AIR MINUM SUMUR BOR

BR.PEKRAMAN KAYUAMBUA

K W I TAN S I
Bulan : Januari 2014
Sudah Terima dari
:Bendaharawan Rutin Puskesmas Susut I.
Banyaknya Uang
: Tiga Ratus Ribu Rupiah
Baut Pembayaran
: Pemakaian Air Minum Sumur Bor sebanyak 40,5 M3
+ uang Beban bulanan .
TERBILANG
: Rp.300.000,Dengan perincian sebagai berikut :
N0 URAIAN
JUMLAH
HARGA PER
PEMAKAIAN
KUBIK
1
Biaya beban bulanan
2
Pemakaian 1-10 M3
10 M3
6000,3
Pemakaian 11-20 M3
10 M3
7.000,4
Pemakaian diatas 20 M3
20,5 M3
8.000,JUMLAH

JUMLAH BIAYA
Rp.6.000,Rp.60.000,Rp.70.000,Rp.164.000,Rp.300.000,( Tiga Ratus Ribu
Rupiah )

Kayuambua 3 Januari 2014

Petugas
I Wayan Mupu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AIR MINUM SUMUR BOR

BR.PEKRAMAN KAYUAMBUA

K W I TAN S I
Bulan : Februari 2014
Sudah Terima dari
:Bendaharawan Rutin Puskesmas Susut I.
Banyaknya Uang
: Tiga Ratus Ribu Rupiah
Baut Pembayaran
: Pemakaian Air Minum Sumur Bor sebanyak 40,5 M3
+ uang Beban bulanan .
TERBILANG
: Rp.300.000,Dengan perincian sebagai berikut :
N0 URAIAN
JUMLAH
HARGA PER
PEMAKAIAN
KUBIK
1
Biaya beban bulanan
2
Pemakaian 1-10 M3
10 M3
6000,3
Pemakaian 11-20 M3
10 M3
7.000,4
Pemakaian diatas 20 M3
20,5 M3
8.000,JUMLAH

Kayuambua 3 Februari 2014

Petugas

JUMLAH BIAYA
Rp.6.000,Rp.60.000,Rp.70.000,Rp.164.000,Rp.300.000,( Tiga Ratus Ribu
Rupiah )

I Wayan Mupu

AIR MINUM SUMUR BOR

BR.PEKRAMAN KAYUAMBUA

K W I TAN S I
Bulan : Maret 2014
Sudah Terima dari
Banyaknya Uang
Baut Pembayaran

:Bendaharawan Rutin Puskesmas Susut I.

: Tiga Ratus Ribu Rupiah
: Pemakaian Air Minum Sumur Bor sebanyak 40,5 M3
+ uang Beban bulanan .
TERBILANG
: Rp.300.000,Dengan perincian sebagai berikut :
N0 URAIAN
JUMLAH
HARGA PER
PEMAKAIAN
KUBIK
1
Biaya beban bulanan
2
Pemakaian 1-10 M3
10 M3
6000,3
Pemakaian 11-20 M3
10 M3
7.000,4
Pemakaian diatas 20 M3
20,5 M3
8.000,JUMLAH

Kayuambua 3 Maret 2014

Petugas
I Wayan Mupu

JUMLAH BIAYA
Rp.6.000,Rp.60.000,Rp.70.000,Rp.164.000,Rp.300.000,( Tiga Ratus Ribu
Rupiah )

Mengetahui
Plh. Kepala Puskesmas Susut I

dr. I Nyoman Arnatha

NIP. 198006152006041013

Kas Pos No
Tanggal

:
:

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.02

Tahun Anggaran : 2014

K W I TAN S I
Sudah Terima dari

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

Banyaknya Uang

: ==== SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH

Yaitu untuk

=====

: Bayar belanja air pada Program Pelayanan Administrasi

perkantoran dalam untuk kegiatan Penyediaan Jasa Komunikasi,
sumber daya air dan listrik di Puskesmas Susut I Kecamatan Susut
Kabupaten Bangli dalam bulan Januari s/d Maret 2014 sesuai dengan order,
Nota Perincian dan Surat Keterangan Penerimaan Barang terlampir

Terbilang

: Rp.900.000,-

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli

dr. I Wayan Sudiana,M.Kes

NIP.196611291997031004

Lunas Dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli

Kayuambua, 3 Maret 2014

Yang Menerima

Anak Agung Ayu Putri Erawati

NIP. 198104092008012017

I Wayan Mupu

SAKSI SAKSI

I Wayan Raksa

G.A Ening Reni

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUT I
Jl.Raya Kayuambua
Tlp.0366 51419
=====================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. I Nyoman Arnatha
NIP.
: 198006152006041013
Pangkat/Golongan
: Penata Tk.I ( III/d ).
Jabatan
: Plh. Kepala UPT Puskesmas Susut I.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab terhadap kegiatan belanja air pada Program Pelayanan
Administras perkantoran dalam untuk kegiatan Penyediaan Jasa Komunikasi, sumber daya air dan
listrik di Puskesmas Susut I Kecamatan Susut Kabupaten Bangli dalam bulan Januari s/d Maret 2014
yang dilakukan oleh rekanan :
Nama Perusahan/Toko : Usaha Air Minum Sumur Bor
Nama Pemilik Perusahan : Br.Pekraman Kayuambua
Alamat
: Br. Kayuambua, Tiga Susut Bangli
Apabila dikemudian hari ada kerugian pemerintah/negara yang tidak sesuai dengan pertanggung
jawaban yang saya ajukan ke Bendahara Penguluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli, saya selaku
penanggung jawab dalam kegiatan belanja air pada Program Pelayanan Administras perkantoran
dalam untuk kegiatan Penyediaan Jasa Komunikasi, sumber daya air dan listrik di Puskesmas Susut I
Kecamatan Susut Kabupaten Bangli dalam bulan Januari s/d Maret 2014 siap dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan/hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
dimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Plh.Kepala UPT Puskesmas Susut I
Puskesmas

dr. I Nyoman Arnatha

Nip.198005152006041013

Kayuambua, 3 Maret 2014

Pengelola Kegiatan Rutin

I WAYAN WIJASA
Nip. 196502021987031021

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK)

I Nyoman Sukadi, SKM,MA

NIP.196506181986031014

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUT I
Jl.Raya Kayuambua
Tlp.0366 51419
=====================================================================

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :

/ Dinkes/ 2014

Pada hari ini, Senin tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama
: I Wayan Budiarta, S.Sos.
NIP.
: 19671231 199103 1 102
Jabatan
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
No.440.0/6/2014 tanggal 2 Januari 2014 selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli, dengan ini menyatakan telah menerima dan memeriksa barang tersebut cukup dan
dalam keadaan baik. Adapun rincian barang sebagai berikut :
NO
1
2
3
4

NAMA BARANG
Biaya beban bulanan
Air Pemakaian 1-10 M3
Air Pemakaian 11-20 M3
Air Pemakaian diatas 20 M3
JUMLAH

HARGA
JUMLAH
Rp.6.000,10 M3
6000,Rp.60.000,10 M3
7.000,Rp.70.000,20,5 M3
8.000,Rp.164.000,Rp.300.000,( Tiga Ratus
Ribu Rupiah )
Demikian Surat Keterangan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya
Yang Menyerahkan
Rekanan

VOLUME

SATUAN

Kayuambua, 3 Maret 2014

Yang menerima
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

I Ketut Mupu

I Wayan Budiarta, S.Sos.

Nip. 196712311991031102

Selanjutnya Diserahkan Kepada :

Penyimpan dan Pengurus Barang Puskesmas Susut I

Ni Nyoman Udiani
NIP. 196512311988032186

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT I
Jalan Raya Kayuambua , Desa Tiga,Kec.Susut, Bangli (80661) Bali
Telepon. ( 0366 ) 51419
=

Order Pembelian Barang

Nomor: 001/ Log//Rutin/I/2014

Kepada
Yth : Usaha Sumur Bor Br Kayuambua
Di
Kayuambua
N
O
1

JENIS BARANG

BANYAKNYA

KETERANGAN

Air

40,5 Meter Kubik

Untuk kepentingan air pada program

Pelayanan Administrasi perkantoran
di
Puskesmas Susut I Kecamatan
Susut Kabupaten Bangli pada tanggal
3 Januri 2014

Kayuambua, 2 Januari 2014

Yang Memesan

I Wayan Raksa.
NIP.196312311983121023

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT I
Jalan Raya Kayuambua , Desa Tiga,Kec.Susut, Bangli (80661) Bali
Telepon. ( 0366 ) 51419
=

Order Pembelian Barang

Nomor: 015/ Log//Rutin/II/2014

Kepada
Yth : Usaha Sumur Bor Br Kayuambua
Di
Kayuambua
N
O
1

JENIS BARANG

BANYAKNYA

KETERANGAN

Air

40,5 Meter Kubik

Untuk kepentingan air pada program

Pelayanan Administrasi perkantoran
di
Puskesmas Susut I Kecamatan
Susut Kabupaten Bangli pada tanggal
3 Februari 2014

Kayuambua, 2 Februari 2014

Yang Memesan

I Wayan Raksa.

NIP.196312311983121023

PEMERINTAH
KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT I
Jalan Raya Kayuambua , Desa Tiga,Kec.Susut, Bangli (80661) Bali
Telepon. ( 0366 ) 51419
=

Order Pembelian Barang

Nomor: 026/ Log//Rutin/III/2014

Kepada
Yth : Usaha Sumur Bor Br Kayuambua
Di
Kayuambua
N
O
1

JENIS BARANG

BANYAKNYA

KETERANGAN

Air

40,5 Meter Kubik

Untuk kepentingan air pada program

Pelayanan Administrasi perkantoran
di
Puskesmas Susut I Kecamatan
Susut Kabupaten Bangli pada tanggal
3 Maret 2014

Kayuambua, 3 Maret 2014

Yang Memesan

I Wayan Raksa.
NIP.196312311983121023

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUT I
Jalan Raya Kayuambua
=

Telp. 036651419

Pos:80652

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 005 / SKPB/PUSK/ I/2013
Pada hari ini, Kamis tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan

: Ni Nyoman Udiani
: 196512311988032186
: Penyimpan dan Pengurus Barang Puskesmas Susut I

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangli ,

Nomor : 020 / 240 / 2013 Tanggal : 31 Desember 2013
Telah menerima barang yang diserahkan oleh I Wayan Mupu
Di Kabupaten Bangli dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Surat Keterangan Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan dimana
mestinya.
Yang Menyerahkan/Rekanan

I Wayan Mupu

Barang- Barang tersebut telah diterima

dalam keadaan Baik dan cukup
Yang Menerima

Ni Nyoman Udiani
NIP. 196512311988032186

Mengetahui
Plh Kepala UPT Puskesmas Susut I

dr. Nyoman Arnatha

NIP. 198006152006041013

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUT I
Jalan Raya Kayuambua
=

Telp. 036651419

Pos:80652

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 016 / SKPB/PUSK/ II/2014
Pada hari ini, Senin tanggal tiga bulan Februari tahun dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan

: Ni Nyoman Udiani
: 196512311988032186
: Penyimpan dan Pengurus Barang Puskesmas Susut I

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangli ,

Nomor : 020 / 240 / 2013 Tanggal : 31 Desember 2013
Telah menerima barang yang diserahkan oleh I Wayan Mupu
Di Kabupaten Bangli dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Surat Keterangan Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan dimana
mestinya.

Yang Menyerahkan/Rekanan

Barang- Barang tersebut telah diterima

dalam keadaan Baik dan cukup
Yang Menerima

I Wayan Mupu
Ni Nyoman Udiani
NIP. 196512311988032186

Mengetahui
Plh Kepala UPT Puskesmas Susut I

dr. Nyoman Arnatha

NIP. 198006152006041013

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUT I
Jalan Raya Kayuambua
=

Telp. 036651419

Pos:80652

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 027 / SKPB/PUSK/ III/2014
Pada hari ini, Senin tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan

: Ni Nyoman Udiani
: 196512311988032186
: Penyimpan dan Pengurus Barang Puskesmas Susut I

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangli ,

Nomor : 020 / 240 / 2013 Tanggal : 31 Desember 2013

Telah menerima barang yang diserahkan oleh I Wayan Mupu

Di Kabupaten Bangli dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Surat Keterangan Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan dimana
mestinya.
Yang Menyerahkan/Rekanan

Barang- Barang tersebut telah diterima

dalam keadaan Baik dan cukup
Yang Menerima

I Wayan Mupu
Ni Nyoman Udiani
NIP. 196512311988032186

Mengetahui
Plh Kepala UPT Puskesmas Susut I

dr. Nyoman Arnatha

NIP. 198006152006041013