KANKER PAYUDARA

Anatomi Payudara
Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari
kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral
setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk
piramid.Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga
superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior.Pada 15 % kasus jaringan
payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus
dorsi.Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu
menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Separoh wanita mempunyai
perbedaan volume 10 % antara 2 payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan
20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.

Sistem Lobus dan Duktus

Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 20 %. Jumlah yang banyak
tampak pada potongan transvers dari nipel. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari
sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masingmasing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Didalam lobus
mencapai 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat
dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (Acini) yang
merupakan unit dasar sekretori. Payudara laktasi
payudara laktasi >500gr.

mempunyai berat 150-225 gr.sedangkan

Sistem Aliran Darah

Suplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri torakobrakialis, arteri
torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri subklavia melalui arteri torasik interna
(arteri mammari).
Arteri torasik interna mensuplai 3 cabang besar keanterior melalui celah interkostal dua,
tiga dan empat. Sistem vena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke vena interkostal, vena
aksilaris dan ke vena torasik interna.
Sistem Aliran Limfe
Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi
sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari bagian parenkim payudara dan
regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila.
Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening
aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila
anterior (pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal.
Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral. Dalam
jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke bungkus
rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan pembuluh
darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari kelenjar getah bening torak dan
mediastinal.
Kelenjar Getah Bening Regional

Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : Aksilari, transpektoral dan
mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk keperluan staging. KGB supraklavikular
diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain
termasuk servikal atau KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase
jauh (M1).
Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut:
1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang vena aksilaris
dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :
a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor.
b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor
dan interpektoral ( Rotters node ).
c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor.
2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi
sternum di dalam fasia endotorasik.
3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu
segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan
lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian
bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB lower cervical
(M1). (AJCC, 2002)
Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas
payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang unpalbable belum
tentu tidak ada metastas.
Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah
adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara penting dalam
hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna.
Kelenjar aksila menerima kira-kira dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya
frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini.
Ada 20 jumlah KGB diaksila, dengan 13 KGB di level I, 5 KGB di level II, dan 2
KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada
level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada
level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan

patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma
invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila.
Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam
merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker
payudara dan 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke KGB aksila.
Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 37 % dari tumor yang berukuran 1 cm atau
kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96
pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita
karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma
mikroinvasif. Data sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran 0,5
1 cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan dengan metode deteksi tumor, tumor
yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya metastase KGB 7 % dan tumor
yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %.
Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain:
Besar tumor
Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III).
Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor
Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran
tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+)
dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak
ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis
terdeteksi pada 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan
prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari
pada yang terlibat KGB aksilanya.
Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I).
Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB.(Hermanek dkk, 1997).Mathiesen
menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada
pengangkatan KGB aksila.

Sistem Persarafan
Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom bergabung
pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul
semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara.
Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3
dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34 ). Aspek medial dari payudara
menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal torasik yang menembus pektoralis
mayor mencapai kulit payudara.Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) .Nervus pektoralis lateralis mempersarafi m,pektoralis mayor
& minor,berjalan medial terhadap m.pektoralis minor,harus dilindungi sewaktu melakukan
mastoidektomi radikal dimodifkasi.untuk mencegah atrofi m.pektoralis mayor.

PATOGENESIS
A. Karsinogen :
3 golongan karsinogen kimiawi :

Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan

kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.

Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini harus
dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi reaksi
detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic hydrocarbon,
aromatic amine, nitrosamine.

Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas
karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau procarcinogen.

B. Radiasi

Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini semua
mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak

terkendalikan lagi.
Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden leukimia
terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-18 tahun.

C. Virus

Ada 3 jenis virus yang dapat menimbulkan kanker :

Virus DNA. Ada bermacam2 virus DNA :
o Virus papova
Virus simian
Virus polyoma
Virus papiloma
o Virus adenoma
o Virus herpes
Virus herpes simpleks tipe I
Virus herpes simpleks tipe II. Menimbulkan kanker serviks
Virus Epstein-Barr.
o Virus hepatitis B. Menimbulkan hepatoma
Virus DNA dapat bergabung dengan DNA penderita dan mengubah transkripsi atau
translasi genetik pada gen sehingga sifat sel berubah.
Virus RNA
o Virus tipe A
o Virus tipe B : Virus tumor mamma
o Virus tipe C : Virus sarkoma dan leukimia
Virus Gross
Virus Friend
Virus Moloney
Virus RNA mempunyai enzim reverse transkriptase yang dapat menyisipkan informasi
genetika ke dalam gen. Enzim ini menyebabkan DNA dapat menggunakan virus RNA itu
sebagai acuan untuk membuat copy DNA pada replikasi sel.

D. Hormon
Hormon menimbulkan kanker hanya pada beberapa organ saja yang pertumbuhannya
dipengaruhi oleh hormon seperti payudara, uterus dan prostat. Kanker diduga timbul karena ada
gangguan keseimbangan hormonal. Estrone dan estradiol dianggap sebagai karsinogen dan
estriol sebagai anti karsinogen.

Estrogen : Menimbulkan kanker mamma, endometrium

Testoteron : Menimbulkan kanker prostat

BIOLOGI MOLEKULER
Kanker terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen
sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein yang mengakibatkan timbulnya sel kanker.
Karena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen sehingga terbentuklah protein
abnormal.

Protoonkogen : Gen pengatur prolierasi sel yang jika mengalami mutasi mengakibatkan

proliferasi berlebihan yang menimbulkan keganasan.

Onkogen : Aktivasi dari protoonkogen transformasi neoplastik.
Gen supresor tumor/anti-onkogen : Gen yang bertugas menghambat proliferasi sel atau

memacu apoptosis.
Pada sel normal pertumbuhan sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut :
Protoonkogen.

Efek aktivasi onkogen :

Mengkode produksi protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang berlebihan

dan merangsang diri sendiri.

Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna secara terus menerus

walau tidak ada rangsangan.

Memproduksi protein yang berfungsi penghantar isyarat yang tidak sempurna secara

terus menerus walau tidak ada rangsangan.

Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang pembelahan
sel.

Proliferasi sel fisiologis :

1. Pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor pertumbuhan yang ada pada membran sel.
2. Aktivasi reseptor pertumbuhan.
3. Rangsang mengalir melalui sitoplasma ke inti.
4. Merangsang , mengaktifkan faktor pengatur inti lalu transkripsi dimulai.
5. Sel masuk siklus pembelahan.

Ada 3 tahap proses karsinogenesis :

Inisiasi
Promosi
Progresi

Inisiasi

Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna. Pada tahap
inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen dan produksi

copy multipel gen.

Proses inisiasi ini :
Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen
Cukup terkena sekali paparan karsinogen
Keadaan ini permanen dan ireversibel
Proses tidak mengubah ekspresi gen

Promosi

Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan tidak

menimbulkan amplifikasi gen.

Sifat2 promotor ialah :

Mengikuti kerja inisiator

Perlu paparan berkali2
Keadaan dapat reversibel
Dapat mengubah ekspresi gen

3. Progresi
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan
benigna jadi pra-maligna dan maligna.
Dalam karsinogenesis ada 3 mekanisme yang terlibat

Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya kanker

Anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker
Gen modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker

Jinak

Ganas

Tumbuh

Lambat

Cepat

Cara tumbuh

Ekspansif

Ekspansif dan invasif

Batas

Jelas (berkapsul)

Tidak jelas

Pemeriksaan

Mudah digerakkan Sulit digerakkan

Residif

(-)

(+)

Metastasis

(-)

(+)

Transplantasi ke (-)

(+)

binatang
percobaan

Karsinoma

Sarkoma

Asal

Epitel

Mesenkhim

Insiden

Sering

Jarang

Usia

> 40 tahun

Semua

usia

(sering

muda)
Metastasis

Limfogen

Hematogen

Keganasan

Kurang

Lebih ganas

Cara tumbuh

Berkelompok, lambat

Difus, cepat

Faktor-faktor Etiologi
Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin multifaktorial yang saling
mempengaruhi satu sama lain, seperti :
Geografi
Dinegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan 3-5
% penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang. Dinegara
berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian.
Usia

Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka

kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Kelamin
Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki
Genetik
Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker
payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa
ketidak normalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita-wanita
dengan riwayat famili kanker payudara dini. dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat
meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%.
Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen tumor
supressor p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas.

Ilustrasi mutasi gen p53

Diet
Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang , faktor diet
memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini berhubungan dngan tingginya diet asam lemak
jenuh (saturated fatty acids) dan kurang mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol
mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara.
Endokrin
Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak menyusukan.
Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia dini dan khususnya sehubungan
dengan haid pertama yang terlambat dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post
menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol
berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya konversi hormon steroid
menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil
kontrasepsi dan terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara berkembang
masih kontroversi.
Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada
peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit
meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga
Penentuan Stadium Secara Klinis dan Penegakan Diagnosis
Stadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan palpasi pada
kulit, kelenjar payudara dan kelenjar getah bening (aksila, supraklavikular dan servikal),
penyinaran (imaging) dan pemeriksaan patologi dari jaringan payudara.
Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan pemeriksaan sebagai
berikut :

Pemeriksaan Fisik Diagnosis

A. Anamnesa
Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Adanya tumor
ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pembesarannya, disertai rasa sakit atau tidak.
Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan
umumnya tanpa rasa nyeri serta dapat tumbuh progresif.
Anamnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal penderita.
Ada beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan terjadinya kanker
payudara , antara lain:
1. Umur > 30 tahun
2. Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun
3. Tidak kawin
4. Menarche < 12 tahun
5. Menopause terlambat > 55 tahun
6. Pernah operasi tumor jinak payudara
7. Mendapat terapi hormonal yang lama
8. Adanya kanker payudara kontralateral
9. Adanya riwayat operasi ginekologi
10. Adanya riwayat radiasi pada daerah dada
11. Adanya riwayat keluarga menderita kanker payudara
Adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar lebih waspada terhadap kelainan
yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin melakukan SADARI seperti
dikemukakan sebelumnya.
B. Pemeriksaan Fisik
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan
progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini
seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama
menstruasi.
Tehnik Pemeriksaan
Payudara

1. Posisi tegak
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan
kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan
kulit ,tanda-tanda radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada
penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg
distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari
kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke
sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada
cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran
tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan
dinding dada.
3. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan
penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri
pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi
muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila
dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi,
jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.Supra dan infra
klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti

Berdasarkan Sistem TNM dapat Diklasifikasi sebagai berikut :

Tumor Primer ( T )
TX

: Tumor primer tidak dapat diduga

T0

: Tumor primer tidak di jumpai

Tis

: Karsinoma insitu

T1

: Tumor 2cm

T1a

: Tumor 0,5 cm.

T1b

: Tumor 0,5 cm dan 1 cm.

T1c

: Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2

: Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3

: Tumor > 5cm

T4

: Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan kulit.

T4a

: Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b

: Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul
pada kulit.

T4c

: Gabungan T4a dan T4b

T4d

: Karsinoma Inflamasi

Kelenjar Getah Bening Regional ( N )

Klinis
NX : KGB regional tidak bisa di duga
N0 : Tidak ada metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari
interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.
N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan
tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis

terbukti

adanya

metastase

KGB

aksila

atau

adanya

metastase

KGB

supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau

mamari interna .
N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral
N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral
Metastase Jauh ( M )
M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan
M0 : Tidak dijumpai metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma Inflamasi
Kelenjar Getah Bening Regional ( N )
Klinis
NX : KGB regional tidak bisa di duga
N0 : Tidak ada metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari
interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.
N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan
tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis
terbukti

adanya

metastase

KGB

aksila

atau

adanya

metastase

KGB

supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau

mamari interna .
N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral
N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral
Metastase Jauh ( M )
M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan
M0 : Tidak dijumpai metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh

II.9. Klassifikasi Stadium Kanker Payudara

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II A

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

Stadium II B

Stadium III A

Stadium III B

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara :

1. Berasal dari lobulus
a. Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu.
b. Infiltrating : Karsinoma lobulus
2. Berasal dari duktus :
a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus
b. Infiltrating :

Karsinoma skirus
Karsinoma medular
Karsinoma mukoid (musinus)
Penyakit Paget

Karsinoma Lobulus
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak
didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai
karsinoma insitu.
Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo)
Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor
ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang
dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma Skirus
Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor
terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk
kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
Karsinoma Medular
Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 7% dari seluruh kanker payudara.
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel
yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan
kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam
tumor.
Karsinoma mukoid (musinus)
Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian 3 % dari
seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel
tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga
tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Penyakit Paget
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit
puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Kelainan ini
ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1%
dari seluruh penderita kanker payudara.
Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.
Diagnosis dan Skrining
SADARI (periksa payudara sendiri saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan
dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara.
Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor receptor-2)
untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif. Pasien
dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan
HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan
perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan HER2-negatif. Diperkirakan satu
dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif.

Age 20-39

> 40

BSE

Monthly

Monthly

Clinc Breast Ex

Ev 3 years

Annualy

Mammography

None

Annualy

Terapi
1.

Terapi untuk carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ
Kira kira 85% DCIS dideteksi dengan mamografi. Hampir 98%-99% DCIS bisa diobati
dengan mastektomi dengan angka residif hanya 1-2%. Belakangan ini, lumpectomy
dengan radioterapi menunjukkan hasil angka local residif 7-13% dibandingkan dengan
28-43% pada eksisi local. Penambahan tamoxifen menyebabkan 44% penurunan dari
kanker payudara ipsilateral dan penurunan 52% untuk payudara kontralateral.

Lobular carcinoma in situ

Lesi ini biasanya ditemukan secara kebetulan dari biopsy payudara. LCIS bukan kanker,
namun merupakan indicator dari peningkatan resiko dari kanker payudara. Pasien
diobservasi atau ditawarkan pencegahan dengan kemoterapi. Bilateral simple mastectomy

dengan rekonstruksi segera merupakan pembedahan yang disarankan bila pasien memilih
pengobatan radikal.
2.

Terapi untuk invasive carcinoma.

Pada stadium I,II,III awal (stadium operable), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin
dini, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I,II,IIIa berupa operasi primer,
terapi lainnya bersifat adjuvant.
Untuk stadium I,II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal
mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Terapi radiasi atau sitostatika
ajuvan diberikan bila pada kelenjer getah bening aksila terdapat metastase.
Stadium IIIa, pengobatan dengan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika
ajuvan.
Stadium IIIb, IV, sifat pengobatan berupa paliasi dengan tujuan terutama mengurangi
penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.
Untuk stadium IIIb atau locally advanced, pengobatan utama adalah radiasi dan dapat
diikuti oleh modalitas lain berupa hormonal terapi dan sitostatika (kemoterapi).
Stadium IV pengobatan primer bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi
terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight bearing yang
mengandung metastasedan tumor yang berbau dan mengganggu sekitarnya.

Pembedahan
Radikal mastektomi merupakan reseksi en bloc dari kanker payudara, sebagian besar

kulit, otot pektoralis mayor dan minor, dan semua kelenjer aksila sekaligus.
Breast Conserving Treatment (BCT) atau lumpectomy mengangkat tumor dengan
membawa 0,5-1 cm jaringan normal. Dilakukan bila tidak direncanakan pengangkatan

KGB aksila.
Axillary Lymph Node Dissection (ALND)

Hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat

metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi.

30-40% kanker payudara merupakan hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang
dengan ditemukannya estrogen dan progesterone reseptor. Pada kanker payudara dengan
estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon yang positif
terhadap terapi hormonal.

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada
tumor. Hal ini bisa dicapai dengan :
- Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor
-

modulators seperti tamoxifen dan toremifene.

Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole,
exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH analog (goserelin)

pada wanita pre menopause.

- Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.
Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker
payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara.

Khemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan kepada kanker
payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tetapi dapat pula diberikan pada kanker
payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvan. Tujuan dari terapi
ajuvan adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien
yang kelenjer aksilanya sudah mengandung metastasis. Bisanya diberikan terapi kombinasi
CMF (Cyclophospamide, Methotrexate, 5 Fluorouracil) selama 6 bulan pada wanita usia pra
menopause.
Adjuvant Chemotherapy Regimens for Breast Cancer
Regimen
CMF (standard)
Cyclophosphamide
Methotrexate
5-Fluorouracil

Dose and Schedule

100 mg/m2/d PO for 14 d
40 mg/m2/d IV days 1 and 8
600 mg/m2/d IV days 1 and
8

Cycle Interval,
d

Cycles

28
28
28

6
6
6

CMF (IV; in node-negative

patients)
Cyclophosphamide
Methotrexate
5-Fluorouracil

600 mg/m2 IV
40 mg/m2 IV
600 mg/m2 IV

21
21
21

12
12
12

CAF
Cyclophosphamide
Doxorubicin (Adriamycin)

100 mg/m2/d PO for 14 d

30 mg/m2/d IV days 1 and 8

28
28

6
6

500 mg/m2/d IV days 1 and

8

5-Fluorouracil

28

21-28
21-28
21-28

4-6
4-6
4-6

60 mg/m2 IV day 1
600 mg/m2 IV day 1

21
21

4
4

AC followed by paclitaxel (Taxol)

60 mg/m2 IV day 1
Doxorubicin Cyclophosphamide
600 mg/m2 IV day 1
Paclitaxel
175 mg/m2 IV day 1

21
21
21

4
4
4 (after AC)

AC followed by CMF
Doxorubicin
Cyclophosphamide
Methotrexate
5-Fluorouracil

21
21
21
21

CAF
Cyclophosphamide
Doxorubicin
5-Fluorouracil
AC
Doxorubicin
Cyclophosphamide

600 mg/m2 IV day 1

60 mg/m2 IV day 1
600 mg/m2/d IV days 1 and
8

75 mg/m2 IV day 1
600 mg/m2 IV day 1
40 mg/m2 IV day 1
600 mg/m2 IV day 1

4
8 (cycles 5-12)
8 (cycles 5-12)
8 (cycles 5-12)

Radioterapi
Radioterapi biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan
sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Terapi ini juga menurunkan resiko rekurensi
local dan berpotensi menurunkan mortalitas jangka panjang pada kanker payudara.
Radioterapi untuk payudara diindikasikan setelak lumpektomi pada pasien dengan stadium
awal sebagai bagian dari rencana pengobatan, dan diindikasikan setelah mastektomi pada
tumor yang cukup luas (>5cm), batas tegas, dan mengenai 4 atau lebih KGB.

Komplikasi

Mastectomy
o

Infeksi dan abscess

Necrosis of skin flap

Paresthesia dada

Phantom breast syndrome

Sindrom nyeri pasca operasi

Seroma

Lymphedema

Axillary lymph node dissection

o

Injury to or thrombosis dari vena axila

Lymphedema

Gangguan pergerakan bahu

Kerusakan pleksus brakial dengan nyeri yang kronik.

Nyeri pada dinding dada.

Chemotherapy
o

Cyclophosphamide: Adverse effects seperti cystitis hemorrhagic, dan amenorrhea.

Methotrexate: Adverse effects seperti toksisitas hepar, and ascites.

Fluorouracil: Adverse effects seperti mucositis, hand-foot syndrome, and

cerebellar ataxia.

Doxorubicin: Adverse effects seperti myocardial dysfunction, alopecia, nausea,

vomiting, mucositis, and neutropenia.

Paclitaxel: Adverse effects seperti myelosuppression, peripheral neuropathy

Radiation therapy
o

Necrosis dari soft tissue payudara, udem payudara dalam jangka waktu yang
lama.

Penurunan mobilitas bahu.

Lung cancer:

Coronary artery disease.

Adverse effects dari tamoxifen

o

Endometrial cancer.

Perimenopausal symptoms: Hot flashes and perubahan mood.. Selective serotonin

uptake inhibitors bisa digunakan untuk mengobti symptom ini.

Cataracts

Prognosis
5-year survival rate berdasarkan ukuran tumor dan KGB axila yang dikenai :

Tumor < 2 cm
o

Negative nodes - 96%

1- 3 positive nodes - 87%

4 atau lebih positive nodes - 66%

Tumor 2-5 cm
o

Negative nodes - 89%

1- 3 positive nodes - 79%

4 atau lebih positive nodes - 58%

Tumor > 5 cm
o

Negative nodes - 82%

1- 3 positive nodes - 73%

4 atau lebih positive nodes - 45%