Permohonan Dispensasi Ketidakhadiran

Kepada
Yth. Kepala Program Studi Manajemen
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Ma Chung

Prodi
Manajemen
Malang,

Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
NIM

mengajukan permohonan dispensasi atas ketidakhadiran saya tanggal

Alasan ketidakhadiran tersebut adalah sebagai berikut

Jenis ketidak hadiran

(centang yang sesuai)

Bukti Pendukung
(terlampir)

Menjalankan Tugas dari

Daerah/Negara/ Universitas

Surat Tugas/Surat Keterangan dari

Negara/Daerah/Universitas
(DKA/Sekpim/FEB)

Menjalani rawat inap di Rumah

Sakit

Surat Keterangan dari Rumah Sakit

Surat Keterangan kecelakaan dari

Dokter/RS

Mengalami kecelakaan

Mengidap penyakit menular yang

dapat
membahayakan kesehatan orang
lain

Surat Keterangan Dokter yang

disertai catatan
diagnosa/analisis/hasil uji lab atas
penyakit menular tersebut

Memenuhi panggilan dari

Pemerintah

Surat Panggilan dari Intitusi

Pemerintah terkait

Surat keterangan kematian DAN

Kartu Keluarga

Keluarga dekat dan segaris

meninggal dunia
(Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara
Kandung) *
*) coret
yang tidak sesuai

Adapun mata kuliah yang tidak dapat saya ikuti karena ketidakhadiran tersebut
adalah
Mata Kuliah

Kelas

Jadwal (hari & jam

Diterima oleh Devina Astryani Tjipto, S.S tanggal:

Dosen pengampu

Permohonan Dispensasi Ketidakhadiran

Prodi
Manajemen

perkuliahan)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Terima kasih atas perhatian Ibu.
Hormat saya,

Diterima oleh Devina Astryani Tjipto, S.S tanggal: