LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN

CURIGA SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Laura Harinda

22010114210135

Mentor Senior
dr. M. Mulyono, SpB-KBD
Mentor Residen
dr. Arief Ismail Khalik
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Laura Harinda

NIM

: 22010114210135

Judul Laporan Kasus : Seorang Laki-Laki 61 Tahun Dengan Curiga Sindroma Vena
Cava Superior
Mentor Senior

: dr. M. Mulyono SpB-KBD

Mentor Residen

: dr. Arief Ismail Khalik

Semarang,
Mentor Senior

dr. M. Mulyono SpB-KBD

I.

Maret 2016

Mentor Residen,

dr. Arief Ismail Khalik

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. J
Umur
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki

Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
No.CM
II.

: Blora
: Supir
: Tamat SD
: C569647

DAFTAR MASALAH
No
.
1.

Masalah Aktif
Bengkak

kemerahan

pada

wajah,

leher,

dada,

dan

kedua

lengan kanan kiri

2

Sesak Nafas

Deviasi trachea kiri

Limfadenopaticolli

Tanggal

No.

Masalah Pasif

Tanggal

22 -2-2016

22 -2- 2016
22 -2- 2016
22 -2- 2016
22 -2- 2016

dekstra
5

Sindroma vena cava

superior

III.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 22 Februari 2016 di UGD
RS dr Kariadi Semarang pk 10.00 WIB.
Keluhan Utama: bengkak kemerahan pada wajah, leher, dada, dan kedua
lengan kanan-kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
7 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai mengeluh timbulnya
bengkak pada wajah, leher dan dada. Keluhan ini hilang timbul terutama muncul
setelah bangun tidur pagi. Keluhan ini makin lama makin memberat. Bengkak
disertai adanya kemerahan, nyeri, dan teraba lebih hangat dari sebelah kiri.
4 bulan sebelum masuk rumah sakit, bengkak pada wajah, leher, dan dada
semakin membesar. Selain itu, lengan dan tangan kanan pasien juga
membengkak. Keluhan disertai kemerahan dan nyeri pada daerah yang bengkak.

Keluhan saat ini dirasakan terus menerus sepanjang hari. Selain itu, muncul
benjolan dileher kanan , suara serak (+), Sesak (+), sulit menelan makanan padat
(+), bubur masih bias. Oleh sebab itu, pasien memutuskan untuk ke dokter
umum dan dikatakan alergi lalu diberi obat (pasien lupa nama obat). Setelah
meminum obat selama 2 hari, pasien merasa keluhan tidak membaik.
1 minggu yang lalu, pasien berobat ke RSUD Blora dan dilakukan
pemeriksaan radiologis, dikatakan pasien mnderita tumor paru. Oleh sebab itu,
pasien kemudian dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat tumor/ keganasan (-)
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Riwayat keluarga dengan tuor/ keganasan.

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa(-)
Riwayat alergi pada keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik serabutan. Pasien adalah seorang
berpendidikan tamat SMP. Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI .
Kesan : sosial ekonomi kurang.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis

GCS E4M6V5=15

Kesadaran

: composmentis

Tanda vital

: RR

: 18x/menit

: 86 x / menit, isi dan tegangan cukup

TD

: 120/80 mmHg
4

Suhu : 37,2C (aksiler)

VAS

:4

Kulit

: edema dan kemerahan pada wajah, leher, dada, dan

ekstremitas superior

Kepala

: edema, kemerahan

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-),epistaksis (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Limfadenopati colli dekstra

Inspeksi : benjolan, jumlah satu, kemerahan (-)
Palpasi : nyeri (-), hangat (-), terfiksasi (+), bentuk bulat,
ukuran 1x1 cm2

Pulmo :

Inspeksi

: Statis

: Hemithorax kanan = kiri

Dinamis : Hemithorax kanan tertinggal

Palpasi

: Stem Fremitus kanan meningkat dibanding kiri

Perkusi

: redup pada lapangan paru kanan atas

Auskultasi : suara dasar vesikuler menurun pada lapangan

paru kanan atas
Cor

Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial

LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

:
: datar, venektasi (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) N

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-) regio suprapubik, hepar dan lien tak
teraba, ginjal kanan dan kiri tak teraba

Ekstrimitas

:
Superior
-/-/+/+
< 2/ <2

Sianosis
Akral dingin
Edema
Capillary Refill

Inferior
-/-/-/<2/ < 2

Status Lokalis region wajah, leher, dada, dan ekstremitas superior kanan
dan kiri

V.

Inspeksi

: edema, kemerahan

Palpasi

: ditekan agak nyeri, perabaan hangat

DIAGNOSIS SEMENTARA
Curiga Sindroma Vena Cava Superior

VI.

INITIAL PLAN
IpDx

: S : O : Pemeriksaan Lab: Darah rutin, EKG, X-Foto cervical

AP/Lateral, MSCT scan thorax dengan kontras

IpRx

: - Infus RL 20 tpm
- Inj Methylprednisolon 125 mg/ 8 jam IV
- Inj furosemide 40 mg/ 12 jam IV
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam PO
- O2 8 lpm masker
- Tirah baring posisi kepala 450

IpMx

: Keadaan umum, tanda vital, balans cairan

IpEx

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa terdapat penekanan pada

pembuluh darah balik ke jantung sehingga menimbulkan

keluhan pada

pasien.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga penyebab yang mendasari adanya
penekanan pembuluh darah balik ke jantung adalah kecurigaan adanya

massa/ tumor paru yang menyumbat.

Menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk menunjang penegakkan
diagnosis dan penatalaksanaan, akan dilakukan pemeriksaam lebih lanjut
berupa pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.

LAMPIRAN