BAB I

PENDAHULUAN

Mitokondria merupakan salah satu komponen di dalam sel yang penting untuk
berbagai proses seluler. Salah satu mekanisme penting yang dilakukan mitokondria adalah
fosforilasi oksidatif. Fosforilasi oksidatif ini bertujuan untukk memproduksi energi seluler
dalam bentuk adenosine trifosfat (ATP). Gangguan yang terjadi pada mitokondria akan
berupa sekelompok penyakit heterogen yang biasanya bermanifestasi pada jaringan yang
membutuhkan energi tinggi seperti otot, otak, jantung, dan saraf, sehingga disebut dengan
mitochondrial encephalomyopathies (Selim, 2013).
Penyakit mitokondria pada anak semakin diakui keberadaannya. Penyakit ini telah
dilaporkan sebagai penyakit neurometabolik paling sering yang dapat diturunkan pada
populasi berbeda di Inggris. Prevalensi penyakit yang sebenarnya sulit dipastikan,
mengingat penyakit mitokondrial jarang dilaporkan. Akan tetapi, bukti epidemiologis
menunjukkan sebuah prevalensi 1 dari 7.634 kelahiran hidup dan resiko seumur hidup
mengalami penyakit mitokondria sekitar 1 dari 5.000. Mutasi individual dilaporkan berada
pada frekuensi karier lebih tinggi, mendekati 1 dari 400, namun hanya sebagian kecil dari
individu tersebut akan mengalami penyakit tersebut (Kisler, 2010).
Bidang kedokteran mitokondria baru saja berkembang dalam 25 tahun terakhir. Para
dokter memiliki keterbatasan bukti dalam membuat formulasi keputusan klinis mengenai
diagnosis, terapi, dan manajemen keseharian pasien. Penyakit ini pun masih kekurangan
penanda yang cukup sensitif dan spesifik. Hal ini dapat dikarenakan penyakit tersebut
tergolong penyakit yang jarang sehingga pembiayaan untuk studi terbatas (Parikh, 2014;
Parikh, 2009). Oleh karena itu, perlu diketahui mengenai penyakit mitokondria pada anak,
khususnya ensefalopati mitokondria.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mitokondria
Mitokondria adalah suatu organel yang terdapat pada semua sel berinti dan
merupakan pembentuk utama ATP melalui reaksi oxidative phosphorylation (OXPHOS).
Proses ini melibatkan tahapan transfer elektron pada rantai respirasi (kompleks IIV) dan
ATP synthase (kompleks V). Mitokondria mempunyai DNA sendiri, namun organel ini
bekerja di bawah kendali genetik dari DNA inti maupun dari genome mitokondria (Chial,
2008; Solano, 2001).
DNA mitokondria (mtDNA) merupakan molekul dengan ukuran 16,569-kb berbentuk
sirkuler, double-stranded, yang mengandung 37 gen: 2 gen rRNA, 22 gen tRNA, dan 13 gen
structural yang mengkode protein enzim yang bekerja pada respiratory chain (OXPHOS) di
mitokondria, Rantai respirasi ini merupakan tahap akhir dari metabolism oksidatif dan
terbentuknya ATP (Chial, 2008; Solano, 2001).

Gambar 1. DNA mitokondria berbentuk sirkuler

dengan beberapa complex region yang menyandi
protein enzim pada rantai respirasi (Chial, 2008;

2.2 Mutasi DNA Mitokondria

Seperti halnya pada DNA inti, DNA mitokondria juga dapat mengalami mutasi. Point
mutation pada mtDNA dapat mengakibatkan penurunan jumlah enzim yang diperlukan pada
respiratory chain sehingga produksi ATP juga akan sangat berkurang. Gangguan produksi
energi dalam sel pada akhirnya akan menimbulkan berbagai kelainan pada individu yang
menderita. Kelainan ini terutama terjadi pada organ yang membutuhkan energi yang besar,
yaitu otak dan otot. Oleh sebab itu, manifestasi klinis penyakit akibat kelainan mitokondria
sebagian besar diakibatkan oleh kerusakan pada otak/sistem saraf pusat dan otot (Reeve,
2008).
Lebih dari 150 mutasi titik dan kesalahan urutan mtDNA yang telah diketahui
berhubungan dengan beberapa macam penyakit. Penyakit yang terkait

dengan mutasi

pada mtDNA dibagi menjadi dua kelompok besar: 1) kelompok gangguan yang disebabkan
oleh mutasi pada gen yang terlibat pada sintesis protein (sindrom deplesi DNA mitokondria),
dan 2) kelompok gangguan yang disebabkan mutasi pada gen yang mengkode protein
individual yang terlibat dalam respiratory chain (sindrom delesi DNA mitokondria) (Chial,
2008; Solano, 2001; Reeve, 2008). Sindroma delesi mtDNA lebih bermanifestasi pada
dewasa, sedangkan sindrom deplesi mtDNA biasanya terjadi pada anak, dengan
karakteristik keterlibatan satu organ saja atau multisistem (Bonnen, 2013). Pembagiannya
adalah sebagai berikut

TIPE

MUTASI

Delesi tunggal
Mutasi yang
mempengaruh
i sintesis
protein
mitokondria in
vivo

Mutasi tRNA

Gen ND

KLINIS

BIOKIMIAWI

KSS

Penurunan I, III, IV

PEO

Penurunan I, III, IV

PS

MELAS

Penurunan I, III, IV

MERRF &
multisitem
lain

Penurunan I, III, IV

Miopati

Penurunan I, III, IV

LHON

Penurunan I (+/-)

Mutasi pada
gen pengkode
protein

Cyt b

Gen COX
Gen ATPase 6

MELAS, LS

Penurunan I

Miopati

Penurunan I

Multisitem

Penurunan III

Miopati

Penurunan III

Multisistem

Penurunan IV

Miopati

Penurunan IV

NARP/MILS

Penurunan V

LA (lactic acidosis), ND (NADH dehydrogenase), KSS (Kearns-Sayre syndrome), PEO (progressive

external ophtalmoplegia), PS (Pearson syndrome), MELAS (mitochondrial encephalomyopathy,lactic
acidosis, stroke-like episodes), MERRF (myoclonus epilepsy and raggered fibers), LHON (Leber
hereditary optic neuropathy), LS (Leigh syndrome), NARP (neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa),
MILS (maternally inherited Leigh syndrome).

Studi tentang mutasi DNA mitokondria masih dilakukan untuk lebih memperjelas
etiologi dari penyakit mitokondria ini. Bonnen et al pada tahun 2013 menemukan mutasi
FBXL4 pada anak yang datang dengan ensefalopati, asidosis lakat, dan deplesi mtDNA
berat pada ototnya. Mereka menunjukkan bahwa FBXL4 merupakan protein F-box yang
terletak berdekatan dengan mitokondria dan mutasi serta hilangnya fungsi dari protein ini
menyebabkan defisiensi rantai respiratori berat, hilangnya potensi membran mitokondria,
dan gangguan jaringan mitokondria dinamis serta distribusi nukleoid pada fibroblas. Mereka
menyimpulkan bahwa FBXL4 merupakan penyebab penyakit dan menetapkannya sebagai
protein mitokondria dengan kemungkinan peran dalam mempertahankan integritas dan
stabilitas mtDNA (Bonnen, 2013)

2.3 Diagnosis
Tidak ada parameter praktis berbasis konsensus yang dapat digunakan untuk klinis
untuk membuat diagnosis atau memberikan terapi pada pasien terkait penyakit mitokondria.
Kebanyakan ahli kedokteran mitokondria menggunakan sebuah pedoman yang didasarkan
pada konsep teoritis, rekomendasi yang terbatas, dan pengalaman pribadi. Variabilitas
terjadi pada pendekatan diagnostik yang digunakan, luasnya pemeriksaan penunjang,

interpretasi hasil, dan bukti penegakan diagnosis penyakit mitokondria tersebut (Parikh,
2014).
Sindroma ensefalopati mitokondria, asidosis laktat, dan episode seperti stroke
(MELAS) adalah salah satu penyakit mitokondria paling sering yang ditemukan pertama
pada tahun 1984. Pada tahun 1992, kriteria diagnostik klinis untuk sindrom MELAS meliputi
episode stroke sebelum usia 40 tahun, ensefalopati iyang ditandai dengan kejang dan/atau
demensia, dan bukti miopati mitokondria yaitu asidosis laktat dan/atau ragged-red fibers
(RRF). Diagnosis dapat diterima jika juga terdapat minimal dua dari kriteria berikut,
perkembangan psikomotor awal normal, nyeri kepala rekuren, dan episode muntah rekuren.
Lebih terkini, komite kelompokk studi MELAS di Jepang menerbitkan kriteria diagnosis lain
yaitu kriteria definitif dengan minimal dua kriteria kategori A (nyeri kepala dengan muntah,
kejang, hemiplegia, buta kortikal, dan lesi fokal akut pada pencitraan neurologi) dan dua
kriteria kategori B (kadar laktat plasma atau cairan serebrospinal tinggi, abnormalitas
mitokondrial pada biopsi otot, dan mutasi gen terkait MELAS) (Yatsuga, 2012; El-Hattab,
2015).
Peda

prinsipnya,

penurunan

produksi

ATP

akibat

gangguan

mitokondria

menyebabkan gejala klinis. Beberapa studi telah menunjukkan manifestasi klinis pada
pasien dengan penyakit mitokondria yang mendukung istilah semua jaringan dan semua
tanda pada semua usia. Akan tetapi, bayi dan anak-anak dengan penyakit mitokondria
cenderung memiliki onset akut dari gejala dan perjalanan klinis jika dibandingkan dengan
pasien dewasa, yang lebih perlahan dan progresif. Manifestasi klinis pada 103 pasien
pediatrik yang didokumentasikan oleh Chi pada tahun 2014 adalah sebagai berikut (Chi,
2014).

Diagnosis penyakit mitokondria memiliki sedikit sistem skor dalam kriteria

diagnosisnya. Wolf et al mengajukan sistem skor kriteria diagnostik mitokondria (MDC)
untuk bayi dan anak pada tahun 2002. Sistem ini mengevaluasi manifestasi klinis (I; skor
klinis maksimum: 4 poin) dari gejala otot (IA; skor maksimum: 2 poin), abnormalitas sistem
saraf pusat (IB; skor maksimum: 2 poin), dan keterlibatan multisistem (IC; skor maksimum: 3
poin), ditambah dengan abnormalitas metabolik dan neuroimaging (II; skor tambahan
maksimum: 4 poin). Anomali histologis (III) dapat meningkatkan skor sebanyak 4 poin,
menyebabkan skor maksimal sebesar 12 poin. Skor 8-12 didefinisikan sebagai definite, skor
5-7 didefinisikan sebagai probable, skor 2-4 didefinisikan sebagai possible, dan skor 1
didefinisikan sebagai unlikely. (Wolf, 2002).
Tabel Kriteria Klinis (Wolf, 2002)

Beragamnya manifestasi klinis yang dapat terjadi pada penyakit mitokondria

membuat kepentingan pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah, survei metabolik, pencitraan,
biopsi jaringan, pemeriksaan enzimatik, dan uji genetik mitokondria (Chi, 2014).
Tabel Kriteria Biokimia (Wolf, 2002)

Sistem skor untuk Kriteria Biokimia: Unlikely: 0; Possible: 12; Probable: 2; Highly Probable:
>2
Tabel Kriteria Genetik (Wolf, 2002)

Sistem skor untuk Kriteria Genetik: Definite: kriteria 1 atau 2 abnormal; Probable: Kriteria 3
abnormal; Undetermined: kriteria 4 ada

2.4 Terapi
Seperti penyakit genetis lain, penyakit akibat mutasi mtDNA membutuhkan
penanganan yang cukup kompleks. Secara garis besar, pendekatan terapi penyakit ini dapat
dibagi menjadi tiga kelompok. Yaitu: 1) Terapi simptomatis sesuai gejala yang timbul pada
masing-masing penderita; 2) Terapi farmakologis untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita; dan 3) Terapi gen (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).

2.4.1. Terapi simptomatis

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa manifestasi klinis utama dari penyakit akibat
mutasi mtDNA adalah kelainan pada otot dan sistem saraf pusat. Oleh karena itu gejalagejala yang terkait gangguan saraf dan otot seperti gangguan perkembangan mental dan
motoris, kejang, atonia/distonia, dan kontraktur otot banyak ditemukan pada penderita.
Masing-masing penderita dapat menunjukkan gejala yang berbeda, oleh karena itu
pendekatan terapinya harus disesuaikan dengan gejala klinis yang ada, bila perlu
penanganan oleh ahli dari masing-masing disiplin ilmu yang sesuai dapat dilakukan
(Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Sebagai contoh, gejala kejang yang timbul pada penderita Leigh Syndrom perlu
penanganan dengan pemberian obat-obatan antikonvulsan. Obat psikotropika efektif pada

pasien dengan gejala psikiatrik, khususnya depresi, Hambatan perkembangan mental dan
motoris pada penderita PDH defisiensi memerlukan penanganan khusus antara lain terapi
wicara dan terapi okupasi. Tindakan pembedahan oleh opthalmologist diperlukan untuk
penanganan ptosis parah pada pasien dengan oftalmoplegia eksternal progresif. Katarak
kongenital juga dapat ditangani dengan pembedahan (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh,
2014).
Pada pasien dengan sindroma Kearns-Sayre disertai blockade konduksi jantung.
Perlu dilakukan pemasangan pacemaker untuk menyelamatkan nyawa pasien. Pada pasien
dengan kardiomiopati dan gangguan multisystem dapat dipertimbangkan tindakan
transplantasi jantung (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Kehilangan pendengaran neurosensoris dapat ditangani dengan implantasi koklea.
Gagal hepar yang sering terkait dengan sindroma deplesi mtDNA, dapat ditangani dengan
transplantasi liver. Myoglobinuria rekuren dapat ditemukan pada pasien dengan defisiensi
coenzyme Q10 (CoQ10) primer atau dengan mutasi gen pengkode protein mtDNA. Selama
episode akut, semua pasien harus dilakukan rehidrasi dan menjalani dialysis ginjal karena
myoglobinuria dapat menyebabkan komplikasi gagal ginjal (Dimauro, 2005; Taylor, 2005;
Parikh, 2014).
2.4.2 Terapi Farmakologis
Dalam makalah ini, yang dimaksud dengan terapi farmakologis adalah pemberian
obat-obatan yang bekerja dengan menghambat metabolit toksik sebagai hasil dari
metabolism alternative, maupun obat-obatan yang bekerja meningkatkan fungsi dan life time
enzim pada rantai respirasi. Yang termasuk di sini adalah:

2.4.2.1 Pengeluaran Metabolit Noxius

Asidosis laktat adalah salah satu tanda khas dari penyakit akibat kelainan
mitokondria. Karena metabolism aerob di mitokondria mengalami gangguan, maka jalur
metabolisme anaerob meningkat dan menghasilkan metabolit asam laktat. Asam laktat
bersifat neurotoksik, sehingga kadarnya perlu diturunkan. Obat penurun asam laktat yang

umum digunakan adalah dikloroasetat (DKA) yang bekerja dengan menghambat piruvat
dehydrogenase (PDH) kinase, menyebabkan PDH tetap defosforilasi, bentuk aktif dan
membantu metabolism piruvat dan oksidasi laktat. DKA sendiri mempunyai efek samping
neuropati perifer, sehingga DKA tidak boleh digunakan dalam jangka panjang pada kelainan
mitokondria yang rentan terkena neurophaty perifer (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh,
2014).
Sindroma ensefalopati neurogastrointestinal mitokondrial (MNGIE) mempunyai tanda
khas adanya defek pada sinyal intergenomik. Pasien dengan kelainan multisistemik ini
mengalami mutasi pada gen TP yang mengkode enzim timidin kinase, akibat yang
ditimbulkan adalah akumulasi timidin dalam darah. Strategi pengobatan yang dapat
dilakukan adalah dengan menurunkan metabolit ini dengan hemodialisa. Pendekatan yang
lebih radikal seperti transplantasi sel stem allogenik dapat dipertimbangakan karena
hasilnya cukup menjanjikan (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Dari beberapa pengamatan, telah diketahui bahwa sel satelit dan mioblas
mengandung jumlah mtDNA mutan lebih sedikit dibandingkan serabut otot matur. Dari data
ini,

beberapa

peneliti

berusaha

mengembangkan

strategi

pengobatan

dengan

menggunakan agen miotoksik, bupivocaine, untuk menyebabkan nekrosis otot terbatas,

yang dapat menghasilkan jaringan otot dengan jumlah mutan mtDNA lebih sedikit.
Sayangnya, percobaan dengan injeksi unilateral bupivocaine pada otot levator palpebral
pada lima pasien dengan oftalmoplegia eksternal progresif atau KSS tidak menghasilkan
perbaikan apapun. Pendekatan lain berdasar pada fakta bahwa latihan isometric
menyebabkan mikrotrauma dan nekrosis otot terbatas. Salah satu penelitian pada 1 pasien
dengan mioglobinuria rekuren karena mutasi nonsense gen COX I mtDNA, mengindikasikan
bahwa ada sebuah proses regenerasi. pada beberapa serabut otot yang dibiopsi. Fakta ini
mendukung pendekatan terapi dengan menginduksi myoglobinuria pada pasien yang
mengalami intoleransi latihan atau kelemahan karena mutasi mtDNA spesifik otot. Selain itu,
baik latihan ketahanan dan resistance dapat digunakan sebagai kombinasi untuk
penanganan miopati mitokondria (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).

2.4.2.2 Pemberian Akseptor Elektron

Encephalomiopati mitokondrial dapat disebabkan oleh defisiensi CCoQ10 primer.
Kekurangan CoQ10 di mitokondria akan mengganggu aliran eklektron dari kompleks I dan II
ke kompleks III, dimana akan mengurangi sintesis ATP.

Sebagai tambahan, CoQ10

berfungsi sebagai antioksidan sehingga defisiensinya akan berdampak pada sel post-mitotik
seperti neuron dan otot yang rentan terhadap kerusakan oksidatif Pendekatan terapi yang
dapat dilakukan adalah pemberian 2 akseptor elektron buatan, yaitu menadiol difosfat 40
mg/hari dan vitamin C 4 g/hari (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Beberapa clinical trial dengan kedua obat itu menunjukkan kembalinya kekuatan dan
ketahanan otot, biopsy otot setelah 8 bulan terapi menunjukkan bahwa level CoQ10 kembali
normal, penumpukan lipid menghilang, aktivitas enzim rantai pernafasan meningkat, dan
penurunan proporsi miofibril yang terapoptosis. Meskipun demikian, pasien yang mengalami
ataksia membutuhkan dosis yang lebih besar (hingga 1.000 mg/hari) dan berespon lambat,
hal ini mungkin diakibatkan kerusakan serbelar yang ireversibe (Dimauro, 2005; Taylor,
2005; Parikh, 2014).

2.4.2.3 Pemberian Vitamin dan Kofaktor

Berbagai macam vitamin dan kofaktor telah digunakan pada pasien ensepalomiopati
mitokondrial dan menunjukkan hasil yang positif, antara lain adalah riboflavin (vitamin B2),
thiamine (Vitamin B1), Asam folat, CoQ10, I-Carnitine, dan creatine. Beberapa diantaranya
seperti riboflavin dan CoQ10 adalah komponen dari rantai respiratori. Sedangkan kofaktor
yang lain menurun pada beberapa kondisi seperti asam folat yang lebih rendah dari normal
pada darah dan CSF pasien dengan KSS. Pada beberapa pasien, kadar carnitin bebas
cenderung

menurun

karena

carnitine

teresterifikasi

meningkat.

Pergeseran

ini

mencerminkan kerusakan parsial dari -oksidasi disertai gangguan CoQ10. Gabungan

vitamin yang dapat digunakan untuk kasus ini adalah L-carnitine (1000 mg 3x/hari) dan
CoQ10 (minimal 400 mg/hari) dengan tujuan mengembalikan level carnitine bebas dan

meningkatkan aktivitas oxygen radical scavenger CoQ10 (Dimauro, 2005; Taylor, 2005;
Parikh, 2014).
Pada pasien MELAS, terjadi defisiensi carnitin primer, pendekatan terapi yang dapat
dilakukan adalah pemberian Carnitine Monohidrat. Pada suatu percobaan, pemberian
Carnitine monohidrat pada 6 pasien dengan MELAS dan 1 dengan kelainan mitokondrial
yang tidak jelas menunjukkan adanya perbaikan pada aktifitas yang berat tetapi tidak pada
latihan aerobik yang ringan (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Suplementasi tembaga memberikan hasil yang positif pada beberapa penelitian in
vitro untuk terapi ensepalomiopati infantile yang terkait dengan defisiensi COX. Pada
kelainan ini terjadi mutasi gen SCO2, yang mengkode protein COX-assembly yang
dibutuhkan untuk insersi cooper ke holoenzim. Ketika tembaga ditambahkan pada medium
kultur dari mioblast defisit COX yang memiliki mutasi SCO2, aktivitas COX dapat kembali
normal. Hal ini menunjukkan bahwa suplementasi tembaga kemungkinan besar bermanfaat
untuk bayi yang menderita cardiomiopati dan mutasi SCO2 (Dimauro, 2005; Taylor, 2005;
Parikh, 2014).
Deplesi mtDNA juga dapat dicegah dengan penambahan produk defektif enzim
(deoksiguinosine monofosfat dan deoxyadenosin monofosfat), deoxiguinase kinase, pada
fibroblas dari pasien dengan sindrom hepatoserebral dan mutasi homozigus pada gen
DGUOK (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).

2.4.2.4 Pemberian Oxygen Radical Scavengers (ORS)

Defek rantai respirasi memiliki efek yang berbahaya yaitu kerusakan produksi ATP,
gangguan intracellular calcium buffering, produksi ROS berlebih, dan peningkatan
apoptosis. Peningkatan produksi ROS merusak membran sel melalui peroksidasi lipid dan
juga dapat memperparah jumlah mutasi mtDNA (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Dalam percobaan menurunkan ROS, beberapa Oxygen radical Scavengers telah
digunakan pada sebagian besar kelainan yang disebutkan termasuk vitamin E, CoQ10,
idebenone, dan dihidrolifoat. CoQ10 telah digunakan untuk penyakit mitokondria dengan

hasil positif dan efek negatif yang minimal. CoQ10 dan analognya, idebenone, telah
digunakan secara luas sebagai terapi kelainan neurodegenerative yang terkait dengan
peningkatan ROS (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).

2.4.3 Terapi Gen

Seperti halnya pada kelainan akibat mutasi DNA inti, pendekatan terapi gen dapat
dilakukan pada kelainan akibat mutasi DNA mitokondria. Untuk penyakit mitokondria yang
disebabkan mutasi pada gen inti, masalahnya tidak berbeda dengan terapi gen untuk
gangguan genetic mendelian, termasuk pemilihan vector viral atau non-viral yang sesuai,
pengiriman ke jaringan yang sakit, dan reaksi imunologis potensial (Dimauro, 2005; Taylor,
2005; Parikh, 2014).
Namun pada penyakit akibat mutasi pada mtDNA murni, masalahnya jauh lebih
kompleks.

Genome

mitokondria

yang

bersifat

poliploid,

fenomena

heteroplasmy,

ketidakmampuan untuk mentransfeksikan asam nukleat yang potensial untuk terapi ke

mitokondria serta belum adanya realisasi model hewan coba dengan penyakit mtDNA
menjadi masalah utama dalam pengembangan terapi berbasis gen. Walaupun demikian,
beberapa strategi untuk menyelamatkan fungsi mitokondria melalui komplementasi defek
genetic atau manipulasi langsung level mtDNA mutan telah dipertimbangkan. Salah satu
cara melengkapi protein mitokondria disfungsional adalah melalui allotopic expression.
Dengan menggunakan pendekatan ini, menjadi mungkin untuk mengekspresikan protein
ATPase 6 wild-type secara allotopic dari suatu konstruksi nucleus-transfected pada sel
cybrid transmitochondrial yang bersifat homoplasmy untuk mutasi pada 8993T>G MTATP6
(subunit 6 dari ATP synthase mitokondria) dimana dapat menyebabkan kelemahan
neurogenik, ataxia dan retinitis pigmentosa (NARP syndrome). Intervensi ini ternyata
menyebabkan pemulihan parsial pada defek biokimia akibat mutasi mtDNA. Strategi yang
sama

juga

digunakan

untuk mengekspresikan

gen

modifikasi

subunit

NADH

dehydrogenase (ND4) untuk melengkapi (complementation) mutasi 1778G>A yang

menyebabkan LHON (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).

Strategi terapi selanjutnya adalah melakukan pergeseran pada heteroplasmy, yaitu

menurunkan rasio genom mutan terhadap wild-type (gene shifting). Pendekatan ini dapat
dicapai melalui beberapa cara: (1) menghambat replikasi genome mutan secara selektif
dengan peptide asam nukleat; (2) memasukkan RNAs ke mitokondria; (3) memasukkan
polipeptida ke mitokondria; (4) memilih untuk fungsi respirasi; (5) induksi regenerasi otot;
dan (6) induksi fusi mitokondria (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Hibridisasi selektif derivate asam nukleat mtDNA mutan dapat menghambat
replikasinya selama propagasi genome wild-type, sehingga menyebabkan proporsi genome
mutan turun di bawah ambang patogenik (pathogenic threshold). Beberapa percobaan in
vitro berhasil menurunkan rasio mutan A8344G MERRF (Dimauro, 2005; Taylor, 2005;
Parikh, 2014).
Strategi terapi selanjutnya adalah memasukkan polipeptida ke mitokondria. Strategi
terapi ini mempunyai implementasi logistic yang berbeda, meliputi ekspresi allotopik,
ekspresi xenotopik, dan impor endonuclease restriksi. Ekspresi allotopik mengacu pada
strategi yang ditujukan untuk menurunkan beban protein mutan dengan mengimpor versi
normal dari protein mutan yang dikode mtDNA dari gen snuck ke dalam nucleus. Sebagai
contoh, gen ATPase 6 mtDNA dapat diubah dari mitokondria ke kode genetic inti. Untuk
meyakinkan bahwa protein inti baru dikode oleh gen yang telah diubah dikenali, dan
ditranspor ke mitokondria, maka pada protein tersebut diberi leader peptide, dimana sekuen
genetiknya dipinjam dari protein yang dikode mtDNA yang lain. Setelah genetic Trojan horse
dibawa ke nucleus, produk translasinya di sitoplasma ditranspor ke mitokondria, dilepaskan
iktan leader peptide-nya, dan bergabung dengan komponen F0 dari kompleks V bersama
dengan ATPase 8 yang disintesis di mitokondria. Pendekatan ini telah direalisasikan in vitro
untuk mengkoreksi defek biokimia sel cybrid yang mengalami mutasi T8993G NARP/MILS
dan cybrid yang mengalami mutasi G11778A LHON (Lebers hereditary optic neuropathy)
(Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Trik molekuler lain yang digunakan untuk mengkoreksi defek rantai respirasi yang
disebabkan mutasi mtDNA dengan transfeksi sel mamalia yang sakit adalah dengan gen

mitokondria maupun gen inti dari organisme lain tetapi mengkode cognate protein xenotopic
expression. Pendekatan molekuler langsung adalah dengan mengimpor endonuclease
restriktif spesifik sebagai magic bullets untuk merusak mtDNA mutan secara selektif.
Pendekatan ini telah dilakukan pada sel cybrid model mutasi pada gen ATPase 6 T8993G
NARP/MILS dengan membuat site Smal unik pada mtDNA manusia. Gen untuk Smal fusi ke
sekuen target mitokondria dan secara transien diekspresikan pada cybrid heteroplasmik
yang kehilangan mtDNA mutan (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Pendekatan lain yang cukup efektif untuk menurunkan beban mutasi mtDNA secara
in vitro adalah pemaparan terhadap metabolit keton. Sel hybrid yang mengalami delesi
tunggal mtDNA dibiakkan dalam medium yang mengandung keton sebagai sumber karbon.
Sel yang homoplasmik untuk delesi mtDNA mati, sedangkan sel homoplasmik untuk mtDNA
wild-type hidup. Pada heteroplasmic cell lines, proporsi mtDNA wild-type meningkat dari
13% menjadi 22% setelah 5 hari perlakuan dalam medium ketogenik, dan pada percobaan
ini

didapatkan

perbaikan

sintesis

protein

mitokondria.

Pergeseran

heteroplasmik

(heteroplasmic shifting) tidak hanya terjadi diantara sel (seleksi interseluler) tetapi juga di
dalam sel (seleksi intraseluler). Hasil ini dapat dijadikan rujukan kemungkinan dilakukannya
percobaan in vivo pada pasien menggunakan diet ketogenik (Dimauro, 2005; Taylor, 2005;
Parikh, 2014).
Dalam kaitannya dengan heteroplasmic shifting, mungkin tidak perlu lagi
menurunkan jumlah mutasi jika kita dapat mendistribusikan ulang proporsi mtDNA mutan
dengan wild-type dalam mitokondria, mengubah organel mutan homoplasmi dan organel
wild-type homoplasmi menjadi organel heteroplasmi. Dengan cara ini, maka dapat
dimanipulasi populasi mitokondria mutan di bawah threshold untuk mengobati disfungsi
mitokondria (Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).
Pendekatan terapi selanjutnya adalah mengurangi produksi ROS. Pendekatan
genetic dengan menangkap ROS telah berhasil dilakukan pada hewan coba tikus. Pertama,
defisiensi kompleks I disebabkan oleh ekspresi anti-NDUFA1 ribozyme (NDUFA1
merupakan subunit katalitik kompleks I) menginduksi lesi retina dan saraf optic sama

dengan LHON pada manusia. Kedua, regulasi penurunan MnSOD oleh ekspresi anti-SOD2
ribozyme pada tikus juga menginduksi lesi menyerupai LHON. Data ini mendukung konsep
bahwa produksi ROS berlebihan merusak retina dan saraf optic. Ketika peneliti melakukan
ko-ekspresi anti-NDUFA1 rybozyme (racun) dan SOD2 (antidot) pada tikus yang sama, lesi
tidak muncul. Fakta ini menjelaskan bagaimana potensi terapi suatu SOD scavenging
(Dimauro, 2005; Taylor, 2005; Parikh, 2014).

BAB III
KESIMPULAN

Penyakit mitokondria merupakan sekelompok penyakit heterogen yang biasanya

bermanifestasi pada jaringan yang membutuhkan energi tinggi seperti otot, otak, jantung,
dan saraf. Manifestasi klinis nya dapat terjadi dengan gejala apa saja, pada organ mana
saja, dan pada usia mana saja. Penyakit mitokondria pada anak memiliki onset yang lebih
akut dan lebih berat dibandingkan penyakit mitokondria pada dewasa. Pemberian terapi
untuk penyakit mitokondria tersebut meliputi terapi simtomatik, terapi farmakologis, dan
terapi genetik.

DAFTAR PUSTAKA
Chial H, Craig J. 2008. mtDNA and Mitochondrial Diseases. Nature Education 1(1).
http://www.nature.com/scitable/topicpage/mtdna-and-mitochondrial-diseases-903. Diakses
tanggal 1 Januari 2013.
Solano A, Playn A, Lpez-Prez MJ, Montoya J. 2001. Genetic Diseases of Human
Mitochondrial DNA. Salud Publica Mex 2001;43:151-161
Reeve AK, Krishnan KJ, Turnbull D. 2008. Mitochondrial DNA Mutations in Disease, Aging,
and Neurodegeneration. Annals of the New York Academy of Sciences; 1147: 21-29
Dimauro S, Dacidzon G. 2005. Mitochondrial DNA and Disease. Annals of Medicine. 2005;
37: 222-232
Taylor RW, Turnbull DM. 2005. Mitochondrial DNA Mutations in Human Disease. (Online)
http://www.nature.com/reviews/genetics. Diakses tanggal 1 Januari 2013.
Parikh S, Goldste
Wolf NI, Smeitink JA. Mitochondrial disorders: a proposal for consensus diagnostic criteria in
infants and children. Neurology. 2002 Nov 12;59(9):1402-5.
Parikh S, Goldstein A, Koenig MK, Scaglia F, Enns GM, Saneto R, Anselm I, Cohen BH, Falk
MJ, Greene C, Gropman AL, Haas R, Hirano M, Morgan P, Sims K, Tarnopolsky M, Van
Hove JL, Wolfe L, DiMauro S. Diagnosis and management of mitochondrial disease: a
consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genet Med. 2015 Sep
2;17(9):689-701.
Kisler JE, Whittaker RG, McFarland R. Mitochondrial diseases in childhood: a clinical
approach to investigation and management. Dev Med Child Neurol. 2010 May;52(5):422-33.
Bonnen PE, Yarham JW, Besse A, Wu P, Faqeih EA, Al-Asmari AM, Saleh MA, Eyaid W,
Hadeel A, He L, Smith F, Yau S, Simcox EM, Miwa S, Donti T, Abu-Amero KK, Wong LJ,
Craigen WJ, Graham BH, Scott KL, McFarland R, Taylor RW. Mutations in FBXL4 cause
mitochondrial encephalopathy and a disorder of mitochondrial DNA maintenance. Am J Hum
Genet. 2013 Sep 5;93(3):471-81.
Parikh S, Saneto R, Falk MJ, Anselm I, Cohen BH, Haas R, Medicine Society TM. A modern
approach to the treatment of mitochondrial disease. Curr Treat Options Neurol. 2009
Nov;11(6):414-30.
Chi CS. Diagnostic approach in infants and children with mitochondrial diseases. Pediatr
Neonatol. 2015 Feb;56(1):7-18.
Selim L, Mehaney D. Mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like
episodes in a Japanese child: Clinical, radiological and molecular genetic analysis. The
Egyptian Journal of Medical Human Genetics (2013) 14, 317322

El-Hattab AW, Adesina AM, Jones J, Scaglia F. MELAS syndrome: Clinical manifestations,
pathogenesis, and treatment options. Molecular Genetics and Metabolism (2015) 116, 412