Lampiran 1.

Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki

2 Sampai 20 Tahun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak

Perempuan, 2 sampai 20 tahun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Tabel Tekanan Darah Untuk Anak Laki-laki Berdasarkan Usia dan
Persentil Tinggi Badan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Tabel Tekanan Darah Untuk Anak Perempuan Berdasarkan

Usia dan Persentil Tinggi Badan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. CDC 2000 untuk anak perempuan usia 2 sampai 20 tahun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. CDC 2000 untuk anak laki-laki usia 2 sampai 20 tahun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

Umur : .. tahun
Jenis kelamin :
Alamat

:....

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan: pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan
darah terhadap anak saya :
Nama

: . Umur ... tahun

Alamat Rumah

:.....

Alamat Sekolah

: .

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran
mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan untuk ikut serta. Apabiula
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Universitas Sumatera Utara

Medan,

Mei

2010

Yang memberikan

Yang membuat pernyataan

penjelasan

persetujuan

dr. .

.......

Saksi saksi :

Tanda tangan

1. .

2. ..

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8. Naskah Penjelasan kepada Orangtua

Bapak / ibu Yth,

Saya dr. Desy Aswira Nst saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis

Ilmu Kesehatan Anak di RSUP H Adam Malik Medan dan saya sedang

melakukan penelitian yang berjudul : HUBUNGAN TEKANAN DARAH ANAK DAN

TEKANAN DARAH ORANGTUANYA
Penelitian ini

mengenai adanya hubungan antara tekanan darah pada anak

yang dihubungkan dengan tekanban darah orangtuanya . Pada orangtua yang tekanan
darahnya

t5inggi

atau

mempiliki

riwayat

hipertensi

dijumpai

kecenderungan

peningkatan tekanan darah pada anaknya. Hipertensi pada anak dapat dibagi dua,
yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer yang juga disebut
hipertensi essensial adalah hipertensi yang disebabkan karena adanya riwayat penyakit
dikeluarga, obesitas atau keadaan kebiasaan hidup. Hipertensi sekunder adalah
hipertensi yang disebabkan karena adanya penyakit lain yang diderita pada anak,
seperti pada penyakit gangguan ginjal, gangguan endokrin dan lain-lain. Pada anak dan
remaja hipertensi yang sering dijumpai adalah hipertensi primer. Anak dan Remaja
dikatakan hipertensi jika dari hasil pengukuran tekanan darahnya dijumpai hasil
pengukuran diatas persentil 95 yang dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat badan dan
tinggi badan. Pada penelitian ini yang dilihat adalah terjadinya peningkatan tekanan
darah anak dari orangtua yang juga tekanan darahnya cenderung tinggi. Untuk
membuktikan

hubungan

tekanan

darah

anak

dan

orangtuanya,

maka

saya

mengikutsertakan bapak/ibu dalam penelitian ini yang bertujuan apakah bapak/ibu

dengan tekanan darah yang tinggi berhubungan dengan tekanan darah anaknya yang
tinggi juga. Untuk itu maka saya mencatat identitas bapak/ibu ( No urut Penelitian,
Nama, Umur, Jenis Kelamin, Suku, Pekerjaan, Pendidikan dan Alamat ) gejala dan
riwayat penyakit bapak ibu derita pada lembaran penelitian. Selanjutnya saya akan
melakukan pemeriksaan tekanan darah bapak/ibu dengan menggunakan alat
pengukuran tekanan darah (Sphygmomanometer), berat badan dan tinggi badan.
Pengukuran tekanan darah dilakukan sebanyak tiga kali dan dilakukan pencatatan hasil

Universitas Sumatera Utara

pengukuran beserta waktu dilakukannya pemeriksaan. Dalam mengikuti penelitian ini,

bapak/ibu tidak akan dikenakan biaya apa-apa.
Bapak/ibu Yth,
Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil
dari pengukuran tekanan darah maka bapak/ibu akan mengetahui apakah bapak/ibu
menderita hipertensi atau tidak sehingga bapak/ibu dapat melakukan pengobatan atau
memperbaiki kebiasaan hidup sehingga dapat menghindari kebiasaan-kebiasaan yang
dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.
Bapak/ibu Yth,
Pemeriksaan tekanan darah dilakukan untuk mengetahui hasil tekanan darah bapak
ibu. Pemeriksaan ini adalah umum/biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan halhal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya (HP.
081263025980 atau 061-77582915) Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP H. Adam
Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00
wib ( hari jumat dan sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi
nomor telepon/HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung
jawab untuk memberikan biaya pelayanan/pengobatan membantu untuk mengatasi
masalah/efek samping tersebut sesuai dengan masalah/efek samping yang terjadi.
Dalam pengukuran tekanan darah ini kemungkinan tidak akan terjadi efek
samping/masalah yang akan terjadi.
Bapak/ibu Yth,
Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan
kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila
bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila
bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat
ditanyakan langsung kepada saya.

Universitas Sumatera Utara

Bapak/ibu Yth,
Pada penelitian ini identitas bapak/ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota
peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data bapak/ibu. Kerahasiaan data
bapak/ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap
dijaga.
Setelah bapak /ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian.

Medan, .2010
Peneliti

(dr. Desy Aswira Nasution)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 9. LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK FK USU

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10. Susunan Peneliti dan Rencana Anggaran

12.1 Susunan Peneliti
1. Ketua penelitian
2. Supervisor / Anggota

3. Anggota penelitian

: dr. Desy Aswira Nasution

: Prof. dr. H. Rusdidjas, Sp.A (K)
dr. Supriatmo, Sp.A (K)
Prof. dr.Hj. Rafita Ramayanti, SpA(K)
dr. Okerina Ramayani, SpA
dr. Rosmayanti Siregar, SpA
: dr. Viviana
Dr. Kholidah Nasution

12.2 Rencana Anggaran

No

Uraian

Jumlah

Pengadaan tensi meter, timbangan, dll

Rp 2.000.000,-

Fotocopi tabel tekanan darah, dll (500 lbr x Rp

200)

Rp 1.500.000,-

Transportasi dan akomodasi

Rp 2.000.000,-

Pembuatan proposal & penggandaan

Rp 1.000.000,-

Pembuatan lap. penelitian & penggandan hasil

Rp 1.500.000,-

Total

Rp 8.000.000,-

12.3 jadwal Penelitian

Kegiatan

April

Mei

Juni

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Penggandaan
laporan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11. Kuesioner penelitian

LEMBARAN KUESIONER
No. Reg :

Tanggal :

Dilakukan Oleh : dr.

Identitas Pribadi (Anak)

Nama

: ..L / P

Tempat, Tanggal Lahir

Umur

:tahun

Tinggi / Berat Badan

Alamat Rumah

Alamat Sekolah

Anak ke .. dari .. bersaudara. Kembar (ya / tidak)

Identitas Orangtua

Ibu

Ayah

Nama

..

Tanggal Lahir

..

Umur

...

Suku Bangsa

...

............

Pekerjaan

Pendidikan

Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)

Riwayat hipertensi : ya/tidak *)
() Ayah hipertensi
() Ibu hipertensi
Riwayat minum obat-obat antihipertensi : ya/tidak*)..

Universitas Sumatera Utara

ANAMNESIS
Beri tanda check list ( ) pada pilihan yang disediakan ( jika ada )
1.Penyakit yang sedang dialami (jika ada)

(..) Penyakit ginjal

(..) Penyakit jantung dan pembuluh darah
(..) Infeksi saluran kemih
(..) Penyakit keganasan ( tumor, leukemia, dll)
2.Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) :
(..) Penyakit ginjal
(..) Penyakit jantung dan pembuluh darah
(..) Infeksi saluran kemih
(..) Penyakit keganasan ( tumor, leukemia, dll)
3.Obat-obat yang dikonsumsi (jika ada) :
(..) Kortikosteroid (mis: prednisone, deksametason, methylprednison, dll)
(..) Pil kontrasepsi
(..) Obat tetes hidung
4.Apakah anak sering:
(.) sakit kepala/pusing
(.) mimisan
(.) gangguan penglihatan
(.) nyeri pinggang
() kencing berdarah
() kencing seperti air teh pekat
() kencing seperti cucian daging
() sakit saat kencing
() riwayat demam berulang

Universitas Sumatera Utara

()sering berkeringat banyak

() jantung berdebar-debar
4.Jenis makanan yang dikonsumsi yang mengandung garam (jika ada)
:.
5.Apakah anak sering melakukan olah raga atau aktifitas fisik secara rutin
(..) Ya
(..) Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Hari/Tanggal :..
1.

ANAK

Keadaan Umum : tampak sehat / sakit

Tinggi Badan : cm
HR : x/i
TD

Kesadaran :

Persentil Berat Badan:........ .kg

RR : ..x/I

Persentil ......

Temp. : C

: 1). ../mmHg

(MAP = ) (Waktu pengukuran TD :..WIB)

2)/.mmHg

(MAP =..) (Waktu pengukuran TD :..WIB)

3)/ mmHg

(MAP =.) (Waktu pengukuran TD :..WIB)

2. ORANGTUA
Keadaan Umum
HR : x/i

: tampak sehat / sakit

RR : x/I

Kesadaran :

Temp. : C

BB

: .kg

TB

:.cm

TD

: 1)./mmHg (MAP = .)

(Waktu pengukuran TD :..WIB)

2)/.mmHg (MAP =..)

(Waktu pengukuran TD :..WIB)

3)/.mmHg (MAP =..)

(Waktu pengukuran TD :..WIB)

Universitas Sumatera Utara

KETERANGAN :
Klasifikasi hipertensi pada dewasa ( Clinical practice guidelines of hypertention, 2004):
1.
2.
3.
4.

Normal
Prehipertensi
Hipertensi stg 1
Hipertensi stg 2

: TDS <120 mmHg dan TDD <80 mmHg

: TDS 120-139 mmHg dan TDD 80-90 mmHg
: TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99 mmHg
: TDS 160 mmHg dan TDD 100 mmHg

MABP = SBP + 2 DBP

3
Klasifikasi hipertensi pada anak ( The Fourth Task Force, 2004 ) :
1.
2.
3.
4.

Normal
: TDS dan TDD < persentil 90
Prehipertensi : TDS dan TDD persentil 90 tetapi < persentil 95
Hipertensi
: TDS dan TDD persentil 95
Hipertensi stage 1 : TDS dan TDD dari persentil 90 sampai persentil 95
(ditambah 5 mmHg)
5. Hipertensi stage 2 : TDS dan TDD persentil 95 ( ditambah 5 mmHg)

Lampiran 12. Riwayat Hidup

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Status
Telepon / e-mail

: dr. Desy Aswira Nasution

: Kisaran, 14 April 1983
: Komplek Pondok Surya Blok 1 No 7. Medan-Helvetia
: Belum Menikah
: 081263925980 / desy_aswira@yahoo.com

Riwayat Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.

SD IKAL Medan
SLTP Negri 7 Medan
SMU Negeri 4 Medan
Perguruan Tinggi FK USU
Pendidikan Spesialis Anak FK USU

: Lulus Tahun 1996

: Lulus Tahun 1998
: Lulus Tahun 2001
: Lulus Tahun 2007
: Juli 2008 sampai sekarang

Riwayat Tugas
1. Dokter jaga di RS. Martha Friska (periode Mei 2007 sampai Juni 2008)
2. Dokter jaga di RS. Mitra Medika ( periode Mei 2007 sampai Juni 2008)

Universitas Sumatera Utara