Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
A. Pengumpulan data
Anamnese didapat :
a. Identifikasi klien.
b. Keluhan utama klien
Mual muntah
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
Menderita Diabetes Militus
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Riwayat psikososial
B. Pemeriksaan fisik
a. B1 (Breath)
Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung   adanya infeksi/tidak).Tanda : Lapar udara, batuk
dengan/tanpa sputum purulen Frekuensi pernapasan meningkat.
b. B2 (Blood)
1. Tachicardi
2. Disritmia
c. B3 (Bladder) :
Awalnya poliuri dapat diikuti oliguri dan anuri
d. B4 (Brain)
Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia.
Gangguan penglihatan
Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap
lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, aktifitas kejang
(tahap lanjut dari DKA)
e. B5 (Bowel)
1. Distensi abdomen
 2. Bising usus menurun
f. B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot, Kram otot, tonus otot menurun, gangguan
istrahat/tidur.
Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

B. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan diuresis
osmotik sekunder akibat hiperglikemia dan kekurangan asupan oral
yang adekuat
2) Resiko cedera yang berhubungan dengan perubahan status mental
sekunder akibat asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, dan gangguan
penggunaan glukosa sekunder akibat kekurangan insulin
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. Intervensi Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan diuresis
osmotik sekunder akibat hiperglikemia dan kekurangan asupan oral
yang adekuat
tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit
volume cairan teratasi
kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal.
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada ada rasa haus yang
berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
  pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Intervensi :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total protein )
4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
6. Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan oral
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
11. Atur kemungkinan tranfusi
12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

2) Resiko cedera yang berhubungan dengan perubahan status mental

sekunder akibat asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, dan gangguan
penggunaan glukosa sekunder akibat kekurangan insulin
Kriteria Hasil
a. Pasien sadar dan berorientasi
b. Pasien tidak akan mencederai diri sendiri
c. Glukosa serum 250 mg/dl selama fase awal terapi; tujuan akhirnya
adalah mencapai kadar glukosa serum yang normal sebesar 70-120
mg/dl
d. pH 7,35-7,45
e. Tidak ada keton serum dan keton urine
f. Bikarbonat serum 22-26 mEq/L
 Intervensi menurut NANDA Nic Noc
a. Diskusikan apa yang terjadi tentang kondisi paska operasi, nyeri,
pembatasan aktifitas, penampilan, balutan mata.
b. Beri klien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang
tak sakit sesuai keinginan.
c. Batasi aktifitas seperti menggerakan kepala tiba-tiba, menggaruk
mata, membongkok.
d. Ambulasi dengan bantuan : berikan kamar mandi khusus bila
sembuh dari anestesi.
e. Dorong nafas dalam, batuk untuk menjaga kebersihan paru.
f. Anjurkan menggunakan tehnik manajemen stress.
g. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi
h. Minta klien membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri tajam
tiba-tiba, Selidiki kegelisahan, disorientasi, gangguan balutan. 
Observasi hifema dengan senter sesuai indikasi.
i. Observasi pembengkakan lika, bilik anterior kempes, pupil
berbentuk buah pir.
j. Berikan obat sesuai indikasi antiemetik, Asetolamid, sikloplegis,
analgesik.

3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Menurut Nanda Nic Noc
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24
jam, pasien menunjukan keseimbangan nutrisi
Kriteria Hasil :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berat
Intervensi :
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
e. Berikan substansi gula
f. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
g. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
h. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
j. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
k. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
d. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
e. Monitor lingkungan selama makan
f. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
g. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
j. Monitor mual dan muntah
k. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
l. Monitor makanan kesukaan
m. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
n. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
o. Monitor kalori dan intake nuntrisi
p. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
q. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet