BORANG PERMOHONAN

SKIM PINJAMAN PELAJARAN TINGGI

ANAK-ANAK PENEROKA FELDA

PUSAT PENGAJIAN : _____________________________________________________

TEMPAT : _______________________________________________________________
NAMA PENUH : __________________________________________________________
(HURUF BESAR)
A.
1.

MAKLUMAT DIRI

Nama penuh (Huruf Besar) : .

Nama Lain (Jika ada) ..

2.

Jantina (Lelaki/Perempuan : .....

3.

Tarikh Lahir : ..

4. Tempat Lahir : ..

5.

Umur : ..

6. Sudah/Belum Berkahwin:..

7.

Agama: ...

8. Warganegara : ..

9.

Kaum : ...

11.

No. Kad Pengenalan : .

12.

Alamat Surat Menyurat :

10.

Kecacatan (jika ada) :..

.
.....
11.

Alamat di rancangan :

.....
.
12.

Nama dan alamat dua (2) orang selain daripada saudara mara yang benar-benar
kenal dengan anda untuk memberi keterangan mengenai kebolehan dan
kelulusan anda.
Nama

1.

Alamat dan Kerjaya

..
..

2.

...
...

B. PERSEKOLAHAN / KELULUSAN

1.

Nama Sekolah
Nama Sekolah/Maktab

2.

Dari

Hingga

Keputusan

Biasiswa

Keputusan Peperiksaan
Bil.

Perkara

1.

Bahasa Malaysia

2.

Bahasa Inggeris

3.

Kesusasteraan Melayu

4.

Pengetahuan Agama Islam @

SPM / SPMV

STPM

Lain-Lain

Syariah Islamiah
5.

Sains (Am)

6.

Kimia

7.

Fizik

8.

Biologi

9.

Matematik

10.

Matematik Tambahan

11.

Perdagangan

12.

Geografi

13.

Sejarah

14.

Ekonomi

15.

Pengajian Am

16.

Pendidikan Seni

17.

Bahasa Arab

18.

Lain-lain
Tahun
Pangkat Diperolehi

3.

Kelulusan yang tertinggi dicapai : ....................................................................

C.

1.

KEGIATAN-KEGIATAN

Tanggungjawab Di Sekolah :
.
.

2.

Kegiatan Di Luar Sekolah :

.
.

D. PENGAJIAN
1.

No. Matrik : .

2.

Kelayakan masuk : .

3.

Jenis Kursus : ...

4.

Ijazah/Diploma : .

5.

Tempoh Kursus : ..tahun

Mulai (sesi) ...

Tamat (sesi)
6.

Tahun Pengajian Sekarang : (Tahun yang ke berapa) : ..

7.

Tempoh Pinjaman : .

9.

Adakah seorang pemegang/bekas pemegang

Skim Pinjaman Pelajaran Tinggi Felda

.
(Jika Ya nyatakan bila)

10.

Adakah pernah menghadiri Temu duga

Skim Pinjaman Pelajaran Tinggi Felda?

.
(Jika Ya nyatakan bila)

8.

Kadar pinjaman : (Penuh / Separuh)

E. SOKONGAN

1.

Sokongan Timbalan Pengerusi JKKR

.
.
Tarikh:

2.

..
(Tandatangan Timbalan Pengerusi JKKR)

Sokongan Pengurus Rancangan

.
.
Tarikh:

..
(Tandatangan Pengurus / Cop)

F.

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

1.

Nama Bapa : ..

2.

Alamat Bapa : .
...

3.

Pekerjaan Bapa : .

4.

No. Peneroka: ..

6.

Pendapatan Bapa Sebulan : RM ....

5. No. Kad Pengenalan : .

(Sila lampirkan salinan sijil pendapatan)

7.

Bil. Tanggungan: .

8.

Nama Penjaga (Jika berlainan) : ...

9.

Alamat Penjaga :

10.

Hubungan Pemohon Dengan Penjaga: ..

11.

Pekerjaan Penjaga :

12.

No. Peneroka (Penjaga) : .

13.

No. Kad Pengenalan: ...

14.

Pendapatan sebulan RM:.

(Sila lampirkan salinan sijil pendapatan)

15.

Bil. Tanggungan:

Saya mengaku bahawa maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah betul
dan benar.

Tarikh: ..

.
(Tandatangan Bapa/Penjaga)

(*Isikan yang mana berkenaan)

G.

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa,

1.

Saya tidak menerima sebarang bantuan dalam bentuk biasiswa / dermasiswa

atau pinjaman daripada mana-mana pihak.

2.

Maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah betul dan benar.

Tarikh: .

3.

.
(Tandatangan Pemohon)

Sokongan Pengurus Besar Wilayah

.
.
.
.

Tarikh;

..
(Tandatangan Pengurus Besar Wilayah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Permohonan di terima pada : .

Tindakan Jabatan Pembangunan Masyarakat:

.