Saluran Pernapasan dan Mekanisme Pernapasan

Oleh:
Naomi Besitimur (102012113/ Ketua)lucy.besitimur@yahoo.com
Anggiriani (102012453/ Sekertaris Meja)anggirianilohanatha@gmail.com
Alvan Djari (102012295)
Ronaldi Susilo (102012459)
Dea Mindy Sasmita (102012409/Sekertaris Papan) dea.sasmita@civitas.ukrida.ac.id
Ema Febianti S Manalu (102012411) emamanalu@ymail.com
Letidebora E.T (102012300) letidebora@yahoo.com
Lidomon (102012154)Lidomon@yahoo.com
Grace Praing (102009215)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510. Telepon: (021)5694-2061, fax: (021)563-1731
Jakarta Barat
Kelompok.pbl.f6@gmail.com

Pendahuluan
Pernapasan mungkin sesuatu proses sehari-hari yang tidak kita sadari, dan
tidak mengerti apakah sebenarnya fungsi dari bernapas, untuk apa dan dimana proses
bernapas itu berlangsung serta berfungsi secara berkesinambungan dalam tubuh.
Sebagian besar dari khalayak pasti mengetahui bahwa kita bernapas menghisap
oksigen, akan tetapi banyak yang tidak tau diantara kita, ada gas-gas lain yang masuk
ke dalam tubuh kita, diproses dan menjadi gas lainnya.
Seperti kandungan gas oksigen di udara atmosfer hanya sekitar 21 % saja dan
sisanya 78% gas nitrogen, serta 1% lainnya adalah gas seperti CO 2 dan yang lainnya.
Mungkin dari sini saja kita sudah tersada, bahwa udara sebersih apapun, lebih banyak
kandungan gas nitrogen dibanding gas oksigen.1
Proses bergerak, melakukan sesuatu, bernyanyi dan seluruh kegiatan manusia,
pasti membutuhkan energi untuk melakukannya. Bagaimana energi ini terbentuk,
awalnya adalah proses respirasi. Tanpa adanya proses respirasi tidak akan adanya
pembentukan energi untuk melakukan sesuatu kegiatan.
1. 7 Jumps
1.1.
Indentifikasi Istilah yang Tidak Diketahui
- Tidak ada
1.2.
Rumusan Masalah
Anak umur 10 tahun mengeluh serak dan sakit saat menelan.
1.3.
Analisis Masalah
Mikroskopis
Anak 10 tahun dengan
serak dan sakit saat
menelan

Volume
Transpor
Pernapasan
O2 dengan
CO2

1.4.

Serak dan
Sakit saat
menelan
Otot-otot
Pernapasan

Mekanis
Pengendalia
me
n
Pernapas
Pernapasan

Saluran
Pernapasa

Makroskopis

Perubahan
Tekanan

Hipotesis
Seorang anak yang mengeluh serak dan sakit pada saat menelan dikarenakan adanya
gangguan pada saluran pernapasan.

1.5.

Tujuan Pembelajaran

Dapat memahami, mengerti dan menjelaskan kembali mengenai anatomi, mekanisme

kerja pernapasan, volume-volume pernapasan dalam tubuh. Dan gangguan mekanisme
pernapasan yang berkaitan langsung dengan serak, dan sakit saat menelan.
Pembahasan
Saluran Pernapasan
Hidung adalah tempat dimulainya proses pernapasan. Di hidung terdapat rambutrambut halus dan selaput lendir yang berfungsi untuk menyaring udara yang masuk ke hidung
agar udara tersebut bersih dan tidak kotor. Pada tenggorokan terdapat batang tenggorokan, di
batang tenggorokan tersebut terdapat katup yang berfungsi untuk membuka dan menutup
saluran pernapasan. Batang tenggorokan kemudian terbagi menjadi dua yang disebut dengan
bronkus, bronkus berfungsi sebagai jalannya udara menuju paru-paru. Di paru-paru, bronkus
berkembang menjadi lebih banyak, atau disebut juga bronkiolus. Bronkiolus berakhir
alveolus atau gelembung paru-paru. Di alveolus atau gelembung paru-paru terjadi pertukaran
oksigen dan karbondioksida. Alveolus sangat mudah robek karena hanya terdiri dari satu
pembuluh darah.1
Struktur Mikroskopis Saluran Pernapasan
Saluran nafas terdiri atas bagian konduksi dan bagian respirasi. Bagian konduksi adalah
saluran nafas solid baik di luar maupun di dalam paru yang menghantar udara ke dalam paru
untuk respirasi. Sedangkan bagian respirasi adalah saluran nafas di dalam paru tempat
berlangsungnya respirasi atau pertukaran gas.1
Bagian superior atau atap rongga hidung mengandung epitel yang sangat khusus untuk
mendeteksi dan meneruskan bebauan. Epitel ini adalah epitel olfaktoris yang terdiri atas tiga
jenis sel, yaitu sel penyokong (sustentakular), sel basal, dan sel olfaktoris. Sel olfaktoris
adalah neuron bipolar sensoris yang berakhir pada permukaan epitel olfaktori sebagai bulbus
olfaktoris kecil. Di dalam jaringan ikat di bawah epitel olfaktoris terdapat N. olfaktoris dan
kelenjar olfaktoris.1
Bagian konduksi sistem pernafasan terdiri atas rongga hidung, faring, laring, trakea,
bronkus ekstrapulmonal dan bronkus intrapulmonal dengan diameter yang semakin kecil dan
berakhir pada bronkiolus terminalis. Saluran ini ditunjang oleh tulang rawan hialin. Trakea
dilingkari oleh cincin-cincin tulang rawan hialin berbentuk C. Setelah bercabang menjadi
bronkus yang kemudian memasuki paru, cincin hialin diganti oleh lempeng-lempeng tulang

rawan hialin. Saat diameter brinkiolus mengecil, semua lempeng hialin menghilang dari
saluran pernafasan bagian konduksi. 1
Bagian konduksi saluran nafas yang terkecil adalah bronkiolus terminalis. Bronkiolus
yang lebih besar dilapisi epitel bertingkat semu bersilia, seperti pada trakea dan bronkus.
Epitel ini berangsur memendek sampai menjadi epitel selapis bersilia. Bronkiolus yang lebih
besar masih mengandung sel goblet yang berangsur berkurang sampai tidak dijumpai lagi
pada bronkiolus terminalis. Bronkioli yang lebih kecil dilapisi oleh epitel selapis kuboid.
Pada bronkiolus terminalis juga terdapat sel kuboid tanpa silia yang disebut sel clara.1
Bagian respirasi adalah lanjutan distal bagian konduksi dan terdiri atas saluran-saluran
napas tempat berlangsungnya pertukaran gas atau respirasi yang sebenarnya. Bronkiolus
terminalis bercabang menjadi bronkiolus respiratorius yang ditandai dengan mulai adanya
kantong-kantong udara (alveoli) berdinding tipis. 1
Respirasi hanya dapat berlangsung di dalam alveoli karena sawar antara udara yang
masuk ke dalam alveoli dan darah vena dalam kapiler sangat tipis. Struktur intrapulmonal
lain tempat berlangsungnya respirasi adalah duktus alveolaris, sakus alveolaris, dan alveoli.
Pada alveoli paru terdapat dua jenis sel yaitu sel alveolar gepeng pneumosit tipe 1 yang
melapisi seluruh permukaan alveoli dan sel alveolar besar yaitu pneumosit tipe 2 yang
terselip di antara sel alveolar gepeng.1
Mukosa olfaktoris terdapat pada permukaan konka superior, yaitu salah satu sekat
bertulang dalam rongga hidung. Epitel respirasi di dalam rongga hidung adalah epitel
bertingkat semu silindris bersilia dan bersel goblet. 1
Epitel olfaktoris dikhususkan untuk menerima rangsang bau yang terdiri dari epitel
bertingkat semu silindris tinggi tanpa sel goblet. Epitel olfaktorius terdapat di atap rongga
hidung, pada kedua sisi septum, dan di dalam konka nasal superior. Di bawah lamina propia
terdapat kelenjar Bowman yang menghasilkan sekret serosa, berbeda dengan sekret campur
mukosa dan serosa yang dihasilkan kelenjar di bagian lain rongga hidung.1
Faring adalah ruangan di belakang kavum nasi, yang menghubungkan traktus
digestivus dan traktus respiratorius. Yang termasuk bagian dari faring adalah nasofaring,
orofaring, dan laringofaring. Nasofaring tersusun dari epitel bertingkat torak bersilia bersel
goblet. Orofaring terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk, sedangkan pada
laringofaring epitelnya bervariasi, sebagian besar epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.
Laring terdiri dari epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet kecuali ujung plika
vokalis berlapis gepeng. Dindingnya tersusun dari tulang rawan hialin, tulang rawan elastis,
jaringan ikat, otot bercorak, dan kelenjar campur.1
Epiglotis adalah bagian superior laring, terjulur ke atas dari dinding anterior laring
berupa lembaran pipih. Tulang yang membentuk kerangka epiglotis adalah sepotong tulang

rawan (elastis) epiglotis sentral. Permukaan anterior dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk. Lamina propia dibawahnya menyatu dengan perikondrium tulang rawan
epiglotis. Sedangkan pada permukaan posterior yang menghadap ke arah laring terdiri dari
epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet.1
Trakea berbentuk huruf C yang terdiri dari tulang rawan hialin. Cincin-cincin tulang
rawan satu dengan yang lain dihubungkan oleh jaringan penyambung padat fibroelastis dan
retikulin disebut ligamentum anulare untuk mencegah agar lumen trakea tidak meregang
berlebihan. Trakea terdiri dari tiga lapisan, yaitu:1-2
1. Tunika mukosa, tersusun dari epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Lamina basalis
agak tebal dan jelas. Lamina propria mempunyai serat-serat elastin yang berjalan
longitudinal membentuk membran elastika interna. Pada tunika ini terdapat kelenjarkelenjar campur.
2. Tunika submukosa, terdiri dari jaringan ikat jarang, lemak, kelenjar campur (glandula
trakealis) yang banyak di bagian posterior.
3. Tunika adventisia, terdapat kelenjar campur.
Terdapat lima jenis sel-sel epitel trakea/respiratorius, yaitu:
a. Sel goblet, merupakan sel mukus yang menggelembung dan berisi granula sekretorik.
b. Sel silindris bersilia, sel ini memiliki sekitar 300 silia di apikalnya. Pada sel ini terdapat
banyak mitokondria kecil yang menyediakan ATP untuk pergerakan sel.
c. Sel sikat, sel ini memiliki mikrovili di apex yang berbentuk seperti sikat.
d. Sel basal, merupakan sel induk yang akan bermitosis dan berubah menjadi sel lain.
e. Sel sekretorik/bergranula, sel yang memiliki granula dengan diameter 100-300
milimikron yang berfungsi mengatur sekresi mukosa dan serosa.
Bronkus intrapulmonal biasanya dikenali dari adanya beberapa lempeng tulang rawan
yang letaknya berdekatan. Epitelnya adalah epitel bertingkat semu silindris bersilia dengan
sel goblet. Sisa dindingnya terdiri atas lamina propria tipis, selapis tipis otot polos,
submukosa dengan kelenjar bronkial, lempeng tulang rawan hialin, dan adventisia.
Bronkiolus mempunyai epitel yang rendah, yaitu epitel semu silindris bersilia dengan
sel goblet. Mukosanya berlipat dan otot polos yang mengelilingi lumennya relatif banyak.
Tidak ada tulang rawan dan kelenjar lagi, adventisia mengelilingi struktur ini.
Bronkiolus terminalis menunjukkan mukosa yang berombak dengan epitel silindris
bersilia. Tidak ada sel goblet pada bronkiolus terminalis. Lamina propria tipis, selapis otot
polos, dan masih ada adventisia pada bronkiolus terminalis. Bronkiolus respiratorius
langsung berhubungan dengan duktus alveolaris dan alveoli.
Epitel pada bronkiolus ini adalah selapis silindris rendah atau kuboid dan dapat
bersilia di bagian proksimal saluran ini. Bagian terminal setiap bronkiolus respiratorius

bercabang menjadi beberapa duktus alveolaris. Sekelompok alveoli bermuara ke dalam

sebuah duktus alveolaris disebut sakus alveolaris. Alveoli lonjong dilapisi selapis epitel
gepeng yang tidak jelas pada pembesaran ini. 2
Struktur Makroskopis Saluran Pernapasan
a) Hidung
Bagian luar yang timbul seakan akan membentuk gambaran timbul pada bibir
dan pipi dengan adanya lipatan nasolabial, kerangka hidung dibentuk oleh os nasale,
processus frontalis maxillae dan bagian nasal ossis frontalis pada akarnya dan kearah
puncaknya oleh tulang rawan hialin yang saling dapat digerakkan sesamanya yaitu rangka
tulang rawan terdiri dari cartilago septi nasi, cartilago nasi lateralis dan cartilago ala nasi
major dan minor.
Otot yang melapisi hidung yaitu m nasalis dan m depressor septi nasi. M nasalis
dan m levator labium suoerior ala nasi berfungsi untuk mengontrol gerakan gerakan
hidung. Pendarahan hidung bagian luar disuplai oleh cabang cabang a facialis, a
dorsalis nasi cabang a ophtalmica dan a infraorbitalis cabang a maxilaris interna dan
pembuluh baliknya menuju v facialis dan v ophthalmica. Persyarafannya oleh n facialis, n
ophthalmicus dan n maxillaris.3
b) Septum Nasi
Terdiri dari tulang dan tulang rawan membentang dari rongga hidung sampai ke
lubang hidung luar dimana sekat tersebut berakhir sebagai jaringan ikat fibrotik. Tulang
rawannya terdiri atas sebuah lamela septal, kartilago septum nasi dan sepasang lamela
lateral ke punggung hidung yaitu kartilago nasalis lateralis. Tulang rawan tersisip ke
belakang dan ke atas diantara bagian bagian tulang dekat rongga hidung yaitu lamina
perpendicularis tulang tapisan dan os vomer serta kulit.
Vomer membentuk sebuah birai tulang rawan yang sempit yang disebut kartilago
vomeronasalis pada kedua sisi batas antara bagian tulang rawan dan bagian tulang sekat
rongga hidung, birai tersebut mempunyai penebalan mukosa yang banyak berpembuluh
darah, titik kiesselbach yang mudah berdarah pada cedera cedera hidung. Ke arah
anterior pada tiap sisi mukosa sehat rongga hidung terdapat korpus cavernosum yagn

mempersempit atrium setinggi meatus media, keseringan sekat rongga hidung ini miring
ke salah satu sisi yang disebut deviasi septum.3
c) Rongga Hidung
Rongga hidung terdiri atas 3 regio yaitu vestibulum, penghidu dan pernafasan.
Vestibulum hidung merupakan sebuah pelebaran yang letaknya tepat disebelah dalam
nares.
Dinding lateral hidung memperlihatkan tiga elevasi yakni concha nasalis
superior , concha nasalis medius dan concha nasalis inferior di inferolateral bagian ini
terdapat meatus nasi yang sesuai letaknya. Disebelah cranial dan dorsal terhadap concha
nasalis superior terdapat recessus spheno-ethmoidalis yang mengandung muara sinus
sphenoidalis, pada recessus ini terdapat concha nasalis suprema. Meatus nasi superior
yang letak inferior terhadap concha nasalis superior memperlihatkan sebuah lubang
sebagai muara sinus ethmoidalis posterior. Meatus nasi medius berada infero lateral
terhadap concha nasalis medius dan kearah anterior berkesinambungan dengan fossa
dangkal di sebelah cranial vestibulum dan limen nasi yakni atrium meatus nasi medius.
Meatus nasi inferior di caudal dan lateral terhadap concha nasalis inferior berisi
muara ductus nasolacrimalis. Kesebelah ventral infundibulum berakhir pada pada sinus
ethmoidalis anterior dan ductus nasofrontalis bermuara lewat infundibulum ini ke ujung
dalam anterior meatus nasi medius. Muara sinus maksilares yang berada didekat atapnya,
berhubungan dengan rongga hidung lewat titik terendah hiatus semiulnaris disebelah
kaudal bulla ethmoidalis, ada meatus nasi inferior di caudal dan lateral terhadap concha
nasalis inferior, berisi buara ductus naso lacrimalis.
Dinding medial atau septum nasi dibentuk oleh lamina prepencicularis ossis
ethmoidalis, os vomer dan cartilago septi nasi, dari arah belakang kedepan, atap cavum
nasi di bagi tiga regio yaitu sphenoidalis, ethmoidales dan frontonasalis sesuai dengan
nama tulang yang ditempatinya.
Dasar rongga hidung terbentuk oleh processus palatinus ossis maxila dan lamina
horizontalis ossis palatini. Dasar ini memisahkan rongga hidung dari rongga mulut,
namun mempunyai hubungan dengan rongga mulit lewat canalis incisivus.

Pembuluh nadi yang mendarahi rongga hidung yaitu aa ethmoidalis anterior dan
posterior, a sphenopalatina, a palatina major dan a labialis superior.
Vena vena yang ada di rongga hidung membentuk plexus cavernosus terutama
berada di submukosa bagian caudal septum nasi, concha nasalis medius dan concha
nasalis inferior.
Persyarafan utama rongga hidung dalah oleh cabang cabang n trigeminus (N.V),
otonom secremotorik dan vasomotorik serta n olfaktorius (N.I)3
d) Sinus Paranasalis
Sinus paranasalis berkembangnya setelah lahir pada bayi terbentuk baru
mendekati tahun pertama, sinus sinus ini mencapai setengah ukurannya pada tahun ke
sepuluh dan berkembang lengkap bersamaan dengan pemanjangan wajah umur 15 20
tahun, sinus sinus ini berlapiskan mukosa hidung, sinus sinus ini berfungsi untuk
menghangatkan udara pernafasan. Terbagi atas sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus
ethmoidalis, sinus sfenoidalis.3
e) Sinus maksilaris
Sebagian letak sinus ini berada pada tulang maxilla, berbentuk piramid yang
meluas di bawah orbita dan dasrnya dipisahkan dari akar gigi gigi molardan premolar
oleh sebuah lempeng tulang yang tebalnya hanya beberapa mm, pendarahan oleh a
facialis, a palatina major, a infraorbitalis yang merupakan lanjutan a maxillaris interna
dan Aa alveolaris superior anterior dan posterior cabang a maksilaris interna, dipersyarafi
oleh n infraorbitalis dan nn alveolaris superior, anterior dan posterior.3
f) Sinus frontalis
Letaknya disebelah posterior terhadap arcus superciliaris antara tabula externa
dan tabula interna os frontale, derajat meluasnya sinus ke dalam tulang dahi, sangat
bervariasi dan biasanya sinus ini tidak simetris didekatnya terletak lekuk tengkorang
depan dan atap orbita, pendarahannya disuplai oleh cabang cabang a ophthalmica,
yakni a supraorbitalis dan a ethmoidalis anterior, darah baliknya bermuara ke dalam vena
anastomotik pada incisura supra orbitalis yang menghubungkan vena vena
supraorbitalis dan ophthalmica superior, dipersarafi oleh n supraorbitalis.3
g) Sinus ethmoidalis

Tersusun atas ronggarongga kecil tidak beraturan yang disebut cellulae

ethmoidales, ronggarongga kecil ini berdinding tipis di dalam labyrinth ossis
ethmoidalis, disempurnakan oleh tutlangtulang frontale, maxilla, lacrimale, sphenoidale
dan palatinum, pendarahan oleh aa ethmoidales anterior dan posterior serta a
sphenopalatina, pembuluhnya melewati venavena yang mampunyai nama yang sama
dengan arteri, dipersarafi oleh nn ethmoidales anterior dan posterior serta cabang orbital
ganglion pterygopalatinum.3
h) Sinus Sphenoidalis
Dipisahkan oleh sebuah sekat sagital, kadang kadang sekat ini tidak lengkap,
atapnya dibentuk oleh sela tursika pada dasar tengkorak, terletak disebelah posterior
terhadap bagian atas rongga hidung di dalam corpuss ossis sphenoidalis bermuara ke
dalam recessus spheno-ethmoidalis. Pendarahannya oleh a ethmoidalis posterior dan
cabang pharyngeal a maxilla interna, persyarafannya oleh n ethmoidalis posterior dan
cabang orbital ganglion pterygopalatinum.3
1. Pharynx
Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan 2 saluran,
yaitu traktus digestivus dan traktur repiratorius. Pharinx berperanan dalam memulai proses
menelan makanan.9
Pharinx dibagi menjadi 3 bagian yakni nasopharinx, oropharinx dan laringopharinx.

a. Nasopharinx
Tersusun atas epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet.3 Rongga nasopharinx ini
tidak pernah tertutup, berbeda dari oropharinx dan laringopharinx. Berhubungan dengan
rongga hidung melalui choanae. Sedangkan yang berhubungan dengan oropharinx melalui
isthimus pharingeum. Pada bagian posterior dari nasopharinx terdapat jaringan limfoid
membentuk tonsilla pharingea yang terdapat di reccesus pharingea. Peluasan ke arah lateral
tonsilla pharingea, disebelah dorsal nasopharinx berhubungan dengan auris media melalui
osteum tuba auditiva.9
b. Oropharinx
Tersusun atas epitel berlapis gepeng tidak bertanduk.3 Pada dinding lateralnya
terdapat tonsilla palatina yang masing-masingnya terletak disinus tonsillaris. Berhubungan

dengan rongga mulut melalui isthmus oropharingeum. Makanan dalam bentuk bolus dari
rongga mulut didorong masuk ke oropharinx.Bolus menekan uvula (tekak) sehingga menutup
saluran menuju ke hidung.Hal ini menjaga supaya makanan yang masuk tidak keluar ke
hidung. Proses dilanjutkan dengan menurunnya epiglotis yang menutup glottis. Bolus melalui
laringopharinx dan masuk ke esophagus.9

Gambar 1. Proses penelanan Makanan9Gambar 8. Struktur Pharinx.9

c. Laringopharinx
Epitel bervariasi tetapi sebagian besar terdiri dari epitel berlapis gepeng tidak
bertanduk.3 Akan berhubungan dengan larinx melalui aditus laringis.
Pada pharinx terdapat tiga otot lingkar/sirkular yakni musculus contrictor pharingis inferior,
musculus contrictor pharingis medius dan musculus constrictor pharingis superior, serta tiga
otot yang masing masing turun dari processus styloideus, torus tubarius cartilaginis tubae

auditiva dan palatum molle, yakni musculus stylopharingeus, musculus salpingopharingeus

dan musculus palatopharingeus.
Pendarahan pada pharinx berasal dari arteri pharingea ascendens, arteri palatina
ascendens dan ramus ronsillaris cabang arteri facialis, arteri palatina major dan arteri canalis
ptrygoidea cabang arteri maxillaris interna dan rami dorsales linguae cabang arteri lingualis.
Pembulih balik membentuk sebuah plexus yang keatas berhubungan dengan plexus
pterygoidea dan kearah bawah bermuara kedalam vena jugularis interna dan vena facialis.
Persarafan pada pharinx berasal dari plexus pharingeus yang terdiri dari nervus palatina
minor dan nervus glossopharing.7
2. Laring
Laring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang rawan. Terdiri atas
cartilago threoidea, cartilago cricoidea dan cartilago arytaenoid yang merupakan tulang
rawan hialin dan cartilago epiglotis, cartilago cuneiformis dan cartilago corniculata yang
merupakan tulang rawan elastis. 7
Laring berada diantara orofaring dan trakea, dianterior laringofaring. Tersusun atas
epitel bertingkat thorak bersilia bersel gepeng kecuali ujing plika vokalis meerupakan epitel
berlapis gepeng tidak bertanduk.8
Laring dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok (epiglotis). Epiglotis mempunyai 2
permukaan. Permukaan lingual menghadap kelidah, tersusun dari epitel selapis gepeng tanpa
lapisan tanduk, merupakan bagian anterior yang selalu berkontak dengan akar lidah pada
waktu proses penelanan makanan. Permukaan laringeal menghadap kelaring tersusun dari
eptel betingkat thorak bersilia bersel goblet yang akan melanjutkan ketrakea dan bronkus dan
merupakan bagian posterior yang sering berkontak dengan makanan. Pada waktu menelan
makanan, epiglotis melipat ke bawah menutupi laring sehingga makanan tidak dapat masuk
dalam laring. Sementara itu, ketika bernapas epiglotis akan membuka.
Dibagian bawah epiglotis terdapat 2 lipatan mukosa yang menonjol ke arah lumen
laring. Pasangan lipatan mukosa bagian atas menutupi ligamentum ventriculare dan
membentuk plica vestibularis, celah antara kedua plica ventricularis disebut rima vestibuli.
Pasangan lipatan mukosa dibagian bawah menutupi ligamentum vocale dan membentuk plica
vocalis yang berkaitan dengan pembentukan suara. Kedua plica vocalis ini bersama
permukaan medial kedua cartilago arytaenoid membentuk rima glotidis/glotis. Dimana
terdapat bagian yang sejajar dengan ligamnetum vocale terdapat otot skelet yang disebut
musculus vokalis yang berfungsi untuk mengatur ketengan pita suara dan ligamentum

sehingga udara yang melalui pita suara dpat menimbulkan suara dengan nada yang berbedabeda.5
Otot pada laring terbagi menjadi 2 kelompok yakni kelompok ekstrinsik dan
kelompok intrinsik. Otot-otot ekstrinsik menghubungkan laring dengan sekitarnya dan
berperan

dalam

proses

menelan;

termasuk

otot-otot

tersebut

adalah

musculus

sternothyreoideus, musculus thyreohyoid dan musculus constrictor pharingis inferior.

Sedangkan musculus intrinsik laring berperan untuk fonasi. Otot yang termasuk dalam
musculus

intrinsik

laring

adalah

musculus

cricoarytaenoid

posterior,

musculus

cricoarytaenoid lateral, musculus arytaenoid obliquus, musculus arytaenoid transversus,

musculus thyreoarytaenoid, musculus aryepigloticcus dan sekitarnya.
Pendarahan utama laring berasal dari cabang-cabang artery thyreodea superior dan
arteri thyroidea inferior. Persarafan berasal dari cabang-cabang internus dan externus nervus
laringeus superior dan nervus reccuren dan saraf simpatis.7

Gambar 2. Laring11
3. Trakea
Trakea berupa pipa yang panjangnya 10 cm, sebagai lanjutan dari laring. Trakea
membentang mulai dari setinggi cervical 6 sampai tepi atas bebas thoracal 5. Ujung caudal
trakea terbagi menjadi bronkus principalis sinister dan dekstra. Rangka trakea berbentuk C
terdiri dari tulang rawan hialin. Cincin-cincin tulang rawan satu dengan yang lain
dihubungkan oleh jaringan penyambung padat fibroelastis dan retikulin disebut ligamentum
anulare untuk mencegah agar lumen trakea jangan meregang berlebihan. Juga ditrakea
terdapat otot polos yang berperan untuk mendekatkan kedua tulang rawan.3
Trakea diperdarahai oleh arteri thyreodea inferior sedangkan ujung thoracalnya
ddidarahi oleh cabang arteri bronchiales. Persarafan trakea berasal dari cabang tracheal
nervus vagi, nervus recurrens dan truncus symphaticus.7

Gambar 3. Trakea dan

4.

Percabangannya8

Bronkus
Trakea yang berbifurkasio menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri.

Dindingnya dilapisi hanya sedikit otot polos dan dilapisi epitel bersilia yang mengandung
kelenjar mukus dan serosa. Struktur bronkus sama dengan trakea, hanya dindingnya lebih
halus, kedudukan bronkus kiri lebih mendatar dibandingkan bronkus kanan sehingga bronkus
kanan lebih mudah terserang penyakit. Kedua bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea
pada ketinggian kira-kira vertebra torakalis kelima mempunyai struktur serupa dengan trakea
dan di lapisi oleh jenis sel yang sama.Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke samping
ke arah tampak paru-paru.Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri,
sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang yang disebut
bronkus pulmonaris. Trakea terbelah menjadi dua bronkus utama.Bronkus ini bercabang lagi
sebelum masuk paru-paru, bronkus-bronkus pulmonaris bercabang dan beranting lagi banyak
sekali.Saluran besar yang mempertahankan struktur serupa dengan yang dari trakea
mempunyai dinding fibrosa berotot yahng mengandung bahan tulang rawan dan dilapisi
epitelium bersilia.Makin kecil salurannya, makin berkurang tulang rawannya dan akhirnya
tinggal dinding fibrosa berotot dan lapisan silia.
Bronkus terminalis masuk ke dalam saluran yang agak lain yang disebut vestibula,
dan disini membran pelapisnya mulai berubah sifatnya, lapisan epitelium bersilia diganti
dengan sel epitelium yang pipih.Dari vestibula berjalan beberapa infundibula dan di dalam
dindingnya dijumpai kantong-kantong udara itu. Kantong udara atau alveoli itu terdiri atas
satu lapis tunggal sel epitelium pipih, dan disinilah darah hampir langsung bersentuhan
dengan udara suatu jaringan pembuluh darah kapiler mengitari alveoli dan pertukaran gas pun
terjadi.3
5.

Bronkiolus

Bronkiolus adalah percabangan dari bronkus.Saluran ini lebih halus dan dindingnya
lebih tipis.Bronkiolus kiri berjumlah dua.Sedangkan bronkiolus

kanan berjumlah

tiga.Percabangan ini membentuk cabang yang lebih halus seperti pembuluh.

Setelah melalui saluran hidung dan faring, tempat pernapasan dihangatkan dan
dilembabkan dengan uap air, udara inspirasi berjalan menuruni trakea, melalui bronkiolus
terminalis, bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris dan alveolus. Antara
trakea dan dan sakus alveolaris terdapat 23 kali percabangan pertama saluran udara. 16
percabangan pertama saluran udara merupakan zona konduksi yang menyalurkan udara
kelingkungan luar. Bagian ini terdiri dari bronkus, bronkiolus terminanalis. Tujuh
percabangan berikutnya merupakan zona peralihan dari zona respirasi, tempat terjadinya
pertukaran gas dan terdiri dari bronkiolus respiratoriusm duktus alveolaris, sakus alveolaris
dan alveoli.2
Dinding bronkus dan bronkiolus dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Ditemukan
banyak reseptor muskarinik dan perangsangan kolinergik mengakibatkan bronkokontriksi.
Disel mast, otot polos dan epitel bronkus didapatkan reseptor adregenik 1 dan 2. Banyak dari
reseptor tersebut tidak mempunyai persarafan. Sebagian reseptor terletak pada ganglia ujung
saraf kolinergik dan menghambat penglepasan asetilcolin.2
6.

Paru-paru
Paru-paru berjumlah sepasang. Paru-paru kanan terdiri dari 3 lobus (superior, medial

dan inferior). Paru-paru kiri terdiri dari 2 lobus (superior dan inferior). Selaput pembungkus
paru-paru disebut pleura.Pleura viseralis erat melapisi paru-paru, masuk ke dalam fisura, dan
dengan demikian memisahkan lobus saru dari yang lain.Membran ini kemudian dilipat
kembali di sebelah tampak paru-paru dan membentuk pleura parietalis, dan melapisi bagian
dalam dinding dada.Pleura yang melapisi iga-iga ialah pleura kostalis, bagian yang menutupi
diafragma ialah pleura diafragmatika, dan bagian yang terletak di leher ialah pleura
servikalis.Pleura ini diperkuat oleh membran yang kuat bernama membran suprapleuralis
(fasia sibson) dan di atas membran ini terletak arteri subklavia.
Di antara kedua lapisan pleura itu terdapat sedikit eksudat untuk meminyaki
permukaannya dan menghindarkan gesekan antara paru-paru dan dinding dada yang sewaktu
bernapas bergerak. Dalam keadaan sehat, kedua lapisan itu satu dengan yang lain erat
bersentuhan.Ruang atau rongga pleura itu hanyalah ruang yang tidak nyata, tetapi dalam
keadaan tidak normal udara atau cairan memisahkan kedua pleura itu dan ruang diantaranya
menjadi jelas.

Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa dengan serat elastin dan kolagen dan sel fibroblas,
dilapisi oleh sel mesotel.

Gambar 4.Paru-Paru dan Bagiannya10Gambar 12. Histologis Bronkus dan Bronkiolus8

Komponen Kontrol Saraf Pada Respirasi
Neuron Inspirasi Dan Ekspirasi Di Pusat Medula
Kita menghirup dan menghembuskan napas secara ritmis karena kontrkasi dan
relaksasi bergantian otot otot inspirasi yaitu diafragma dan otot interkostal eksternal, yang
masing masing disarafi oleh saraf frenikus dan saraf interkostal.Badan badansel dari serat
serat saraf yang membentuk saraf ini terletak di medulla spinalis.Impuls yang berasal dari
pusat di medulla berakhir di badan badan sel neuron motorik ini.Ketika neuron motorik
diaktifkan maka neuron tersebut sebaliknya mengaktifkan otot otot pernapasan,
menyebabkan inspirasi; ketika neuron neuron ini tidak menghasilkan impuls maka otot
inspirasi melemas dan berlangsunglah ekspirasi.
Pusat pernapasan medulla terdiri dari dua kelompok neuron yang dikenal sebagai
kelompok repiratorik dorsal dan kelompok repiratorik ventral.
Kelompok respiratorik dorsal / Dorsal Repiratory Group (DRG) terutama terdiri dari
neuron inpiratorik yang serat serat desendens berakhir di neuron motorik yang
menyarafi otot inspirasi. Ketika neuron neuron DRG ini melepas muatan maka
terjadi inspirasi, ketika mereka tidak menghasilkan sinyal terjadilah ekspirasi.
Ekspirasi diakhiri karena neuron neuron inpiratorik kembali mencapai ambang dan
melepaskan muatan. DRG memiliki hubungan penting dengan kelompok respiratorik
ventral.
Kelompok respiratorik ventral Ventral Respiratory Group (VRG) terdiri dari neuron
inspiratorik dan neuron respiratorik yang keduanya tetap inaktif selama bernapas
normal tenang. Bagian ini diaktifkan oleh VRG sebagai mekanisme penguat selama
periode periode saat kebutuhan akan ventilasi meningkat. Hal ini terutama penting
pada ekspirasi aktif. Selama bernapas tenang tidak ada impuls yang dihasilkan di

jalur desendens oleh neuron ekspiratorik. Hanya ketika ekspirasi aktif barulah
neuron ekspiratorik merangsang neuron motorik yang menyarafi otot otot
ekspirasi. Selain itu, neuron neuron inspiratorik VRG, ketika dirangsang DRG,

memacu aktivitas inspirasi ketika kebutuhan akan ventilasi tinggi.

Pembentukan Irama Pernapasan
Selama itu DRG umumnya dianggap menghasilkan irama dasar ventilasi.Namun

pembentukan irama pernapasan sekarang secara luas dipercayai terletak di kompleks

prebotzinger, suatu rgio yang terletak dekat dengan ujung atas (kepala) pusat respiratorik
medulla.Sesuatu anyaman neuron di region ini memperlihatkan aktivitas pemacu, mengalami
potensial aksi spontan serupa dengan yang terjadi di nodus SA jantung.Para ilmuan percaya
bahwa kecepatan neuron inspiratorik DRG melepaskan muatan secara beirama didorong oleh
masukan sinaptik dari kompleks ini.

Pengaruh dari Pusat Pneumostatik dan Apneustik

Pusat pernapasan di pons melakukan penyesuain halus terhadap pusat di medula

untuk membantu menghasilkan inspirasi dan ekspirasi yang lancer dan mulus.Pusat
pneumostatik mengirim impuls ke DRG yang membantu memadamkan neuron neuron
inpiratorik sehingga durasi inspirasi dibatasi.Sebaliknya, pusat apneustik mencegah neuron
neuron inspiratorik dipadamkan, sehingga dorongan inspirasi meningkat. Dengan sistem
check and balance ini, pusat pneumostatik mendominasi pusat upneustik, membantu
menghentikan inspirasi dan membiarkan ekspirasi terjadi secara normal. Tanpa rem
pneumostatik ini, pola bernapas akan berupa tarikan napas panjang yang terputus mendadak
dan singkat oleh ekspirasi. Pola bernapas yang abnormal ini dikenal sebagai
upnuapnustik.Apnusis, karena itu, pusat yang mendorong tipe bernapas ini disebut pusat
apnustik.Apnusis terjadi pada jenis tertentu kerusakan otak berat.

Refleks Hearing Breuer

Ketika volume alun napas besar (lebih dari 1 liter), misalnya sewaktu olahraga, reflex

hearing breuer terpicu untuk mencegah inflasi paru berlebihan. Reseptor regang paru di
lapisan otot polos saluran napas yang besar. Potensial aksi dari reseptor reseptor regang ini
merambat melalui serat saraf aferen ke pusat medulla dan menghambat neuron inpiratorik.
Umpan balik negative dari paru yang sangat teregang ini membantu menghentikan inspirasi
tepat sebelum paru mengalami pengembangan berlebihan.5
Mekanisme Pernapasan

Pernafasan yang lazim digunakan mencakup dua proses yaitu pernafasan luar
(eksterna) yang merupakan penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 dari tubuh secara
keseluruhan serta dalam pernafasan dalam (interna) yang merupakan penggunaan O 2 dan
pembentukan CO2 oleh sel-sel. Fungsi utama sistem respirasi ialah untuk membekalkan tubuh
dengan oksigen dan menyingkirkan karbon dioksida. Untuk menyempurnakan fungsi ini,
sekurang-kurangnya diperlukan 4 proses untuk berlaku yang secara kolektif disebut sebagai
respirasi yaitu:4
1. Ventilasi pulmonal pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru sehingga
tersedia gas yang terus menerus ditukar dan segar. Biasanya disebut bernafas.
2. Respirasi eksternal pergerakan oksigen dari paru ke darah dan karbon dioksida
dari darah ke paru-paru.
3. Transport gas pengangkutan oksigen dari paru ke jaringan tubuh dan
pengangkutan karbon dioksida dari jaringan tubuh ke paru-paru. Ia dilakukan
dengan sistem kardiovaskular menggunakan darah sebagai cairan transportasi.
4. Respirasi internal pergerakan oksigen dari darah ke jaringan tubuh dan karbon
dioksida dari jaringan tubuh ke darah.

Ventilasi Pulmonal
Ventilasi pulmonal ialah suatu proses mekanik yang mengandalkan pada
perubahan volume pada rongga thoraks atau rongga dada. Perubahan volume
membawa kepada perubahan tekanan yang selanjutnya membawa kepada aliran gas
untuk menyeimbangkan tekanan tersebut.Dalam kata lain, ventilasi pulmonal ialah
pertukaran udara antara atmosfer dengan alveoli di paru-paru atau lebih dikenal
sebagai bernafas.
Ventilasi pulmonal terbagi kepada dua yaitu inspirasi dan ekspirasi.Keduaduanya terjadi hasil dari perubahan dari volume thoraks yang menyebabkan udara
untuk bergerak dari tekanan tinggi ke tekanan rendah.Hal ini adalah dimungkinkan
karena hukum Boyle dimana pada suhu yang konstan, tekanan yang diberikan oleh
gas berbanding terbalik dengan volume gas.5
Inspirasi

Proses inspirasi merupakan suatu proses aktif di mana otot-otot inspirasi

berkontraksi. Ototutama yang berkontraksi untuk menghasilkan inspirasi sewaktu
pernafasan tenang termasuklah diafragma dan otot interkostal eksternus. Inspirasi
berlaku secara umum mengikut urutan peristiwa seperti berikut:
1. Pada permulaan inspirasi, otot-otot inspirasi utama berkontraksi di mana
diafragma (dirangsang oleh nervus phrenicus) menurun. Apabila difragma
berkontraksi, ia akan menurun dan menyebabkan volume thoraks bertambah
secara vertikal. Manakala apabila otot interkostal externus berkontraksi ia akan
menyebabkan

penambahan

volume

thoraks

pada

dimensi

lateral

dan

anteroposterior.
2. Hal ini menyebabkan volume rongga thoraks diperbesar secara keseluruhannya.
Tulang-tulang iga terangkat dan sternum bergerak ke anterior atas.
3. Paru-paru dipaksa meregang dan menjadi luas untuk mengisi rongga thoraks yang
membesar. Volume intrapulmonal meningkat akibat dari regangan paru.
4. Apabila paru membesar, tekanan intra alveoli menurun dari 760 mmHg menjadi
759 mmHg (-1 mmHg) dan mengakibatkan ia lebih rendah dari tekanan atmosfer
(760 mmHg).
5. Udara (gas) mengalir ke dalam paru-paru menuruni gradien tekanan sehingga
tekanan intra alveol menjadi 0 atau menyamai tekanan atmosfer.
Inspirasi kuat melibatkan kontraksi diafragma dan otot interkostal externus
dengan lebih kuat dengan membawa otot-otot inspirasi tambahan sama-sama berperan
dalam membesarkan lagi rongga thoraks.Otot-otot inspirasi tambahan antaranya
termasuklah otot
sternocleidomastoideus, pektolaris major dan scalenus.Kontraksi otot-otot
inspirasi tambahan ini menyebabkan kenaikan sternum dan dua tulang iga pertama
sehingga menyebabkan rongga thoraks bagian atas diperbesar.Perluasan yang lebih ini
menyebabkan penurunan tekanan intra alveol yang lebih dan mengakibatkan
pengaliran udara ke dalam paru dengan lebih banyak.5
Ekspirasi
Proses ekspirasi secara umumnya di mana udara dibawa keluar dari paru.
Ekspirasi tenang merupakan suatu proses pasif dan iamelibatkan relaksasi otot-otot
inspirasi yaitu diafragma dan otot interkostal externus. Peristiwa yang berlaku dalam
menyebabkan ekspirasi termasuk:

1. Otot-otot inspirasi berelaksasi di mana diafragma menaik. Penaikan diafragma

ini mengakibatkan volume rongga thoraks berkurang dalam dimesi vertikal.
Selain itu, relaksasi otot interkostal externus menyebabkan mengurangan
volume rongga thoraks dalam dimensi lateral dan anteroposterior.
2. Relaksasi otot-otot inspirasi membawa kepada pengurangan volume rongga
thoraks secara keseluruhan. Hal ini akan menyebabkan tulang-tulang iga untuk
turut menurun ke bawah.
3. Jaringan paru yang elastis kembali ke kedudukan semula sesudah teregang. Ini
merupakan daya recoil pasif jaringan paru. Recoilnya paru membawa kepada
berkurangnya volume intrapulmonal.
4. Volume paru yang berkurang mengakibatkan tekanan intra alveol meningkat
dari 760 mmHg menjadi 761 mmHg (+1 mmHg) dan menjadi lebih tinggi dari
tekanan atmosfer.
5. Udara mengalir keluar dari paru menuruni gradient tekanan sehingga tekanan
intra alveol menjadi 0 atau menyamai tekanan atmosfer (760 mmHg).

Ekspirasi kuat atau ekspirasi aktif membutuhkan kontraksi dari otot-otot

ekspirasi yaitu otot dinding perut dan otot interkostal internus.Kontraksi otot dinding
perut (abdominal muscles) meningkatkan tekanan intra-abdominal menyebabkan
diafragma terdorong ke atas dan mengurangkan dimensi vertikal rongga thoraks.
Kontraksi otot interkostal internus pula menurunkan volume rongga thoraks dalam
dimensi lateral dan anteroposterior dengan meratakan sternum dan tulang-tulang iga.4

Transpor Gas
Gas yang terlibat dalam system pernafasan ini terdiri dari dua yaitu oksigen (O 2) dan

karbon dioksida (CO2). Transport O2 dan CO2 ini umumnya dilakukan oleh darah. O2yang
diangkut oleh darah kapiler di paru harus ditranspor ke jaringan untuk digunakan oleh sel
tubuh.Sebaliknya, CO2 yang dihasilkan pada tingkat sel harus ditranspor ke paru untuk
disingkirkan dari tubuh.4-6
Transpor oksigen
Oksigen yang ada dalam darah wujud dalam dua bentuk yaitu terlarut secara
fisika dan terikat pada haemoglobin secara kimiawi.
1. O2 yang terlarut secara fisika.

Sangat sedikit jumlah O2 yang larut dalam plasma darah (92% air) karena O 2

tidak dapat larut dengan baik di dalam cairan tubuh.

Jumlah O2 yang terlarut adalah berbanding lurus dengan tekanan parsial O2

darah (PO2). Semakin tinggi PO2, semakin tinggi jumlah O2 yang terlarut.
Hanya 1.5% dari O2 dalam darah yang dilarut

2. O2 yang terikat pada Hemoglobin (Hb) secara kimiawi

98.5% dari O2 dalam darah yang tidak terlarut terikat dengan hemoglobin
Komponen heme mengandung 4 atom zat besi (Fe) yang mampu mengikat 1
molekul O2 pada setiap atom Fe, maka tiap molekul Hb dapat mengikat 4

molekul O2
Hb mengikat O2untuk membentuk oksihemoglobin (HbO2) yang berwarna

merah tua. Ikatan ini tidak kuat dan reversible.

Hb yang tidak terikat O2 disebut reduced hemoglobin atau deoksihemoglobin

(HHb)
Hb tersaturasi penuh bila seluruh Hb tubuh berikatan secara maksimal dengan

O2.
Kejenuhan Hb dengan O2 mencapai 75% apabila 3 dari 4 atom Fe berikatan

dengan O2.
Kejenuhan oksigen = (kandungan oksigen / kapasitas oksigen) x 100
Faktor penting dalam penentuan persen saturasi HbO2 adalah PO2 darah.
Kurva disosiasi O2-Hb

Grafik memperlihatkan persentase kejenuhan hemoglobin pada garis vertikal

dan tekana parsial oksigen pada garis horizontal.

Kurva berbentuk S (sigmoid) karena kapasitaspengisian oksigen pada

hemoglobin (afinitas pengikatan oksigen) bertambah jika kejenuhan

bertambah.
Demikian pula, jika pelepasan oksigennya (pelepasan oksigen terikat)

meningkat, kejenuhan oksigen darah pun meningkat.

Hemoglobin dikatakan 97% jenuh pada PO2 100 mmHg, seperti yang terjadi

pada udara alveolar.

Antara PO2 60 hingga 100 mmHg, kurva mendatar atau plateau. Peningkatan

atau penurunan PO2 darah hampir tidak mempengaruhi kejenuhan HbO2.

Sebaliknya, pada PO2 0 hingga 60 mmHg terlihat lereng kurva menjadi tajam,
perubahan kecil pada PO2 memberi dampak yang cukup besar terhadap

kemampuan Hb untuk mengikat O2.

Jika PO2 turun sampai di bawah 50 mmHg, seperti yang terjadi dalam jaringan
tubuh, perubahan PO2 ini walaupun sangat sedikit dapat mengakibatkan
perubahan yang besar pada kejenuhan hemoglobin dan volume oksigen yang
dilepas.
Afinitas Hb terhadap O2 dipengaruhi beberapa faktor yang dapat menggesar

kurva disosiasi yaitu CO2, pH, temperatur dan konsentrasi 2,3-difosfogliserat (2,3DPG).
Karbon dioksida

Peningkatan PCO2 menggeser kurva ke kanan

PCO2 darah meningkat pada kapiler sistemik karena CO2berdifusi menuruni

gradiennya dari sel ke dalam darah.

Adanya CO2 tambahan ini dalam darah menurunkan afinitas Hb terhadap O 2,
maka Hb mendisosiasikan lebih banyak O2 pada jaringan

pH

Peningkatan keasaman (penurunan pH darah dan peningkatan ion hidrogen)

melemahkan ikatan antara oksigen dan hemoglobin sehingga menggeserkan kurva

ke kanan.
Oleh karena CO2 menghasilkan asam karbonik (H2CO3), maka darah menjadi
semakin asam pada kapiler sistemik karena mengambil CO2 dari jaringan tubuh.

Penurunan afinitas Hb terhadap O2 akibat daripada peningkatan keasaman

(pengurangan pH) membantu dalam pelepasan O2 di jaringan pada PO2 yang
tertentu.

Temperatur

Peningkatan temperatur juga akan menggeserkan kurva O2-Hb ke kanan sehingga

mengakibatkan lebih banyak pelepasan O2 pada PO2 yang tertentu.

Otot yang berolahraga atau sel yang bermetabolisme aktif menghasilkan panas.
Peningkatan temperatur lokal meningkatkan pelepasan O 2 dari Hb untuk
digunakan oleh sel-sel yang aktif.

2,3-difosfogliserat

2,3-DPG bisa berikatan dengan Hb dan menurunkan afinitasnya terhadap O2

sebagaimana CO2 dan H+

Peningkatan konsentrasi 2,3-DPG menggeserkan kurva ke kanan dan disebabkan

itu meningkatkan pelepasan O2saat darah mengalir melalui jaringan.

Konsentrasi 2,3-DPG meningkat saat kadar O2 menurun secara kronik seperti pada

mereka yang anemia atau yang tinggal di altitud yang tinggi.

Peningkatan 2,3-DPG menolong dalam pembebasan O2 dari Hb sekali gus
mempertahankan tersedianya O2 pada jaringan walaupun suplai O2 pada arteri

menurun secara kronik.

2,3-DPG ada dalam eritrosit di sepanjang system sirkulasi. Oleh itu, ia
menurunkan kemampuan pengikatan O2 pada paru dan ini merupakan dampak

negative dari peningkatan metabolit ini.

Hemoglobin janin (hemoglobin F) memiliki afinitas yang besar terhadap oksigen
dibandingkan hemoglobin dewasa (hemoglobin A), inilah perubahan akibat kerja
2,3-DPG terhadap hemoglobin F.4-6

Transpor karbon dioksida

Sewaktu darah arteri mengalir melalui kapiler jaringan, CO 2 berdifusi
menuruni gradient konsentrasi dari jaringan ke dalam darah. Karbon dioksida
ditranspor dalam darah melalui beberapa bentuk pengangkutan:
1. Terlarut secara fisika
Jumlah CO2 yang terlarut dalam darah bergantung pada PCO2.

CO2 lebih mudah larut dalam plasma berbanding O2, oleh itu lebih banyak

CO2 yang terlarut ke dalam plasma darah.

Namun begitu, hanya 10% total karbon dioksida yang ditranspor melalui

cara ini.
2. Berikatan dengan hemoglobin
30% daripada total CO2 berikatan dengan Hb untuk membentuk karbamino

hemoglobin (HbCO2).
CO2mengikat bahagian globin pada haemoglobin, berbeda dengan oksigen

yang berikatan dengan bahagian heme.

Reduced hemoglobin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap CO2

daripada oksihaemoglobin.
Oleh itu, pembebasan oksigen daripada hemoglobin pada jaringan
membantu dalam pengambilan karbon dioksida oleh haemoglobin. Proses

ini dikenali sebagai efek Haldane.

3. Sebagai bikarbonat
Merupakan transpor CO2 yang paling penting
Baki total CO2 (60%) diangkut sebagai ion bikarbonat (HCO3-) melalui
reaksi:
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

Reaksi ini terjadi dengan lambat di dalam plasma tetapi mampu maju
dengan cepat di dalam sel darah merah dengan kehadiran enzim eritrosit,

carbonic anhydrase, di mana ia mengkatalisasi reaksi tersebut.

Selain itu, kerana kehadiran enzim ini, air dan CO 2 mampu menghasilkan

ion bikarbonat dan ion hidrogen tanpa melalui tahap asam karbonat.
Kerana konsentrasi ion bikarbonat lebih tinggi di dalam darah berbanding

di luar, ion ini akan berdifusi keluar ke plasma darah.

Kerana penghantaran tersebut, darah bercaj positif. Untuk menetralkan sel
darah merah, ion klorida(Cl-) berdifusi masuk ke dalam sel darah merah.
Keadaan ini dikenali sebagai chloride shift.5,6

Struktur Tambahan
Merupakan struktur penunjang yang diperlukan untuk bekerjanya sistem pernafasan itu
sendiri. Struktur tambahan terdiri dari tiga, yaitu dinding toraks, diafragma dan pleura.

Dinding toraks, terdiri dari Tulang pembentuk rongga dada yang kemudian terdiri dari
tulang iga (12 buah), vertebra torakalis (12 buah), sternum (1 buah), klavikula (2 buah), dan
skapula (2 buah).
Otot pernafasan, menurut kegunaannya terbagi menjadi tiga, yaitu:
Otot inspirasi utama

M. interkostalis ekternus
M. interkartilaginus parasternal
Otot diafragma

Otot inspirasi tambahan

M. sternokleidomastoideus
M. skalenus anterior
M. skalenus medius
M. skalenus posterior

Otot ekspirasi tambahan, diperlukan ketika ada serangan asma yang membutuhkan
pernafasan aktif, terdiri dari:

M. interkostalis interna
M. interkartilaginus parasternal
M. rektus abdominis
M. oblikus abdominis ekternus

Diafragma suatu septum berupa jaringan muskulotendineus yang memisahkan rongga

toraks dengan rongga abdomen sehingga diafragma menjadi dasar dari rongga toraks.
Pleura adalah membrane serosa yang membungkus paru. Ia terdiri atas dua lapisan,
parietal dan visceral yang saling berhubungan didaerah hilum. Kedua membrane itu terdiri
atas sel mesotel yang bertempat diatas jaringan ikat halus yang mengandung serat elastin dan
kolagen. Dalam keadaan normal rongga pleura ini mengandung sedikit cairan bekerja sebagai
bagian pelumas, memungkinkan permukaan satu terhadap yang lainnya secara halus selama
gerakan bernapasan.6
Volume Pernapasan
Jumlah udara yang masuk ke dalam paru setiap inspirasi (atau jumlah udara yang
keluar dari paru setiap ekspirasi) dinamakan volume alun napas ( tidal volume / TV). Jumlah
udara yang masih dapat masuk ke dalam paru pada inspirasi maximal, setelah inspirasi biasa

disebut volume cadangan inspirasi (inspiratory reserve volume / IRV).Jumlah udara yang
dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui kontrkasi otot ekspirasi, setelah
ekspirasi biasa disebut volume cadangan ekspirasi (ekspiratory reserve volume / ERV), dan
udara yang masih tertinggal di dalam paru setelah ekspirasi maksimal disebut volme residu
(residual volume / RV).Nilai normal berbagai volume dan istilah yang digunakan untuk
kombinasi berbagai volume paru tersebut. Ruang didalam saluran napas yang tidak ikut serta
dalam proses pertukaran gas dengan darah dalam kapiler paru disebut ruang rugi pernapasan.
Pengukuran kapasitas vital, yaitu jumlah udara terbesar yang dapat dikeluarkan dari paru
paru setelah inspirasi maximal, seringkali digunakan di klinik sebagai indeks fungsi paru.
Nilai tersebut bermanfaat dalam memberikan informasi mengenai kekuatan otot otot
pernapasan serta beberapa aspek fungsi pernapasan lain. Fraksi volume kapasitas vital yang
dikeluarkan pada satu detik pertama melalui ekspirasi paksa dapat memberikan informasi
tambahan, mungkin diperoleh nilai kapasitas vital yang normal pada nilai FEV menurun pada
penderita penyakit seperti asma, yang mengalamai peningkatan tahanan saluran udara akibat
konstriksi bronkus.Pada keadaan normal, jumlah udara yang dinspirasikan selama 1 menit
sekitar 6L.Ventilasi volunteer maximal atau yang dahulu disebut kapasitas pernapasan
maximum adalah volume gas terbsesar yang dapat dimasukkan dan dikeluarkan selama 1
menit volunter. Pada keadaan normal, MVV berkisarkan antara 125 170 L/menit.2

Gambar 6. Grafik Volume Udara Pernapasan Manusia3

Tujuan utama bernapas adalah secara kontinyu memasuk O2 segar untuk diserap oleh
darah dan mengeluarkan CO2 dari darah. Darah bekerja sebagai sistem trnaspor untuk O 2 dan
CO2 antara paru dan jaringan, dengan sel jaringan mengekstraksi O 2 dari darah dan
mengeliminasi CO2 ke dalamnya.

Faktor yang Mempengaruhi Pernapasan

Pengaruh Aktivitas Fisik

Berbagai mekanisme kardiovaskular dan pernapasan harus bekerja secara terpadu

untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan aktif dan mengeluarkan CO2 beserta panas saat
melakukan aktivitas fisik. Perubahan sirkulasi meningkatkan aliran darah ke otot, sambil
mempertahankan sirkulasi yang adekuat di bagian tubuh lain. Selain itu, ambilan O 2 dari
darah di otot yang bekerja akan meningkat, dan ventilasi jugaa meningkat sehingga sejumlah
O2 tambahan akan tersedia, dan sebagian panas serta kelebihan CO2 dapat dikeluarkan.

Perubahan Ventilasi
Saat beraktivitas, jumlah O2 yang memasuki aliran darah di paru meningkat karena

adanya kenaikan jumlah O2 yang ditambahkan pada tiap satuan darah dan bertambahnya
aliran darah paru per menit. PO2 darah yang mengalir ke dalam kapiler paru menurun dari 40
menjadi 25 mm Hg atau kurang sehingga gradient PO 2 alveolus-kapiler meningkat dan lebih
banyak O2 yang masuk ke dalam darah.
Aliran darah per menit meningkat dari 5,5 L/menit menjadi 20-35 L/menit. Dengan
demikian, jumlah O2 total yang memasuki darah juga bertambah, dari 250 L/menit saat
istirahat menjadi 4000 L/menit. Jumlah CO2 yang dikeluarkan dari tiap satuan darah
meningkat dan ekskresi CO2 meningkat dari 200 mL/menit menjadi 8000 mL/menit.
Peningkatan ambilan O2 sebanding dengan beban kerja yang dilakukan, sampai tercapainya
batas maksimum. Di atas batas maksimum, konsumsi O 2 menetap dan kadar asam laktat
darah terus meningkat. Laktat berasal dari otot dengan resistensis aerobic cadangan energi
yang tidak dapat mencukupi penggunaannya sehingga terjadi utang oksigen.
Ventilasi meningkat tiba-tiba begitu aktivitas fisik mulai dilakukan, dan setelah suatu
periode jeda singkat, akan diikuti oleh peningkatan yang bertahap. Pada aktivitas fisik
sedang, kenaikan ventilasi terutama disebabkan oleh peningkatan kedalaman pernapasan, dan
diikuti oleh peningkatan frekuensi pernapasan bila aktivitas fisik lebih berat. Ventilasi
mendadak berkurang saat aktivitas fisik berhenti, dan setelah jeda singkat akan diikuti oleh
penurunan bertahap ke nilai sebelum latihan. Peningkatan mendadak pada awal aktivitas fisik
kemungkinan disebabkan oleh rangsang psikis dan impuls aferen dari proprioseptor di otot,
tendo, dan sendi.Peningkatan yang bertahap kemungkinan disebabkan oleh faktor humoral,
walaupun selama aktivitas fisik sedang, pH, PCO2, dan PO2 darah arteri tetap tidak berubah.

Peningkatan ventilasi sebanding dengan peningkatan konsumsi O2, namun mekanisme

yang mendasari perangsangan pernapasan masih menjadi perdebatan.Adanya peningkatan
suhu tubuh juga dapat memainkan peranan. Aktivitas fisik meningkatkan kadar K+ plasma,
dan peningkatan ini dapat merangsang kemoreseptor perifer. Selain itu, kepekaan neuronneuron yang mengontrol respons terhadap CO2dapat meningkat.Fluktuasi respiratorik PCO2
darah arteri juga dapat meningkat sehingga, meskipun PCO 2 rata-rata darah arteri tidak
meningkat, CO2-lah yang berperan pada peningkatan ventilasi.O 2 tampaknya juga berperan,
meskipun tidak terdapat penurunan PO2 darah arteri karena ketika suatu beban kerja tertentu
dilakukan sambil bernapas dengan 100% O2, peningkatan ventilasi yang terjadi lebih rendah
10-20% dibandingkan peningkatan ventilasi saat bernapas dengan udara biasa. Jadi,
tampaknya kombinasi berbagai faktor berperan pada terjadinya peningkatan ventilasi saat
melakukan aktivitas fisik sedang.
Jika aktivitas fisik diperberat, pendaparan jumlah asam laktat yang semakin banyak
terbentuk menghasilkan lebih banyak CO2, dan ini selanjutnya menyebabkan peningkatan
ventilasi.Dengan bertambahnya produksi asam laktat, peningkatan ventilasi dan pembentukan
CO2 tetap berimbang sehingga CO2 alveolus dan darah arteri hampir tidak berubah
(pendaparan isokapnia). Oleh adanya hiperventilasi, PO2 alveolus akan meningkat. Dengan
bertambahnya akumulasi asam laktat, peningkatan ventilasi melampaui pembentukan CO 2
sehingga PCO2 alveolus dan PCO2 darah arteri berkurang.Penurunan PCO2 darah arteri
merupakan kompensasi pernapasan pada asidosis metabolic yang terjadi akibat kelebihan
asam laktat.Peningkatan ventilasi tambahan akibat asidosis bergantung pada glomus
karotikus dan hal ini tidak terjadi bila glomus karotikus diangkat.
Frekuensi pernapasan setelah aktivitas fisik dihentikan tidak akan mencapai nilai
basal sampai utang O2 dilunasi. Keadaan ini dapat berlangsung hingga 90 menit. Rangsangan
untuk ventilasi setelah beraktivitas fisik bukanlah PCO2 darah arteri, yangbiasanya normal
atau rendah, maupun PO2 darah arteri, yang umumnya normal atau tinggi, namun melalui
peningkatan konsentrasi H+ akibat asidemia laktat. Besar utang O 2, setara dengan jumlah
konsumsi O2 di atas konsumsi basal mulai dari saat berhentinya aktivitas fisik sampai
kembalinya tingkat konsumsi O2 ke nilai sebelum beraktivitas.Sewaktu utang O 2 dilunasi,
konsentrasi O2 di mioglobin otot sedikit meningkat.ATP dan fosforilkreatin disintesis
kembali, dan asam laktat berkurang.Sekitar 80% asam laktat diubah menjadi glikogen dan
20% sisanya dimetabolisme menjadi CO2 dan H2O.

Perubahan di Jaringan
Penyerapan O2 maksimum saat beraktivitas fisik dibatasi oleh kecepatan

maksimum pengangkutan O2 menuju mitokondria di otot yang sedang bekerja.Namun, pada

keadaan normal keterbatasan ini bukan disebabkan oleh kekurangan ambilan O 2 di paru, dan
hemoglobin dalam darah arteri tetap tersaturasi meskipun sedang melakukan aktivitas fisik
berat.
Saat beraktivitas fisik, otot yang bekerja menggunakan lebih banyak O2 sehingga PO2
jaringan dan PO2 darah vena dari otot yang aktif turun sampai mendekati nol. Difusi O 2 dari
darah ke jaringan bertambah sehingga PO2 darah di otot berkurang, dan dilatasi jalinan
kapiler yang terbuka, jarak rata-rata antara darah dengan sel jaringan sangat berkurang. Hal
ini memudahkan pergerakan O2 dari darah ke sel. Pada kisaran PO2 di bawah 60 mmHg,
kurva disosiasi hemoglobin-oksigen berada pada bagian curam sehingga untuk setiap
penurunan 1 mmHg pada PO2 akan tersedia relatif banyak O2.
Sejumlah O2 akan bertambah pula karena adanya akumulasi CO2 dan peningkatan
suhu di jaringan yang aktif-dan mungkin pula karena terdapat peningkatan 2,3-BPG di dalam
sel darah merahkurva disosiasi bergeser ke kanan. Hasil akhirnya adalah peningkatan
ekstraksi O2 tiga kali dari setiap satuan darah.Karena peningkatan ini disertai dengan 30 kali
peningkatan aliran darah atau lebih, laju metabolism di otot dapat bertambah 100 kali lipat
saat beraktivitas fisik.

Toleransi Olahraga dan Kelelahan

Toleransi olahraga memiliki dimensi waktu dan intensitas. Contohnya, seorang

pria muda bugar dapat menghasilkan daya listrik pada sebuah sepeda sekitar 700 watt untuk 1
menit, 300 watt untuk 5 menit, dan 200 watt untuk 40 menit. Selama ini dikatakan bahwa
faktor-faktor yang membatasi kinerja dalam berolahraga adalah kecepatan penyaluran O2 ke
jaringan atau kecepatan masuknya O2 ke dalam tubuh melalui paru. Faktor-faktor ini
berperan, tetapi faktor lain juga berperan dan olahraga akan berhenti jika perasaan lelah
(fatigue) berkembang menjadi perasaan payah (exhaustion). Kelelahan terjadi sebagian akibat
terbombardirnya otak oleh impuls saraf dari otot, dan penurunan pH darah akibat asidosis
laktat juga menyebabkan orang merasa lelah.

Hipoksia

Hipoksia adalah kekurangan O2 di tingkat jaringan.Istilah ini lebih tepat bila

dibandingkan dengan anoksia karena ketiadaan O2 di jaringan jarang dijumpai.Secara umum,
hipoksia dibagi dalam empat jenis. Berbagai klasifikasi lain telah digunakan, tetapi sistem
empat-jenis ini tetap sangat berguna bila definisi tiap-tiap istilah tetap diingat. Keempat
kategori hipoksia adalah sebagai berikut :
1. Hipoksia hipoksis (anoksia anoksis), yaitu bila PO2 darah arteri berkurang.
2. Hipoksia anemik, yaitu bila PO2 darah arteri normal namun jumlah hemoglobin yang
tersedia untuk mengangkut O2 berkurang.
3. Hipoksia stagnan atau iskemik, yaitu bila aliran darah ke jaringan tidak cukup,
meskipun PO2 dan konsentrasi hemoglobin normal, dan
4. Hipoksia histotoksik, yaitu bila jumlah O2 yang dihantarkan ke jaringan memadai,
namun oleh karena kerja suatu agen toksik, sel jaringan tak mampu menggunakan O 2
yang diberikan.
Mekanisme Menelan
Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan setiap
organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam proses
menelan ini diperlukan kerjasama yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih
dari 30 pasang otot menelan.
Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam
lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu terjadi
kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung.
Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase
esophageal.

Fase oral
Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan

oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan
membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini
berlangsung secara disadari. Proses ini bertahan kira-kira 0.5 detik.
Pada fase oral ini perpindahan bolus dari rongga mulut ke faring segera terjadi,
setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletakkan bolus diatas lidah.Otot intrinsik lidah

berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior.Bagian

anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring.
Bolus menyentuh bagian arkus pharinx anterior, uvula dan dinding posterior pharinx
sehingga menimbulkan refleks phrinx.Arkus pharinx terangkat ke atas akibat kontraksi
musculus palato faringeus (N. IX, N.X dan N.XII).
Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial N.V2 dan N. V.3
sebagai serabut afferen (sensorik) dan N.V, N.VII, N.IX, N.X, N.XI, N.XII sebagai serabut
efferen (motorik).

Fase Faringeal
Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus

palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi :
1. Musculus tensor veli palatini (N.V) dan musculus Levator veli palatini (N.IX, N.X
dan N.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian uvula
tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring.
2. Musculus genioglosus (N.XII, cervikal 1), musculus aryepiglotika (N.IX,N.X)
musculus crikoarytenoid lateralis (N.IX,N.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita
suara sehingga laring tertutup.
3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi
musculus stylohioid, (N.VII), musculus Geniohioid, musculus tirohioid (N.XII dan
N.cervikal I).
4. Kontraksi musculus konstriktor faring superior (N.IX, N.X, N.XI), musculus
Konstriktor pharinx inermedius (N.IX, N.X, N.XI) dan musculus konstriktor pharinx
inferior (N.X, N.XI) menyebabkan pharinx tertekan kebawah yang diikuti oleh
relaksasi musculus criko pharinx (N.X)
5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan
otot-otot pharinx ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah dan masuk

ke dalam cervikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk
menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.
Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai
serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen.
Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal,
meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter
esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu
pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan
sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.

Gambar 7. Fase Menelan Makanan10

Fase Esofageal
Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun

lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :
1.
Dimulai dengan terjadinya relaksasi musculus criko pharinx. Gelombang peristaltik
primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian
proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua
yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.
2.

Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus

mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus dan
gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus.
Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak
peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada lansia

akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang gelombang
peristaltik primer.10

Gambar
8. Fase Menelan Makanan10

Penutup
Kesimpulan
Sistem respirasi adalah salah satu alat kesinergisan tubuh yang berfungsi agar
seseorang hidup dengan normal, tanpa adanya sistem respirasi ini maka seseorang tidak akan
dapat menjalankan kehidupannya dengan normal. Energi yang merupakan hal yang sangat
penting dalam pergerakan tubuh, tidak dapat diproduksi secara maksimal dengan tiadanya
sistem respirasi ini.
Sistem respirasi ini menyadarkan kita bahwa, dalam setiap detik bahkan mili detik.
Terjadi alur perubahan yang banyak dan panjang secara berulang dan terus menerus.

Daftar Pustaka
1. Universitas Sumatera Utara. Respirasi. Available from URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26937/4/Chapter%20II.pdf
2. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Buku Kedokteran
EGC;2008.h.669-708.

3. Woodson GE. Upper airway anatomy and function. Philadelphia : Lippincot Williams
& Wilkins. 2005.p.479-86.
4. Santoso G. Anatomi pernapasan. Jakarta: Balai penerbit FKUI.2009
5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: Buku Kedokteran EGC;
2009.h.498;524-28.
6. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Buku Kedokteran EGC;
2006.h.498-9.
7. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Grays anatomy for students. 1 st ed. Philadelpia:
Elsevier Churchill Livingstone; 2005.p.102-52.
8. Singh I. Teks dan atlas histologi manusia. Jakarta: Binarupa Aksara; 2006.h.115-20.
9. Woodburne RT. Essential of human anatomy. 6 th ed. New York: Oxford Universty;
2007.p. 181-200.
10. Sloane E. Anatomi dan fisiologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2004.h.266-8.
11. Agur AMR, Dalley AF. Grants atlas of anatomy. Philadelpia: Lippincott Williams &
Wikins; 2005.h.205.