Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

TGL 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( ) Aktual ( ) Risiko Kekurangan volume cairan tubuh b.d : Out put cairan yang berlebih akibat muntah dan BAB Ditandai dengan : Data Subyektif : q Pasien mengeluh panas q Pasien mengeluh lemas q Pasienmengeluh mencret .x / hari q Pasien mengeluh muntah Data Obyektif : q TDmm/lg N..x/m. S..x/m q Turgor kulit jelek q Perubahan urinecc/24 jam q Penurunan capillary refill q Pola BAB q Hasil Lab Elektrolit, AGD & darah lengkap q Pasien tampak lemah q Lemah q Kulit kering q Ubun ubun kering q Bibir kering q Mata cekung q Akral dingin q Air mata tidak ada q BB turun q Peristalek meningkat
q

TUJUAN / HYD Volume cairan tubuh terpenuhi q Tidak terjadi kekurangan volume cairan , tubuh dalam jangka waktu .. dengan criteria : q Turgor naik q Produksi urine cc/jam ( 0,5 1 cc/kg/BB/jam ) q Kulit lembab q TTV dalam batas normal q Mukosa mulut lembab q Cairan masuk dan keluar seimbang q Tidak pusing perubahan posisi q Tidak haus Hasil Hb,Ht,SE,Berat jenis, urine, ureum & AGD dalam batas normal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Observasi penyebab kekurangan cairan, muntah, diare kesulitan menelan, kehilangan darah aktif, osmosa tingg, diuretic , depresi, kelelahan. q Observasi TNSR q Observasi tanda tanda dehidrasi ( keadaan turgor kulit, kelembaban, membran mukosa ) input output cairan. Bila q Monitor kehilangan cairan catat dan ukur jumlah per terjadi secara mendadak ukur produksi urine setiap jam , berat q Pertahankan keseimbangan cairan missal : jadwal pemasukan cairan q Anjurkan pasien minum..cc/hari bila tidak ada kontra indikasi. q Monitor status mental : bingung, gelisah, tidak berdaya. q Perhatikan : cairan yang masuk , kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru dan diapnea bila pasien terpasang infus. q Timbang berat badan setiap hari q Pertahankan bedrest selama fase akut q Hindari minuman yang menyebabkan diuresis tentang masukan cairan yang q Ajarkan adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan. Bila terjadi hipovolamix syok : q Beri posisi baring dengan meninggikan bagian kaki q Pantau tanda vital tiap 15 menit 1 jam sesuai kebutuhan
q

TTD / NAMA

TGL STOP

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
q q

Beri O2 dan pantau kadar O2 dalam darah Ukur urine per jam, laporkan bila urine < 30 cc atau > 200 cc/ jam Observasi tanda tanda syok : kulit lembab, bingung nadi periperaial tidak teraba. Ukur kebutuhan cairan sebelum obat vasokonstrika diberikan. Kolaborasi ( ) Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi ( ) Pemberian obat sesuai indikasi ( ) observasi kadar elektrolit, darah nitrogen, osmolalitas , kreatinin, Ht, Hb ( ) .. Kaji pola makan pasien Observasi mual dan muntah Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan ( seperti KH, protein, mineral, lemak dan cairan ) Auskultasi bising usus , catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus. Beri posisi semi fowler/ fowler saat makan Identifikasi faktor pencetus mual, muntah, diare, nyeri abdomen Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai diit Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik. Bantu pasien untuk makan, catat masukan makanan Hindari makanan dari minuman yang merangsang Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. Timbang BB setiap

( ) Aktual ( ) Risiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh q Intake yang inadekuat Ditandai dengan : Data Subyektif : q Pasien mengatakan mual q Pasien mengatakan tidak nafsu makan q Pasien mengatakan susah menelan q Pasien tidak tertarik pada makanan q Nyeri telan / nyeri abdomen Data Obyektif : q Bising usus hiperaktif /mnt q Mukosa mulut kering q Vomitus .cc q Porsi makan : porsi q Penurunan 10% BB awal

Pasien dapat memperbaiki status nutrisi Dalam jangka waktu. Dengan criteria q BB meningkat . q Mual berkurang / hilang berkurang/ q Muntah hilang q Nafsu makan meningkat menghabiskan q Pasien makan 1 porsi dalam batas q Hb normal q Pasien menyebutkan manfaat nutrisi q Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi q Tidak ada tanda tanda mal nutrisi q Nilai Hb, protein dalam batas normal
q

q q q

q q

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
q q q q

Turgor kulit jelek Hb ..Albumin.. Rambut rontok berlebihan Konjungtiva dan selaput lendir pucat

q Integritas kulit baik ( ) Aktual ( ) Risiko q Tidak terjadi kerusakan Kerusakan Integritas kulit b.d : integritas kulit q Frekuensi diare meningkat Ditandai dengan : Dalm jangka waktu Data Subyektif : Dengan kriteria : q Pasien mengeluh gatal / perih q Tidak ada tanda tanda pada daerah anus iritasi mengeluh panas / q Permukaan kulit utuh q Pasien demam Data Obyektif q Tampak kemerahan daerah q Kerusakan kulit / jaringan. q Adanya iritasi daerah anus

q q

q q

q q q

Kolaborasi ( ) Penatalaksanaan diit yang sesuai ( dengan ahli gizi ) ( ) Pemasangan NGT ( ) Pemberian nutrisi parenteral ( ) Pemberian anti amnetik ( ) pemberian anti uiseran ( ) pemberian multivitamin , cara pemberian makanan dan minuman Kaji kulit, catat adanya iritasi, memar, kemerahan, gatal, rasa terbakar melepah, demam dan tanda tanda peradangan Observasi TNSR per. Observasi adanya inkontinen urine dan fases Pertahankan kuku pendek kalau perlu diberikan sarung tangan Perhatikan daerah iritasi tetap bersih dan kering. Jaga kebersihan diri pasien ( badan , pakaian, dan tempat tidur ) Lakukan mobilitasi tiap.. Jelaskan tentang makanan bergizi yang dapat mempercepat proses penyembuhan Masase dan berikan oil pada daerah yang menonjol. Pantau status nutrisi dan cairan Anjurkan pakai baju katun longgar Ajarkan klien tentang cara perawatan kulit yang rutin. Kolaborasi : ( ) pemberian antibiotik dan topical ( ) pemberian diit yang sesuai ( ) Pemeriksaan laboratorium Hb dan Leukosit.