Paroki :

PENDATAAN UMAT KEUSKUPAN AGUNG SEMARANG 2011

Alamat : Jenengan RT 3 RW 8 No. 109 Mgwhrj Telp : 02744477078 / 08179410513 Wilayah/Lingkungan Tempat/Tgl. Nikah Liber Matrimonium
Hub dgn kepala RT

: : :

Santa Monica / Santa Maria St Yusup Bintaran, 19 Feb 1979 94/K/1979

NP :
: : 2 1

Kondisi Ekonomi Jenis Rumah Tangga

Status Kesehatan Golongan Darah

Jenis Kelamin

No
[1]

Nama Anggota Rumah Tangga (RT)

[2]

Tempat & Tanggal Lahir

[5]

Tempat & Tanggal Baptis

[12]

[3]

[4]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[13]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Antonius Yunianto Veronica Sri Numbarwati Daniel Dimas Ardita

1 2 1

1 2 3

Jogjakarta, 23 Jun 1949 Jogjakarta, 25 Nop 1952 Jakarta, 03 Jan 1980

9 9 9

4 3 5

12 0 13

34 62 1

2 3 2

0 0 0

Kemetiran/Jgj, 30 Mrt 1969 Bintaran/Jogja, 20 Mrt 1972 Katedral/Jkt, 22 Jun 1980

Tempat/Tgl. Nikah: mis. Kidulloji, 1/1/21 Liber Matrimonium: tulis no. Surat Nikah Gereja Kondisi Ekonomi: 2 Biasa/cukup 1 Bisa membantu 3 Memerlukan bantuan Jenis Rumah Tangga (RT): 1 RT biasa 2 RT khusus [2] Anggota R. Tangga: diisi nama [3] Jenis Kelamin: 1 Laki-Laki 2 Perempuan [4] Hubungan dengan kepala Rumah Tangga (RT): 1 Kepala Rumah Tangga 6 Cucu Orang tua/Mertua (single ) 2 Pasangan 7 3 Anak 8 Famili lain 4 Kakak-adik 9 Pembantu/Sopir/Tukang Kebun 5 Anak Adopsi/Anak tiri 10 Lain-lain

KETERANGAN NOMOR
**) NP = nomor petugas

Tempat/Tgl. Lahir: mis. Yogyakarta, 1/1/1991 Etnisitas: lihat daftar kode etnis (Tabel 1) Pendidikan: Jika Tamat: Belum sekolah 4 Diploma (D1/D2/D3) SD 5 Sarjana (S1/D4) 33 Usia 7-12 tdk Skl SLTP 6 S2/Akta 5 44 Usia 13-15 tdk Skl SLTA 7 S3 77 Buta Aksara Jika Sedang/Masih Belajar di Sekolah/Perguruan Tinggi Katolik : 13 SLTA/SMA 16 S2/Akta 5 11 SD 14 D1/D2/D3 17 S3 12 SLTP 15 S1/D4 Jika Sedang/Masih Belajar di Sekolah/Perguruan Tinggi non Katolik : 23 SLTA/SMK 26 S2/Akta 5 21 SD 24 D1/D2/D3 27 S3 22 SLTP 25 S1/D4 [8] Bidang Studi: Daftar kode program studi (Tabel 2) (yang sudah tamat di jenjang D1 s.d. S3) [5] [6] [7] 0 1 2 3

[9] [10] 1 2 [11] 0 1 2 [12] [13] 1 2 3 4 5 6

Pekerjaan: lihat daftar kode pekerjaan (Tabel 3) Golongan Darah: 3 O A 4 AB B 8 tidak tahu Status Kesehatan: 4 Bisu / Tuli 55. Pikun Normal 8 Sulit mengurus diri sendiri Cacat fisik 16 Kesulitan mengingat Buta 32 Penyakit kronis Tempat/Tgl. Baptis: mis. Kidulloji, 1/1/21 ( Jika lupa: pastikan SDH, BLM, TDK Waktu Baptis: Saat usia 0-7 th 7 Diterima dari Kristen Saat berusia 8-18 th 8 Dewasa dari lain-lain Dewasa dari Islam 9 Belum baptis Dewasa dari Hindu (bayi+anak+dewasa) Dewasa dari Budha 10 Katekumen Dewasa dari Konghucu

Waktu Baptis

Suku Bangsa

Bidang Studi

Pendidikan

Pekerjaan

2 2 1

Status Perkawinan

Status Gerejawi

Tempat Tinggal

Jabatan Sosial

Lama Tinggal

Keterlibatan

Agama

No
[1]

Tempat & Tahun Penguatan

[14]

Liber Baptizatorum
[22]

Notum / Catatan
[23]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
[14] [15] 1 2 3 4 5 [16] 1 2 3 [17] 1 2 [18] 10 2xx 3xx 400 [19]

St. Gabriel/Jkt, 27 Sept 97 Katedral/Jkt, 21 Okt 1975 St.Paskalis/Jkt, 1991

2 2 1

3 3 3

4 4 4

10 10 10

8 8 8

1 1 4

6 3 6

V - 178 - 4795 XIV - 208 - 8223 XXVI - 234 - 899

Tempat/Tgl. Penguatan: mis. Kotabaru, 10/10/2010 (Sdh, Blm, Tdk) Status Perkawinan: Belum nikah 6 Ditinggalkan pasangannya Sah Katolik 7 Krisis berkepanjangan Sah Beda Agama 8 Janda/Duda mati Sah Beda Gereja 9 Rm/Br/Sr dari paroki Nikah di luar Gereja 10 Rm/Br/Sr bekerja di Paroki Agama: 4 Hindu 8 Kato > Non Kristiani Islam 5 Budha 9 Kato > Kristen Kristen 6 Konghucu 10 Katekumen Katolik 7 Lainnya Jabatan Sosial: RT/RW/Kelurahan 3 Pengurus Ormas/Partai Politik Pengurus LSM 4 Warga biasa Tempat Tinggal: lihat Tabel 4 Daftar Paroki & Tabel 5 Daftar Keuskupan Di dalam wilayah paroki setempat Di luar paroki di dalam KAS ---> (Tabel 4; xx = no. paroki) Di luar wKAS ---> (Tabel 5; xx = no.keuskupan) Kost di dalam paroki Lama Tinggal: Jika tinggal di luar KAS ---> tulis Jika kurang dr 1 thn ---> tulis: 1 Jika 1 th lebih .. Bln --> dibulatkan keatas

[20] 1 2 3 4 5 6 7

Status Gerejawi: Misa di gereja setempat, Aktif di Lingkungan Misa di gereja setempat, Aktif di paroki lain Misa di gereja setempat, tidak aktif di Link Misa & Aktif di gereja/paroki lain Misa di luar gereja setempat, Aktif di Lingkungan/Paroki Kadang-kadang Misa/Ekaristi Tidak Aktif

[23] Notum: NK1=non Kristen-Katolik; status perkawinan=3 NK2=Kristen non-Katolik; status perkawinan=4 NK3= salah satu Katolik; status perkawinan=5 "Lihat NF .."=data RT terkait RT lain di NF lain KETERANGAN PETUGAS PENGUMPUL DATA Telah mengisi seluruh data yang dibutuhkan dalam form ini dan telah memeriksa kembali ketepatan/akurasinya, pada tanggal ... pk. .

[21] 1 2 3 4 5 6 [22]

Keterlibatan: Anggota Dewan Paroki Pengurus Tim Kerja Pengurus Lingkungan Pengurus Kelompok Kategorial Pengurus Ormas Katolik Warga umat biasa Liber Baptizatorum: tulis nomor buku baptis

( ..) tanda tangan dan nama lengkap KETERANGAN PETUGAS VERIFIKASI Telah memverifikasi ketepatan/akurasi data dalam form ini, pada tanggal ... pk. .

( ..) tanda tangan dan nama lengkap