LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. Ny. R

Umur

: 0 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Elangsari Utara Blok U No.9 Semarang

Ruang

: Perinatologi

Masuk Rumah Sakit

: 2 Mei 2016

Nomor Rekam Medis : 16.05.131337

Jaminan

: BPJS-K

I.
AN
AMNESIS (Catatan Medis pada tanggal 3 Mei 2016)
Keluhan utama:
Nafas cepat
Riwayat penyakit sekarang:
Bayi perempuan dari Ibu G2P1A0 lahir secara SC atas indikasi riwayat SC 2,5 tahun
yang lalu, dengan berat badan 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 36 cm,
lingkar dada 34 cm, apgar score 9-10-10, mengalami pernafasan cepat 2 jam setelah SC
dan mengeluarkan lendir bercampur darah dan membiru
Riwayat penyakit dahulu:
(-)
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada data
Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur ke dokter spesialis kandungan 1

kali setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama kehamilan ibu mengkonsumsi
vitamin yang diberikan oleh dokter. Ibu pasien tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan.
Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baik
Riwayat Persalinan Ibu:
Pasien merupakan anak perempuan lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 37
minggu, lahir secara seksio sesaria, persalinan ditolong oleh dokter spesialis kandungan,
anak lahir langsung menangis, air ketuban jernih, jumlah sedang, plasenta lengkap,
kotiledon utuh. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala
36 cm, lingkar dada 34 cm, apgar score 9-10-10.
Kesan : neonatus aterm, sesuai usia kehamilan, lahir SC
Riwayat Imunisasi :
(-)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Data Antopometri :
Berat badan 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 36 cm, lingkar dada 34
cm.
Perkembangan :
(-)
Riwayat Asupan Nutrisi :
(-)
II.
PE
MERIKSAAN FISIK (02-05-2016)
Pemeriksaan Umum (pada saat lahir)
2

Keadaan Umum

: Menangis kuat, gerak aktif

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

- HR
: 140x/menit (kuat, reguler)
- Suhu
: 36,6 oC
- RR
: 60 x/menit (reguler)
(Pada 2 jam setelah lahir)
- KU : Nafas merintih
- HR : 160 x/menit (reguler)
- RR : 80 x/menit
Pemeriksaan Sistem
Kepala

: Mesocephal (-) caput (-)

Mata

: Tidak dilakukan

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+) lendir

(+) darah (+) jumlah sedikit

o
o
o
o

Telinga

: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (+)

Tenggorok

: Tidak dilakukan

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Jantung

Inspeksi
: Tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi
: BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-) HR 160x/menit
Kesan: Takikardia

Paru paru:
o
peksi

Ins

: Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

retraksi suprasternal (-), epigastrium (+), intercostalis

(-)
3

o Palpasi : Tidak dilakukan

o Perkusi : Tidak dilakukan
o Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
hantaran (-/-)
Kesan: Dalam batas normal
Abdomen
o Inspeksi
o Auskultasi
o Perkusi

: Datar
: Bising usus (+)
: Tidak dilakukan
o

Pal

pasi
: Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat (+), oedema (-)
III.
PE
MERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

02-05-2016

Nilai Normal

Hematokrit (%)

40.5

40-50

MCV

108.0

80-97

MCH

35.2

26.5-33.5

MCHC

32.6

31.5-35.0

RDW

17.5

10.0 -15.0

MPV

9.2

6.5-11.0

PDW

11.0

10.0-18.0

Hemoglobin

13.2

13.0-18.0

3.75

4.5-5.5

266000

150.000 400.000

Darah

(g/dL)
Eritrosit
(juta/mm3)
Trombosit (/uL)

Leukosit (/uL)
Kesan

26600

4000 11.000

Leukositosis

Foto Rontgen Thorax AP

COR : CTR = 57% bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat.
Tampak bercak pada hedua perihiler dan parakardial
Diafragma dan sudut kostofrenikus kanan kiri normal.
5

Tulang dan soft tissue baik.

Kesan : Cor konfigurasi normal
Gambaran neonatal pneumoni

IV.
RE
SUME
Telah diperiksa seorang bayi baru lahir berjenis kelamin perempuan dengan
berat badan 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 36 cm dan lingkar badan
34 cm dengan nafas cepat dan mengeluarkan lendir bercampur darah dan membiru 2
jam setelah persalinan dengan frekuensi nadi 160x/menit dan frekuensi nafas
80x/menit dan hasil pemeriksaan lab didapatkan leukositosis, foto rontgen didapatkan
kesan neonatal pneumonia.
V.
DI
AGNOSIS KERJA
- Neonatus Aterm
- Observasi hematemesis
- Transient Tachypnea of the Newborn (TTN)
VI.
DI
AGNOSA BANDING
- RDS
- Hyaline Membran Disease
- Pneumonia
- Asidosis respiratorik
VII.
PE
NATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- CPAP: FiO2 50%, peep 5-6, O2 7-8lt
- Pemberian cairan melalui infus umbilikus 2A N 10 tpm
Perhitungan: 3x80cc = 240cc/hari 240cc:24 = 10cc/jam 10cc:60 = 0,6cc/menit
6

 0,6x60tetes = 10 tetes/menit
- Injeksi vit K 1x1mg
- Injeksi Cefotaxime 2x150mg
Non Medikamentosa:
- Perawatan di ruangan level 2
- Pemberian ASI setelah takipnea membaik
VIII.
EV
ALUASI
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital
- observasi hematemesis, merintih dan sianosis
IX.
SA
RAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
- analisa gas darah
- pulse oxymetri
- kultur darah
X.
K
OMPLIKASI
- Apnea
XI.
ED
UKASI
- ASI esklusif
- berikan asi 2 jam sekali atau semau bayi
- jaga kebersihan dan kehangatan bayi
XII.
PR
OGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam
7

LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal

3/05/2016

4/05/2016

5/05/2016

6/05/2016

7/05/2016

8/05/2016

Keluhan

Muntah
lendir dan
darah (-)
Sianosis (-)

Nafas masih
cepat

(-)

(-)

(-)

(-)

KU

Rewel

Baik

Baik

Baik

Baik

HR

Menangis
kuat
124 x/menit

143 x/menit

137 x/menit

140 x/menit

138 x/menit

142 x/menit

RR

120 x/menit

110 x/menit

61 x/menit

56 x/menit

42 x/menit

38 x/menit

Terapi tetap
Nebulizer

Rujuk
Peristi RS.
Kusuma
untuk
mendapat
CPAP

ASI 6 x 10
cc
Terapi tetap

CPAP FiO2
40%, peep 6,
O2 8
lt/menit
2jam turunkan
peep 4 2
jam 02
6 lt/menit 7
jam O2
nasal
Infus 2A N

O2 nasal aff
infus tetap
injeksi tetap
ASI 8x30cc

Rencana
pulang
ASI ad lib

8 tpm, injeksi
cefotaxime
tetap
ASI 8x20cc

Gangguan Napas Pada Neonatus

Pengertian
Gawat napas atau distress respirasi pada neonatus adalah suatu keadaan kesulitan
bernapas yang ditandai dengan 4 gejala utama yaitu:
1. Takipnea: yaitu laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas sekitar 40 kali per menit)
2. Sianosis sentral pada suhu kamar
3. Retraksi: cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi
4. Grunting: suara merintih saat ekspirasi
Bila neonatus mempunyai 2 gejala atau lebih disebut menderita gawat napas atau distress
respirasi. Sebagian besar neonatus dengan gawat napas atau distress respirasi mengalami
sianosis.
Pada pasien: laju napas >60x/menit, sianosis sentral pada suhu kamar, cekungan pada
sternum, suara merintih saat ekspirasi
Takipnea dan distress respirasi
Takipnea adalah meninggi nya laju napas > 60 kali per menit pada bayi dalam
keadaan istirahat. Laju napas tidak boleh di hitung dengan cepat pada saat bayi setelah
minum , tetapi harus dihitung saat bayi dalam keadaan tenang dalam waktu 1 menit penuh.
Distress respirasi selalu dihubungkan dengan retraksi dan grunting.
Menyingkirkan penyakit jantung

Gejala utama distress respirasi adalah takipnea dan sianosis. Tes hiperoksia dapat
membantu membedakan antara kedua hal tersebut. Pulse oxymeter dapat membantu apakah
tes hiperoksia ini berguna. Seorang neonatus yang mengalami sianosis tanpa distress respirasi
yang jelas memiliki SaO2 <85% pada suhu kamar dan oksigen 100% sepertinya mempunyai
pirau intra kardial. Bila SaO2 >85% pada oksigen 100% maka tes hiperoksia penuh harus
dikerjakan. Tes ini terdiri dari pengambilan data dasar tentang analisi gas darah pada bayi
yang bernapas dengan udara kamar yang diulang dengan bernapas pada oksigen 100%. Bila
PaO2 >300 mmHg pada oksigen 100% berarti normal, >150 mmHg curiga penyakit paru dan
50-150 mmHg curiga penyakit jantung atau hipertensi pulmonal berat.
Pada pasien: pada oksigen 100%, SaO2 >85% berarti tidak terdapat pirau intrakardial

Faktor Resiko
Masa
Maternal

Fetal

Persalinan

Neonatal

Resiko
1. Diabetes
2. Hipertensi, PE
3. Persalinan prematur
4. Insufisiensi uteroplasenta yang menyebabkan IUGR
5. Panggul sempit
6. Uterus bikornis
7. Penyakit ibu
1. Prematur
2. Oligohidramnion
3. Restriksi pertumbuhan paru intrauterin
4. Kehamilan ganda
1. Kehilangan darah yang berlebihan: plasenta previa, abrupsio plasenta
2. Hipoksia maternal
3. Asfiksia neonatorum
4. Gangguan sirkulasi umbilikal
5. Postmaturitas
6. Aspirasi mekonium
1. TTN
2. Defisiensi surfaktan
3. Apnea

Pada pasien: faktor resiko yang terdapat pada pasien yaitu transient tachypnea of the newborn
Penyebab
10

Penyebab medikal:
- Respiratory Distress Syndrome (RDS), atau Hyaline Membran Disease (HMD)
- Sindroma Aspirasi Mekonium
- Transient Tachypnea of Newborn
- Pneumonia
- Aspirasi
- Hipertensi pulmonal
- Adaptasi yang terlambat, asfiksia, dan asidosis
Penyebab surgikal:
- Pneumotoraks
- Hernia diafragmatika
- Fistula trakeoesofageal
- Sindroma Pierre Robin (saluran napas atas tertutup karena posisi lidah yang jatuh ke
belakang)
- Atresia koana
- Emfisema lobaris
Penyebab pulmoner:
- Penyakit membran hialin
- Wet lung syndrome
- Aspirasi mekonium
- Pneumonia
Penyebab ekstrapulmoner:
- Pneumotoraks
- Gagal jantung
- Hipotermia
- Asidosis metabolik
- Anemia
- Polisitemia
Diagnosa Banding
Penyebab paling sering:
1. TTN
2. Penyakit membran hyalin
3. Sindroma aspirasi mekonium
Penyebab jarang tetapi signifikan:
1. Transisi atau adaptasi terlambat
2. Infeksi: pneumonia, dll
3. Pneumotoraks
4. Hipertensi pulmonal menetap
5. Anemia
6. Penyakit jantung bawaan
7. Kelainan bawaan
8. Kelainan metabolik
11

9. Kelainan neurologik
10. Polisitemia
11. Obstruksi jalan napas atas
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
Foto toraks dada
Kultur darah
Analisis Gas Darah
Kadar glukosa darah
Darah lengkap
Pungsi lumbal
Pulse oxymeter
Manajemen

Indikasi
Mencari kausa
Bakteriemia, tidak begitu menolong oleh karena hasil baru
didapatkan >48 jam
Untuk menilai keasaman darah atau status asam basa
Curiga hipoglikemia
Leukositosis, bakteriemia, anemia, polisitemia, trombositopenia
Curiga meningitis
Deteksi hipoksemia, terapi oksigen

Algoritma bayi dengan gangguan napas

Bayi dengan Gangguan Napas

Gangguan Napas Berat

(merintih, sianosis, apnea)

Gangguan napas sedang/merintih

Curiga RDS, SAM

Resusitasi, Pulse oxymetri,

terapi O2, Foto toraks

Observasi 10-20 menit

Perbaikan klinis

ET, NICU/rujuk ventilasi,

pertimbangan antibiotika,
pem.lab

Perbaikan spontan

Foto toraks, pulse

oxymetri, terapi O2

Konsul NICU, bila terjadi salah satu : foro toraks abnormal, KU

memburuk, perlu O2 > 49%, kondisi tidak membaik dalam 2 jam

Curiga TTN,
adaptasi lambat

Asuhan
bayi normal

12

Manajemen umum:
1. Jaga kehangatan bayi, lebih baik dirawat di dalam inkubator
2. Minimal handling, meminimalisasi prosedur atau tindakan medis oleh karena setiap
prosedur bahkan merangsang bayi akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3. Penuhi kebutuhan energi dengan memberi infus rumatan
4. Tangani sianosis sentral dengan memberi oksigen melalui kateter nasal atau head box.
Lakukan pemantauan presentase FiO2, SaO2 dan PaO2. Bila tidak mungkin melakukan
monitor ini maka cukup dengan memberi oksigen sampai lidah bayi menjadi kemerahan.
5. Catat dan observasi ketat setiap jam dan perhatikan apabila ada perburukan dari:
i. Laju napas
ii. Ada tidaknya retraksi dan grunting
iii. Ada tidaknya sianosis
iv. FiO2 bila memungkinkan
v. SaO2 bila memungkinkan
vi. Denyut jantung
vii. Suhu kulit (aksiler) dan inkubator
6. Lakukan pemeriksaan radiologis dada
7. Bila memungkinkan periksa analisis gas darah
8. Konsultasi rujukan ke level 2 atau 3 bila sewaktu-waktu bayi perlu dirujuk khususnya
untuk penyakit membran hialin
9. Jaga bayi tetap kemerahan dengan head box atau continuous positive airways pressure
(CPAP) melalui nasal prongs. Dengan CPAP campuran udara dan oksigen dihembuskan ke
paru bayi secara kontinyu setiap bayi bernapas secara spontan. Hal ini membantu bayi agar
alveoli tetap berkembang dan terjadi peningkatan oksigenasi. Pemberian head box memang
lebih mudah akan tetapi CPAP melalui nasal prongs lebih efektif.
10. Bila bayi menjadi sering apnea maka berarti CPAP gagal untuk menjaga agar bayi tetap
kemerahan, maka harus segera dilakukan intubasi dan pemberian ventilasi.
TTN
- Oksigenasi
- Pembatasan cairan
- Pemberian minum setelah takipnea membaik
- Mengkonfirmasi diagnosis dengan menyisihkan penyebab takipnea yang lain, misalnya
pneumonia, penyakit jantung kongenital, hyaline membran disease dan hiperventilasi
serebral.
Hasil akhir dan prognosis:

13

Penyakit ini dapat pulih sendiri dan tidak terdapat resiko kekambuhan atau disfungsi paru
lebih lanjut.
Gejala respirasi membaik saat cairan di dalam paru dimobilisasi, biasanya terjadi bersamaan
dengan diuresis.
Pengertian CPAP
Continuous Positive Airway Pressure atau CPAP suatu cara pemberian bantuan pernapasan
dengan cara meningkatkan tekanan pulmoner secara artifisial pada saat fase ekspirasi pada
bayi yang bernapas secara spontan.
Indikasi CPAP
1. Gangguan napas sedang atau berat dengan retraksi dan grunting
2. Apnea berulang
3. PaO2 < 60 mmHg dengan FiO2 > 60% dengan head box
Pada pasien: gangguan napas sedang dengan retraksi dan grunting
Alat yang digunakan untuk CPAP
- Nasal prongs
- Nasofaringeal prongs
- Pipa endotrakeal
Nasal prongs adalah yang paling popular, nyaman dan praktis untuk memberi CPAP.
CPAP disebut gagal apabila dijumpai:
1. Retraksi dan grunting tetap berlanjut
2. Masih terjadi apnea meskipun sudah diberi CPAP
3. PaO2 < 50 mmHg dengan FiO2 > 80% dengan nasal CPAP > 9cm H2O
4. Retensi CO2 (> 55 mmHg)
5. Bayi tidak dapat menerima CPAP prongs meskipun sudah dicoba dengan baik
Bila CPAP gagal maka harus segera diberikan bantuan napas dengan ventilator mekanik
Pada pasien: CPAP memberikan perbaikan sehingga tidak diperlukan ventilator mekanik
Indikasi Ventilator Mekanik
1. Retraksi sedang sampai berat
2. Laju pernapasan > 70 x/menit
3. Sianosis dengan FiO2 > 40%
4. Serangan apnea berulang
5. Syok atau ancaman syok
6. PaO2 < 50 mmHg dengan FiO2 > 10%
7. PaCO2 > 60
8. PH < 7.25
14

15