Kelas :

Jenis Kelamin :
Umur :

1. Apa yang Anda ketahui tentang minuman beralkohol?

Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Apakah Anda pernah mengkonsumi minuman alkohol tersebut? (jika ya, sebutkan
jenis minuman yang Anda konsumsi)
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Seberapa seringkah Anda mengkonsumsi minuman beralkohol? (coret yang Anda

pilih)
a. Setiap akhir pekan
b. Saat acara-acara tertentu (seperti ulang tahun, acara perpisahan, acara
ritual agama atau suku, dsb)
c. Setiap hari
d. Tidak pernah
e.
4. Menurut Anda, apakah minuman beralkohol terkenal di kalangan remaja?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5. Apakah dampak-dampak yang Anda rasakan setelah Anda mengkonsumsi

minuman beralkohol tersebut?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

6. Apakah mengkonsumi minuman beralkohol diperbolehkan menurut agama Anda?

(sebutkan agama Anda, dan alasan)
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

7. Apakah Anda memiliki teman, keluarga atau kerabat kerja pecandu alkohol atau
yang dikenal sebagai alkoholik?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
8. Perasaan apakah yang Anda dapat ketika mengetahui bahwa orang tersebut adalah
alkoholik?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

9. Apa yang dapat Anda berikan untuk menolong pecandu alkohol untuk terlepas
dari kebiasaan mereka tersebut?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

10. Upaya apakah yang dapat Anda lakukan sebagai generasi muda dalam
mengurangi adanya Alkoholik di kalangan remaja?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

11. Jika Anda ditawarkan minuman beralkohol secara gratis oleh teman Anda, apakah
Anda akan mengkonsumsinya? ( Jelaskan alasan Anda )
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

12. Apakah Anda diperbolehkan untuk mengkonsumsi minuman beralkohol oleh

Orangtua Anda? (jika Ya, sebutkan sejak kapan )
Jawab :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................