Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: Mada Kharisma Parasari

NRP

: 3614100004

Jurusan / Fakultas

: Perencanaan Wilayah dan Kota/ Fakultas Teknik Sipil dan


Perencanaan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak menerima beasiswa dari sumber
beasiswa manapun dan surat pernyataan ini saya buat untuk pengajuan beasiswa Djarum
Beasiswa Plus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terbukti tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi.

Surabaya, 11 Mei 2016

Jurusan
ncanaan Wilayah dan KotaFTSP ITS

Adjie Pamungkas, ST., M.Dev.Plg., Ph.D.


NIP. 197811022002121002

Yang menyatakan,

Mada Kharisma Parasari


NRP. 3614100004

Anda mungkin juga menyukai