

dilakukan

keperawatan

2x60

tindakan
menit

2.

masalah klien teratasi

Kriteria standar
No Noc
1
Pasien
menunjukkan
cemas yang
berkurang
2
Pasien dapat
menggunakan
tehnik relaksasi
untuk
mengontrol
kecemasannya
3
Konsentrasi
pasien membaik
4
Istirahat pasien
adekuat

1. Gunakan

terapeutik pada pasien

jelaskan
semua
prosedur

Skore
5

pendekatan

yang

akan

dilakukan pada pasien

3. Berikan
informasi
tentang diagnosisnya
4. Jelaskan pada pasien

prosedur
pemeriksaan/tindakan
yang akan dilakukan
5. Jelaskan pada pasien
tentang perawatan dan

5
5

pengobatan
6. Identifikasi

tingkat

S:

pendekatan terapeutik

pada pasien
2.
Menjelaskan semua
prosedur yang akan
dilakukan pada pasien
O:
3. Memberikan informasi
No
tentang diagnosisnya
4. Menjelaskan
pada 1
pasien

prosedur

pemeriksaan/tindakan
yang akan dilakukan
5. Menjelaskan
pada
pasien

penurunan kecemasan
7. Dorong
penggunaan
sumber spiritual

1. Menggunakan

tentang

perawatan
pengobatan
6. Mengidentifikasi

dan
4

8. Jelaskan

semua

prosedur

termasuk

perasaan yang mungkin

dialami

selama

menjalani prosedur
9. Anjurkan
untuk
menggunakan

teknik

relaksasi (tekhnik nafas

dalam)
10. Berikan
yang tenang
11. Dengarkan
pasien

lingkungan
respon

tingkat

penurunan

kecemasan
7. Mendorong
penggunaan

sumber

spiritual
8. Menjelaskan

semua

prosedur

termasuk

perasaan

yang

mungkin

dialami

selama

menjalani

prosedur
9. Menganjurkan

untuk

menggunakan

teknik

relaksasi
nafas

(tekhnik
dalam

dan

imaginasi terbimbing)
10. Memberikan
lingkungan

yang

tenang
11. Mendengarkan respon
pasien.

A : Mas

P : Lan