FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

NURHASANAH,SH.MH
19680801 199303 2 009
Pembina, IV / a
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Solok
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
drg. IMRAFENDRI
NIP
19711013 200212 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV / a
Jabatan
Dokter Gigi Madya
Unit Kerja
Puskesmas Muara Panas Kabupaten Solok
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

Melakukan pelayanan medik gigi mulut (konsul pertama)

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

0.044

3.74

85

tiap 10 pt

100

12

bulan

Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi mulut

0.22

2.64

12

tiap 10 pt

100

12

bulan

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

0.6

15

laporan

100

12

bulan

Pembuatan catatan medik gigi dan mulut untuk pasien

0.06

5.1

85

tiap 10 pt

100

12

bulan

Melayani dan menerima konsultasi dari pasien / masyarakat

0.11

2.2

20

tiap 10 pt

100

12

bulan

Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi masyarakat (Bansos)

0.25

0.25

tiap kali

100

12

bulan

Mengajar dan melatih yang berkaitan dengan gigi mulut

0.035

0.035

tiap 2 jam

100

12

bulan

Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan

kali

100

12

bulan

Keanggotaan dalam organisasi profesi

0.25

tahun

100

12

bulan

0.25

25.215

Catatan :

Pejabat Penilai,

Muara Panas,31 Desember 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NURHASANAH,SH.MH
19680801 199303 2 009

drg. IMRAFENDRI
19711013 200212 1 002

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 1Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Melakukan pelayanan medik gigi mulut (konsul pertama)

Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi mulut
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Pembuatan catatan medik gigi dan mulut untuk pasien
Melayani dan menerima konsultasi dari pasien / masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi masyarakat
(Bansos)
Mengajar dan melatih yang berkaitan dengan gigi mulut
Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan
Keanggotaan dalam organisasi profesi

TARGET

REALISASI

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

3.74

85

tiap 10 pt

100

12

bulan

6.776

154

tiap 10 pt

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

2.64

12

tiap 10 pt

100

12

bulan

4.84

22

tiap 10 pt

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

15

laporan

100

12

bulan

16.8

28

laporan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

5.1

85

tiap 10 pt

100

12

bulan

9.24

154

tiap 10 pt

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

2.2

20

tiap 10 pt

100

12

bulan

4.4

40

tiap 10 pt

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.25

tiap kali

100

12

bulan

0.25

tiap kali

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.035

tiap 2 jam

100

12

bulan

0.07

tiap 2 jam

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

kali

100

12

bulan

kali

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.25

tahun

100

12

bulan

0.25

tahun

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

25.215
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

Pengelola program gigi dan mulut

Peserta Sosialisasi SKP

(kreatifitas)

1.00

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Muara Panas, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
NURHASANAH,SH.MH

19680801 199303 2 009

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

RB>24

#DIV/0! 181.17647

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 183.33333

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 186.66667

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 181.17647

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

200

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

200

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

150

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
376
9

0.0000

#DIV/0! 357.176471 357.1765 357.176471

0.0000

#DIV/0! 359.333333 359.3333 359.333333

0.0000

#DIV/0! 362.666667 362.6667 362.666667

0.0000

#DIV/0! 357.176471 357.1765 357.176471

0.0000

#DIV/0!

376

376

376

0.0000

#DIV/0!

276

276

276

#DIV/0!

376

376

376

#DIV/0!

326

326

326

#DIV/0!

276

276

276

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

1.00

60%

1. Orientasi Pelayanan

82

(Baik)

2. Integritas

82

(Baik)

3. Komitmen

82

(Baik)

4. Disiplin

83

(Baik)

5. Kerjasama

83

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0.60

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

412

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

82.40
82.40

(Baik)
x

40%

32.96

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

33.56
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KESEHATAN R I
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

NURHASANAH,SH.MH
19680801 199303 2 009

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

drg. IMRAFENDRI
19711013 200212 1 002
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.H.MIRSAL B, M. Epid
19590206 198701 1 001

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN :1 Januari s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

drg. IMRAFENDRI

b. N I P

19711013 200212 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina, IV / a

d. Jabatan/Pekerjaan

Dokter Gigi Madya

e. Unit Organisasi

Puskesmas Muara Panas Kabupaten Solok

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

NURHASANAH,SH.MH

b. N I P

19680801 199303 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina, IV / a

d. Jabatan/Pekerjaan

Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Solok

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

dr.H.MIRSAL B, M. Epid

b. N I P

19590206 198701 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Utama Madya / IV c

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Solok