KESEHATAN

DAN
PERILAKU

Perawatan kesehatan proIesional, pasien, keluarga, tokoh masyarakat, dan pembuat
kebijakan untuk memahami perjuangan semua interaksi antara kesehatan dan perilaku dan
menggunakan pengetahuan itu untuk meningkatkan status kesehatan individu dan populasi.
Kesehatan dan perilaku yang terkait dengan berbagai cara, namun mereka interaksi tidak
sederhana atau mudah. Mengingat pengakuan yang luas bahwa merokok adalah terkait untuk
berbagai penyakit mematikan, misalnya, mengapa orang mulai merokok? Dan sama-sama
meyakinkan bukti yang diberikan menghubungkan kelebihan berat badan dengan penyakit
jantung dan masalah kesehatan lainnya, mengapa begitu banyak orang jauh di atas berat badan
optimal mereka? Apakah perilaku tidak sehat seperti menunjukkan sederhana kurangnya
kemauan? Bagaimana pengaruh lingkungan sosial perilaku ini? Apakah stres membuat orang
sakit, atau tidak sakit menghasilkan stres? Laporan ini menyajikan pengetahuan terkini tentang
hubungan antara kesehatan dan perilaku, tentang pengaruh lingkungan sosial pada ini perilaku,
dan tentang intervensi untuk meningkatkan kesehatan melalui modiIikasi perilaku atau hubungan
pribadi. Ini juga membahas apa yang masih harus belajar untuk menjawab pertanyaan seperti
yang di atas.
Komite mengadakan usaha yang mengharapkan untuk menemukan dan berbagi apa yang
berhasil dan apa yang tidak mengenai kesehatan dan perilaku. setelah
rajin mengeksplorasi literatur, kompleksitas masalah menjadi jelas. Komite mencatat array yang
luas dari intervensi di berbagai tingkatan, dengan berbagai titik akhir pada populasi yang
berbeda, dengan meth yang berbeda

odologies. Setiap anggota komite dibawa ke meja perspektiI mereka sendiri tentang apa
yang akan paling eIektiI, tetapi data tidak memadai untuk meyakinkan salah satu ahli dari
pendekatan terbaik untuk membentuk dan memelihara perubahan perilaku. Sementara
kebijaksanaan konvensional memberitahu kita bahwa kita perlu melakukan latihan lebih banyak,
makan lebih sedikit, menghindari tembakau, mengenakan sabuk pengaman, dan berhati-hati
dengan senjata api, memutuskan apa intervensi spesiIik untuk menghasilkan dan
mempertahankan perubahan ini menyajikan dilema. Sebuah kendala penting untuk menjawab
pertanyaan secara deIinitiI tentang apa yang terbaik adalah sulitnya generalisasi temuan studi
saat ini. Banyak Iaktor yang berkontribusi pada masalah: ukuran hasil antara
studi berbeda, populasi diteliti berbeda, dan metodologi berbeda. Sebagai contoh,
intervensi mungkin sangat eIektiI pada sangat termotivasi populasi, tetapi gagal untuk
masyarakat umum. Pengukuran dari perilaku hasil seperti yang dilaporkan sendiri penggunaan
tembakau sulit untuk membandingkan dengan ukuran hasil seperti perubahan dalam penjualan
tembakau. Lain Kendala adalah bahwa tidak ada evaluasi ketat intervensi. Evaluasi
dapat menilai perubahan jangka pendek, namun eIektivitas jangka panjang harus
juga dinilai karena perubahan perilaku menjaga telah terbukti sulit. Hanya dengan penelitian
tambahan dan evaluasi intervensi pendekatan terbaik akan ditemukan. Laporan ini menyajikan
arus tingkat pemahaman dan menunjukkan batas-batas yang tersedia saat ini
penelitian. Dalam mempersiapkan laporan ini, Komite Kesehatan dan Perilaku: Penelitian,
Praktek dan Kebijakan memeriksa kemajuan ilmiah terbaru tentang biologis, psikologis, dan
sosial penentu kesehatan dan tentang siIat interaksi antara kesehatan dan perilaku. Ini juga
melihat menangani penelitian intervensi yang dimaksudkan untuk mengubah perilaku yang
berhubungan dengan kesehatan, kognisi, dan emosi, atau interaksi dengan lingkungan sosial
(Yaitu, Iaktor psikososial) dengan tujuan meningkatkan kesehatan. Akhirnya,
itu dianggap cara untuk menerjemahkan pengetahuan ini dari penelitian untuk aplikasi.
Komite mendekati muatan dengan visi yang luas dari varietas dasar dan ilmu terapan.
Pendekatan yang luas diIasilitasi pengakuan hubungan antara Iaktor-Iaktor penentu yang berbeda
dari kesehatan dan dari berbagai disiplin ilmu ilmiah. TradeoII adalah bahwa beberapa subjek
tidak diperlakukan secara mendalam atau sama sekali dalam laporan, meskipun sedapat mungkin
reIerensi disediakan bagi pembaca yang ingin inIormasi lebih lanjut. Keseluruhan
temuan dan rekomendasi muncul di akhir ringkasan ini.
DEFINISI PERILAKU
Seperti pada 1982 Institut laporan Kedokteran pada Kesehatan dan Perilaku,
laporan ini menggunakan "ilmu biobehavioral" untuk mencakup banyak
disiplin yang berkontribusi terhadap perilaku dan kesehatan karena mencerminkan
kaya alam, dinamis, dan interaktiI dari bidang memberikan kontribusi terhadap pengetahuan
kesehatan dan perilaku. Ilmu-ilmu biobehavioral meliputi jangka tidak hanya ilmu perilaku yang
melakukan analisis eksperimental hewan dan perilaku manusia, tetapi secara luas termasuk ilmu-
ilmu yang relevan seperti neuroanatomi, neurologi, neurokimia, endokrinologi, imunologi,
psikologi, psikiatri, epidemiologi, etnologi, sosiologi, dan antropologi, serta bidang-bidang
interdisipliner baru seperti perilaku genetika, psikoneuroimunologi, dan obat-obatan perilaku.



DEFINISI KESEHATAN
Kesehatan kadang-kadang negatiI dideIinisikan sebagai tidak adanya penyakit dan
cedera, kadang-kadang sebagai penilaian normatiI mengacu pada rata-rata negara
kebanyakan orang, dan kadang-kadang sebagai sebuah konsep positiI dari kesejahteraan. Ini
Laporan menggunakan "kesehatan" dengan arti Meskipun penyakit "kesehatan positiI."
umumnya dianggap sebagai baik hadir atau tidak, masalah kesehatan yang paling
jatuh pada kontinum. Mengubah diagnostik ambang batas-seperti mengurangi
indeks massa tubuh panduan untuk kelebihan berat badan 28-25-dapat tiba-tiba mengubah status
kesehatan untuk sejumlah besar orang. Selain itu, kesehatan atau sakit saat ini harus
dipertimbangkan bersama-sama dengan prospek untuk masa depan. Konsep "kesehatan positiI,"
sementara yang kontroversial, berasal dari bukti bahwa sikap dan perilaku meningkatkan tubuh
resistensi terhadap dan pemulihan dari penyakit, penyakit, dan intervensi bedah.

FAKTOR RESIKO
Individu (dan proses Iisiologis dan psikologis dalam mereka) mengembangkan dan hidup
dalam sistem sosial. Orang mempengaruhi dan dipengaruhi oleh keluarga mereka, jaringan
sosial, organisasi di mana mereka berpartisipasi, komunitas mereka, dan masyarakat mereka.
Intervensi untuk meningkatkan kesehatan atau untuk mempengaruhi perilaku terkait kesehatan
dapat terjadi pada salah satu atau beberapa level tersebut. Pemahaman penuh interaksi antara
kesehatan dan perilaku memerlukan pertimbangan dari tingkat yang terpisah dan interaksi antara
mereka. Faktor biobehavioral Sebuah semakin banyak bukti menunjukkan bahwa sistem
Iisiologis terkait dengan respon terhadap stres merupakan kontributor ampuh untuk penyakit.
Para merespon tantangan stres membantu untuk mempertahankan konstan dan tepat
kondisi internal yang, disebut homeostasis. Respon stres melibatkan
reaksi terhadap keadaan darurat dan penyesuaian yang cepat dan menyebar luas dari internal
negara untuk mempersiapkan organisme untuk melawan atau penerbangan, tetapi jangka panjang
perilaku, Iaktor Iisiologis, dan psikologis berkontribusi. KumulatiI, konvergen
eIek dari berbagai Iaktor tersebut berujung pada pola yang ditunjukkan dalam
Iisiologis mediator dari respon stres termasuk kegagalan untuk menutup
mereka pergi ketika mereka tidak diperlukan. Biaya untuk tubuh diproduksi oleh
mediator yang terlalu aktiI disebut beban allostatic. Allostasis adalah proses
adaptasi dan berkonotasi pemeliharaan stabilitas (atau homeostasis)
melalui perubahan. Allostasis dengan demikian menggambarkan suatu proses adaptasi untuk
menantang; beban allostatic adalah keausan pada tubuh sebagai hasil dari berulang
tanggapan allostatic. Allostatic beban lebih dari stres kronis. Hal ini juga dapat mencerminkan
genetik atau perkembangan diinduksi kegagalan untuk mengatasi eIisien dengan normal
tantangan kehidupan sehari-hari. Pengaruh perkembangan yang terlibat dalam
mempengaruhi kerentanan individu terhadap stres yang berhubungan dengan gangguan.
Perubahan dalam keseimbangan antara neurotransmiter di otak dari waktu awal
pembangunan melalui dewasa sampai usia lanjut dapat mempengaruhi respon perilaku
untuk situasi yang berpotensi stres, dapat mengubah interpretasi
rangsangan, dan mungkin terkait dengan kecemasan dan depresi. Penelitian
dengan hewan laboratorium menunjukkan bahwa awal-pengalaman hidup sangat mempengaruhi
seumur hidup allostatic beban. Sebagai contoh, pada hewan laboratorium miskin
perawatan ibu dikaitkan dengan hormon perilaku dan peningkatan stres
reaktivitas dalam kehidupan dewasa. istem kekebalan tubuh sangat terintegrasi dengan sistem
Iisiologis lain. Hal ini sensitiI terhadap hampir semua hormon, dan simpatik, parasimpatis,
dan saraI sensorik mempersaraIi organ-organ sistem kekebalan tubuh.
Endokrin, saraI, dan sistem kekebalan tubuh berkomunikasi dua arah melalui hormon umum,
neuropeptida, dan sitokin. Stres-diinduksi aktivasi jalur neuroendokrin telah terbukti
memodulasi berbagai sistem Iisiologis, termasuk sistem kekebalan tubuh.
Stres yang disebabkan modulasi dari sistem kekebalan tubuh telah dikaitkan dengan
ekspresi penyakit inIlamasi, inIeksi, dan autoimun. Beberapa Iaktor psikologis-termasuk
permusuhan, kemarahan, depresi, dan vital kelelahan-telah dikaitkan dengan kerentanan terhadap
penyakit seperti penyakit jantung koroner. Link yang kuat telah diidentiIikasi antara
siIat permusuhan dan kejadian dan kematian akibat penyakit jantung.
Beberapa berhipotesis bahwa orang-orang yang memusuhi telah dibesar-besarkan kardiovaskular
reaktivitas terhadap stres dan bahwa ini baik memberikan kontribusi untuk pembangunan
aterosklerosis atau memicu kejadian akut. Namun, permusuhan juga
berkorelasi dengan kemungkinan peningkatan merokok, dengan kemungkinan penurunan
berhenti merokok, dan dengan status sosial ekonomi rendah. Masing-masing dari
ini akan meningkatkan beban allostatic. Depresi mempengaruhi sekitar setengah dari pasien
yang mengalami inIark miokard, memprediksi hasil yang lebih buruk
dengan penyakit jantung, dan kira-kira dua kali lipat risiko kardiovaskular berulang
peristiwa. Harapan dan optimisme, sebaliknya, telah diusulkan sebagai
komponen penting dari kesejahteraan psikologis dan sebagai Iaktor yang dapat
memberikan kontribusi untuk kesehatan Iisik yang baik. Ada bukti yang meningkat bahwa
dan Iaktor psikososial lainnya adalah determinan penting dari Iisik
kesehatan dan penyakit. Orang-orang menunjukkan perbedaan besar dalam ketahanan dan
pemulihan dari penyakit, luka, atau operasi dan bagaimana mereka mengatasi kesulitan.
Ketahanan, kemampuan untuk pulih dari kesulitan, diperkirakan hasil dari selular
proses yang melindungi dan membangun sel-sel dan jaringan-proses yang melibatkan
beberapa cadangan kapasitas dan ketahanan terhadap eIek merusak dari stres-
tetapi relatiI sedikit yang diketahui tentang dasar Iisiologis dan psikososial
pengaruh. Lain yang penting adalah membangun mengatasi, manajemen kehendak
peristiwa stres atau kondisi dan regulasi kognitiI, perilaku,
emosional, dan Iisiologis tanggapan terhadap stres. Sukses mengatasi ini
diIasilitasi oleh gaya kognitiI yang ditandai dengan optimisme yang realistis-yang
kecenderungan untuk mengantisipasi hasil yang positiI. Sebaliknya berpikir, pesimis
berhubungan dengan koping yang melibatkan penghindaran dan penarikan sosial,
yang berhubungan dengan gejala yang lebih tinggi dari kecemasan dan depresi.
Faktor Perilaku Beberapa perilaku yang memberikan pengaruh kuat terhadap kesehatan terakhir
dalam laporan ini: penggunaan tembakau, penyalahgunaan alkohol, aktivitas Iisik dan diet,
seksual praktek, dan skrining penyakit. Meskipun epidemiologi data pada hubungan
antara perilaku dan hasil kesehatan adalah berbagai tersedia pada awal tahun 1980, banyak
perbaikan dalam pengetahuan telah terjadi sejak saat itu. Kesimpulan kausal telah diperkuat oleh
lebih desain penelitian yang canggih, dosis / respon hubungan telah clari Iied, pengaruh dari
banyak perilaku pada kesehatan masyarakat secara keseluruhan telah telah diukur, dan pedoman
ilmiah telah dirumuskan. Salah satu contoh pengaruh perilaku terhadap kesehatan adalah dampak
dari diet dan aktivitas Iisik pada obesitas, Iaktor resiko yang serius di berbagai penyakit seperti
sebagai penyakit jantung dan diabetes. Meskipun kelebihan berat badan dan obesitas meningkat
antara semua kelompok sosiodemograIi di Amerika Serikat Prevalensi dipengaruhi oleh variabel
sosiokultural tertentu, termasuk gender, etnisitas, status sosial ekonomi, dan pendidikan.
Obesitas pada anak-anak dan remaja juga meningkat dan, karena sering berlanjut ke masa
dewasa, meningkatkan risiko penyakit kronis di kemudian hari. Berkontribusi
epidemi ini adalah kenyataan bahwa Amerika relatiI sedikit berpartisipasi dalam rutin
aktivitas Iisik. Selanjutnya, meningkatkan proporsi populasi
adalah makan di luar rumah, memakan porsi yang lebih besar dari kalori yang lebih tinggi
dan makanan lemak tinggi. Mencegah berat badan di tempat pertama mengurangi kemungkinan
bahwa kondisi seperti hipertensi dan diabetes akan berkembang. Karena perawatan
obesitas telah miskin kesuksesan jangka panjang, dan kehilangan berat badan sering kembali,
menghindari kenaikan berat badan adalah lebih baik. Karena kebiasaan diet banyak
didirikan selama masa kanak-kanak, pendidikan usia sekolah anak-anak tentang gizi
telah ditunjukkan untuk membantu membangun kebiasaan makan yang sehat sejak dini
dalam hidup. Penurunan berat badan pada orang dewasa adalah bermanIaat tetapi sulit untuk
mempertahankan dan memerlukan perubahan gaya hidup permanen yang menggabungkan
kebiasaan diet yang baik, penurunan perilaku menetap, dan aktivitas Iisik meningkat. Perubahan
lingkungan Iisik dan sosial dapat membantu orang mempertahankan yang diperlukan
jangka panjang perubahan gaya hidup baik untuk diet dan aktivitas Iisik.
Aktivitas Iisik tidak harus kuat untuk menjadi bermanIaat bagi kesehatan.
Bagi orang yang tidak aktiI, bahkan peningkatan kecil telah dikaitkan
dengan manIaat kesehatan yang terukur. Penurunan berat badan disertai dengan diet yang tepat
dapat meningkatkan kesehatan: misalnya, diet rendah asam lemak jenuh dan
kolesterol dan tinggi lemak tak jenuh ganda berhubungan dengan risiko rendah
penyakit jantung koroner. Faktor Sosial Kebanyakan perilaku tidak secara acak didistribusikan
dalam populasi, tetapi secara sosial berpola dan sering terjadi bersama-sama. Banyak orang yang
minum juga menggunakan tembakau. Mereka yang mengikuti mempromosikan kesehatan
praktek diet juga cenderung aktiI secara Iisik. Orang yang miskin, memiliki tingkat rendah
pendidikan, atau secara sosial terisolasi lebih cenderung untuk terlibat dalam beragam risiko
yang berhubungan dengan perilaku dan kurang cenderung untuk terlibat dalam mempromosikan
kesehatan yang. Memahami mengapa perilaku tidak sehat lebih umum di kalangan mereka
dengan status sosial lebih rendah membutuhkan mengakui bahwa perilaku sekali dianggap
sebagai jatuh secara eksklusiI dalam bidang pilihan individu
terjadi dalam konteks sosial. Lingkungan sosial mempengaruhi perilaku dengan
membentuk norma-norma, pola menegakkan kontrol sosial (yang dapat kesehatan
mempromosikan atau kesehatan merusak), memberikan atau tidak memberikan lingkungan
kesempatan untuk terlibat dalam perilaku tertentu, dan mengurangi atau menghasilkan
stres, yang terlibat dalam perilaku yang spesiIik mungkin eIektiI
jangka pendek mengatasi strategi. Selain itu, lingkungan tempat kendala pada pilihan individu.
Rendah mortalitas, morbiditas, dan cacat di antara sosioekonomi
orang diuntungkan telah diamati selama ratusan tahun, menggunakan berbagai
indikator status sosial ekonomi dan hasil beragam penyakit. Sebuah
solid body bukti pada tingkat individu menunjukkan bahwa integrasi sosial,
kualitas ikatan sosial, dan tingkat dukungan sosial sangat penting dalam
mempengaruhi proses penyakit dan kematian. Pada tingkat populasi, penelitian
menunjukkan bahwa pola kohesi sosial dan modal sosial yang terkait
untuk hasil kesehatan. Para peneliti meneliti hubungan sosial dalam kehidupan awal dan
kemudian menjelaskan pentingnya dalam, bermakna, hubungan manusia mencintai
dan mempengaruhi dalam hubungan intim. Individu pada hubungan yang positiI
jalur (hubungan positiI dengan orang tua selama masa kanak-kanak, hubungan intim
dengan pasangan selama masa dewasa) cenderung untuk menunjukkan allostatic tinggi
beban dari orang-orang pada jalur hubungan negatiI. Relasional
kekuatan juga muncul untuk menawarkan perlindungan terhadap kesulitan ekonomi kumulatiI.
Hubungan sosial yang kuat, bagaimanapun, tidak selalu meningkatkan seseorang
status kesehatan. Bukti dokumen konsekuensi merugikan dari perceraian
dan dukacita, deIisit dalam rasa memiliki, dan kesepian. Perawat
kerabat dengan demensia progresiI menunjukkan gangguan penyembuhan luka dibandingkan
dengan kontrol cocok untuk usia dan pendapatan keluarga. KonIlik sosial
telah ditunjukkan untuk meningkatkan kerentanan terhadap inIeksi. Isolasi sosial
dan kesepian yang berhubungan dengan perubahan Iisiologis yang melibatkan darah
tekanan, katekolamin, dan aspek imun seluler dan humoral
Iungsi. Sebuah jaringan sosial adalah jaringan hubungan sosial dan dan struktural
karakteristik dari web itu. Calon studi kohort di Amerika
Amerika, Skandinavia, dan Jepang secara konsisten menunjukkan bahwa orang-orang yang
terisolasi atau terputus dari orang lain pada peningkatan risiko kematian prematurely. Bukti
epidemiologi secara konsisten mendukung gagasan bahwa sosial ikatan, ikatan terutama intim
dan dukungan emosional yang disediakan oleh mereka,
mempromosikan peningkatan kelangsungan hidup dan prognosis yang lebih baik antara orang-
orang setelah miokard inIark atau dengan penyakit jantung serius. Umumnya, sosial
jaringan yang terkait lebih kuat terhadap kematian daripada kejadian atau
onset penyakit. Mungkin penemuan yang paling mencolok yang muncul dari analisis
pengaruh lingkungan sosial adalah siIat dinilai dan terus menerus
hubungan antara pendapatan dan kematian, dengan perbedaan bertahan
baik ke kisaran kelas menengah pendapatan. Kenyataan bahwa sosial ekonomi
perbedaan dalam kesehatan tidak terbatas pada segmen penduduk yang
secara material kekurangan dalam arti konvensional menunjukkan kuat bahwa
perbedaan sosial ekonomi tidak hanya merupakan Iungsi dari kemiskinan absolut.
Selain itu, karena penyebab kematian yang konon tidak setuju untuk
perawatan medis menunjukkan gradien sosial ekonomi serupa dengan yang berpotensi
diobati menyebabkan, diIerensial akses ke program perawatan kesehatan dan pelayanan
tidak dapat semata-mata bertanggung jawab atas perbedaan dalam kesehatan. Akhirnya, karena
gradien dalam morbiditas dan mortalitas tetap ada bahkan antara tengah
kelas dan baik-to-do pria dan wanita, dan bahkan dalam masyarakat di mana bahan
kondisi sangat baik, tampaknya tidak mungkin bahwa gradien adalah karena
semata-mata untuk kondisi bahan per se. Hal ini telah menjadi jelas bahwa masyarakat
pengaruh status sosial ekonomi independen kematian. Memahami
dinamika mengapa beberapa populasi memiliki distribusi risiko tertentu
mengarah ke pertanyaan etiologi yang berbeda daripada berIokus pada
alasan beberapa individu berada di ekstrem dari distribusi risiko. Mengejar
strategi berbasis populasi, daripada strategi berisiko tinggi, mengarah ke
penelitian yang berbeda pertanyaan dan pendekatan kebijakan.
Intervensi harus mengakui bahwa orang hidup dalam sosial, politik, dan
sistem ekonomi yang membentuk perilaku dan akses ke sumber daya yang mereka
perlu menjaga kesehatan yang baik. Laporan ini pendekatan intervensi dengan
perspektiI ekologis atau sosial-sistem yang menempatkan orang dalam nya atau
konteks sosial utama dan mengamati bagaimana ia berinteraksi dengan lainnya
Iaktor penting untuk mempengaruhi dan dipengaruhi oleh hasil penyakit. Para ekologis
perspektiI menekankan pentingnya keluarga, organisasi, masyarakat,
dan masyarakat secara keseluruhan.

Perilaku individu
Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa program yang eIektiI berorientasi pada
perilaku kesehatan individu memerlukan pendekatan multiIaset untuk membantu
orang mengadopsi, mengubah, dan mempertahankan perilaku sehat. Mempertahankan
perilaku tertentu dari waktu ke waktu mungkin memerlukan strategi yang berbeda dari akan
membangun perilaku yang di tempat pertama. Model perubahan perilaku
telah dikembangkan untuk memandu strategi untuk mempromosikan perilaku sehat dan
memIasilitasi adaptasi yang eIektiI dan mengatasi penyakit. Model yang
konstruksi yang berguna untuk berpikir tentang perubahan perilaku dan intervensi merancang.
Setiap model memiliki Iokus sendiri pada atribut perilaku tertentu
dan mengatur sendiri keterbatasan. Mengingat kesulitan khusus dalam mempertahankan
perubahan perilaku, kambuhnya perilaku yang telah dieliminasi
(Atau "padam") oleh intervensi suatu kepentingan tertentu. Penelitian
ke dalam model pengkondisian klasik menunjukkan bahwa kepunahan perilaku
tidak melibatkan unlearning, melainkan belajar yang baru yang tidak menimpa
perilaku asli. Sambil belajar asli dari perilaku mudah
meluas ke konteks baru dari lingkungan Iisik, sosial, dan emosional, tidak punah. Mereka
temuan ini menunjukkan bahwa eIektivitas dari intervensi untuk mengurangi atau
menghilangkan risiko kesehatan, seperti rokok-merokok, akan dibatasi sejauh yang terikat
dengan konteks di mana itu disampaikan. Pendidikan dan konseling dapat mempromosikan
langkah-langkah pencegahan primer (Misalnya, mencegah penggunaan tembakau, memilih diet
sehat). Intervensi ditujukan untuk perilaku pencegahan sekunder dapat mempengaruhi deteksi
dini penyakit. Sebagai contoh, keinginan untuk memeriksa diri dan berpartisipasi dalam
penyaringan prosedur adalah penting untuk deteksi dan pengobatan kanker. Konseling
oleh dokter perawatan primer dapat eIektiI dalam mengubah perilaku
pasien. EIektivitas ditingkatkan oleh pengakuan bahwa yang berbeda
pasien memiliki kebutuhan yang berbeda. Beberapa pasien merespon baik untuk dicetak
bahan dan beberapa pembinaan untuk melalui telepon berbasis konseling, tetapi beberapa
tidak bisa mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan tanpa satu-satu terstruktur
pendidikan dan konseling dilengkapi dengan penguatan sering dari
dokter mereka. Beberapa modalitas dukungan digunakan dalam praktek-praktek
yang paling banyak berkomitmen untuk mendorong perilaku menguntungkan
perubahan dan pasien sasaran individu itu. Namun, terlibat praktek sibuk
untuk mencapai ke usaha promosi kesehatan baru daripada untuk Iokus
atas penyerahan perawatan akut adalah menantang. Sistem pelayanan kesehatan dan praktik
di Amerika Serikat bergerak menuju model perbaikan yang berkelanjutan
mengidentiIikasi masalah dan intervensi pengujian, bukan tradisi
internasional, metode untuk mengidentiIikasi praktek-praktek yang salah dengan
menyelidiki kasus klinis yang memiliki hasil memuaskan. Sedikit dana penelitian di masa lalu
telah telah diterapkan untuk evaluasi sistematis dari dasar (sistemik) perubahan
dalam praktek klinis yang dapat mendukung kesehatan-meningkatkan perubahan perilaku
dalam populasi dideIinisikan. Intervensi psikososial dapat meningkatkan keterampilan penduduk
untuk bertahan dan memberikan dukungan emosional, dengan demikian meningkatkan kualitas
hidup dan medis hasil antara sakit kronis. Penyesuaian miskin untuk penyakit secara substansial
dapat meningkatkan biaya perawatan medis. Dengan demikian, menyediakan tepat
psikoterapi dan pengobatan untuk Psychopharmacologic yang kronis
sakit tidak hanya dapat meningkatkan koping dan mengurangi ketidaknyamanan pasien, tetapi
juga dapat membuat pemberian perawatan medis yang lebih eIisien. Sebagai contoh,
ada bukti bahwa intervensi psikososial dapat meningkatkan kualitas
kehidupan, penyesuaian, psikologis status kesehatan, dan kelangsungan hidup pasien kanker.
Melalui mekanisme yang mengerahkan intervensi psikososial
eIeknya tidak diketahui, tetapi telah menyarankan bahwa depresi memperburuk
gejala dan psikoterapi yang menambah respon kekebalan tubuh.
Dalam menanggapi bukti bahwa perilaku, seperti penggunaan tembakau
dan konsumsi diet tinggi lemak, merupakan Iaktor risiko untuk penyakit kronis,
beberapa sasaran studi untuk intervensi medis pada individu yang berisiko. Lainnya
intervensi timbul dari konsep populasi disebabkan risiko, yang
mengukur jumlah penyakit pada populasi yang dapat dikaitkan dengan
eksposur yang diberikan. Sejumlah besar orang terkena risiko kecil mungkin
menghasilkan kasus lebih dari sejumlah kecil akan terkena risiko tinggi, sehingga
bahwa ketika risiko secara luas didistribusikan dalam populasi, perubahan kecil
perilaku seluruh seluruh penduduk dapat menghasilkan perbaikan yang lebih besar di
populasi berisiko daripada yang disebabkan perubahan yang lebih besar di antara lebih kecil
jumlah individu yang berisiko tinggi.Berbasis populasi intervensi uji coba di sebuah komunitas,
tempat kerja, atau sekolah sering Iokus pada perubahan perilaku individu untuk pencegahan
primer
penyakit. Berbasis populasi awal Beberapa intervensi komunitas
studi melacak perubahan dalam morbiditas dan mortalitas dan menunjukkan beberapa
keberhasilan. Studi intervensi selanjutnya, bagaimanapun, telah pendanaan cukup
untuk mengikuti peserta untuk cukup lama atau dalam jumlah cukup untuk menentukan
biaya jangka panjang dan konsekuensi dari intervensi untuk bertahan hidup.
Daripada kejadian kualitas hidup, atau penyakit, program ini digunakan perilaku
perubahan sebagai hasil utama karena bukti kuat terkait perilaku
terhadap morbiditas dan mortalitas. Selain itu, lebih kecil ditingkat masyarakat
penelitian kurang mungkin untuk mencapai intensitas yang diperlukan dan luasnya untuk
menunjukkan eIek intervensi yang signiIikan. Tempat Kerja intervensi bagi individu perubahan
perilaku telah meningkat dalam 15 tahun terakhir. Para
intervensi berkisar dari sesi kelompok konseling intensiI perilaku
dan diawasi latihan resep untuk yang sederhana, pendekatan yang luas seperti
mail swadaya material dan newsletter. Meskipun beberapa dari program
mencapai eIek signiIikan secara statistik, kualitas dari studi
pada umumnya tidak memadai untuk membuat penilaian tentang eIektivitas
intervensi. Sekolah juga menyediakan pengaturan untuk intervensi perubahan perilaku.
Intervensi pada tingkat ini telah bertemu dengan keberhasilan yang bervariasi. Pengakuan
pengaruh bertingkat merokok di pemuda, misalnya, telah
menyebabkan intervensi multiIaset, termasuk kampanye media seluruh sekolah
dalam kombinasi dengan pendekatan individual. Ulasan smokingcontrol muda
intervensi umumnya menyimpulkan bahwa intervensi pengaruh sosial
dapat membatasi onset merokok, meskipun dengan gambaran yang agak dijaga
dari keberhasilan mereka. Intervensi berbasis sekolah untuk kegiatan Iisik di
1980-an dan 1990-an ditemukan untuk meningkatkan pengetahuan siswa dan psikososial
Iaktor, tetapi kurang mungkin untuk mengubah perilaku secara signiIikan. Lebih
multikomponen yang luas intervensi biasanya memiliki hasil yang lebih baik.
Beberapa program mampu menunjukkan perbedaan yang berkelanjutan dalam kegiatan Iisik
antara sekolah eksperimental dan kontrol selama beberapa tahun.
Keluarga Tingkat lain intervensi untuk kesehatan yang berhubungan dengan perubahan perilaku
berIokus pada keluarga. Hubungan keluarga memiliki intensitas emosional yang lebih besar
daripada kebanyakan hubungan sosial lainnya, dan bukti menyarankan substantiI,
positiI hubungan antara ikatan khusus dalam keluarga dan
kronis penyakit manajemen dan hasil. Penyakit kronis adalah stres jangka panjang bagi pasien
dan keluarga mereka. erubahan yang signiIikan yang diperlukan dari pasien dan anggota
keluarga dalam sehari-hari kegiatan dan dalam cara mereka berhubungan satu sama lain.
Orangtua, pasangan, dan anggota keluarga lainnya sering utama pasien sumber dukungan, dan
kemampuan mereka untuk memenuhi kebutuhan pasien sering diperparah oleh penderitaan
bahwa penyakit menghasilkan antara keluarga lainnya
anggota. Selain itu, anggota keluarga sering menyediakan saluran penting
sumber daya masyarakat untuk pasien. Hubungan keluarga juga menentukan kapasitas untuk
regulasi emosional dan proses psikologis. Stabil, aman, dan saling hubungan keluarga
meningkatkan perilaku manajemen penyakit dengan mengizinkan berbagi dari beban yang terkait
dengan penyakit. Anggota keluarga sering menentukan penting kontekstual Iaktor yang
mempengaruhi perilaku yang berhubungan dengan kesehatan, seperti diet dan olahraga.
Penelitian berbasis keluarga, klinis-intervensi yang paling memiliki bersangkutan penyakit
kronis masa kanak-kanak dan remaja (misalnya, insulin-dependent
diabetes, asma). Intervensi lebih terIokus pada kepatuhan terhadap pengobatan
dan metabolik kontrol dibandingkan pada keluarga-perilaku variabel atau keluarga
proses itu sendiri. Namun, beberapa studi menunjukkan keluarga ditingkatkan
hubungan dikaitkan dengan hasil kesehatan yang lebih baik. Keluarga-terIokus
studi intervensi demensia pada orang tua (terutama Alzheimer
penyakit) meningkat, namun perhatian yang relatiI sedikit yang diarahkan untuk
keluarga Iokus intervensi untuk penyakit dewasa. Data yang tersedia
menyarankan bahwa mengenali dan menghadiri dengan konteks hubungan keluarga
menambahkan cukup untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan pasien dan
anggota keluarga berjuang dengan pengelolaan penyakit kronis.
Organisasi Organisasi Iormal dan inIormal merupakan satu kerangka kerja untuk
menggambarkan interaksi antara perilaku dan kesehatan. Organisasi
komponen penting lingkungan sosial dan Iisik, dan mereka mengerahkan
cukup pengaruh atas orang membuat pilihan, sumber daya
mereka harus membantu mereka dalam pilihan-pilihan, dan Iaktor-Iaktor di tempat kerja
yang dapat mempengaruhi status kesehatan (misalnya, pekerjaan overload, paparan beracun
bahan kimia). Sebagai karyawan, konsumen, pelanggan, klien, dan pasien,
orang dipengaruhi oleh organisasi mana mereka berasal. Yah-intervensi dievaluasi pada tingkat
organisasi yang langka. Beberapa program promosi kesehatan tempat kerja termasuk partisipasi
karyawan dalam perencanaan upaya mulai dari masukan dari karyawan meminta melalui
survei atau kelompok Iokus untuk kelompok karyawan memiliki bertanggung jawab penuh
untuk implementasi. Evaluasi intervensi ini terbatas, dan hasil
telah dicampur. Strategi lain bergantung pada tokoh-tokoh kunci pelatihan di
organisasi dalam metode untuk menciptakan budaya organisasi yang mendukung
dan mengembangkan program promosi kesehatan yang komprehensiI. Sekali lagi,
intervensi dan penilaian terbatas. Salah satu aspek penting
intervensi organisasi adalah keselamatan dan kesehatan kerja (OSH)
program yang menyikapi pengaruh Iisik (misalnya, kebisingan, suhu ekstrim),
kimia, ergonomis, dan bahaya psikososial kerja pada karyawan
kesehatan. Strategi untuk meningkatkan kepatuhan dengan yang universal precautions antara
petugas kesehatan memberikan kasus di titik: meskipun deskriptiI
penelitian jelas menunjukkan pengaruh keselamatan organisasi
iklim dan karya desain tugas pada tingkat kepatuhan, kebanyakan intervensi
telah menargetkan hanya pengetahuan karyawan, sikap, dan perilaku
untuk perubahan. Organisasi juga telah campur tangan untuk mengurangi on-the-job
psikososial stressor. Program yang diIokuskan hanya pada tingkat individu
mengatasi peningkatan-bahkan ketika mereka terlibat substansial sumber daya-
kurang eIektiI daripada program yang mencoba untuk mengubah organisasi kerja,
tugas struktur, atau pola komunikasi di tempat kerja. Masyarakat Masyarakat juga memberikan
tingkat intervensi yang penting untuk perbaikan kesehatan. Sebuah komunitas tidak perlu
menjadi wilayah geograIis, tetapi
mungkin malah menjadi unit identitas. Sebuah komunitas identitas bisa eksis
dalam lingkungan geograIis ditentukan atau, misalnya, sebagai graIis
tersebar kelompok etnis atau proIesional di mana ada bersama
rasa identitas. Masyarakat juga "unit dari solusi" yang mencakup
anggota dengan pengetahuan, keterampilan, dan keahlian yang diperlukan untuk memecahkan
masalah. Tingkat masyarakat dapat mengurangi intervensi, struktural sosial, dan stressor
lingkungan yang menurunkan status kesehatan dan yang berada di luar kemampuan dari setiap
orang tunggal untuk mengontrol atau mengubah. Communitylevel Intervensi juga dapat
memperkuat Iaktor-Iaktor situasional, seperti sosial dukungan, pemberdayaan masyarakat,
kapasitas masyarakat, dan sosial
kohesi, yang telah ditunjukkan untuk melindungi terhadap eIek buruk dari
stres. Intervensi komunitas menyajikan set kompleks tantangan. Secara umum,
mereka menekankan konteks sosial, budaya, ekonomi, dan politik
masyarakat identitas dan melibatkan masyarakat dalam kontrol dan
pengembangan proses untuk spesiIikasi yang penuh tujuan dan sasaran
tidak mungkin di awal. SiIat dari intervensi dan komitmen yang diperlukan untuk panjang
kerangka waktu yang dibutuhkan untuk membawa komunitas besar perubahan tingkat
menghalangi penerapan tradisional
Evaluasi desain dan metode untuk menilai eIektivitas. Pelajaran dari
pengalaman dengan intervensi komunitas termasuk
O pentingnya masyarakat, daripada organizer luar, dalam mendeIinisikan kebutuhan dan
prioritas; kebutuhan untuk diagnosis awal dan berkelanjutan masyarakat dan
penilaian untuk mengidentiIikasi dan membangun kekuatan masyarakat dan sumber
daya;
O pelaksanaan Ileksibel teori dan metodologi, menjahit
mereka untuk konteks masyarakat tertentu;
O pentingnya menggunakan pendekatan partisipatiI dan memberdayakan
untuk mengevaluasi tingkat masyarakat intervensi perubahan;
O perlunya perencanaan jangka panjang dan mengembangkan diversiIikasi
basis pendanaan. Penekanan diperlukan pada intervensi kesehatan publik yang
melibatkan masyarakat identitas dengan tujuan mengidentiIikasi sumber daya
kolektiI,
kebutuhan, dan solusi yang dapat mempengaruhi variabel tingkat masyarakat.
Masyarakat Ada hubungan terbalik antara kelas sosial dan berbagai
penyakit. Bahkan di luar stres yang terkait dengan pendapatan rendah, sosial
jelas struktur bentuk kehidupan sehari-hari masyarakat. Ada banyak cara yang
eIek pendapatan melampaui daya beli. Orang-orang di middleclass
lingkungan telah apotek proporsional lebih, restoran, bank, dan toko khusus; daerah
berpenghasilan rendah memiliki restoran lebih cepat-makanan, menguangkan cek-toko, toko
minuman keras, dan binatu. Faktor-Iaktor sosial, ekonomi, politik, dan budaya banyak yang
terkait dengan kesehatan dan penyakit yang perubahan dalam perilaku kesehatan perorangan saja
tidak mungkin menghasilkan perbaikan kesehatan dan kualitas hidup. Publik hukum kesehatan
memberikan sejumlah pendekatan untuk mencegah cedera dan penyakit
dan untuk mempromosikan kesehatan penduduk. Intervensi pemerintah Pertama,
dapat ditujukan pada individu perilaku-melalui pendidikan, pencegahan, atau insentiI. Kesehatan
komunikasi kampanye dirancang untuk mendidik dan membujuk orang untuk membuat pilihan
yang sehat. Pemerintah dapat mencegah perilaku berisiko dengan memberlakukan hukuman
perdata dan pidana (misalnya, sabuk pengaman dan sepeda motor helm hukum) atau dengan
menciptakan insentiI bagi perilaku individu perubahan (misalnya, menerapkan pajak tembakau
atau alkohol). Kedua, pemerintah dapat memerlukan desain produk yang lebih aman (misalnya,
pembatasan pasiI dalam mobil, memicu kunci pada pistol, atau topi pengaman pada obat-
obatan). Akhirnya, hukum dapat mengubah, inIormasi Iisik, lingkungan sosial, atau ekonomi
untuk memIasilitasi perilaku yang lebih aman. Pendekatan seperti ini dapat meliputi akurat
pelabelan dan instruksi (misalnya, pada makanan, produk Iarmasi, atau suplemen gizi);
pembatasan iklan komersial Haz
Berbahaya produk dan aktivitas (misalnya, tembakau, minuman beralkohol, perjudian);
dan penciptaan kode perumahan dan bangunan untuk mencegah cedera dan
penyakit (misalnya, sanitasi, timbal cat) dan untuk membuat lingkungan lebih aman (misalnya,
penjaga di tingkat atas jendela apartemen, hambatan median di jalan raya,
peraturan untuk pembuangan yang aman dari zat beracun).
Pengendalian tembakau memberikan ilustrasi yang baik dari terjemahan
penelitian untuk aplikasi. Contoh ini dipilih karena ada substansial
bukti bahwa penggunaan tembakau menyebabkan kesehatan yang buruk, intervensi kesehatan
masyarakat dan eIektivitas klinis telah dievaluasi, dan eIektivitas biaya
penelitian yang tersedia. Banyak pendekatan telah digunakan untuk mengurangi
prevalensi penggunaan tembakau. Meskipun banyak intervensi, itu adalah
masih tidak mungkin untuk menyimpulkan apa yang berhasil dan apa yang tidak. Beberapa
umum kesimpulan yang bisa ditarik. Pada tingkat individu, ada review dari ribuan studi
pada intervensi klinis untuk mengurangi penggunaan tembakau. Temuan menunjukkan
bahwa konseling dan Iarmakoterapi yang eIektiI. Berbasis masyarakat
intervensi telah menunjukkan keberhasilan variabel. Banyak dari mereka telah diarahkan
terhadap pemuda dalam keyakinan bahwa mereka akan memiliki dampak terbesar
untuk masa depan. Beberapa percobaan intervensi dirancang dengan sangat baik, Namun,
menyimpulkan bahwa pendekatan yang digunakan tidak eIektiI. Sebuah tinjauan
governmentlevel
pendekatan untuk pencegahan dan penghentian penggunaan tembakau mengungkapkan bahwa
tunggal pendekatan melalui undang-undang udara bersih, kenaikan harga, kontra-iklan,
penegakan hukum yang ada membatasi akses remaja, dan orang lain mungkin
eIektiI dengan beberapa orang. Namun, kombinasi dari pendekatan-pendekatan
memiliki kemungkinan terbesar untuk sukses. Singkatnya, ada bukti yang terbatas bahwa setiap
langkah tunggal yang eIektiI dalam mengurangi penggunaan tembakau. Meskipun sejumlah studi
telah dipublikasikan, banyak jika tidak kebanyakan menderita cacat desain yang gagal memadai
untuk
mempertimbangkan co-Iaktor yang ada di masyarakat. Kesimpulan komite
adalah bahwa pendekatan multi-cabang termasuk (tetapi tidak terbatas pada)
pendidikan intervensi, klinis, kenaikan harga, akses terbatas pada tembakau,
undang-undang udara bersih, dan kontra-iklan harus digunakan. Pada saat ini
tembakau pengguna, konseling dan Iarmakoterapi memiliki terbesar
potensial.

Kesehatan dan penyakit ditentukan oleh interaksi dinamis antara Iaktor biologis,
psikologis, perilaku, dan sosial. Interaksi ini terjadi dari waktu ke waktu dan seluruh
pembangunan. Kerjasama dan interaksi beberapa disiplin ilmu yang diperlukan untuk memahami
dan mempengaruhi kesehatan dan perilaku. Rekomendasi 1: Lembaga donor harus mengarahkan
sumber daya ke interdisipliner upaya untuk studi penelitian dan intervensi yang
mengintegrasikan biologis, psikologis, perilaku, dan sosial variabel. Para investigasi yang akan
paling produktiI akan mencerminkan pemahaman
kompleksitas dan interkoneksi disiplin. Kolaborasi di seluruh disiplin ilmu perlu didorong dan
diperluas. Mencari 2: Sebuah temuan mendasar dari laporan ini adalah pentingnya
interaksi proses psikososial dan biologis dalam kesehatan dan penyakit.
Faktor psikososial mempengaruhi kesehatan secara langsung melalui mekanisme biologis
dan secara tidak langsung melalui serangkaian perilaku. Sosial dan psikologis
Iaktor termasuk status sosial ekonomi, kesenjangan sosial, jaringan sosial
dan dukungan, kondisi kerja, depresi, marah, dan permusuhan. Rekomendasi 2: Penelitian upaya
untuk menjelaskan mekanisme yang sosial dan Iaktor psikologis mempengaruhi kesehatan harus
didorong. Studi intervensi yang diperlukan untuk mengevaluasi eIektivitas
memodiIikasi Iaktor-Iaktor untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Seperti
studi intervensi harus span luasnya semua Iase klinis uji coba, dari studi kelayakan untuk acak,
double-blind studi. Komunitas penelitian partisipatiI berbasis juga harus dilakukan. Penelitian
harus mencakup semua tingkat intervensi, dari individu ke keluarga, masyarakat,
dan masyarakat. Mencari 3: Perilaku dapat diubah: intervensi perilaku dapat berhasil
mengajarkan perilaku baru dan perilaku berisiko menipis. Mempertahankan perubahan perilaku
dari waktu ke waktu, bagaimanapun, adalah tantangan yang lebih besar. Jangka pendek
perubahan perilaku yang mendorong, tetapi peningkatan hasil kesehatan akan
sering membutuhkan intervensi berkepanjangan dan panjang tindak lanjut protokol.
Rekomendasi 3: Pendanaan untuk kesehatan yang berhubungan dengan perilaku dan psikososial
intervensi harus mendukung realistis lama-lama usaha.
Menemukan 4: perilaku individu, interaksi keluarga, komunitas dan tempat kerja
hubungan dan sumber daya, dan kebijakan publik semua berkontribusi untuk kesehatan
dan pengaruh perubahan perilaku. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa intervensi
di berbagai tingkat (individu, keluarga, komunitas, masyarakat) yang paling mungkin untuk
mempertahankan perubahan perilaku. Rekomendasi 4: intervensi serentak di berbagai tingkat
(individu, keluarga, komunitas, dan masyarakat) harus didorong untuk mempromosikan
perilaku sehat. Penilaian upaya terkoordinasi di tingkat diperlukan. Upaya-upaya tersebut harus
membahas Iaktor-Iaktor psikososial terkait dengan status kesehatan (misalnya, akses ke makanan
sehat atau tempat aman untuk olahraga) serta perilaku individu. Menemukan 5: Memulai dan
mempertahankan perubahan perilaku sulit. Bukti menunjukkan bahwa lebih mudah untuk
menggeneralisasi perilaku yang baru dipelajari daripada mengubah perilaku yang ada. Pepatah
lama "satu ons pencegahan bernilai satu pon pengobatan "berlaku dalam konteks perilaku dan
kesehatan sebagai baik. Rekomendasi 5: Sumber daya harus dialokasikan untuk promosi
kesehatan meningkatkan perilaku dan pencegahan primer penyakit. Ini
harus menjadi prioritas bagi kesehatan publik dan sistem perawatan kesehatan.
Temuan 6: Tujuan kesehatan publik dan perawatan kesehatan adalah untuk meningkatkan
kehidupan Harapan dan meningkatkan kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup.
Banyak perilaku percobaan intervensi dokumen kapasitas intervensi untuk memodiIikasi risiko
Iaktor, kematian tetapi diukur relatiI sedikit dan morbiditas. Namun,
konsekuensi dari intervensi tidak selalu jelas sampai mereka sepenuhnya dievaluasi, dan
konsekuensi tak terduga dapat terjadi. Rekomendasi 6: penelitian Intervensi harus menyertakan
yang sesuai tindakan (termasuk langkah-langkah biologis) untuk menentukan apakah strategi
memiliki eIek kesehatan yang diinginkan. Menemukan 7: Mengubah perilaku tidak sehat bukan
hanya masalah "kemauan." Perilaku individu memiliki dasar biologis dan konsekuensi dan
dipengaruhi oleh konteks sosial dan psikologis dalam yang terjadi. Sementara biologi intervensi
dan desakan untuk individu untuk mengubah perilaku mereka lebih mudah untuk mengelola,
perubahan sosial Iaktor, kebijakan, dan norma-norma yang diperlukan untuk perbaikan dan
pemeliharaan kesehatan penduduk. Banyak yang dapat dipelajari sebagai mengubah negara pajak
rokok, membuat kontrol pada iklan publik untuk berbagai produk,
dan meningkatkan atau menurunkan kesempatan untuk latihan selama hari sekolah
atau sebagai masyarakat melaksanakan atau menghilangkan berjalan dan jalur sepeda.
Keputusan sosial dan kebijakan tersebut kesempatan kaya untuk belajar tentang
perubahan perilaku dan kesehatan. Rekomendasi 7: Program perencana dan pembuat kebijakan
perlu mempertimbangkan memodiIikasi kondisi sosial dan masyarakat untuk mengaktiIkan
perilaku sehat dan hubungan sosial. Intervensi harus dievaluasi untuk mengaktiIkan
terus menerus perbaikan program dan kebijakan. Penelitian di domain harus ketat dan ilmiah,
tetapi metode tidak boleh mendominasi substansi. Penelitian longitudinal desain, eksperimen
alam, quasiexperimental metode, penelitian berbasis masyarakat partisipatiI, dan pengembangan
metode penelitian baru yang diperlukan untuk memajukan pengetahuan di daerah-daerah.

Beberapa dekade terakhir telah melihat perhatian yang meningkat untuk kontribusi
Iaktor psikososial, terutama perilaku, untuk meningkatkan atau mengorbankan kesehatan. Orang
Sehat (A.S. Departemen Kesehatan, Pendidikan, dan Kesejahteraan, 1979) dan Kesehatan dan
Perilaku: Frontiers Penelitian dalam Ilmu biobehavioral (IOM, 1982; selanjutnya disebut sebagai
1982 laporan) diidentiIikasi dan terintegrasi berbagai penelitian dan mengidentiIikasi
menjanjikan daerah, atau "peluang ilmiah," untuk pengembangan masa depan.
Merokok, konsumsi alkohol yang berlebihan, penyalahgunaan zat lainnya,
diet sehat kebiasaan, gaya hidup menetap, dan ketidakpatuhan pada yang eIektiI
rejimen pengobatan adalah di antara perilaku kesehatan mengkompromikan
diidentiIikasi dan ditargetkan untuk modiIikasi atau pencegahan dengan konsekuen
manIaat bagi kesehatan masyarakat. Laporan 1982 mengakui bahwa "baik
akses ke perawatan kesehatan dan memperhatikan saran nya adalah perilaku dipengaruhi "
(IOM, 1982: 25) dan bahwa "beban penyakit dan cacat di Amerika Serikat dan dunia terkait erat
dengan sosial, psikologis, dan perilaku aspek cara hidup masyarakat "(IOM, 1982: 49-50).
Laporan 1982 berpengaruh dalam menciptakan peluang untuk penelitian dan hampir meramalkan
dalam laporan nya tentang daerah-daerah yang telah mengembangkan sangat sejak saat itu.
Sebagai contoh, studi skala besar risiko sosial Iaktor, seperti kelas sosial atau status sosial
ekonomi, telah memberikan kontribusi untuk kami pemahaman tentang kesehatan penduduk
dalam banyak cara (Bab 4). Bulu ada penelitian telah didukung sebagian besar dari apa yang
disajikan dalam laporan tahun 1982, namun kemajuan telah dibuat menarik di daerah baru,
seperti psikoneuroimunologi (Bab 2). Waktu telah berubah sejak 1982, dengan perubahan
konsekuen dalam perspektiI. Sekarang diakui, misalnya, bahwa penyakit jantung adalah
pembunuh penting perempuan serta laki-laki, memerlukan penelitian dan
perbaikan dalam praktek. Nasional kekhawatiran tentang konsekuensi kesehatan masyarakat
penggunaan tembakau telah menyebabkan berbagai macam intervensi dan
evaluasi pendekatan. Munculnya baru medis dan publik
masalah kesehatan, seperti human immunodeIiciency virus (HIV) dan lainnya
penyakit menular, karena laporan tahun 1982 telah kembali menunjukkan pentingnya
perilaku untuk kesehatan dan telah menyebabkan aplikasi inIormasi
tentang kesehatan dan perilaku untuk masalah-masalah baru serta pengembangan
pengetahuan baru itu sendiri. Akhirnya, kemajuan dalam metode dan model konseptual sejak
tahun 1982 telah diperkaya dan menantang ilmu-the-biobehavioral bidang yang telah
memberikan kontribusi pengetahuan dan aplikasi di bidang kesehatan dan perilaku
dibahas dalam laporan ini.

DEFINISI PERILAKU
Kesehatan tahun 1982 dan laporan Perilaku mengadopsi istilah biobehavioral ilmu untuk
mencakup banyak disiplin ilmu yang berkontribusi terhadap perilaku
dan kesehatan. Setelah diskusi yang cukup, Komite Kesehatan dan
Perilaku: Penelitian, Praktek dan Kebijakan juga memilih untuk menggunakan istilah ini, sebagai
dideIinisikan pada tahun 1982, karena mereIleksikan, dinamis kaya, dan interaktiI
siIat dari bidang berkontribusi terhadap pengetahuan tentang kesehatan dan perilaku dan
karena masih saat ini: Ilmu-ilmu biobehavioral Istilah yang digunakan. . . untuk merujuk pada
persenjataan lengkap dasar, diterapkan, dan ilmu klinis yang berkontribusi pada pemahaman
tentang perilaku. Ini secara alami meliputi ilmu-ilmu perilaku yang melakukan analisis
eksperimental hewan dan perilaku manusia. Hal ini juga termasuk ilmu-ilmu dasar seperti
neurologi, neurokimia, endokrinologi, dan neuroanatomoy, serta bidang psikologi,
etologi, sosiologi, dan antropologi. Salah satu jasa seorang luas inklusiI
terminologi adalah bahwa hal itu meliputi banyak perubahan dalam spesialisasi dan
subspecialties yang saat ini menjadi ciri daerah tersebut. Sebagai daerah yang tumpang tindih
kepentingan muncul, mereka sering diberi label dengan nama senyawa, seperti perilaku
genetika, psikoneuroimunologi, imunohistokimia, atau obat perilaku. Semua adalah bagian dari
ilmu biobehavioral. (IOM, 1982) Biopsikososial adalah istilah terkait yang digunakan dalam
laporan ini untuk mencakup consideration variabel dari domain biologis, psikologis, dan sosial.
Karakteristik penting dari biopsikososial atau biobehavioral penelitian adalah bahwa hal itu
"melibatkan studi tentang interaksi biologis Iaktor dengan variabel perilaku atau sosial dan
bagaimana mereka saling mempengaruhi (Yaitu, studi tentang dua arah, hubungan bertingkat)
"(Anderson, 1999).

DEFINISI DAN PENGUKURAN KESEHATAN

Kesehatan kadang-kadang negatiI dideIinisikan sebagai tidak adanya penyakit dan
cedera, kadang-kadang sebagai penilaian normatiI mengacu pada rata-rata negara
kebanyakan orang, dan kadang-kadang sebagai sebuah konsep positiI dari kesejahteraan. Cacat
dan penyakit dapat berbeda dari kesehatan atau, bersama-sama dengan kesehatan,
merupakan titik yang berbeda pada kontinum (Patrick dan Erickson, 1993).
Berbagai deIinisi kesehatan, masing-masing menekankan konsep yang berbeda,
telah diperdebatkan selama berabad-abad. Precise biomedis atau biologis
deIinisi (tidak adanya tanda-tanda biologis yang tidak normal atau kelainan Iisiologis)
berguna karena mereka menawarkan kesempatan untuk pengukuran yang tepat,
tetapi mereka gagal untuk menangkap semua atribut biasanya terkait
dengan kesehatan. Di sisi lain, deIinisi yang luas diadopsi oleh
Organisasi Kesehatan Dunia pada tahun 1948 ("Kesehatan adalah keadaan Iisik,
mental, dan kesejahteraan sosial dan bukan hanya tidak adanya kelemahan ")
bersiIat komprehensiI tetapi sulit untuk diterapkan.
Epidemiologi umum langkah-langkah, yang menekankan morbiditas dan
kematian, tidak lengkap. Data morbiditas, misalnya, sering menghilangkan inIormasi
tentang kematian; data kematian biasanya tidak mencakup inIormasi
tentang morbiditas bersamaan. Penyakit dan kecacatan mempengaruhi beberapa
aspek kesehatan. Sebuah deIinisi yang komprehensiI kesehatan membutuhkan integrasi
konsep yang lebih luas dari morbiditas dan mortalitas (IOM, 1998).
Dari perspektiI medis, orang yang sehat jika mereka tidak terluka
dan bebas dari penyakit, tetapi orang dengan Iaktor risiko untuk penyakit mungkin
dianggap tidak sehat. Sebagai peningkatan jumlah orang yang disaring atau sebagai
meningkatkan teknologi, penyakit lebih terungkap (Hitam dan Welch, 1997).
Teknologi baru bisa mengidentiIikasi "penyakit" yang memiliki sedikit eIek pada kehidupan
Harapan atau kualitas hidup. Patologi sehingga tergantung pada keadaan biomedis
pengetahuan dan teknologi. Meskipun daya tarik medis
Model, bagaimanapun, dapat memberikan bukti yang bertentangan dengan yang lain
indikator kesehatan. Sistem perawatan kesehatan mendeIinisikan kebutuhan untuk kesehatan
perawatan berdasarkan pada teknologi yang tersedia untuk penilaian dan pengobatan. Tapi,
ketika seorang pasien merasa tertekan, kebutuhan perawatan kesehatan tidak selalu
berkorelasi dengan deIinisi sistem pelayanan kesehatan (Evans dan Stoddard, 1990).
Walaupun penyakit biasanya dianggap sebagai biner variabel-itu adalah baik
masalah kesehatan ada atau tidak-paling jatuh pada kontinum. Mengubah
ambang batas terkait dengan penyakit sehingga dapat mengubah jumlah
orang yang akan dianggap sakit. Sebagai contoh, di masa lalu, "gemuk"
dideIinisikan sebagai indeks massa tubuh lebih dari 28. Ketika itu
ambang batas baru-baru ini reset pada 25 (NHLBI, 1998), sebagian besar AS dewasa
populasi menjadi diklasiIikasikan sebagai kelebihan berat badan. Demikian pula, metode baru
untuk menilai depresi subthreshold sangat meningkatkan jumlah orang
dicirikan memiliki kondisi (Judd et al., 1996). Meskipun
sedikit lebih dari 5 dari pasien dalam praktek medis umum memenuhi syarat untuk
diagnosis depresi, seperti yang dideIinisikan oleh American Psychiatric Association
dalam Surat DSM-IV (APA, 1994), lebih dari 25 memenuhi kriteria untuk
"Subsyndromal" depresi (Wells, 1996). Sebuah alternatiI untuk model biomedis tradisional,
"hasil model, "menekankan hasil pasien daripada patologi penyakit. Para
model biomedis ini didasarkan pada menemukan masalah biologis tertentu;
model hasil mempertimbangkan konsekuensi dari perspektiI
pasien. Perawatan yang berhasil meningkatkan kualitas hidup atau memperpanjang panjang
kehidupan. Hal ini mungkin berbeda secara signiIikan dari apa yang akan dianggap berhasil
pengobatan dengan menggunakan langkah-langkah ketat biomedis. Satu review (Fowler
et al., 1994), misalnya, menemukan bahwa meskipun banyak prosedur bedah
tidak berpengaruh pada harapan hidup, mereka dapat membantu meringankan gejala dan
meningkatkan status Iungsional. Hasil penilaian berguna untuk menentukan
apakah gejala, pada kenyataannya, lega. Sebuah badan berkembang dari kerja menunjukkan
bahwa ukuran kesehatan adalah prediktor signiIikan dari umur panjang untuk
pasien dengan penyakit kronis (Coates dkk, 1997;. Idler dan Benyamini,
1997; Kaplan et al, 1994).. Biasanya, sederhana laporan diri ukuran keseluruhan
status kesehatan melakukan setidaknya serta indikator Iisiologis lakukan.
DeIinisi kontemporer mengakui bahwa kesehatan adalah multidimensi.
Spilker (1996) mengidentiIikasi lima domain utama dari kualitas hidup: status Iisik
dan Iungsional kemampuan, status psikologis dan kesejahteraan, interaksi sosial,
status ekonomi dan kejuruan dan Iaktor-Iaktor, dan agama dan spiritual
status. Hasil kesehatan Berbagai pendekatan menilai dimensi yang berbeda,
dan dimensi itu sendiri sangat bervariasi dalam pendekatan. Sebuah
konsensus yang muncul menunjukkan bahwa konsep kesehatan harus mengintegrasikan
kematian dengan berbagai dimensi kualitas hidup. Sebagian besar upaya termasuk
Iisik dan mental gejala perilaku dan Iungsi sosial.
Gejala bisa sama berbagai rasa sakit, batuk, kecemasan, atau perasaan depresi.
Fungsi Iisik biasanya diukur dengan mobilitas terbatas atau kurungan
ke tempat tidur atau rumah. Fungsi sosial ditunjukkan oleh kinerja
peran sosial biasa seperti kehadiran di sekolah, kemampuan untuk bekerja, atau partisipasi
dalam kegiatan rekreasi. Konsep kualitas kesehatan yang berhubungan
hidup menggabungkan kombinasi dari atribut-atribut (Erickson et al, 1995.;
Patrick dan Erickson, 1993). Waktu Konsep kesehatan secara implisit mencakup dimensi waktu.
Saat ini kesehatan atau penyakit harus dipertimbangkan bersama-sama dengan prospek untuk
masa depan. Seseorang yang terinIeksi dengan HIV mungkin tampak sehat hari ini, tapi mungkin
tidak disebut sehat karena dia berada pada risiko tinggi untuk penyakit dan
kematian dini di masa depan. Kegagalan untuk memisahkan status kesehatan saat ini
dari prognosis adalah kendala konseptual utama untuk mendeIinisikan kesehatan. Kedua
kesehatan dan tingkat keparahan penyakit harus dinilai sehubungan dengan dua
independen konstruksi Iungsi saat ini dan prognosis (lihat NRC,
2000a). Waktu juga sangat penting dalam mempertimbangkan pengembangan sepanjang hidup.
Sebelum melahirkan dan pengembangan postnatal awal adalah sangat penting untuk seumur
hidup kesehatan dan kesejahteraan. Tidak hanya orang dari berbagai usia telah
kesehatan keprihatinan yang berbeda, tapi kerentanan yang unik dan kekuatan
periode yang berbeda hidup memiliki implikasi bagi kesehatan dan perilaku selama
setiap periode serta bagi mereka yang mengikuti. Penelitian dan praktek dalam
bidang kesehatan dan perilaku harus dipertimbangkan dari perspektiI
seluruh umur (lihat NRC, 2000a; IOM, 2000). PositiI Kesehatan Konsep kesehatan yang positiI
telah berkembang selama 40 tahun terakhir, Konsep ini dimulai dengan Kesehatan Mental PositiI
(Jahoda, 1958). DeIinisi baru termasuk sedikitnya empat konstruksi: tubuh yang sehat;
highquality hubungan pribadi, rasa tujuan dalam hidup; penguasaan diri dianggap
tugas kehidupan, dan ketahanan terhadap stres, trauma, dan perubahan (RyII dan
Singer, 1998). Setiap komponen dikaitkan dengan hasil kesehatan positiI.
Mereka yang secara Iisik Iit dan memiliki kebiasaan yang sehat cenderung
untuk mengembangkan cacat atau mati sebelum waktunya dari penyakit kronis (Rowe dan
Kahn, 1998). Orang dengan kualitas tinggi hubungan pribadi dan dukungan
jaringan sosial portive cenderung lebih tahan terhadap penyakit dan untuk memulihkan
lebih cepat dibandingkan dengan hubungan sosial miskin. Beberapa epidemiologi
studi menunjukkan bahwa hubungan sosial yang mendukung mengurangi risiko
kematian akibat penyakit kardiovaskuler (Berkman, 1995). Besarnya
eIek isolasi sosial terhadap risiko penyakit kardiovaskular adalah sebanding
dengan serum kolesterol tinggi atau hipertensi ringan (Atkins
et al., 1991). Keadaan psikologis positiI yang berhubungan dengan koping yang lebih baik
dengan petugas stres berat dengan sindrom deIisiensi imun didapat
(AIDS), kanker, atau artritis (Folkman, 1997). Frankl (1992) menunjukkan
bahwa rasa tujuan dalam hidup dikaitkan dengan kemungkinan lebih besar
selamat kamp konsentrasi Nazi dan pemulihan psikologis dari
pengalaman itu. Meskipun konsep kesehatan yang positiI adalah jelas penting, menyajikan
beberapa tantangan (NRC, 2000a). Pertama, tidak jelas apakah positiI
kesehatan adalah dimasukkan ke dalam deIinisi lain dari kesehatan-terutama
yang mencakup kedua Iungsi saat ini dan prognosis. Sebagian besar bukti
kesehatan positiI mendukung per se dikaitkan dengan hasil yang lebih baik
bagi mereka dengan tubuh yang sehat, berkualitas tinggi hubungan pribadi, arti
tujuan, dan menganggap diri yang tinggi. Seperti orang-orang yang menahan diri dari merokok
rokok atau yang memiliki kadar kolesterol serum rendah, mereka dengan psikologis yang positiI
atribut bisa tetap sehat lebih lama daripada orang lain atau beradaptasi
lebih baik untuk tantangan kesehatan. Kedua, menilai kesehatan positiI sulit. Lintas budaya,
sosial ekonomi status, dan kelompok etnis, tingkat pembatasan orang dalam kegiatan
terkait dengan kondisi kesehatan kurang diinginkan daripada tidak memiliki seperti
pembatasan (Patrick et al., 1985). Persyaratan untuk menggunakan kursi roda adalah
secara konsisten dinilai sebagai kurang diinginkan daripada adalah mampu berjalan dengan
bebas (Kaplan, 1994). Konsensus tersebut tidak jelas, namun, untuk atribut
terkait dengan kesehatan yang baik. Sebagai contoh, ada banyak variabilitas yang lebih besar
di peringkat untuk keinginan memiliki pasangan, berpartisipasi dalam
kegiatan masyarakat, atau aspek lain dari aIiliasi sosial (Kaplan, 1985). Ada kesepakatan yang
cukup tentang aspek-aspek yang diinginkan dari Iungsi Iisik tapi ada sedikit kesepakatan tentang
komponen sosial. Ada juga kesulitan dengan "aljabar" kesehatan positiI. Saat ini
menganggap pendekatan kesehatan yang optimal sebagai kondisi tidak memiliki keterbatasan
pada aktivitas dan bebas dari gejala. Ini kesehatan Irame di negatiI
istilah. Sebaliknya, konsep kesehatan yang positiI menunjukkan bahwa yang optimal
kesehatan harus ditandai dengan memiliki rasa tujuan dalam hidup,

berkualitas tinggi hubungan pribadi, dan menganggap diri yang tinggi. Cara
komponen yang "positiI" dan "negatiI" berinteraksi untuk menghasilkan diberikan
status kesehatan belum dijelaskan. Perpotongan

KESEHATAN DAN PERILAKU

Pada tahun 1974, laporan Lalonde disajikan kerangka bidang kesehatan
yang melampaui menyediakan perawatan medis dan diidentiIikasi biologi manusia,
lingkungan, gaya hidup, dan kesehatan organisasi perawatan sebagai elemen utama.
Melaporkan bahwa awalnya dipimpin untuk Iokus pada gaya hidup, atau perilaku individu,
sebagai kedua lokus dari tanggung jawab dan target klinis dan komunitas
intervensi. Kemudian, Evans dan Stoddart (1990), mencoba untuk mencakup
dimensi bahwa individu, penyedia layanan, dan pembuat kebijakan
percaya menjadi penting, memberikan kerangka kerja yang lebih luas untuk determinan
kesehatan (Gambar 1-1). Salah satu tujuan adalah untuk menjembatani kesenjangan antara
semakin canggih pengetahuan tentang hubungan antara beberapa
kategori kondisi yang mempengaruhi kesehatan, dan kebijakan kesehatan yang Io-
GAMBAR 1-1 Suatu model Iaktor-Iaktor penentu kesehatan. Sumber: Dipetik dari R.G. Evans
dan GL Stoddart, 1990, Memproduksi Kesehatan, Perawatan Kesehatan Mengkonsumsi, Ilmu
Sosial
Kedokteran 31:1347-1363, dengan izin dari Elsevier Science Ltd, Kidlington, Inggris.












Llngkungan
soslal
kesehaLan dan
fungsl
geneLlk
endowmen
perawaLan
kesehaLan
kemakmuran
penyaklL
kese[ahLeraan
respon
lndlvldu
perllaku
Llngkungan
flslk
GAMBAR 1-1 Suatu model Iaktor-Iaktor penentu kesehatan. Sumber: Dipetik dari R.G.
Evans dan GL Stoddart, 1990, Memproduksi Kesehatan, Perawatan Kesehatan Mengkonsumsi,
Ilmu Sosial dan Kedokteran 31:1347-1363, dengan izin dari Elsevier Science Ltd, Kidlington,
Inggris.
cused terutama pada penyediaan perawatan kesehatan. Model ini menunjukkan bahwa
Iaktor yang mencakup lingkungan sosial dan Iisik dan abadi genetik juga
pengaruh determinan biologis dan perilaku individu kesehatan.
Titik-yang penting bukanlah pilihan perilaku individu, namun hanya
dibentuk oleh beberapa kekuatan beroperasi pada tingkat yang berbeda dari organisasi-adalah
dikembangkan lebih lanjut dalam laporan ini. Individu mempengaruhi dan dipengaruhi oleh
keluarga mereka, jaringan sosial, organisasi di mana mereka berpartisipasi (tempat kerja,
sekolah, organisasi agama), masyarakat di mana mereka menjadi bagian, dan
masyarakat di mana mereka tinggal. Intervensi untuk meningkatkan kesehatan atau untuk
mempengaruhi perilaku dapat terjadi pada salah satu dari mereka tingkat atau lebih dari satu.
Hal ini menunjukkan bahwa kerangka ekologis, karena semua tingkat dalam
interaksi dinamis (terus-menerus berubah sebagai hasil dari pengaruh timbal balik),
perubahan terencana mungkin akan paling eIektiI jika komprehensiI
intervensi menargetkan semua tingkat dan jika kemungkinan konsekuensi (untuk yang lain
tingkat) intervensi pada satu tingkat diakui (Gottlieb dan McLeroy,
1994; Stokols, 1992, 1996). Jelas, tidak ada satu organisasi atau intervensi
dapat mengatasi semua komponen dari model ini. Oleh karena itu menyiratkan kerangka
kebutuhan untuk menyatukan berbagai individu dan organisasi
dengan berbagai keterampilan dan minat dalam upaya untuk mempromosikan atau meningkatkan
kesehatan. Tabel 1-1 menguraikan beberapa sasaran perubahan dan strategi untuk intervensi
pada setiap tingkat (dari individu ke populasi). Target dan
strategi ini tidak komprehensiI. Tabel ini memberikan gambaran tentang bagaimana
pendekatan ekologis dapat digunakan untuk memeriksa perubahan pada berbagai tingkatan.
Intervensi yang menargetkan merokok memberikan beberapa yang terbaik
contoh, karena intervensi telah terjadi di sebagian besar tingkat ini dan
tingkat merokok telah menurun di antara orang dewasa di Amerika
Serikat. Tanpa riset dengan hati-hati direncanakan, bagaimanapun, adalah mustahil untuk
tahu mana intervensi, atau apa kombinasi intervensi, diperlukan
dan cukup untuk mencapai hasil tersebut. Hal ini penting untuk memberi orang
inIormasi melalui pesan kesehatan klinis atau publik, tetapi penolakan dari
merokok oleh keluarga dan teman-teman, kendala merokok di tempat kerja dan
lokasi lain, tuntutan hukum, dengar pendapat Kongres, pajak, dan iklan
kebijakan upaya mengacaukan semua atribut hasilnya ke intervensi tunggal
atau tingkat intervensi. Laporan ini bukan yang pertama untuk mengusulkan ekologis (lihat
McLeroy et al., 1988) atau pendekatan kontekstual (lihat Ewart, 1991) untuk kesehatan dan
perilaku. Namun, panitia telah mengumpulkan bukti dari berbagai disiplin ilmu yang
menunjuk pada kesimpulan yang sama: kesehatan dan perilaku dipengaruhi oleh Iaktor-
Iaktor di berbagai tingkat, termasuk biologis, psikologis, dan sosial. Intervensi
yang hanya melibatkan orang-misalnya, menggunakan kontrol diri
atau kemauan-tidak mungkin untuk mengubah perilaku jangka panjang kecuali Iaktor-Iaktor lain,
seperti hubungan keluarga, situasi kerja, atau norma-norma sosial, terjadi
harus diarahkan untuk mendukung perubahan. Panitia berharap bahwa laporan ini
akan merangsang peneliti, praktisi, pengembang program, dan publik
dan pembuat kebijakan swasta untuk mempertimbangkan beberapa tingkat penilaian
dan intervensi dalam kesehatan dan perilaku.

ASUMSI
Komite menyepakati asumsi sebagai berikut:
O Biologi, perilaku, dan sosial Iaktor-Iaktor seperti genetik abadi,
kognitiI dan emosional interpretasi pengalaman, lingkungan Iisik,
hubungan sosial, dan status sosial ekonomi berinteraksi melalui
beberapa mekanisme umpan balik untuk mempengaruhi kesehatan individu dari waktu ke
waktu.Mereka sering interaksi dua arah, sehingga menyebabkan-dan-eIek model,
digunakan sendiri, cenderung menggambarkan hubungan antara mereka.
O Karena kesehatan tidak dideIinisikan hanya dalam istilah biologi, tetapi juga merupakan
Iungsi dari variabel psikologis dan sosial, banyak peristiwa atau intervensi
tradisional dianggap tidak relevan sebenarnya cukup penting untuk
status kesehatan individu dan populasi.


PERNYATAAN TUGAS
Institute oI Medicine Komite Kesehatan dan Perilaku: Penelitian,
Praktek, dan Kebijakan diadakan pada tahun 1998 untuk memperbarui 1982
Perilaku Kesehatan dan laporan. Didanai oleh Robert Wood Johnson Foundation,
National Institutes oI Health, dan Centers Ior Disease Control,
komite dibebankan dengan tugas sebagai berikut: (1) pembaruan ilmiah
Temuan tentang hubungan antara biologis, psikososial dan
Iaktor perilaku, dan kesehatan; (2) mengidentiIikasi Iaktor-Iaktor yang terlibat dalam kesehatan
dan penyakit tetapi untuk yang penelitian tentang Iaktor-Iaktor dan eIektiI perilaku
dan intervensi psikososial tidak lengkap; (3) mengidentiIikasi dan review yang eIektiI
aplikasi intervensi perilaku dan psikososial pada beragam pengaturan; (4) memeriksa
pelaksanaan perilaku dan psikososial intervensi, termasuk pedoman dan perubahan perilaku
penyedia;
TABLE 1-1 Pendekatan Ekologis Penelitian Kesehatan dan Perilaku dan Praktek
roses
erubahan
Lko|og|
1|ngkat
1arget Set|ap erubahan d| 1|ngkat Strateg| dan keteramp||an
d| Leve| Set|ap

lndlvldu flslologls

PA (hlpoLalamushlpoflslsadrenal)
sumbu
SS (slsLem llmblk dan lalnnya)
slsLem kekebalan
Metabolisme
slsLem kardlovaskular
slsLem kardlovaskular Lerapl
farmakologls medlLasl
meLabollsme 8lofeedback
hlpnosls
Lerapl kognlLlf
pslkologls perkembangan proses pengeLahuan
slkap endldlkan
keyaklnan
nllal
keahllan
perllaku
konsep dlrl selfefflcacy selfesLeem
1es dan pengukuran
peran pemodelan
pendldlkan keyaklnan
pemasaran soslal
keLerampllan
pengembangan
keLerampllan
8eslsLensl Lerhadap Lekanan
Leman sebaya
aslen konsellng dan
pendldlkan
keluarga
[arlngan
soslal
pslkososlal [arlngan soslal
dukungan soslal
keluarga
Memperluas [arlngan soslal
Mengubah norma kelompok
penguaLan keluarga
kelompok dukungan Soslal
rekanrekan
LeLangga
uukungan soslal kelompok
MenlngkaLkan dukungan
soslal
organlsasl organlsasl

norma
lnsenLlf
organlsasl kebudayaan
gaya mana[emen
sLrukLur organlsasl
[arlngan komunlkasl
pengembangan organlsasl
lnsenLlf program
koallsl pengembangan
enellLlan Llndakan
parLlslpaLlf
Llm pengembangan
masyarakaL 8udaya dan
soslal
peluang ekonoml
sumber daya masyarakaL
llngkungan organlsasl
komunlLas kompeLensl
Soslal dan layanan kesehaLan
organlsasl hubungan
pemerlnLah sLrukLur
kepemlmplnan formal
kepemlmplnan lnformal
pengembangan masyarakaL
komunlLas koallsl
pemberdayaan
konfllk sLraLegl
advokasl medla
advokasl publlk
kesadaran menlngkaLkan
soslal Llndakan
penellLlan
opulasl
(masyarakaL)
kebl[akan
publlk
perundangundangan
kebl[akan
kebl[akan eraLuran anallsls
advokasl medla
anallsls kebl[akan
pollLlk perubahan
melobl
pollLlk mengorganlslr

(5) meninjau bukti eIektivitas biaya, dan (6) membuat rekomendasi tentang penelitian lebih
lanjut, aplikasi, dan pembiayaan. Komite ditaIsirkan biaya mereka dengan Iokus pada penelitian
daripada isu-isu kebijakan. Laporan ini merupakan ikhtisar dan ringkasan yang tersedia
penelitian yang ditujukan untuk khalayak yang beragam. Bahkan dengan Iokus ini, panitia
keterbatasan yang dihadapi seperti apa itu mampu alamat. Setelah memeriksa bukti-bukti,
menjadi jelas bahwa ada cukup data untuk sepenuhnya mengevaluasi eIektivitas biaya intervensi
perilaku dan psikososial dibandingkan dengan cara-cara lain untuk mempromosikan kesehatan.
EIektivitas biaya analisis upaya untuk menentukan cara-cara untuk mempromosikan kesehatan
yang baik- prosedur, tes, obat, program pendidikan, peraturan, pajak atau ubsidi, dan kombinasi
dan variasi ini-memberikan yang paling eIektiI penggunaan sumber daya. Saat ini, ada beberapa
studi yang menilai intervensi perilaku dan psikososial berkontribusi paling baik
kesehatan yang ditetapkan dalam konteks yang lebih besar dan berdasarkan inIormasi yang
menunjukkan bahwa mereka berada dalam kepentingan publik. Membandingkan perilaku
dan psikososial intervensi dengan cara-cara lain untuk mempromosikan kesehatan di
dasar biaya-eIektivitas memerlukan penelitian tambahan. Topik ini
hanya sebentar terakhir dalam Bab 7. Panitia mulai usaha ini mengharapkan untuk menemukan
dan berbagi apa yang berhasil dan apa yang tidak mengenai kesehatan dan perilaku. Setelah rajin
mengeksplorasi literatur, kompleksitas masalah menjadi jelas. Komite mencatat array yang luas
dari intervensi di berbagai tingkatan, dengan berbagai titik akhir pada populasi yang berbeda,
dengan berbagai metodologi. Setiap anggota komite dibawa ke meja mereka sendiri
perspektiI tentang apa yang akan paling eIektiI, tetapi data tidak memadai
untuk meyakinkan salah satu ahli dari pendekatan terbaik untuk membentuk dan
mempertahankan perubahan perilaku. Sementara kebijaksanaan konvensional menyatakan bahwa
kita perlu melakukan latihan lebih banyak, makan lebih sedikit, menghindari tembakau,
mengenakan sabuk pengaman, dan berhati-hati dengan senjata api, memutuskan apa intervensi
spesiIik menghasilkan perubahan ini berkelanjutan menyajikan dilema. Sebuah kendala penting
untuk menjawab pertanyaan secara deIinitiI tentang apa yang terbaik adalah sulitnya generalisasi
temuan studi saat ini. Banyak Iaktor yang berkontribusi untuk masalah ini: ukuran hasil antara
studi berbeda, populasi diteliti berbeda, dan metodologi berbeda. Sebagai contoh,
intervensi mungkin sangat eIektiI pada sangat termotivasi populasi, tetapi gagal untuk
masyarakat umum. Pengukuran dari perilaku hasil seperti yang dilaporkan sendiri penggunaan
tembakau sulit untuk membandingkan dengan ukuran hasil seperti perubahan dalam penjualan
tembakau. Lain
Kendala adalah bahwa tidak ada evaluasi ketat intervensi. Evaluasi
dapat menilai perubahan jangka pendek, namun eIektivitas jangka panjang harus memasukkan
persamaan karena perubahan perilaku menjaga telah terbukti
sulit. Hanya dengan penelitian tambahan dan evaluasi intervensi
pendekatan terbaik akan ditemukan. Laporan ini menggambarkan arus
tingkat pemahaman dan menunjukkan batas-batas yang tersedia saat ini
penelitian. Contoh tembakau dalam


Bab 8 bertujuan untuk menggambarkan
melekat di lapangan komplikasi.

BATAS PENELITIAN
Bidang kesehatan dan perilaku yang sangat besar. Ini mencakup, minimal,
persimpangan ilmu biologi, sosial, dan perilaku dengan
kesehatan masyarakat dan kedokteran. Komite, oleh karena itu, harus membuat sulit
pilihan tentang apa yang harus menyertakan dan mengecualikan dari laporan ini. Daerah
diwakili dalam laporan ini adalah mereka yang anggota Komite baik
memiliki keahlian atau ditemukan cukup penting untuk mencari masukan ahli dengan
sumber daya yang tersedia. Sementara perilaku yang terkait dengan beban terbesar
penyakit, seperti penggunaan tembakau, tampaknya penting untuk mempertimbangkan,
Komite juga menemukan itu penting untuk Iokus pada kesehatan, tidak hanya morbiditas
dan kematian. Stres dan adaptasi, aspek psikososial untuk mengatasi
penyakit, dan ketahanan dianggap penting oleh Komite. Para Komite memilih untuk memeriksa
perkembangan biologis, sosial, dan perilaku Iaktor penentu kesehatan serta implikasi dari Iaktor-
Iaktor untuk intervensi dan penelitian di tingkat individu, keluarga, masyarakat,
dan populasi. Masalah dalam terjemahan dari penelitian untuk aplikasi, termasuk biaya-
eIektivitas, juga dipertimbangkan. Sejumlah daerah dikeluarkan untuk berbagai alasan. Cedera
dan penyalahgunaan zat telah menjadi subyek dari laporan IOM baru-baru ini (IOM 1996,
1997a, 1999), sehingga Komite memilih untuk tidak mencurahkan sumber daya untuk ini.
Genetika, kesehatan, dan perilaku adalah subjek dari IOM bersamaan
studi, dan perkembangan dalam genetika yang terjadi sangat cepat. Komite
Oleh karena itu memutuskan untuk tidak pergi ke kedalaman di daerah itu, di mana baru-baru
ini, bahan yang sangat baik tersedia (lihat Collins, 1999, untuk suatu gambaran umum
medis dan sosial implikasi dari proyek genom manusia; Carson
dan Rothstein, untuk berbagai perspektiI pada genetika perilaku, 1999).
Anak dan pelecehan pasangan yang topik yang sulit dan kontroversial, dan
Komite tidak cukup dibentuk untuk mempertimbangkan daerah-daerah dari
berbagai perspektiI yang diperlukan untuk menjadi menyeluruh. Sementara laporan tersebut
mendiskusikan berbagai aspek obesitas, Komite menemukan bahwa biologi
metabolisme dan berat badan regulasi-bersama dengan kesehatan klinis dan publik
perspektiI dan intervensi di daerah ini-berkembang, kompleks, dan
kontroversial, dan karena itu pantas perhatian lebih dari Komite
mampu membayar di sini. Komite merekomendasikan bahwa sumber daya
akan dikhususkan untuk sebuah studi komprehensiI biologis, sosial dan psikologis
Iaktor dalam peraturan obesitas dan berat badan dan eIek medis,
kesehatan masyarakat, dan pesan iklan tentang berat badan. Peran iklan
dan pemasaran sosial merupakan pertimbangan penting dalam kesehatan dan
perilaku dan merupakan topik laporan IOM yang akan datang (2001). Melaporkan bahwa
berIokus pada komunikasi pesan-pesan kesehatan untuk populasi beragam.
Peran keanekaragaman dalam kesehatan dan penyakit adalah perhatian penting yang juga
sangat relevan dengan pengaruh perilaku dan sosial. Baru-baru ini, IOM yang
Penelitian dimulai untuk menilai perbedaan ras dan etnis dalam perawatan kesehatan
dan untuk memberikan rekomendasi mengenai intervensi untuk menghilangkan
perbedaan ini (Komite Memahami dan Menghilangkan Rasial
dan Disparitas Etnis di Kesehatan, IOM). Komite yakin bahwa umur dan liIecourse
pengembangan (Penatua, 1996) sangat penting untuk memahami kesehatan dan perilaku.
Komite menyusun bahan dan perbedaan dibahas dalam
kesehatan dan perilaku seluruh kehidupan, serta implikasi dari awal
pengalaman untuk kesehatan kemudian di banyak dari pertemuan tersebut. Komite
menyimpulkan yang tidak memiliki berbagai macam keahlian yang diperlukan atau
sumber daya untuk mengatasi komprehensiI persimpangan kompleks umur
dan liIecourse pembangunan dan kesehatan dan perilaku, meskipun disebutkan
di berbagai tempat dalam laporan. Pada pertemuan Komite pertama,
David Hamburg, ketua penelitian 1982, mengatakan kepada Komite bahwa
umur pembangunan satu bidang yang paling dia berharap bisa menjadi
dibahas dalam laporan 1982. Komite ini merasa sama tentang hal ini
laporan. Terakhir laporan dari (Akademi Nasional IOM, 2000; NRC,
2000a, b, c) menyediakan beberapa diskusi yang berhubungan dengan kesehatan perilaku dan
sosial penelitian di berbagai titik sepanjang hidup. Komite setuju
bahwa pembangunan di seluruh jangka hidup merupakan Iaktor penentu penting dari kesehatan
yang layak perhatian lebih lanjut. Karena bidang kesehatan dan perilaku yang begitu luas, panitia
tidak mampu untuk memberikan kajian mendalam untuk semua topik yang dibahas. Ini
adalah benar, misalnya, dalam deskripsi intervensi untuk perilaku
perubahan di berbagai tingkatan. Sebaliknya, laporan ini menyajikan sampling dari
banyak pendekatan yang telah digunakan. Ini memberikan pembaca dengan
merasakan keadaan ilmu daripada account semua-inklusiI
apa yang telah dilakukan. Untuk topik lainnya seperti perilaku kesehatan dijelaskan
dalam Bab 3, panitia sangat bergantung pada yang komprehensiI yang ada
review, terutama publikasi dari pemerintah Amerika Serikat
lembaga, untuk memberikan gambaran daerah dan ditambah ini dengan
data dari terakhir peer-review artikel. Bagian lain dari laporan dengan hati-hati
Ulasan literatur saat ini dari peer-review jurnal untuk memberikan
ringkasan topik yang tidak tersedia di tempat lain. Yang dihasilkan
Laporan tidak harus dianggap sebagai analisis yang komprehensiI dari semua upaya
dalam kesehatan dan perilaku melainkan gambaran yang mencoba untuk menyampaikan
rasa kegembiraan dan pertumbuhan dalam bidang multidisiplin.

ORGANISASI LAPORAN
Biaya untuk komite menyiapkan laporan ini termasuk memperbarui
Temuan ilmiah tentang hubungan antara biologis, psikososial, dan
Iaktor perilaku dan kesehatan sejak laporan 1982 (IOM, 1982) dan pengalamatan
hubungan antara Iaktor-Iaktor penentu kesehatan dan intervensi berbasis
pada mereka dalam berbagai pengaturan. Bagian Satu menggambarkan status pengetahuan
tentang biologi, perilaku, dan Iaktor sosial yang mempengaruhi kesehatan. Untuk menekankan
pentingnya interaksi timbal balik antara Iaktor-Iaktor dalam penentuan
status kesehatan individu dan populasi, tanpa menyiratkan bahwa
"Segala sesuatu yang berhubungan dengan segala sesuatu yang lain," laporan biobehavioral
kelompok hubungan dengan bukti Iisiologis dalam Bab 2, Iaktor risiko perilaku
dalam Bab 3, dan Iaktor risiko sosial dalam Bab 4. Bagian Dua alamat penelitian dan praktek
tentang intervensi dalam perilaku yang berhubungan dengan kesehatan. Bab 5 membahas
intervensi di tingkat perilaku individu dan keluarga. Bab 6 ulasan intervensi pada tingkat
organisasi, komunitas, dan masyarakat. Bab 7 membahas evaluasi intervensi dan penyebaran
temuan penelitian dan pengalaman praktis. Bagian Tiga (Bab 8) menyajikan temuan-temuan
pokok dan rekomendasi komite. Ini mencakup deskripsi pengalaman dengan intervensi yang
bertujuan untuk mengurangi merokok karena intervensi telah ditempuh di semua tingkat dibahas
dalam laporan ini.

BAGIAN SATU
Biologi, Perilaku, dan Faktor Sosial yang Mempengaruhi Kesehatan

Pada tahun-tahun awal pengobatan ilmiah, kebanyakan dokter dan peneliti
berpikir hanya dalam hal penyebab tunggal: khusus agen yang menyebabkan
penyakit tertentu. Sebagai contoh, inIeksi dianggap hasil
hanya dari perkembangbiakan bakteri, sementara lainnya jenis sakit
mungkin timbul dari virus, racun, kecelakaan, atau kelemahan dalam genetik seseorang
makeup. Penelitian yang lebih baru menyoroti hubungan antara kesehatan
dan perilaku, psikologis, dan variabel sosial.
Penerimaan Iakta bahwa stres terkait dengan penyakit kardiovaskular atau
untuk masalah kesehatan lainnya telah menjadi biasa. Namun, penelitian
juga mengungkapkan banyak link timbal balik antara sistem saraI pusat,
yang mengakui dan catatan pengalaman, sistem endokrin, yang
menghasilkan hormon yang mengatur banyak Iungsi tubuh, dan kekebalan tubuh
sistem, yang mengatur respon terhadap inIeksi dan tantangan lainnya.
Demikian pula, telah lama diakui bahwa perilaku tertentu yang terkait
dengan peningkatan risiko penyakit tertentu dan kondisi terkait. untuk
Misalnya, penggunaan tembakau, konsumsi alkohol, aktivitas Iisik yang kurang memadai,
beberapa praktek seksual, dan diet tinggi lemak atau rendah serat semuanya telah diakui
sebagai tidak sehat. Kurang luas diakui, bagaimanapun, adalah asosiasi
antara status sosial ekonomi dan kesehatan, atau pengaruh jaringan sosial,
saat ini atau diantisipasi status pekerjaan, dan keyakinan pribadi.
Penelitian terbaru tidak hanya dokumen-dokumen pentingnya Iaktor-Iaktor ini, namun
juga menjelaskan beberapa mekanisme yang terlibat. Bagian Satu review beberapa
perkembangan paling penting di ini topik. Bab 2 membahas interaksi Iaktor biobehavioral di
kesehatan, Bab 3 ulasan Iaktor risiko perilaku, dan Bab 4 menjelaskan
peran Iaktor risiko sosial.

Biobehavioral Faktor-faktor dalam Kesehatan dan Penyakit

Penelitian hubungan dua arah dan bertingkat antara perilaku dan kesehatan telah dibantu
oleh teknologi dan oleh konseptual kemajuan dalam, perilaku biologi, dan medis
ilmu. Kami pemahaman tentang interaksi antara Iungsi otak
dan perilaku telah diperkaya oleh kemajuan di neurobiologi perilaku,
neuroscience, dan Neuroendocrinology dari mekanisme molekuler untuk psikologis
sistem. Real-time pencitraan otak manusia hidup selama
kondisi perilaku yang berbeda telah dipromosikan pemahaman kita dari link
antara perilaku manusia dan proses neurokimia dasar atau spesiIik jalur neuroanatomic. Umum
ketersediaan antibodi monoklonal, rutin produksi hewan diubah secara genetik, dan pemahaman
baru dari kode genetik telah berkontribusi untuk eksplorasi bagaimana genetika
berinteraksi dengan perkembangan dan pengalaman dini untuk mempengaruhi baik kerentanan
penyakit dan ketahanan terhadap penurunan yang berkaitan dengan usia. Namun banyak
pengetahuan penelitian sangat terkotak, dan ada kebutuhan untuk
mengintegrasikan kantong terisolasi dari inIormasi. Bab ini membahas interaksi di antara
biologis, perilaku, dan Iaktor sosial dalam kesehatan dan penyakit, dengan penekanan pada
Iaktor biologis. Bab-bab selanjutnya mengatasi Iaktor-Iaktor perilaku dan sosial secara lebih
rinci.

STRES, KESEHATAN, DAN PENYAKIT
Respon Stres Selama 60 tahun terakhir atau lebih, studi stres telah memberikan besar
link dalam menjelaskan variabel perilaku dan Iaktor-Iaktor biologis yang
mempengaruhi kesehatan Iisik. Stres baik penyebab dan memodulasi keragaman
eIek Iisiologis yang dapat meningkatkan resistensi terhadap penyakit atau menyebabkan
kerusakan dan dengan demikian mempromosikan penyakit. Misalnya, stres yang berhubungan
dengan hormon, seperti kortisol dan epineIrin, memiliki Iungsi protektiI dan adaptiI
serta merusak eIek. Ide ini, pertama kali diperkenalkan oleh Hans Selye
(1956), yang muncul kembali dalam penelitian biobehavioral kontemporer (McEwen,
1998). Satu set karakteristik Iisiologis eIek-yang "stres respon" -
telah diidentiIikasi dan diteliti pada manusia dan hewan (Chrousos, 1998). Primer dan sekunder
eIek dari respon stres merupakan jalur biologis yang sepanjang pengalaman seseorang, hidup
dan kondisi kerja, hubungan interpersonal, gaya hidup, diet, kepribadian
siIat, dan status sosial ekonomi umum dapat mempengaruhi tubuh. Individu
perilaku adalah penting karena akan meningkatkan atau menurunkan
patoIisiologi biaya stres melalui diet, olahraga, dan kegiatan lainnya.
Respon stres merupakan komponen penting dari tubuh pengawas
sistem. Pemeliharaan kondisi internal yang konstan dan tepat
dan berIungsi dalam menghadapi perubahan tuntutan lingkungan
disebut homeostasis, ide pertama kali dikembangkan oleh Walter Cannon (1936). Para
respon stres, bagaimanapun, terutama melibatkan reaksi dalam keadaan darurat. Ini
Iungsi berevolusi selama jutaan tahun dan sangat penting untuk kelangsungan hidup
kebanyakan hewan, termasuk manusia, ketika ancaman dan bahaya eksternal, seperti
sebagai predator, yang ditemukan. Respon stres terdiri dari banyak coadapted
dan simultan pergeseran dalam Iungsi Iisiologis
kardiovaskular, pernapasan, otot, metabolisme, kekebalan tubuh, dan saraI pusat
sistem. Perubahan Iisiologis dapat disertai dengan emosional diubah
tanggapan, kewaspadaan ditingkatkan, penilaian risiko tinggi, ditingkatkan
memori penyimpanan dan pengambilan, dan perubahan dalam motivasi. Para
respon stres adalah penyesuaian yang cepat dan menyebar luas negara internal untuk
mempersiapkan organisme untuk beradaptasi dengan ancaman-untuk menanggapi kerasnya
"melawan atau lari "(Chrousos, 1998). Banyak aspek dari respon stres, bagaimanapun, adalah
tidak pantas atau maladaptiI dalam konteks masyarakat pascaindustri modern. Ancaman
diajukan di sini berbeda dari yang dihadapi nenek moyang evolusi kita. Kam
tidak biasa menghadapi akut, serangan yang mengancam jiwa. Sebaliknya, kontemporer
Wajah manusia tidak jelas, diIus, ancaman seringkali kronis yang tidak dapat
diselesaikan dengan melawan atau penerbangan. Namun demikian, kuno Iisiologis
respon stres dipicu ketika salah satu pengalaman, misalnya, ancaman untuk
posisi sosial, kerusakan pada hubungan interpersonal yang penting, hilangnya
harta, atau hambatan terhadap pencapaian tujuan. Karena banyak kesulitan
kehidupan kontemporer dan stres yang menyertainya tidak dapat cepat
diselesaikan-sebagai bisa banyak Iisik stres-respon stres berlanjut,
homeostasis tidak dikembalikan, dan respon menjadi disIungsional
bukan adaptiI. Sebuah badan semakin banyak bukti menunjukkan stres yang
adalah kontributor ampuh untuk penyakit (Cohen dan Herbert, 1996;. Cohen et al,
1991; Hermann et al, 1995;. Kiecolt-Glaser et al, 1996;. McEwen, 1998).
Aktivasi terus dan tidak produktiI dari respon stres, termasuk
kegagalan untuk menutup respon ini ketika tidak diperlukan, yang disebut
beban allostatic, dibahas di bawah ini.
Respon stres adalah salah satu aspek dari sebuah array biologis dan perilaku
proses yang baik melindungi atau menyebabkan kerusakan. Misalnya, sekresi
terkait stres hormon, seperti kortisol dan katekolamin (epineIrin
dan norepineIrin), biasanya bervariasi dalam irama sehari-hari yang entrained
oleh siklus terang / gelap dan dengan pola tidur / bangun yang merupakan bagian
kehidupan sehari-hari normal. Tetapi kronis peningkatan kortisol seluruh diurnal
siklus adalah dikaitkan dengan konsekuensi negatiI, seperti dipercepat
hilangnya mineral tulang dan hiperglikemia. Karena pengalaman subyektiI
stres tidak selalu berkorelasi dengan respon Iisiologis (Kirschbaum
et al, 1999.), jangka panjang pengukuran konsentrasi hormon dan
proses yang mereka mengatur (misalnya, darah konsentrasi kolesterol,
akumulasi lemak, Iungsi kekebalan, atroIi struktur otak,
tekanan darah), merupakan suatu cara penting untuk menghubungkan pengalaman hidup
dan risiko penyakit. Allostasis dan Load Allostatic Sebuah usaha baru yang penting untuk
memahami hubungan antara tantangan lingkungan dan perilaku dan stres, Iisiologis
tanggapan terhadap peristiwa ini, dan penyakit menggunakan allostasis syarat dan allostatic
beban. Allostasis adalah pemeliharaan stabilitas keseluruhan (homeostasis)
melalui penyesuaian konstan dan keseimbangan berbagai komponen di
proses beradaptasi dengan tantangan. Sterling dan Eyer (1988) pertama kali digunakan
istilah untuk menggambarkan penyesuaian sistem kardiovaskuler pada respon untuk beristirahat
dan aktivitas negara. Kemudian, ide itu digeneralisasi untuk Iisiologis lainnya
mediator, seperti kortisol dan katekolamin adrenal. Allostatic beban
adalah memakai dan air mata pengalaman tubuh sebagai akibat dari allostatic berulang
respon (McEwen, 1998; McEwen dan Stellar, 1993).
Allostasis dan allostatic beban beroperasi di semua sistem tubuh dan
memusatkan perhatian pada pelindung, serta properti, merusak dari
utama mediator dari respon stres: kortisol dan katekolamin.
Aspek utama diringkas dalam Gambar 2-1. Pertama, otak mengintegrasikan
dan mengkoordinasikan respon perilaku dan Iisiologis (hormonal dan otonom)
untuk menantang. Beberapa tantangan dapat dianggap sebagai stres, yang lain
berhubungan dengan irama sirkadian dan koordinasi Iungsi
tidur dan bangun dengan lingkungan. Kedua, perbedaan individu
dalam kapasitas untuk mengatasi tantangan didasarkan pada hubungan bertingkat
antara genetik, pengaruh perkembangan, dan pengalaman. Ketiga,
intrinsik tanggapan otonom, neuroendokrin, dan perilaku untuk
tantangan adalah kemampuan untuk beradaptasi (allostasis), memang, respon neuroendokrin,
seperti pelepasan kortisol, yang oleh alam pelindung dan akut.
Masalah timbul hanya ketika mereka bertahan, inisiasi begitu eIisien dan penghentian
ini respon sangat penting. EIek negatiI akibat jika tanggapan allostatic
untuk menantang atau stres terjadi tidak tepat atau tidak eIisien dihentikan.
Keempat, allostasis memiliki harga yang berhubungan dengan tingkat ineIisiensi dalam
respon dan banyaknya tantangan dan stres mengalami orang.
Allostatic beban lebih dari stres kronis. Hal ini juga dapat mencerminkan
perkembangan genetik atau disebabkan kegagalan untuk mengatasi eIisien dengan
sehari-hari berhubungan dengan siklus tidur / bangun dan pengalaman lain tantangan.
Dan itu juga mencakup kontribusi dari Iaktor gaya hidup, seperti diet, alkohol
dan penggunaan tembakau, aktivitas Iisik, dan tidur, melalui pengaruh mereka pada
produksi hormon stres. EIek pelindung dan Merusak Mediator Stres
Sebuah respon perilaku untuk menantang atau stres dapat menjadi pelindung atau merusak.
Risiko bahaya atau penyakit dapat ditingkatkan dengan pola seperti
perilaku sebagai permusuhan atau agresi, dan dapat dikurangi dengan kerjasama
dan konsiliasi. Rokok-merokok, konsumsi alkohol yang berlebihan, tinggi
konsumsi lemak, dan paparan terhadap bahaya Iisik meningkatkan risiko, seperti
aktivitas Iisik tidak cukup. Link dari allostasis dan beban allostatic
dapat diterapkan pada berbagai respon perilaku: perilaku Seperti merokok,
konsumsi alkohol yang tinggi, dan konsumsi makanan tinggi lemak semua memiliki beberapa
eIek adaptiI eIek yang dirasakan dalam jangka pendek, tetapi merusak jika
mereka bertahan. Perilaku dapat menipiskan beberapa eIek merusak dari Iisiologis
tanggapan. Sebagai contoh, bahkan periode singkat olahraga dapat meningkatkan
glukosa serapan dengan mengurangi resistensi insulin jaringan otot
(Perseghin et al., 1996). Para mediator eIek protektiI dan merusak respon allostatic
adalah steroid adrenal dan katekolamin terutama. Lain hormon-
seperti dehydroepiandrosterone, prolaktin, hormon pertumbuhan,
dan sitokin-juga memediasi eIek adaptiI atau maladaptiI, namun mereka
konsekuensi sering khusus untuk organ atau sistem. Setelah mediator
dilepaskan, mereka menghasilkan eIek mereka dengan bertindak pada reseptor seluler.
EIek dapat diklasiIikasikan sebagai eIek utama; hasil sekunder, yang
merupakan Iaktor risiko untuk penyakit; dan hasil tersier, yang penyakit sendiri
(McEwen dan Seeman, 1999). Tindakan para mediator adrenal
glukokortikoid dan katekolamin yang ditunjukkan pada Gambar 2-2. Ini
zat bertindak melalui reseptor yang memicu perubahan seluruh target
sel (termasuk perubahan dalam ekspresi gen) yang memiliki konsekuensi jangka panjang
untuk Iungsi sel. Hal ini penting untuk mempertimbangkan jangka pendek dan jangka panjang
konsekuensi dari pelepasan hormon untuk Iungsi sel. Ada banyak
contoh eIek menguntungkan dan merugikan dari mediator allostatic
tanggapan. Faktor-Iaktor ini diperkenalkan di sini dan dibahas secara lebih rinci
nanti. Dalam sistem saraI pusat, katekolamin dan steroid adrenal
mempromosikan penyimpanan dan pengambilan kenangan peristiwa, menyenangkan dan
menyenangkan, berhubungan dengan gairah. Namun, steroid adrenal bertindak dengan
rangsang neurotransmiter asam amino yang berhubungan dengan disIungsi kognitiI
melibatkan berbagai mekanisme yang mempromosikan atroIi dan, dalam beberapa
kasus ekstrim, kematian neuron, terutama di hippocampus wilayah. Dalam sistem
kardiovaskular, respons otonom, sebagian karena katekolamin, mempromosikan allostasis
(adaptasi) dengan menyesuaikan detak jantung dan tekanan darah sesuai dengan tuntutan
perubahan tidur, bangun, dan Iisik tenaga. Beban allostatic Merusak terjadi sebagai hasil dari
kegagalan untuk menghentikan lonjakan tekanan darah secara eIisien. Hal ini akan mempercepat
aterosklerosis dan bersinergi dengan hormon metabolik untuk mempercepat noninsulin-
dependent diabetes. Sistem kekebalan tubuh sangat responsiI terhadap mediator
allostatic respon. Steroid adrenal dan katekolamin mempromosikan pergerakan sel kekebalan
untuk organ atau jaringan di mana mereka dibutuhkan untuk




















GAMBAR 2-2 Allostasis dalam Sistem SaraI otonom dan HPA Axis. Allostatic
sistem merespon stres (panel atas) dengan memulai respon adaptiI, mempertahankan itu
sampai stres berhenti, dan kemudian menutup oII (pemulihan). Tanggapan Allostatic diawali
(panel bawah) oleh peningkatan katekolamin yang bersirkulasi dari saraI otonom
sistem dan glukokortikoid dari korteks adrenal. Ini set ke dalam proses gerak adaptiI
yang mengubah struktur dan Iungsi dari berbagai cellls dan jaringan. proses ini
yang dimulai melalui reseptor intraseluler untuk hormon steroid, plasma membran reseptor,
dan kedua-utusan sistem untuk katekolamin. Cross-talk antara katekolamin
dan reseptor glukokortikoid-sinyal sistem dapat terjadi. Dari McEwen,, 1998 oleh
izin dari Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
melawan inIeksi atau tantangan lainnya, sehingga meningkatkan eIektivitas
respon imun. Tapi steroid adrenal juga dapat meningkatkan beban allostatic
dan menekan respon sistem kekebalan tubuh ketika mereka disekresikan kronis
atau ketika mereka dibebaskan dari korteks adrenal tidak diakhiri dengan benar.
Allostatic beban dikaitkan dengan setidaknya empat pola jangka panjang
membahayakan tubuh. Yang pertama adalah persepsi dari stres yang berlebihan. Hal ini dapat
mengambil bentuk peristiwa berulang dari berbagai jenis yang menyebabkan kenaikan berulang
dalam pelepasan mediator stres. Sebagai contoh, jumlah dan
Irekuensi kesulitan ekonomi adalah prediktor yang baik penurunan secara Iisik
dan Iungsi mental dan bahkan kematian (Lynch et al, 1997b.). Yang kedua
pola melibatkan kegagalan untuk beradaptasi dengan kekambuhan dari stressor yang sama. Ini
mengarah ke overexposure ke mediator stres karena kegagalan untuk meredam
respon ke acara berulang. Kebanyakan orang, misalnya, beradaptasi dengan berulang
publik berbicara tantangan, tetapi beberapa terus menunjukkan peningkatan kortisol
konsentrasi, yang mengindikasikan kegagalan untuk beradaptasi (Kirschbaum et al.,
1995). Pola ketiga memerlukan kegagalan untuk mengakhiri hormon
respon stres atau kurangnya penampilan palung normal dalam sehari
rilis kortisol pola. Contohnya adalah peningkatan tekanan darah yang disebabkan oleh
berhubungan dengan pekerjaan stres (Gerin dan Pickering, 1995), peningkatan kortisol malam
dan hiperglikemia disebabkan oleh kurang tidur (Van Cauter et al.,
1997), dan kortisol meningkat secara kronis yang sering menyertai depresi
penyakit (Michelson et al., 1996). Pola keempat melibatkan memadai
pelepasan hormon, sehingga memungkinkan sistem lain, seperti inIlamasi
sitokin, untuk menjadi terlalu aktiI. Pada tikus Lewis, untuk
Misalnya, pelepasan kortisol tidak memadai dikaitkan dengan kerentanan meningkat
gangguan inIlamasi dan autoimun (Sternberg, 1997; Sternberg et al, 1996)..
Pembangunan Awal Pengaruh Jangka Panjang EIek dari Stres Pengaruh perkembangan yang
terlibat dalam kerentanan terhadap stressrelated gangguan. Klasik bekerja dengan Levine et al.
(1967), Denenberg dan Haltmeyer (1967), dan Ader (1968), menunjukkan bahwa penanganan
neonatal tikus dengan peneliti mengarah ke hormon stres berkurang dan emosionalitas
reaktivitas sepanjang hidup. Sebaliknya, stres pranatal meningkatkan emosionalitas
dan hormon stres reaktivitas sepanjang kehidupan hewan. Setelah kelahiran
penanganan membalikkan eIek stres pranatal (Fride et al, 1986.;
Wakschlak dan Weinstock, 1990). Penanganan diyakini untuk meningkatkan ibu
menjilati dan perawatan anak anjing, yang berhubungan dengan penurunan reaktivitas dari
sumbu (HPA) hipotalamus / hipoIisis / adrenal (Liu et al., 1997). Penggunaan model hewan telah
menunjukkan bahwa kerusakan otak yang berkaitan dengan usia meningkat dengan stres tinggi
reaktivitas dan dikurangi dengan rendah stres reaktivitas (Dellu et al, 1996;. Liu et al, 1997;..
Meaney et al, 1988). Hewan yang menunjukkan reaktivitas stres tinggi juga menunjukkan
kecenderungan tinggi untuk substansi penyalahgunaan (Dellu et al., 1994). Studi pada primata
bukan manusia menunjukkan bahwa awal kekurangan mengubah Iungsi otak ibu serotonin,
meningkatkan alkohol preIerensi, meningkatkan perilaku agresiI, dan mengurangi perilaku
aIiliasi (Higley et al, 1996a, b;.. Kraemer et al, 1997). Dalam marmoset, diubah HPA
Iungsi sumbu ditemukan pada keturunan yang mengalami pengasuhan yang negatiI
(Johnson et al., 1996a). Perbedaan individu dalam penuaan otak manusia yang berkorelasi
dengan plasma konsentrasi kortisol (lihat Lupien et al, 1994, 1998;.. Seeman et al, 1997),
meskipun tidak diketahui apakah ada koneksi ke kehidupan awal
peristiwa. Beberapa data menunjukkan bahwa berat lahir sangat rendah (Barker, 1997;
Wadhwa, 1998) dan trauma dalam kehidupan awal adalah Iaktor risiko yang mempengaruhi
kemudian kesehatan pada manusia (Bremner et al, 1997;. Felitti et al, 1998.). Studi
bahwa kehidupan menghubungkan pengalaman, pengalaman terutama di awal, dengan stres,
allostatic
beban, dan kemudian risiko kesehatan (Felitti et al, 1998;. Bremner et al, 1997;. De
Bellis et al, 1999a, 1999b.) Sinyal pentingnya penelitian tentang eIek
pengalaman hidup awal reaktivitas stres kemudian dan kesehatan.
Beberapa bukti menunjukkan bahwa bahkan pengalaman-pengalaman pranatal dapat memiliki
jangka panjang konsekuensi kesehatan. Pada hewan laboratorium, stres pranatal telah
terkait dengan perubahan dalam serotonergik adrenocortical dan pusat dan
dopaminergik sirkuit (Nelson dan Bloom, 1997). Observasi ini dipimpin
untuk hipotesis (Barker dan Sultan, 1995) bahwa penyakit kerentanan di
anak-anak dan orang dewasa hidup dari hasil "pemrograman janin" dari homeostatik
respon ditetapkan poin. Hal ini didukung oleh Eriksson et al. (1999), yang melaporkan
bahwa kematian akibat penyakit jantung koroner (PJK) di antara pria Finlandia itu
berhubungan dengan berat badan lahir rendah dan indeks ponderal rendah saat lahir. Selain itu,
prematuritas dan berat lahir rendah yang dihasilkan dari perilaku ibu
telah dilihat meningkatkan risiko seumur hidup dari PJK (Wadhwa, 1998) dan
diabetes melitus (Kaya-Edwards et al., 1999).


OTAK SEBAGAI INTERPRETER, REGULATOR, DAN SASARAN

Otak dipengaruhi oleh pengalaman, termasuk stres, dan itu adalah
target beban allostatic, atau jangka panjang dan keausan. Karena IOM (1982) laporan, kemajuan
dalam ilmu saraI dasar dan pengembangan pencitraan teknologi telah dikombinasikan untuk
meningkatkan pemahaman kita tentang bagaimana yang berbeda daerah perilaku kontrol otak.
Mereka mengungkapkan plastisitas dan kerentanan otak untuk eIek dari pengalaman hidup.
Kemajuan dalam neurobiologi pembelajaran dan memori telah memberikan wawasan penting
ke dalam siIat dinamis dari Iungsi otak sepanjang hidup dan dari tingkat gen ke tingkat sel syaraI
struktur dan Iungsi. Studi dari interaksi antara perkembangan otak dan pengalaman awal telah
menekankan pentingnya mereka dalam membangun pola-pola Iungsi otak
yang bertahan melalui kehidupan. Bagian ini membahas kemajuan dalam neurobiologi
yang relevan dengan otak sebagai penaIsir peristiwa hidup,
sebagai pengatur respon stres dan ritme biologis harian, dan sebagai
target pelindung dan merusak Iungsi mediator stres. Perkembangan isu-isu dibahas kemudian
dalam bab ini. Neurotransmiter, Pengalaman, dan Perilaku Perubahan keseimbangan antara
neurotransmiter di otak dapat mempengaruhi respon perilaku terhadap situasi yang berpotensi
stres, dapat mengubah interpretasi rangsangan, dan mungkin terkait dengan kecemasan dan
depresi. Penelitian yang telah dipercepat dengan cepat selama beberapa dekade terakhir
mengungkapkan bahwa otak manusia memiliki beberapa neurotransmitter dan
neuromodulators. Pelepasan neurotransmitter mengirim pesan dari
satu neuron yang lain. Neuromodulators berbagi siIat neurotransmiter
dan hormon untuk mengatur nada umum dari sistem saraI. Banyak
zat bertindak sebagai neuromodulators, termasuk asetilkolin, histamin,
serotonin, katekolamin, asam amino rangsang dan hambat, dan
sejumlah neuropeptida. Dalam diskusi ini kita menekankan dua, serotonin
dan corticotropin-releasing hormone (CRH)-masing-masing dengan link ke
stres respon-sementara menyadari bahwa Iungsi otak merupakan hasil dari
simultan interaksi banyak hormon, neuromodulators, dan neurotransmiter.
Serotonin adalah neurotransmitter dengan pengaruh luas di seluruh
otak. Sebagian besar neuron yang melepaskan serotonin ditemukan di raphe yang
inti di otak tengah. Akson sel serotonergik memiliki banyak cabang,
dan mereka proyek secara luas di seluruh otak depan, otak, dan tulang belakang
kabel (Cooper et al., 1996). Sistem serotonin diberikannya pengaruh yang luas
lebih dari gangguan mood dan suasana hati, emosional tanggapan seperti permusuhan
dan agresi, gairah, persepsi sensorik, dan lebih tinggi kognitiI Iungsitions. Sebagai contoh,
konsentrasi rendah serotonin otak yang terkait dengan peningkatan kejadian bunuh diri (Brown
et al, 1982;. Mann, 1998), agresi impulsiI (Brown et al, 1982;.. Higley et al, 1996a, 1996b),
dan penyalahgunaan alkohol dan zat lain (Higley et al, 1991.).
Pengalaman dapat mengubah kimia otak. Satu dipelajari dengan baik, umum
jalur melalui mana eIek perubahan lingkungan di otak
sumbu HPA. Secara singkat, untuk mempertahankan kondisi internal yang sesuai
(Allostasis) dalam menanggapi tekanan hidup, hipotalamus melepaskan CRH,
yang bergerak ke hipoIisis anterior dimana hal itu menyebabkan pelepasan
adrenokortikotropik hormon. Hormon adrenokortikotropik, pada gilirannya,
mengontrol pelepasan hormon lainnya, seperti kortisol, dari adrenal
korteks (terletak di atas ginjal). Sumbu HPA telah terbukti
akan indah responsiI terhadap lingkungan sosial pada tikus (Albeck et al, 1997)
dan pada primata (Johnson et al, 1996b;.. Shively et al, 1997). Status sosial
mempengaruhi respon dari sumbu HPA, seperti bahwa rilis CRH hipotalamus
kekurangan pada tikus bawahan, yang juga menunjukkan konsentrasi testosteron berkurang
bawah kondisi ini (Blanchard dkk, 1993;.. Albeck et al, 1997). Keterlibatan CRH dalam respon
stres adalah kompleks, dengan setidaknyasatu sistem otak lainnya, yang melibatkan amygdala,
menunjukkan peningkatan CRH ekspresi terkait dengan gangguan kecemasan dan depresi
(Schulkin et al, 1998). Selain itu, proIil perilaku dan kimia sering tergantung pada
konteks situasi stres (Johnson et al., 1996b). Gairah dan Modulasi Memori Banyak orang
melaporkan kenangan jelas peristiwa mereka persekutukan dengan intens gairah atau kuat emosi.
Kadang-kadang disebut "kenangan lampu kilat," ini menggambarkan bahwa proses memori
penyimpanan dimodulasi oleh gelar gairah yang berkaitan dengan acara. Amigdala adalah
kumpulan yang kompleks inti yang memiliki beberapa Iungsi, termasuk kontrol dari beberapa
otonom tanggapan, penjelasan respon emosional bawaan, modulasi
memori, dan kontrol dari beberapa aspek perilaku seksual pria. Para
jalur untuk kenangan pengkodean melibatkan interaksi sistem saraI
di amigdala dan wilayah otak lainnya, seperti hippocampus, dan
hormon yang dilepaskan oleh korteks adrenal (kortisol) dan medula adrenal
(EpineIrin dan norepineIrin katekolamin). Para amigdala dikaitkan dengan modulasi kenangan
penting dan membangkitkan peristiwa dalam kehidupan-peristiwa yang telah emosi positiI atau
negatiI yang kuat dampak (mempengaruhi; Cahill dan McGaugh, 1998; LeDoux, 1996). Ini saya
diates eIek dari tingkat gairah pada penyimpanan kenangan dari semua
jenis, termasuk yang berkaitan dengan inIormasi spasial, peristiwa, dan kebiasaan belajar.
Dalam berhubungan Iungsi otonom dan neuroendokrin untuk proses memori,
perlu dicatat bahwa pengkodean kenangan diperkuat dengan glukokortikoid dari norepineIrin
adrenal dan dibebaskan dari terminal saraI di amigdala, hipokampus, dan daerah otak lainnya.
Zat yang berhubungan dengan gairah, seperti epineIrin adrenal dan berbagai
hormon peptida, beredar di luar penghalang darah-otak bertindak untuk merangsang reseptor di
pinggiran yang kemudian mengirim pesan saraI ke otak melalui saraI vagus (Clark et al, 1995;.
Williams dan Jensen 1991, 1993). Pesan saraI termodulasi ini kemudian disampaikan melalui inti
soliter saluran ke daerah otak di mana kenangan sebenarnya dikodekan
(DeQuervain et al, 1998;. McGaugh et al, 1996;.. Roozendaal et al, 1996). Dalam mendukung
hal ini antagonisme, mekanisme reseptor periIer-b yang merespon epineIrin dikeluarkan dari
adrenal melemahkan memorymodulatedeIek dari gairah (Cahill et al, 1994;. Nielsen dan Jensen,
1995). Temuan-temuan bisa relevan dengan biologi pasca-trauma gangguan stres dan depresi,
yang tampaknya melibatkan berIungsi terlalu aktiI dari amigdala (Cahill dan McGaugh, 1998;
Drevets et al, 1997.; Sheline et al, 1998).. Beberapa kemajuan penting dalam studi model hewan
yang berhubungan dengan emosional pengalaman baru-baru ini dibawa ke Iungsi otak manusia.
Manusia studi pencitraan otak menunjukkan bahwa emosi menggairahkan
inIormasi (menyenangkan atau tidak menyenangkan) mengaktiIkan amigdala dan menginduksi
pembentukan yang kuat, jangka panjang, kenangan episodik inIormasi yang
(Cahill et al, 1996;. Hamann et al, 1999.). Stimulasi listrik
saraI vagus di laboratorium tikus meningkatkan memori (Clark et al, 1995.); ini
Temuan baru-baru ini diperluas ke memori manusia untuk pengenalan kata
(Clark et al., 1999). Studi pembelajaran dan memori telah mengungkapkan plastisitas saraI
melibatkanperubahan struktural dalam sel otak dan perubahan dalam eksp resi gen.
Hal ini dapat dilihat dalam struktur neuron renovasi dibawa oleh
pelatihan (Greenough dan Bailey, 1988). Transkripsi Iaktor yang terlibat dalam
mengatur ekspresi dari kelompok gen dalam sel-sel otak juga tampaknya penting
untuk pembentukan kenangan jangka panjang pada spesies beragam seperti buah
lalat dan tikus (Guzowski dan McGaugh, 1997; Martin dan Kandel, 1996).
Jangka pendek respon otak untuk novel, membangkitkan, atau berpotensi
situasi mengancam yang adaptiI dan menghasilkan peningkatan pembelajaran dan dalam
akuisisi strategi baru untuk mengatasi perilaku. Namun, berulang
stres dapat meningkatkan beban allostatic dan menyebabkan deIisit kognitiI. Hippocampus
adalah penting dalam proses memori deklaratiI, spasial, dan kontekstual.
Hal ini juga bekerja dalam pengolahan asosiasi kontekstual yang kuat
emosi (Eichenbaum, 1997; Gray, 1982). AtroIi hipokampus
dengan usia telah dilaporkan pada hewan (Meaney et al, 1988.) dan manusia
Dan disertai dengan kognitiI; (Lupien et al, 1998. Lupien et al, 1994.)
penurunan. EIek kumulatiI dari stres kehidupan, seperti yang diungkapkan oleh konsep
beban allostatic, bisa menyebabkan gangguan oleh setidaknya empat mekanisme
(McEwen, 1997, 1999b): rangsangan saraI merusak, menyebabkan atroIi
neuron di wilayah tanduk Amon hippocampus, menghambat
neurogenesis pada dentate gyrus dari hippocampus, dan menyebabkan permanen
hilangnya neuron di hipokampus. Setiap proses dapat terjadi agak
secara independen dari yang lain, dan masing-masing memberikan kontribusi untuk beberapa
derajat patoIisiologis yang berbeda kondisi yang berhubungan dengan stres traumatis, depresi,
atau penuaan. Mereka temuan laboratorium telah dibawa ke otak manusia
oleh pencitraan resonansi magnetik. Hippocampal atroIi dan gangguan kognitiI
telah dilaporkan dalam kondisi yang beragam seperti sindrom Cushing,
pasca-traumatic stress disorder, dan depresi berat berulang (untuk
review, lihat McEwen et al, 1997;. Sapolsky, 1996). Hippocampus adalah
rentan terhadap eIek-eIek dan mungkin bukan wilayah otak hanya begitu terpengaruh.
AtroIi dari amigdala dan korteks preIrontal juga telah
dilaporkan dalam penyakit depresi (Drevets et al, 1997;. Sheline et al, 1998,.
1999). Reversibilitas atau pencegahan atroIi tersebut jelas adalah penting
topik untuk penelitian, seperti implikasinya bagi Iungsi kognitiI.

SISTEM KEKEBALAN FUNGSI DALAM KESEHATAN DAN PENYAKIT

Kelahiran kembali Iisiologi integratiI dalam konteks tumbuh
kolam inIormasi tentang gen dan regulasi gen telah menyebabkan pengembangan
bidang interdisipliner studi baru, seperti neuroendokrin
imunologi dan psikoneuroimunologi-yang terakhir termasuk psikologi
dan campuran eklektik disiplin ilmu lainnya. Pada saat yang sama, semakin
bidang imunologi tradisional telah maju dengan pengetahuan tumbuh
tentang utusan dari sistem kekebalan tubuh, sitokin dan kemokin.
Mereka kemajuan menggarisbawahi pentingnya menjelaskan bagaimana
Iungsi sistem kekebalan dalam tubuh hidup, sebagai lawan untuk memeriksa
hanya kerja teoritisnya. Sistem kekebalan tubuh sangat terintegrasi
dengan sistem Iisiologis lain. Hal ini sensitiI terhadap hormon hampir setiap
saraI dalam tubuh, dan simpatik, parasimpatis, dan mempersaraIi sensorik
organ-organ sistem kekebalan tubuh. Organ-organ ini juga memproduksi hormon
yang mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Kapasitas luar biasa untuk
membedakan "diri" dari "bukan dirinya" untuk melindungi tubuh dari inIeksi dan
tantangan ganas adalah ciri dari sistem kekebalan tubuh yang telah
dipelajari dengan sangat rinci di tingkat seluler dan molekuler selama 50 terakhir
tahun. Banyak kemajuan telah dibuat baru-baru ini dalam menjelaskan bagaimana tubuh
menanggapi tantangan lingkungan melalui jalur imunologi.
Penelitian telah menyebabkan perkembangan gagasan dari sebuah hipotesis "bahaya" dalam
yang merusak jaringan (dan mungkin ancaman bagi kelangsungan hidup dari
organisme) merupakan sinyal yang mengaktiIkan respon inIlamasi dan kekebalan tubuh
(Fuchs dan Matzinger, 1996). Respon sistem kekebalan tubuh untuk lingkungan
Tantangan merupakan pola ekspresi gen terkoordinasi
yang menghasilkan produksi yang cepat dan berkelanjutan dari sel diaktiIkan, sekretori
produk, dan mekanisme eIektor yang bertahan sampai tantangannya adalah
dieliminasi.
Seperti tubuh lainnya dan respon perilaku untuk menantang, kekebalan
respon sistem yang awalnya menguntungkan, tapi ketika mereka dapat dipertahankan,
mereka dapat merusak jaringan host sehat atau menambah kerusakan yang dihasilkan oleh
patogen. Itu potensi ancaman berkurang dengan tingginya tingkat regulasi
dari sistem kekebalan tubuh dan integrasi yang erat dengan otonom dan
sistem endokrin. Bidirectional interaksi utusan kimia umum
dan reseptor seluler menghubungkan sistem kekebalan tubuh dengan saraI
sistem dan sistem endokrin. Dalam hal ini komunikasi interaktiI
antara sistem, rangsangan sensorik ke sistem saraI pusat yang mengaktiIkan
sumbu HPA mengakibatkan pelepasan periIer steroid adrenal dan
katekolamin, yang keduanya dapat memiliki eIek immunoregulatory. Demikian pula,
tantangan yang menginduksi respon inIlamasi menyebabkan rilis
sitokin yang merangsang sistem saraI periIer dan pusat
(Gambar 2-3). Hal ini menyediakan link penting melalui mana neuroendokrin
memodulasi respon perkembangan respon inIlamasi
di lokasi tantangan. Yang sangat penting di paru-paru,
jantung, otak, dan ginjal, di mana ada batas untuk besarnya peradangan
respon dapat mencapai tanpa kehilangan Iungsi kritis menyebabkan
(Hermann et al, 1995.). Pergerakan sel-sel kekebalan untuk organ dan jaringan di mana mereka
diperlukan untuk melawan inIeksi atau tantangan lainnya sangat diatur di beberapa
tingkat, termasuk interaksi antara saraI, endokrin, dan sistem kekebalan tubuh
(Fauci, 1975;. Hermann et al, 1995). Steroid hormon dan katekolamin dilepaskan dari adrenal
mempromosikan gerakan sel kekebalan tubuh. Hormon-hormon steroid dan katekolamin yang
imunosupresiI ketika mereka disekresikan kronis atau ketika rilis mereka
tidak diakhiri dengan benar-dalam hal ini mereka benar-benar dapat meningkatkan kerentanan
terhadap inIeksi dan keganasan (Dobbs et al, 1993;. Hermann et
al, 1993.). Kekurangan sirkulasi glukokortikoid dan katekolamin,
Namun, memungkinkan mediator imun lain, seperti sitokin, untuk bereaksi berlebihan
dan dengan demikian meningkatkan risiko gangguan autoimun dan inIlamasi
(Sternberg et al, 1992, 1989;. Wilder, 1995).
SaraI dan endokrin EIek pada sistem kekebalan tubuh
Sistem kekebalan tubuh yang terintegrasi dengan saraI dan endokrin
sistem, yang memodulasi aspek Iungsinya. Banyak bahan kimia pembawa pesan
sistem saraI dan endokrin yang imunomodulator, dan
zat ini penting dalam mengatur peradangan dan kekebalan tubuh
tanggapan (Gambar 2.3) (Felten et al, 1987.). Kehadiran reseptor-
untuk sel hormon, neuropeptida, dan neurotransmitter-pada dari kekebalan
Sistem menyarankan beberapa cara dengan mana modulasi terjadi. Reseptor
menyediakan mekanisme untuk sistem Iisiologis lainnya untuk memodulasi
respon imun. Aktivasi aksis HPA, yang mengarah ke sistemik
rilis ampuh zat anti-inIlamasi, seperti kortisol dan lainnya
glukokortikoid, mengatur respon inIlamasi dan kekebalan tubuh (Berczi,
1998). Bagian sistem otonom di immunoregulation juga menjadi
lebih jelas setelah itu menunjukkan bahwa limIoid primer dan sekunder
jaringan sangat dipersaraIi (Bulloch dan Pomerantz, 1984;. Felten et al,
1987) dan bahwa sel-sel kekebalan dalam jaringan memiliki reseptor untuk neuromodulators
dan neurotransmiter. Pengaruh Respon inIlamasi dan kekebalan pada Sistem SaraI
Mendapatkan pemahaman yang jelas dari aliran bidirectional neuroendokrin
dan interaksi kekebalan tubuh harus menunggu untuk sebuah revolusi dalam selular dan
molekul imunologi. Kemajuan dalam penelitian sitokin memberikan konteks
untuk studi produk yang diproduksi oleh monosit larut diaktiIkan dan
limIoid sel (beredar dan sel kekebalan stasioner, masing-masing).
















Signal dancer







ACTH CRH
CORT HPA
SNS

CAT
GAMBAR 2-3 Peraturan Neuroendokrin Imunitas. Kerusakan jaringan, inIeksi, dan
keganasan yang dihipotesiskan untuk menghasilkan sinyal bahaya. Sinyal ini ditransduksi di
tingkat seluler dan molekuler yang menyebabkan aktivasi, perdagangan dan ekspresi eIektor
alam erlawanan
dan lmunlLas AdapLlf
Seluler seluler seluler
perdagangan lungsl efekLor pengakLlfan

adhesl Lkspresl gen
molekul kemokln slLokln perLumbuhan
fakLor
Llgan / 8esepLor 1ransduksl slnyal Lranskrlpsl
lnLeraksl erslapan eraLuran
lnfeksl [arlngan keganasan
kerusakan
sLressor
CnS
Iungsi dalam sistem kekebalan tubuh. Produk dari sistem kekebalan tubuh, termasuk sitokin,
kemokin dan Iaktor pertumbuhan dapat merangsang sistem saraI mengakibatkan pelepasan
Hormon steroid, katekolamin, opioid. Produk-produk dari saraI dan endokrin
memodulasi aktivasi peristiwa molekuler dan seluler dalam respon imun. diadaptasi dari
Marucha dan Sheridan, 1998. Dicetak ulang dengan izin dari penerbit, Harcourt,
Inc All rights reserved. Rendah ini berat molekul produk sel mononuklear disekresikan
selama respon inIlamasi dan kekebalan tubuh. Mereka terbukti diproduksi
oleh beberapa jenis sel, untuk memiliki beberapa jenis aktivitas biologis;
dan menjadi pleiotropic, mempengaruhi sel-sel dalam sistem Iisiologis banyak (Arai et
al, 1990.). Sitokin yang memulai tindakan dengan mengikat reseptor spesiIik
pada permukaan sel target, dan banyak dari mereka memiliki beberapa Iungsi sinyal
termasuk sekresi autokrin (suatu zat yang merangsang sekresi sel itu sendiri), parakrin (sel target
dekat ke sel sekretorik, seperti neurotransmiter di otak), dan endokrin (sinyal kimia
dapat melakukan perjalanan jarak jauh dari sel-sel sekretorik ke jaringan target,
melalui darah atau sistem getah bening). Para pleiotropy sitokin menyebabkan investigasi
interaksi inIlamasi dan kekebalan tubuh dengan sistem saraI
dan untuk pengembangan gagasan bahwa sistem kekebalan tubuh berkomunikasi
dengan otak melalui pelepasan sitokin proinIlamasi (Besedovsky et al., 1986). Sitokin
proinIlamasi dirilis pada periIer jaringan berIungsi sebagai hormon, dan biologis yang terkait
dengan pengembangan dan ekspresi perilaku yang terkait dengan penyakit (Dantzer
et al, 1998;.. Maier et al, 1998) dan dapat menginduksi respon stres kronis
(Shanks dkk., 1998). Pengakuan bahwa sitokin, terutama mereka yang proinIlamasi,
berkomunikasi dengan otak dan aktivasi pengaruh HPA sumbu menyebabkan respon
neuroendokrin investigasi dalam etiolog inIlamasi (Chrousos, 1995) dan penyakit autoimun.
Asosiasi antara respon stres dan autoimunitas telah dipelajari dalam kondisi
beragam seperti rheumatoid arthritis (Heijnen et al, 1996;. Sternberg et
al, 1989, 1992)., penyakit usus inIlamasi (Anton dan Shanahan,
1998), lupus eritematosus sistemik (Utz et al., 1997), dan multiple sclerosis
(GriIIin dan Whitacre, 1991). Studi-studi lain telah meneliti neuroendokrin
tanggapan dan reaktivitas sistem kekebalan tubuh pada asma (Barnes,
1986; Busse et al, 1995;.. Kang et al, 1998) dermatitis, atopik (Buske-
Kirschbaum et al., 1998), dan alergi (Anderzen et al., 1997). Stres dan Fungsi Sistem Imun
Pengakuan dari pentingnya komunikasi dua arah antara sistem saraI, endokrin, dan kekebalan
tubuh melalui ligan bersama dan reseptor menyebabkan penekanan penelitian utama pada
immunoregulation oleh hormon, neuromodulators peptida, dan neurotransmiter. Utama
Iungsi sistem kekebalan tubuh adalah untuk melindungi host dari inIeksi dan tantangan ganas.
Stres akut meningkatkan Iungsi kekebalan tubuh, dan tidak
sehingga sebagian oleh sel kekebalan mempromosikan translokasi ke situs kekebalan
tantangan (Dhabhar et al., 1995, 1996), sedangkan stres kronis memiliki
eIek sebaliknya: itu merusak Iungsi kekebalan tubuh (Dhabhar dan McEwen, 1999;
Herman et al., 1995). Berbagai aspek Iungsi kekebalan tubuh dalam keadaan
stres-induced aktivasi neuroendokrin, dengan penekanan utama pada
negatiI, hasil imunosupresiI, telah dilaporkan (Dobbs et al, 1993;. Kiecolt-Glaser et al, 1996)..
Salah satu Iaktor penting dalam menentukan apakah seseorang akan mengembangkan
pernapasan inIeksi setelah tantangan dengan virus yang menular adalah kurangnya dukungan
sosial (Cohen, 1995;. Cohen et al, 1991). Dalam studi dari dua partai hubungan,
perselisihan perkawinan ditemukan untuk mempengaruhi kesehatan umum dan imunitas secara
signiIikan (Kiecolt-Glaser et al., 1997). Karena Iungsi sistem kekebalan dipelajari terbaik ketika
sistem telah diprovokasi, pemeriksaan stres dan imunitas telah dianggap
eIektivitas dan daya tahan dari respon kekebalan setelah administrasi
vaksin pada manusia. Stres mengambil ujian universitas
(Glaser et al, 1992.) Dan stres kronis menjadi pengasuh
(Kiecolt-Glaser et al, 1996;.. Glaser et al, 1998) digunakan untuk mengkarakterisasi
tanggapan terhadap vaksinasi selama periode stres. Dalam setiap kasus, antibodi
tanggapan terhadap vaksin miskin dalam menekankan daripada di
nonstressed kelompok.
Serupa studi tentang mekanisme neuroendokrin / kekebalan interaksi
telah dilakukan pada hewan. Studi eksperimental virus
inIeksi pada tikus menunjukkan bahwa kedua sumbu HPA dan simpatik
mengubah sistem yang diinduksi virus patoIisiologi dalam kondisi yang dikenakan
eksperimental stres (Herman et al, 1993.). Respon stres juga
dapat menekan komponen tertentu dari resistensi alami dan kekebalan adaptiI
. respons terhadap inIeksi virus, baik akut (Dobbs et al, 1993; Sheridan
et al, 1991) dan laten (Bonneau et al, 1991;... Kusnecov et al, 1992).
Stres lingkungan menekan kekebalan dan meningkatkan patogenisitas yang
bakteri, khususnya yang disebabkan oleh parasit IakultatiI intraseluler,
seperti mikobakteri (Brown et al., 1993).
Penyembuhan luka dan proses Iisiologis lain yang memerlukan substansial
proinIlamasi tanggapan (termasuk sitokin, kemokin, dan
ekspresi gen Iaktor pertumbuhan) dipengaruhi oleh lingkungan dan perilaku
stres. Stres jangka panjang pengasuhan keterlambatan pasien demensia
penyembuhan penuh ketebalan, kulit-pukulan biopsi luka (Kiecolt-
Glaser et al., 1995). Stres akut yang disebabkan oleh mengambil examinaBIOBEHAVIORAL
akademik
FAKTOR-FAKTOR DALAM KESEHATAN DAN PENYAKIT 57
tions menunda penyembuhan luka mukosa di rongga mulut; keterlambatan
dikaitkan dengan respon sitokin proinIlamasi berkurang di
darah periIer dari mereka yang mengalami stres (Marucha et al.,
1998). Dalam model hewan, stres menahan diri menyebabkan aktivasi HPA
sumbu, yang ditunjukkan untuk menekan pergerakan sel kekebalan untuk luka
situs (Padgett et al., 1998).
Dampak dari bencana yang berhubungan dengan respon stres pada sistem kekebalan tubuh
telah diteliti (Ironson et al, 1997;.. Salomo et al, 1997). Utama
eIek dari penderitaan bencana alam termasuk perubahan dalam alam dan
adaptiI imunitas, seperti ditunjukkan oleh lebih rendah sitotoksisitas sel pembunuh alami
(NKCC) dan nomor yang lebih rendah dari sirkulasi limIosit T. Orang-orang yang
diuji setelah selamat Badai Andrew telah menurunkan NKCC dan lebih sedikit
sel T penekan (CD8 ) dan sel T helper (CD4 ) daripada perbandingan
subyek (Ironson et al, 1997.). Perubahan dalam NKCC terkait dengan
Iaktor psikologis dan perilaku: Korban melaporkan kerugian yang lebih besar dari sumber daya,
posting yang lebih besar symptomology gangguan traumatis, dan lebih negatiI
pikiran mengganggu daripada subyek kontrol. Mereka pengamatan konsisten
dengan kesimpulan yang diambil dari literatur yang berkembang pada psikologi
stres dan kekebalan, yang telah menunjukkan NKCC harus berkurang oleh berkabung
(Irwin et al, 1987.) Perselisihan, perkawinan (Kiecolt-Glaser et al.,
1987), dan paparan terhadap gempa bumi (Salomo dkk., 1997).
Yang diamati pengurangan dalam ukuran kekebalan alami dan adaptiI
secara statistik signiIikan pada populasi stres tetapi tidak menunjukkan
peningkatan risiko untuk inIeksi atau penyakit pada setiap individu. Namun,
penelitian ini menunjukkan bahwa bencana alam, kecelakaan industri, dan
peristiwa psikososial stres yang dapat mempengaruhi immunophysiology manusia
dan dengan demikian mempengaruhi baik mental maupun Iisik kesejahteraan.

PENGARUH FAKTOR-FAKTOR TAMBAHAN
1ANGKA PAN1ANG EFEK DARI STRES
Ketahanan Orang-orang berbeda dalam ketahanan dan pemulihan dari penyakit, cedera,
atau operasi dan dalam mengatasi kesulitan. Namun, relatiI sedikit yang diketahui
tentang Iisiologi ketahanan dan kesehatan yang baik. Ketahanan diragukan lagi
terdiri dari lebih dari sekedar tidak adanya beban allostatic. Diperkirakan
untuk menjadi produk dari proses seluler yang melindungi dan membangun sel-sel dan
jaringan-proses yang melibatkan beberapa kapasitas cadangan dan ketahanan terhadap
58 KESEHATAN DAN PERILAKU
yang merusak eIek dari stres. Penelitian yang menjanjikan mencakup bagaimana anabolik
hormon, seperti hormon pertumbuhan dan insulin, dan neurotropik
Iaktor bekerja di otak karena mereka berhubungan dengan olahraga sukarela dan
pemulihan dari cedera dan penyakit. Misalnya olahraga, sukarela pada tikus
(Berjalan di sebuah roda aktivitas) meningkatkan ekspresi dari messenger RNA untuk
sebuah neurotrophin yang melindungi neuron dari kematian dan yang mempromosikan
neuroplastisitas dan transmisi sinaptik (OliII et al., 1998). Hal ini tidak
dikenal, namun, apa keuntungan peningkatan konsentrasi neurotrophin
memberikan pada otak hewan berolahraga. Hewan-hewan mungkin lebih
ulet dalam menghadapi stres berat, atau otak mereka akan memburuk lebih
perlahan-lahan dengan usia. Meskipun peran regulasi dalam latihan neurotrophin
tidak diketahui, telah dilaporkan bahwa olahraga sukarela meningkatkan produksi
neuron baru di dentate gyrus hippocampus, wilayah otak yang penting dalam memori spasial dan
deklaratiI (van Praag et al, 1999).. Studi tentang Iaktor-Iaktor yang mempromosikan ketahanan,
masih buruk dideIinisikan, adalah penting sebagai pelengkap pendekatan yang lebih tradisional
dari belajar yang merusak eIek mediator stres. Oleh karena itu, akan menjadi penting
untuk penelitian untuk menghubungkan sejarah kehidupan manusia, stres, dan beban allostatic ke
produksi zat seperti neurotrophins, yang terkait dengan jaringan pertumbuhan dan perbaikan. Ini
juga akan menjadi penting untuk mengidentiIikasi mempengaruh mekanisme dukungan sosial
dan sikap individu yang mempromosikan Iisiologis menguntungkan negara-negara yang terkait
dengan kapasitas untuk memperbaiki yang rusak jaringan dan untuk melindungi terhadap
patogen dan agen beracun, seperti bebas radikal (Epel et al, 1998;. RyII dan Singer, 1998;
Seeman dan McEwen, 1996; Singer et al, 1998;. Taylor et al, 1997)..
Mengatasi
Upaya coping yang moderator penting dari dampak stres pada
kesehatan (Baum dan Posluszny, 1999). Mengatasi dideIinisikan sebagai manajemen kehendak
peristiwa stres atau kondisi dan regulasi kognitiI, perilaku,
emosional, dan Iisiologis tanggapan terhadap stres (Compas et al.,
1999; Lazarus dan Folkman, 1984). Berbagai klasiIikasi respon koping
telah diusulkan, termasuk mengatasi untuk menyelesaikan suatu masalah dibandingkan
berupaya untuk mengelola emosi, kognitiI dibandingkan perilaku koping, pendekatan
dibandingkan menghindari koping, dan penanggulangan dimaksudkan untuk mencapai (primer)
kontrol
lebih dari stressor (sumber stres) versus (sekunder) kontrol atas
respon terhadap stres (emosi).
Biobehavioral
FAKTOR-FAKTOR DALAM KESEHATAN DAN PENYAKIT

Upaya mengatasi penting dalam proses adaptasi terhadap penyakit.
Temuan yang konsisten Beberapa muncul dari longitudinal prospektiI
studi pasien kanker payudara dari diagnosa sampai pengobatan dan
pemulihan (Carver et al, 1993;. Epping-Jordan et al, 1999;. Stanton dan
Snider, 1993). Sukses mengatasi diIasilitasi oleh optimisme-kecenderungan
untuk mengantisipasi hasil yang positiI. Melalui penggunaan strategi termasuk
penerimaan, berpikir positiI, dan pemecahan masalah, optimisme terkait
dengan tekanan psikologis yang lebih rendah (mengurangi gejala kecemasan dan
depresi). Sebaliknya, berpikir pesimis terkait dengan penanggulangan
yang melibatkan penghindaran dan penarikan sosial, yang terkait dengan tinggi
gejala kecemasan dan depresi (Carver et al, 1993;. Epping-Yordan
et al., 1999). Pasien yang lebih rentan terhadap miskin mengatasi memiliki sejarah dari
isolasi sosial, kerugian baru-baru ini, atau beberapa kewajiban (Rowland, 1990).
Pasien kanker payudara yang belajar untuk menggunakan lebih langsung dan konIrontatiI
strategi mengatasi kurang tertekan daripada orang-orang yang menggunakan penghindaran
dan penyangkalan (Belanda dan Rowland, 1990). Selain itu, sebuah "pertempuran
roh "tentang penyakit mengarah ke kemungkinan kelangsungan hidup lebih lama (Hijau
dan Berlin, 1987; Greer et al, 1979;.. Watson et al, 1990). Penelitian menunjukkan
keyakinan bahwa seseorang memiliki kontrol atas penyebab penyakit mengarah
untuk hasil yang buruk, sedangkan kepercayaan pada kontrol atas perjalanan penyakit
mengarah ke hasil yang lebih baik (Watson et al., 1990). Stres psikososial telah
dilaporkan menghasilkan tingkat kekambuhan lebih tinggi pada kanker payudara metastatik
(Ramirez dkk., 1989). Namun, beberapa penelitian melaporkan tidak berpengaruh signiIikan
variabel psikososial pada kursus karsinoma (Angell, 1985;
Cassileth et al, 1985; Jamison dkk, 1987)...
Meskipun stres dapat mempengaruhi Iungsi kekebalan tubuh dan kesehatan, sebagian besar
eIek yang diamati relatiI kecil dan dalam kisaran kekebalan tubuh normal
Iungsi (Glaser et al, 1999.). Oleh karena itu, stres kekebalan akibat
perubahan sistem yang terkait dengan penyakit yang mungkin merupakan hasil dari
simultan beberapa perubahan kecil dalam sistem kekebalan tubuh. Pengukuran
beberapa aspek sistem kekebalan tubuh dan interaksi mereka dengan demikian
diperlukan untuk mengungkapkan hubungan halus dan kompleks antara stres,
Iungsi kekebalan tubuh, dan penyakit. Studi dampak dari upaya koping pada
stres dan tanggapan imunologi juga penting karena dapat mengatasi
menjadi mediator penting dari hubungan stres / kekebalan tubuh yang dapat dimodiIikasi
melalui intervensi perilaku.
Selain eIek yang mungkin pada onset penyakit dan etiologi, stres juga
dapat mengganggu perilaku yang biasanya meningkatkan Iungsi sehat dan
melindungi seseorang dari penyakit (dibahas lebih lanjut dalam Bab 3). Hal ini dapat
60 KESEHATAN DAN PERILAKU
terlihat dalam hubungan antara stres dan perilaku risiko kesehatan, seperti
merokok (ShiIIman et al., 1996), diet yang buruk, dan kurang olahraga (Greeno
dan Wing, 1994), dan mengorbankan kesehatan respon terhadap stres yang
termasuk gairah otonom meningkat dan tekanan darah tinggi (Baum
dan Posluszny, 1999).
EkstensiI penelitian dokumen bahwa ekspresi emosi telah menguntungkan
eIek pada emosional dan kesejahteraan Iisik (Esterling et al.,
1999; Pennebaker, 1997). Tapi regulasi emosional tidak melibatkan
unmodulated ventilasi emosi atau penahanan atau penekanan
perasaan, melainkan regulasi sukses emosi muncul untuk melibatkan
dikontrol dan termodulasi ekspresi dan pelepasan perasaan dengan cara yang
berkontribusi terhadap peningkatan pemahaman dari mereka emosi dan mereka
makna. Penelitian oleh Pennebaker dan rekan (1997) menunjukkan bahwa menulis
tentang perasaan yang mendalam adalah cara yang ampuh untuk mengatur ekspresi emosional.
Menulis tentang emosi dikaitkan dengan suasana hati membaik, kesehatan yang lebih sedikit
masalah, dan Iungsi kekebalan tubuh ditingkatkan (Petrie et al, 1995., 1998). Para
melalui mekanisme yang spesiIik regulasi ekspresi emosional
mempengaruhi kesehatan tidak sepenuhnya dipahami dan merupakan subjek dari terus
penelitian. Namun, ekspresi emosi diatur melalui tulisan
adalah komponen penting dari intervensi yang berpotensi untuk mengubah kesehatan
perilaku. Jenis kelamin Dalam model hewan dan mungkin juga pada manusia, ada perbedaan
gender dalam kerentanan terhadap kerusakan otak atau renovasi otak sebagai akibat dari
stres (lihat Galea et al, 1997;.. Uno et al, 1989). Meskipun gonad
pengaruh hormon penting dalam pengembangan perbedaan gender
pada awal kehidupan, hormon dan pengalaman juga dapat mengubah struktur otak
dan Iungsi dalam kehidupan dewasa (Greenough dan Bailey, 1988; McEwen dan
Alves, 1999; McEwen, 1999b)-sebuah indikasi bahwa ada cukup
seumur hidup plastisitas dalam sistem saraI. Dan meskipun peran hormon
merupakan ciri Iaktor diIerensiasi, pengalaman seksual dan sosial
juga sangat penting, terutama pada manusia dan primata bukan manusia (Goy,
1970; McEwen, 1999a; Reinisch et al, 1987)..
Pengaruh Sosial Orang hidup dalam kelompok sosial dan sebagai anggota masyarakat. Hal ini
juga diketahui bahwa kelas sosial atau posisi sosial ekonomi memiliki eIek mendalam
terhadap kesehatan melalui beberapa jalur (Adler et al, 1994;. Antonovsky,
1967; Marmot et al, 1991;. Syme dan Berkman, 1976). Sejak 1982
pendahulu untuk laporan ini (IOM, 1982), telah menjadi jelas bahwa
tingkat kesenjangan sosial suatu negara adalah berkaitan dengan kesehatan dalam
masyarakat (Kaplan et al, 1996;. Wilkinson, 1992). Dan tingkat sosial
integrasi atau koneksi dan jaringan sosial di mana orang
tertanam terkait dengan morbiditas dan mortalitas (Berkman, 1995; Rumah
et al., 1988). Seperti kesenjangan ekonomi, kohesi sosial dan modal sosial
berhubungan dengan kesehatan (Kawachi et al., 1997). Selain itu, ada
karakteristik lingkungan kerja yang dapat menghasilkan stres pekerjaan dan
secara signiIikan mempengaruhi kesehatan pekerja (Karasek dan Theorell, 1990).
Topik-topik ini dikembangkan lebih lengkap dalam Bab 4. Fisiologis sistem
yang bisa menengahi eIek dari keadaan sosial stres pada
kesehatan dibahas di sini.

KESEHATAN DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR
Kesehatan jantung dan penyakit memberikan contoh dari interaksi
Iaktor perilaku, psikologis, dan sosial. Ini diskusi tentang
PJK akan digunakan untuk menunjukkan eIek biologis dari stres dan
pengaruh psikososial yang ada. Meskipun kemajuan dalam menjelaskan peran
genetika dalam penyakit manusia, jelas bahwa tidak ada penyebab tunggal dari PJK dapat
diidentiIikasi dan bahwa kondisi ini berkembang sebagai akibat dari kompleks
interaksi antara berbagai Iaktor.
Salah satu contoh dari eIek dari Iaktor yang berbeda pada kejadian
penyakit kardiovaskular disediakan oleh analisis baru-baru ini mengubah kematian
pola di Rusia (Notzon et al., 1998). Selama periode 4-tahun setelah
pecahnya Uni Soviet, berarti harapan hidup menurun sebesar 5
tahun. Sebagian besar penurunan itu bisa dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di
pria berusia 25-64 karena kecelakaan dan penyakit kardiovaskular. Faktor
terlibat dalam perubahan dramatis dalam tingkat kematian termasuk ekonomi
ketidakstabilan stres, kronis, depresi, dan peningkatan penggunaan alkohol dan
tembakau.
Stres dan Fungsi Jantung
Stres jelas adalah penting dalam kesehatan jantung dan penyakit. Ada
kesepakatan umum bahwa stres akut dapat memicu jantung akut
peristiwa (Muller dan ToIler, 1990), tetapi pengaruh yang lebih halus kronis
stres dan beban allostatic tidak dipahami dengan baik. EIek dari psychoso62
KESEHATAN DAN PERILAKU
stres Iinansial dimediasi melalui sistem saraI pusat, sehingga
yang relevan untuk meninjau beberapa jalur melalui mana otak mempengaruhi tubuh
proses yang berkaitan dengan Iungsi kardiovaskuler. Banyak inIormasi baru tentang
Iungsi dan pengukuran telah berkontribusi untuk penjelasan kami dari hubungan.
Sistem saraI otonom mengatur Iungsi internal tubuh,
termasuk semua aspek Iungsi kardiovaskular. Sistem otonom
mempertahankan negara internal yang sesuai (homeostasis) dan memungkinkan tubuh
untuk menanggapi ancaman eksternal dianggap sebagai stressor. Ini memiliki dua utama
divisi: simpatis dan parasimpatis. The saraI simpatik
sistem memungkinkan respon terhadap kondisi ekstrim: melawan atau penerbangan.
Parasimpatis
memodulasi Iungsi sistem saraI di bawah kondisi istirahat.
Baik tekanan darah dan detak jantung yang dimodulasi melalui otonom
sistem saraI.
Ada bukti kuat bahwa peningkatan aktivitas simpatis adalah Iitur
banyak kasus hipertensi pada orang dewasa muda. Jantung output meningkat
pada tahap awal hipertensi dan menurun dengan bertambahnya
usia. Dengan usia, meningkatkan resistensi vaskular periIer, terutama karena
renovasi (rerouting) dan hipertroIi (pertumbuhan berlebih) dari pembuluh darah
dinding. Aktivitas simpatis juga dapat mempengaruhi perkembangan aterosklerosis.
Mekanisme termasuk resistensi insulin meningkat, Iaktor risiko yang diketahui
untuk penyakit kardiovaskular, eIek hemodinamik pada dinding arteri;
dan eIek metabolik langsung, seperti peningkatan trigliserida plasma dan
perubahan dalam metabolisme low-density lipoprotein (Julius, 1993).
Selanjutnya, aktivitas simpatis meningkat dapat meningkatkan risiko kardiovaskular
penyakit melalui eIek epineIrin adrenal pada trombosit
agregasi dan pengembangan hipertroIi ventrikel kiri. Ada
eksperimental bukti bahwa jantung meningkat tingkat (Beere et al., 1984) dan
peningkatan tekanan darah variabilitas Iaktor risiko baik untuk aterosklerosis
(Sasaki et al, 1994.). Tingkat variabilitas jantung menurun itu sendiri adalah terkait
dengan kehadiran PJK dan merupakan Iaktor risiko morbiditas kardiovaskular.
Tapi tidak diketahui apakah asosiasi ini adalah kausal. Misalnya, mengurangi
tingkat variabilitas jantung mungkin menjadi konsekuensi dari artherosclerotic
kerusakan pada sinus karotis, yang dapat menyebabkan gangguan baroreseptor
reIleks. Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskular dapat diproduksi
oleh stres sosial kronis. Hipertensi dapat diperoleh dalam beberapa strain
tikus, namun tidak pada orang lain (Henry et al., 1986), dan hipertensi urutan perilaku stres dapat
potentiated dalam genetik normotensiI
hewan dengan diet tinggi natrium (Anderson, 1994). Pada hewan,
kombinasi dari stres emosional dan asupan natrium tinggi telah dikaitkan
dengan peningkatan besar pada tekanan darah dibandingkan dengan hasil dari baik
Iaktor saja (Staesson et al, 1994.).
Studi lain menunjukkan bahwa bawahan monyet cynomolgus perempuan memiliki
aterosklerosis lebih daripada perempuan yang dominan, dan perbedaan yang muncul
berhubungan dengan penekanan pelepasan ovarium kardioprotektiI
hormon (Shively dan Clarkson, 1994). Aterosklerosis mengembangkan
lebih cepat pada monyet jantan dominan ketika mereka membela sosial mereka
posisi atau membangun kembali dalam sebuah hirarki sosial yang tidak stabil (Manuck et
al, 1995.). Kombinasi dari diet tinggi lemak dengan stres psikososial
mempercepat proses penyakit (Brindley dan Rolland, 1989).
Studi stres kronis antara orang-orang telah menghasilkan temuan tidak konsisten:
beberapa menunjukkan aktivasi aksis HPA dan lain-lain menunjukkan penekanan yang
(OckenIels et al., 1995). Meskipun antisipasi atau pengalaman akut
stres mengaktiIkan aksis HPA (Smyth et al, 1998.), tingkat aktivasi
dengan pemaparan berulang terhadap stres sangat variabel (Kirschbaum et al.,
1995).
Pentingnya kepribadian, emosi, dan lingkungan sosial di
perkembangan penyakit kardiovaskular adalah subjek kontroversi, namun
ada bukti bahwa kemarahan, apakah diekspresikan secara terbuka atau tertekan, yang
dikaitkan dengan peningkatan risiko hipertensi (Everson et al., 1998).
Pekerjaan yang berhubungan dengan stres juga penting. Kombinasi dari tuntutan pekerjaan yang
tinggi
dan kontrol yang rendah dikaitkan dengan hipertensi (Schnall et al., 1992).
Tekanan darah cenderung tertinggi di tempat kerja, namun peningkatan
tekanan darah pada orang dengan tinggi-regangan pekerjaan terlihat di tempat kerja, di rumah,
dan selama tidur (Schnall et al., 1992). Ketidakseimbangan antara pendapatan
dan pengeluaran yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi (Chin-Hong dan
McGarvey, 1996; Dressler, 1991).
Prevalensi hipertensi pada manusia sangat bervariasi dari satu
masyarakat ke masyarakat lain, dan tampaknya sangat dipengaruhi oleh masyarakat dan
Iaktor budaya. Sebagai contoh, studi epidemiologi menunjukkan bahwa transisi
dari kehidupan di masyarakat kesukuan tradisional untuk masyarakat Barat urbanisasi
dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah (Cruz-Coke, 1987;
Poulter et al, 1988, 1990)., Meskipun tidak jelas apakah eIek ini adalah
hasil dari perubahan dalam diet atau stres psikososial.
64 Perilaku dan Faktor Psikososial Faktor psikososial dapat mempengaruhi perjalanan penyakit
manusia kronis bersama beberapa jalur. Perilaku yang telah dirasakan manIaat jangka pendek,
seperti suasana hati-peningkatan yang disebabkan oleh rokok-merokok atau berlebihan
konsumsi alkohol, tetapi yang menyebabkan cedera jangka panjang merupakan
satu (Bab 3). Lain melibatkan pengaruh sosial dan lingkungan
Iaktor, seperti status sosial ekonomi atau stres pada proses penyakit
(Bab 4). Ketiga terdiri dari Iaktor-Iaktor psikologis individu, seperti
permusuhan dan depresi, yang berinteraksi dengan dua jalur lain untuk
meningkatkan kerentanan terhadap penyakit. Bukti peran psikologis ini
Iaktor dalam penyakit kardiovaskular dijelaskan di bawah ini.
Permusuhan Permusuhan variabel psikososial yang paling sering dikaitkan dengan
kejadian PJK (Booth-Kewley dan Friedman, 1987). Dalam konteks
kesehatan permusuhan, Iisik dideIinisikan sebagai atribut biasanya stabil ditandai
oleh sinisme curiga yang mengarah pada perilaku antagonis atau agresiI
dan perasaan marah (Miller et al., 1996). Sejauh mana
permusuhan adalah siIat kepribadian atau respon perilaku untuk mengatasi lingkungan
rangsangan, bagaimanapun, tidak diketahui. Sebagian besar penelitian tentang permusuhan
telah dilakukan pada pria. Minat permusuhan dan PJK berevolusi dari penelitian sebelumnya
pada pola perilaku tipe A, ide awalnya diIormulasikan oleh Friedman dan
Rosenman (1974). Tipe Sebuah perilaku ditandai oleh rasa waktu
urgensi, berbicara keras dan eksplosiI, permusuhan, dan daya saing. Awal
didukung penelitian hubungan antara tipe A perilaku dan pengembangan
PJK (Review Panel, 1981), tetapi kemudian penelitian gagal untuk mengkonIirmasi
asosiasi (Kasus et al, 1985;. Shekelle et al, 1985a, 1985b.). Para
jenis asli Suatu perilaku Data-set yang dianalisa oleh dua tim peneliti
untuk memeriksa inkonsistensi dan mengidentiIikasi variabel dalam multiIaset
pola perilaku tipe A yang paling prediktiI dari PJK
(Chesney et al, 1988;.. Matthews et al, 1977). Analisis ini menunjukkan
permusuhan yang variabel pembeda terbaik bagi pria yang mengembangkan
penyakit jantung dari laki-laki yang tidak (Hecker et al, 1988;.. Matthews et al,
1977). Banyak studi prospektiI menegaskan hubungan antara permusuhan,
sebagaimana dinilai dengan wawancara dan kuesioner, dan kejadian PJK
(BareIoot et al, 1983;. 1989; Dembroski et al, 1989;. Houston dan Kelly,
1987; Shekelle et al, 1983).. Asosiasi signiIikan juga telah ditemukan
Biobehavioral

FAKTOR-FAKTOR DALAM KESEHATAN DAN PENYAKIT

antara permusuhan dan kematian jantung (Koskenvuo et al, 1988;. Shekelle
et al., 1991). Dipertimbangkan bersama, temuan substansial merupakan kumulatiI
bukti hubungan antara permusuhan dan berbagai aspek PJK.
Meskipun beberapa penelitian tidak menemukan hubungan (Hearn et al, 1989.;
Leon et al, 1988;.. McCranie et al, 1986), laporan positiI melebihi jumlah
negatiI yang (Scheier dan Jembatan, 1995). Salah satu alasan inkonsistensi ini
adalah bahwa penilaian permusuhan sering bergantung pada laporan diri, dan
orang mungkin cenderung mengecilkan ini siIat sosial yang tidak diinginkan (Helmers
et al., 1995). Ada hipotesis bahwa orang-orang yang bermusuhan telah dibesar-besarkan
reaktivitas kardiovaskular untuk stres dan bahwa ini baik memberikan kontribusi untuk
perkembangan aterosklerosis (Matthews et al., 1998) atau pemicu akut
peristiwa (Rozanski et al., 1999). Namun, permusuhan juga berkorelasi dengan
meningkatkan kemungkinan merokok, dengan kemungkinan penurunan berhenti
merokok (Lipkus et al., 1994), dan dengan status sosial ekonomi rendah (BareIoot
et al, 1991;. Carroll et al, 1997).. Masing-masing akan meningkat allostatic
beban.
Kemarahan Kemarahan adalah keadaan psikologis yang dianggap terkait dengan
permusuhan. Ekspresi kemarahan telah terbukti memicu inIark miokard. Dalam
studi pasien yang menjalani angiograIi koroner, ingat kemarahan adalah
kuat stimulus yang diinduksi vasokonstriksi dalam arteri koroner sakit,
tapi tidak dalam arteri sehat (Boltwood et al., 1993). Penarikan kembali marah
juga dapat menghasilkan gangguan akut pada Iungsi ventrikel pada pasien
dengan PJK (Ironson et al, 1992.). Vital Kelelahan Salah satu gejala pertanda umum dari inIark
miokard sangat penting kelelahan, keadaan kelelahan yang berlebihan, mudah marah meningkat,
dan demoralisasi (Appels et al., 1987). Sebuah studi prospektiI 3877 pegawai kota
di Rotterdam, Belanda, membandingkan risiko penyakit jantung koroner
di antara mereka mencetak gol di ketiga tertinggi pada skala pengukuran
kelelahan bagi mereka dengan skor yang lebih rendah. Kelelahan Vital diprediksi miokard
inIark dengan risiko relatiI 2,28-eIek yang relatiI kuat untuk
prediktor perilaku (Appels dan Mulder, 1989). Tampaknya tidak ada
korelasi antara skor keparahan PJK kelelahan dan vital, sehingga
66
KESEHATAN DAN PERILAKU
tidak mungkin bahwa penyakit koroner subklinis menyebabkan kelelahan diamati
(Kop et al., 1996). Kelelahan penting juga telah dilaporkan untuk memprediksi kekambuhan
penyumbatan arteri koroner setelah angioplasti (Kop et al., 1994).
Stres kerja dikaitkan dengan kelelahan penting dan merupakan Iaktor risiko kardiovaskular
penyakit (Everson et al, 1997;. Keltikangas-Jarvinen et al, 1996a,.
1996b; Kop et al, 1998;. Lynch et al, 1997a;. Raikkonen et al, 1996)..
Depresi
Depresi mempengaruhi sekitar setengah dari pasien yang mengalami miokard
inIark. Depresi memprediksi hasil yang lebih buruk dengan hati
penyakit (Denollet et al, 1996;. Denollet dan Brutsaert, 1998; King, 1997)
dan kira-kira dua kali lipat risiko kejadian kardiovaskular berulang (BareIoot
et al, 1996;. BareIoot dan Schroll, 1996; Frasure-Smith et al, 1995).. Tentang
setengah dari pasien dengan depresi pasca inIark yang memiliki riwayat depresi
sebelum timbulnya PJK, dan ada beberapa bukti yang menunjukkan depresi
sebagai Iaktor risiko untuk inIark pertama (Sesso et al., 1998). Asosiasi
antara depresi dan kematian tampaknya harus sama pada pria dan
perempuan (Frasure-Smith et al., 1999). Namun, prevalensi
depresi pasca inIark adalah sekitar dua kali lebih tinggi pada wanita seperti pada pria
(Carney dkk., 1990). Hal ini tidak mungkin bahwa depresi merupakan konsekuensi dari
PJK, karena terjadinya depresi sering mendahului penyakit
gejala dan tidak ada hubungan antara keparahan depresi
dan tingkat keparahan penyakit arteri koroner (Carney dkk., 1995).
Depresi dikaitkan dengan simpatik peningkatan dan penurunan
nada parasimpatis, sebagaimana dimaniIestasikan oleh peningkatan katekolamin plasma
konsentrasi, peningkatan denyut jantung, dan penurunan variabilitas denyut jantung.
InIark miokard cenderung terjadi paling sering antara 06:00
dan siang hari, waktu hari yang sejalan dengan irama sirkadian normal
aktivitas simpatik. Tetapi siklus katekolamin dan kortisol
terganggu pada orang yang mengalami depresi, memuncak pada hari sebelumnya dari
pada orang depresi. Orang yang depresi lebih mungkin dibandingkan
tidak depresi orang untuk memiliki inIark miokard pada malam hari atau
sangat awal di pagi hari (Carney dkk, 1995.).
Dua puluh tahun yang lalu itu menyarankan bahwa kehadiran depresi diprediksi
kejadian berikutnya lebih tinggi dari kanker (Shekelle et al., 1981).
Meskipun studi kohort besar karyawan di Western Electric melaporkan
tingkat tinggi dari kanker berikutnya di antara mereka didiagnosis dengan depresi,
temuan ini tidak dikonIirmasi dalam skala besar yang lebih baru


FAKTOR-FAKTOR DALAM KESEHATAN DAN PENYAKIT

Hort percobaan (Zonderman et al., 1989). Zonderman et al. (1989) tidak menemukan
hubungan antara dua ukuran gejala depresi dan kanker
morbiditas atau mortalitas pada populasi yang besar. Para peneliti menggunakan kontinyu
dan bukan langkah-langkah kategoris depresi, membuka kemungkinan
bahwa depresi klinis yang parah dapat dikaitkan dengan peningkatan
risiko kanker. Namun, studi ini dan sebelumnya memberikan sedikit dukungan untuk gagasan
bahwa depresi meningkatkan risiko kanker (Fox, 1989). Fox reanalisis dari
pengamatan asli menunjukkan bahwa kombinasi depresi dan eksposur
untuk racun bisa menyumbang (hubungan yang jelas Fox,
1989). Namun, sebuah studi oleh Penninx et al. (1998) memang menemukan dalam sampel
5000 orang tua bahwa gejala depresi konsisten prediksi
dari ketinggian hampir 2 kali lipat risiko kejadian kanker. Jadi, depresi
tampaknya tidak memprediksi kejadian kanker, namun meningkat
antara mereka yang memiliki kanker. Kecemasan, Kekhawatiran, dan Harapan Kecemasan dan
kekhawatiran baru-baru ini menerima perhatian yang diperbarui karena risiko
Iaktor untuk penyakit kardiovaskular. Dua studi prospektiI telah menunjukkan bahwa
kecemasan memprediksi perkembangan PJK (Sloan et al, 1999.), dan mengkhawatirkan
merupakan komponen penting dari kecemasan. Pria yang khawatir banyak yang
ditemukan berada pada peningkatan risiko untuk PJK (Kubzansky et al., 1997).
Harapan dan optimisme, sebaliknya, telah diusulkan sebagai penting
komponen psikologis kesejahteraan dan sebagai Iaktor yang dapat berkontribusi
untuk kesehatan Iisik yang baik (Scheier dan Carver, 1985;. Snyder et al, 1991).
Kurangnya harapan umumnya dianggap berpengaruh buruk pada kesehatan (Scheier
dan Carver, 1992). Namun, hanya baru-baru ini telah ada dukungan empiris
untuk ini. Salah satu tantangan bagi para peneliti utama dan penyedia layanan kesehatan
adalah untuk mengembangkan cara-cara untuk mengukur harapan dan keputusasaan.
Keputusasaan, sebagaimana dinilai oleh satu pertanyaan pada kuesioner empat-item yang
dirancang untuk mengukur mempengaruhi depresi, andal memprediksi kejadian PJK Iatal dan
nonIatal pada kohort lebih dari 2800 pria dan wanita awalnya sehat (ANDA et
al, 1993.). Demikian pula, skala keputusasaan dua-item signiIikan diperkirakan
semua penyebab kematian, kejadian inIark miokard dan kanker, dan
kematian dari kekerasan dan cedera dalam sampel 2428 pria di Kuopio
penyakit jantung iskemik studi di Finlandia (Everson et al., 1996). Mereka dan
temuan yang sama mendukung ide umum bahwa Iaktor-Iaktor psikososial yang penting
Iaktor-Iaktor penentu kesehatan Iisik dan penyakit.

PEMBANGUNAN
Lintasan Pembangunan adalah penting dalam proses biologi dan perilaku
yang melestarikan kesehatan atau menyebabkan penyakit manusia sepanjang hidup. KumulatiI
pengalaman, plastisitas adaptiI, pertukaran Iisik dan sosial dengan sekitarnya
lingkungan, dan predisposisi genetik berinteraksi untuk mempengaruhi
pembangunan. Fisiologi unik dari setiap orang, sebagian dikodekan dalam
genom dan sebagian ditentukan oleh eksposur Iisik sebelum dan sosial
pengalaman, menghasilkan perilaku individu yang mempengaruhi morbiditas
dan kematian.
Meskipun status perkembangan adalah Iaktor terus dalam hasil kesehatan
atas kehidupan, ia memiliki arti-penting tinggi untuk segera dan jangka panjang
tanggapan kesehatan selama bayi, anak usia dini, dan remaja. Ini
periode yang ditandai dengan sangat cepat dan psikososial biologis
perubahan. Resolusi tantangan perkembangan yang dihadapi pada saat-
kali menentukan set poin untuk sistem homeostatis, serta untuk mengadopsi
penting yang berhubungan dengan kesehatan sikap dan perilaku. Hasil ini, pada gilirannya,
menentukan lintasan untuk Iungsi biobehavioral berikutnya yang dapat
memiliki eIek jangka panjang pada kesehatan. Oleh karena itu, periode masa bayi, awal
anak, dan remaja yang disorot di sini.
Anak usia dini, bayi, dan bahkan pengalaman pralahir tampaknya
memiliki konsekuensi jangka panjang untuk kesehatan karena mereka mempengaruhi biologi
mekanisme yang mendasari stres reaktivitas. Ada sosiokultural
konsekuensi dari pengalaman ini juga (NRC, 2000). Sebuah lampiran aman
dengan seseorang pengasuhan menyediakan modulator pelindung dari lingkungan
pengaruh pada bayi. Lampiran ibu / anak terkena
oleh temperamen bayi, yang ditandai dengan reaksi terhadap
rangsangan, nada ekspresi emosional (positiI atau negatiI), aktivitas
tingkat, dan keramahan. Ada bukti yang meningkat bahwa temperamen
memiliki basis biologis (Boyce et al, 1992.), termasuk komponen genetik
yang sangat dipengaruhi oleh pengalaman (van der Boom, 1994). Minoritas
bayi yang memiliki temperamen sulit dapat pengalaman lampiran
masalah dan tingkat stres yang tinggi, dengan konsekuensi stres mereka
tanggapan sebagai orang dewasa. Orangtua tidak responsiI, sensitiI, atau sewenang-wenang juga
dapat menyebabkan perkembangan emosional atipikal. Penelitian dengan bayi dari depresi
ibu, misalnya, telah menunjukkan bahwa respon orangtua berkurang
dikaitkan dengan perubahan regulasi emosional bayi dan
keseimbangan kanan kiri vs aktivasi kortikal Irontalis (Dawson et al., 1997).
Sebuah jumlah yang tidak proporsional bayi berat dirampas dibesarkan di Rumania
panti asuhan dipamerkan kelainan pada kognitiI, emosional, dan linBIOBEHAVIORAL
FAKTOR-FAKTOR DALAM KESEHATAN DAN PENYAKIT 69
guistic pengembangan (Fisher et al., 1997). Mereka juga menunjukkan retardasi
pertumbuhan dan tingkat yang lebih tinggi penyakit menular (Albers et al, 1997.;
Hostetter et al, 1991).
Stres pada anak kecil dapat mempengaruhi kesehatan masa depan. Meskipun saat ini
terbatas pada retrospektiI, studi analisis kekerasan Iisik dan seksual
di masa kecil menunjukkan risiko tinggi untuk variabel tapi kemudian depresi, somatisasi,
berlebihan tingkat penggunaan perawatan kesehatan, tunawisma, dan indikator lainnya
dari maladaptation perilaku (Cheatsy et al, 1998;.. Herman et al,
1997; Salmon dan Calderbank, 1996; Styron dan JanoII-Bulman, 1997).
Sebuah penelitian prospektiI terkontrol terbaru (Heim et al., 2000) menemukan bahwa,
selama tugas stres yang relatiI ringan yang melibatkan public speaking dan mental
aritmatika, mereka dengan riwayat penyalahgunaan seksual menunjukkan signiIikan meningkat
konsentrasi hormon adrenokortikotropik. Ini paling
diucapkan dalam peserta yang menunjukkan gejala depresi utama
pada saat pengujian. Hasil penelitian ini memberikan dukungan untuk stres meningkat
kerentanan dan diubah Iungsi sumbu HPA pada orang dewasa yang dilecehkan sebagai
anak (Heim et al., 2000). Peningkatan prolaktin respon serotonin
Tantangan telah ditemukan diantara anak-anak disalahgunakan (KauIman et al, 1998.;
Pine et al, 1997.), Menunjukkan bahwa pengalaman tersebut dapat dikaitkan dengan
disregulasi dari neurotransmisi serotonergik. Aktivasi spesiIik
sistem neuroendokrin, seperti sumbu HPA, juga telah ditemukan di
kondisi normatiI, stres akut, seperti yang menyertai
transisi ke sekolah dasar (Boyce et al., 1995), dan berkepanjangan ekstrim
kelalaian dan kekurangan sensorik, seperti pemeliharaan yang merugikan pada suatu Rumania
panti asuhan (Gunnar, 1998). Selain itu, stres kronis pada anak usia dini
dapat mengganggu munculnya proses kognitiI yang lebih tinggi seperti
memori (Nelson dan Carver, 1998). Potensi untuk "pemulihan" dari
berkepanjangan, parah pengalaman buruk dini melalui pengayaan kemudian adalah
masih belum diketahui. Semua adalah bidang penting untuk penelitian.
Faktor perilaku, seperti aktivitas Iisik dan diet, sangat penting dalam
pengaturan lintasan kesehatan pada anak-anak. Hampir setengah dari anak-anak Amerika
tidak teratur aktiI secara Iisik, dan aktivitas Iisik menurun secara dramatis
antara anak-anak lebih tua (US Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia,
1996). Di Amerika Serikat, anak-anak saat ini adalah 20-30 lebih
aktiI daripada yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (Salbe et
al, 1997).. Aktivitas masa kanak-kanak dikaitkan dengan berat badan relatiI, orangtua
obesitas, dan proporsi waktu yang dihabiskan di luar ruangan (Klesges et al., 1990).
Statistik ini penting karena prevalensi kelebihan berat badan anak
antara usia 6 dan 11 dalam Kesehatan Nasional dan Gizi
70 KESEHATAN DAN PERILAKU
Pemeriksaan Studi meningkat dari 5 menjadi 22 antara 1976-1980 dan
1988-1991 (Troiano et al., 1995). Dalam Bogalusa Heart Study, prevalensi
kelebihan berat badan 5 - untuk 24-year-olds dua kali lipat antara 1973 dan 1994
(Freedman et al., 1997). Bukti tumbuh bahwa obesitas pada anak
memiliki konsekuensi psikososial dan risiko yang lebih besar menandakan penyakit dalam
dewasa (untuk review, lihat Dietz, 1998; Harus dan Strauss, 1999).
Masa remaja lain menyediakan periode penting untuk mempromosikan sehat
perilaku. Banyak perilaku yang terkait dengan morbiditas dewasa dan
bahkan kematian, seperti merokok, alkohol dan penyalahgunaan obat, aman
praktek seksual, dan tanggapan kekerasan atau agresiI terhadap stres sering mulai
pada masa remaja. Tapi karena remaja, pada umumnya, yang penasaran tentang dan
tertarik pada tubuh mereka, bahwa waktu hidup juga memberikan kesempatan untuk
mempromosikan kesehatan yang baik dan untuk melibatkan kaum muda dalam pengambilan
keputusan
tentang diri mereka sendiri. Intervensi dini yang eIektiI dapat mencegah timbulnya
mengorbankan kesehatan perilaku dan dapat bekerja untuk mencegah mereka menjadi
kurang tegas ditetapkan sebagai pola seumur hidup (Millstein et al, 1993.).

3
Perilaku Faktor Risiko
Beberapa perilaku yang memberikan pengaruh kuat terhadap kesehatan terakhir
dalam bagian ini: penggunaan tembakau, konsumsi alkohol, Iisik
aktivitas dan pola makan, praktek seksual, dan skrining penyakit. Meskipun
Data epidemiologi pada hubungan antara perilaku dan berbagai
hasil kesehatan yang tersedia pada awal tahun 1980, banyak perbaikan
dalam pengetahuan telah terjadi sejak saat itu. Kesimpulan kausal telah
diperkuat oleh desain penelitian yang lebih canggih, dosis / hubungan respon
telah diklariIikasi, pengaruh dari banyak perilaku pada
kesehatan masyarakat secara keseluruhan telah diukur, dan pedoman ilmiah telah
telah dirumuskan. Bab ini merangkum epidemiologi baru-baru ini penting
bukti eIek kesehatan dari perilaku.
PENGGUNAAN TEMBAKAU
Sejak rilis pada tahun 1964 laporan pertama dokter bedah umum pada merokok,
telah terjadi peningkatan luar biasa dalam pengetahuan ilmiah tentang
konsekuensi kesehatan dari penggunaan tembakau (US Departemen Kesehatan dan
Human Services |USDHHS|, 1989, 1990, 2000). Rokok-rokok adalah
utama penyebab kematian dapat dicegah dan morbiditas di Amerika Serikat
(Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan |NCHS|, 1998a; USDHHS, 2000).
Tidak hanya merokok menyebabkan peningkatan risiko dua penyebab utama
kematian di Amerika penyakit jantung dan kanker Serikat (NCHS, 1998b;

USDHHS, 2000)-tapi merokok selama kehamilan telah dikaitkan dengan merugikan
hasil kehamilan (DiFranza dan Lew, 1995; hebel et al, 1988.;
LeClere dan Wilson, 1997; Li et al, 1993;. Shu et al, 1995;. USDHHS,
2000; Ventura et al, 1997;. Walsh, 1994). Orang merokok tidak
kebal terhadap bahaya kesehatan tembakau, karena paparan kedua tangan
Asap memiliki konsekuensi kesehatan yang serius untuk orang dewasa dan anak-anak
(USDHHS,
1986, 2000; US Environmental Protection Agency |USEPA|, 1992).
Meskipun rokok-merokok di kalangan orang dewasa mendatar pada 1990-an,
penggunaan tembakau di kalangan remaja meningkat pada periode itu (USDHHS,
2000). Bahwa rokok-merokok di kalangan orang muda telah meningkat terutama
mengkhawatirkan karena beberapa alasan. Bukti menunjukkan tidak hanya bahwa tembakau
adalah adiktiI (USDHHS, 2000) dan bahwa hanya persentase yang relatiI kecil
perokok bisa berhenti merokok secara permanen setiap tahun (Pusat
Kontrol dan Pencegahan Penyakit |CDC|, 1993, 1996b; USDHHS, 2000),
tetapi juga bahwa kecanduan nikotin perokok yang paling berkembang di masa remaja
(Institute oI Medicine |IOM|, 1994; USDHHS, 1988a, 1994, 2000).
Membatasi atau memberantas penggunaan tembakau bisa tetap menjadi tugas yang menakutkan.
Pencegahan
adalah tujuan utama, tetapi banyak manIaat yang berkaitan dengan merokok
penghentian, dan seperti upaya-upaya tidak boleh diabaikan.
Mengukur Beban Kesehatan Masyarakat Rokok-Rokok
Ada kesepakatan luas dalam kesehatan masyarakat dan komunitas medis
bahwa rokok-merokok adalah eksternal terbesar (nongenetik) kontributor
sampai mati di Amerika Serikat. Penyakit terkait tembakau rekening
untuk lebih dari 400.000 kematian di antara orang dewasa di Amerika Serikat setiap
tahun (CDC, 1993; NCHS, 1998b; USDHHS, 2000). Kematian disebabkan
penggunaan tembakau telah ditemukan untuk melebihi kematian akibat acquired
immunodeIiciency
syndrome (AIDS), kecelakaan lalu lintas, penggunaan alkohol, bunuh diri, pembunuhan,
kebakaran, dan penggunaan obat-obatan terlarang gabungan (IOM, 1994). Satu Dunia
Laporan Organisasi Kesehatan menunjukkan bahwa beban penyakit dan kematian
disebabkan tembakau di negara-negara maju secara substansial lebih tinggi
dari itu disebabkan Iaktor risiko lainnya, termasuk penggunaan alkohol, tidak aman
seks, hipertensi, dan aktivitas Iisik (Murray dan Lopez, 1996).
Karena ada penundaan yang lama antara onset merokok terus-menerus
dan pengembangan penuh dari dampak negatiI pembangunan kesehatan, tembakau saat ini
mortalitas dan morbiditas yang disebabkan konsekuensi dari merokok
yang dimulai beberapa dekade lalu. Jika pola tembakau saat ini menggunakan US bertahan, itu
adalah
FAKTOR RESIKO PERILAKU 89
Diperkirakan bahwa 5 juta orang yang berada di bawah usia 18 pada tahun 1995
akan meninggal akibat penyakit yang berhubungan dengan merokok (CDC, 1996a; USDHHS,
2000).
Mayor Merokok-Terkait Penyakit
Rokok-rokok menyebabkan peningkatan risiko penyakit jantung, terkemuka
penyebab kematian di Amerika Serikat (USDHHS, 2000), dan ahli bedah
1983 laporan umum ini (USDHHS, 1983) menyimpulkan bahwa cigarettesmoking
adalah yang paling penting dimodiIikasi Iaktor risiko jantung koroner
penyakit. Rokok-merokok juga terkait dengan kanker, kedua terkemuka
penyebab kematian di Amerika Serikat (NCHS, 1998b). Merokok menyebabkan kanker
paru-paru, laring, esoIagus, Iaring, mulut, dan kandung kemih, dan
berkontribusi terhadap kanker pankreas, ginjal, dan leher rahim (USDHHS,
2000). Penggunaan tembakau adalah kontributor utama kejadian kanker paru-paru,
dan menahan diri dari merokok bisa mencegah kasus kanker paru-paru yang paling (Nasional
Cancer Institute, 1986; NCHS, 1998b). Pada tahun 1996, kanker paru-paru dicatat
sekitar 28 dari semua kematian akibat kanker (NCHS, 1998b;. Ries et al,
1996; Ventura et al, 1997).. Sebuah diperkirakan 172.000 kasus baru didiagnosis
setiap tahun, dan kanker paru-paru menyebabkan diperkirakan 153.000 kematian setiap
tahun (NCHS, 1998b). Merokok juga menyebabkan penyakit paru-paru lainnya, seperti
kronis bronkitis dan penyakit paru obstruktiI kronik (USDHHS,
2000).
Menurut laporan tahun 1990 Surgeon General (USDHHS, 1990),
merokok adalah penyebab dimodiIikasi paling penting dari hasil kehamilan yang buruk
di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa 15-30 dari semua hamil
wanita merokok (Chandra, 1995;. Ventura et al, 1997). Kehamilan komplikasi
terkait dengan merokok ibu termasuk detasemen dini
plasenta, perkembangan plasenta di segmen bawah uterus,
yang dapat menyebabkan pendarahan pada trimester terakhir; pendarahan selama
kehamilan; membran ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.
Ibu merokok juga telah dikaitkan dengan aborsi spontan
dan rendah berat lahir (DiFranza dan Lew, 1995; hebel et al, 1988;. LeClere
dan Wilson, 1997; Li et al, 1993;. Shu et al, 1995;. USDHHS, 2000;
Ventura et al, 1997;. Walsh, 1994). Bukti menunjukkan bahwa dalam beberapa kelompok
perempuan hamil merokok 1-6 batang rokok sehari meningkat sekitar
dua pertiga resiko melahirkan bayi berat lahir rendah (LeClere
dan Wilson, 1997; Ventura et al, 1997).. Merokok di beberapa minggu terakhir
kehamilan memiliki dampak terbesar pada berat badan janin. Wanita yang berhenti
merokok sebelum hamil atau yang berhenti di 3-4 bulan pertama
90 KESEHATAN DAN PERILAKU
kehamilan memiliki bayi dari berat lahir yang sama dengan yang lahir dari ibu
yang tidak pernah merokok. Wanita yang berhenti merokok belakangan dalam kehamilan
memiliki
berat lahir bayi lebih tinggi daripada wanita yang merokok selama kehamilan.
Kompleks isu yang terkait dengan risiko yang nyata dan dirasakan tembakau
dan tembakau membahayakan pengurangan produk dieksplorasi dalam laporan IOM
(2001).
Konsekuensi kedua Tangan Asap
Paparan asap rokok pasiI memiliki konsekuensi kesehatan yang serius
(USDHHS, 1986, 2000; USEPA, 1992). Setidaknya 43 dari sekitar 4000
kimia diidentiIikasi dalam asap tembakau telah terbukti menyebabkan kanker
pada manusia dan hewan (USDHHS, 2000; USEPA, 1992). Tentang 3000
Amerika tidak merokok meninggal karena kanker paru-paru dan 150.000-300.000 anak-anak
menderita inIeksi saluran pernapasan bawah setiap tahun karena paparan
untuk perokok pasiI (USDHHS, 2000; USEPA, 1992). Kedua-tangan
paparan asap memperparah asma dan menyebabkan 500.000 kunjungan anak untuk
dokter setiap tahun (DiFranza dan Lew, 1996; USDHHS, 2000). Kedua-
tangan paparan asap juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko jantung
penyakit di antara orang dewasa (Glantz dan Parmely, 1995;. Howard et al, 1998;
USDHHS, 2000). Data yang dikumpulkan dalam sebuah penelitian dari populasi AS selama
usia 3 menunjukkan bahwa hampir 88 dari non-pemakai tembakau telah terdeteksi
serum cotinine, penanda biologis paparan perokok pasiI
(Pirkle et al, 1996;. USDHHS, 2000). Studi lain menunjukkan bahwa hampir
22 orang Amerika di bawah usia 18 (sekitar 15 juta orang)
terkena perokok pasiI di rumah mereka (CDC, 1997b; USDHHS,
2000). Sebuah studi tahun 1996 menunjukkan bahwa lingkungan rumah dan tempat kerja
berkontribusi
signiIikan terhadap paparan luas untuk kedua tangan merokok di
Amerika Serikat (Pirkle et al, 1996;. USDHHS, 2000).
Karakteristik Sosial Ekonomi Perokok
Meskipun merokok di kalangan orang dewasa menurun terus dari tengah
1960 di tahun 1980, itu mendatar pada 1990-an (USDHHS, 2000). Dalam
1995, prevalensi merokok di kalangan orang dewasa hampir 25 (CDC,
1997a; NCHS, 1998b; USDHHS, 2000). Pria lebih mungkin untuk merokok
daripada perempuan-27 dan 22, masing-masing (CDC, 1997a; USDHHS,
2000)-meskipun mereka harga bisa berubah digunakan karena rokok di kalangan
FAKTOR RESIKO PERILAKU 91
gadis SMA hampir sama dengan kalangan anak laki-laki (NCHS, 1998a;
USDHHS, 2000). Indian Amerika dan Alaska Pribumi lebih mungkin
(34), dan Hispanik, Asia, dan PasiIik pulau kecil kemungkinannya (16),
untuk merokok daripada kelompok ras dan etnis lainnya (AIrika Amerika, 26;
Putih, 25) (USDHHS, 2000). Rokok-merokok sekitar dua kali
umum di kalangan laki-laki miskin dan perempuan sebagai antara orang-orang kaya lebih dalam
1995 (NCHS, 1998a). Satu studi menunjukkan bahwa White non-Hispanik dan
Amerika AIrika hidup dalam kemiskinan lebih mungkin untuk merokok daripada yang
orang dengan pendapatan menengah dan tinggi pada tahun 1995 (NCHS, 1998a).
Diantara remaja, penggunaan tembakau meningkat di tahun 1990-an, setelah penurunan
pada 1970-an dan 1980-an (USDHHS, 2000). Beberapa Iaktor tempat muda
orang pada peningkatan risiko untuk memulai penggunaan tembakau (USDHHS, 2000).
Faktor risiko sosiodemograIi termasuk status sosial ekonomi rendah seseorang
keluarga. Faktor risiko lingkungan termasuk aksesibilitas dan ketersediaan
produk tembakau, rokok iklan dan promosi, harga tembakau
produk, persepsi bahwa penggunaan tembakau adalah normatiI, penggunaan dan persetujuan
penggunaan tembakau oleh rekan-rekan dan saudara, dan kurangnya keterlibatan orang tua.
Faktor risiko pribadi mencakup citra diri yang buruk dan rendah diri
relatiI terhadap rekan-rekan, keyakinan bahwa penggunaan tembakau Iungsional (berguna atau
menyediakan
manIaat), dan kurangnya kepercayaan pada kemampuan seseorang untuk menolak menawarkan
penggunaan tembakau (USDHHS, 1994, 2000).
Pencegahan Primer Rokok-Rokok
Ketika laporan pertama dokter bedah umum tentang merokok dirilis pada
1964, 42 orang dewasa Amerika merokok tembakau; pada tahun 1995, penggunaan menurun
untuk 24,7 (47 juta) orang dewasa Amerika (CDC, 1997a). Diantara orang dewasa,
jumlah mantan perokok (43 juta) sekarang hampir sama dengan
saat ini perokok (46 juta) (IOM, 1994). Mengingat kemajuan sejak tahun 1964,
adalah mungkin untuk membayangkan suatu masyarakat yang bebas asap rokok, namun,
menjaga
tingkat kemajuan saat ini akan menantang. Ada banyak bukti
bahwa nikotin dalam tembakau bersiIat adiktiI (USDHHS, 1988a, 2000).
Hampir 70 dari perokok ingin berhenti merokok, dan sekitar 45
berhenti merokok selama setidaknya satu hari (Howard et al, 1998.). Namun, hanya 2,5
perokok berhenti merokok secara permanen setiap tahun (CDC, 1996b, 1993;
USDHHS, 2000).
Hampir semua menggunakan pertama kali tembakau terjadi sebelum lulus SMA.
Itu penting karena kecanduan nikotin terjadi pada perokok yang paling
selama masa remaja (IOM, 1994; USDHHS, 1988a, 1994, 2000).
92 KESEHATAN DAN PERILAKU
Merokok pola di kalangan pemuda Amerika dan pendek dan jangka panjang
kesehatan akibat merokok memulai pada masa remaja digambarkan
pada tahun 1994 Surgeon General Tembakau Gunakan laporan Mencegah antara muda
Orang (USDHHS, 1994). Laporan yang sama menyediakan ringkasan dari upaya
untuk mencegah penggunaan tembakau di kalangan anak muda, pencegahan seperti muncul
sebagai
Iokus utama upaya pengendalian tembakau (IOM, 1994; USDHHS, 2000).
ManIaat Penghentian Merokok
Mengingat siIat adiktiI nikotin dan siIat kumulatiI
merusak kesehatan karena merokok, strategi untuk mengurangi penggunaan tembakau harus
menekankan pencegahan primer daripada berhenti merokok. Namun,
prevalensi merokok di dalam poin penduduk AS pada kebutuhan untuk melanjutkan
upaya penghentian.
Data ilmiah tentang manIaat penghentian merokok terakhir di
dokter bedah umum 1990 laporan (USDHHS, 1990). Dalam 25 tahun antara
1965 dan 1990, separuh dari semua orang Amerika hidup yang pernah merokok
telah berhenti. 1990 Laporan menyimpulkan bahwa berhenti merokok memiliki besar
dan manIaat kesehatan yang mendesak untuk pria dan wanita dari segala usia. Mantan
perokok hidup lebih lama dari perokok terus. Sebagai contoh, rata-rata,
orang yang berhenti merokok sebelum mencapai usia 50 memiliki setengah
risiko kematian sebelum usia 65 tahun dibandingkan mereka yang tidak berhenti sebelum
usia 50 (USDHHS, 2000, 1990).
OBESITAS: KEGIATAN FISIK DAN DIET
Tahun terakhir telah melihat epidemi obesitas di Amerika Serikat
(Mokdad et al., 1999). Obesitas merupakan risiko kesehatan utama untuk diabetes (Harus et
al, 1999)., dan hubungan berat terhadap penyakit telah banyak
terakhir dalam literatur (Kopelman, 2000; Leong dan Wilding
1999; Task Force Nasional tentang Pencegahan dan Pengobatan Obesitas,
2000; Scheen, 2000; USDHHS, 1980). Orang dewasa kelebihan berat badan juga berada pada
peningkatan risiko hipertensi, penyakit jantung koroner, dan beberapa bentuk
kanker (NCHS, 1998a; Pi-Sunyer, 1993). Mereka juga menjalankan risiko mengembangkan
penyakit kandung empedu, osteoartritis, sleep apnea, masalah pernapasan
(USDHHS, 2000), dan berbagai masalah muskuloskeletal (Foreyt et
al, 1996).. Ada beberapa ketidaksepakatan tentang apakah ancaman utama
kesehatan adalah dari peningkatan lemak tubuh per se, atau dari kurangnya Iisik
aktivitas, tetapi tidak ada perselisihan bahwa perubahan perilaku utama adalah

dibutuhkan untuk memperbaiki hal ini peningkatan obesitas (Hill dan Peters, 1998;
Taube,
1998).
Meskipun Iaktor genetik adalah penting, aktivitas Iisik dan diet berkontribusi
signiIikan untuk pemeliharaan berat badan yang sesuai. Kombinasi
aktivitas dan pola diet yang merugikan telah peringkat sebagai
Iaktor utama kedua yang berkontribusi terhadap kematian di Amerika Serikat,
setelah penggunaan tembakau (McGinnis dan Foege, 1993). Selain itu, baik diet dan
aktivitas Iisik, dalam dan dari diri mereka sendiri, mempengaruhi kesehatan. Studi menunjukkan
bahwa pria dan wanita yang secara Iisik aktiI memiliki, rata-rata,
kematian lebih rendah daripada orang yang tidak aktiI (Kaplan dkk, 1987, 1996.;
Kujala et al, 1998;. Kushi et al, 1997;. Leon et al, 1987;. Lindsted et al,.
1991; PaIIenbarger et al, 1993;. Sherman et al, 1994;. Slattery et al, 1989)..
Sebuah gaya hidup telah dikaitkan dengan 23 dari kematian akibat kronis utama
penyakit (Hahn et al, 1990.). Selanjutnya, studi menunjukkan bahwa Iaktor makanan
berhubungan dengan 4 dari 10 penyebab utama kematian, termasuk
penyakit jantung koroner, stroke, beberapa jenis kanker, dan non-insulin-dependent
diabetes melitus (CDC, 1997c; USDHHS, 2000).
Bagian ini akan meninjau beberapa Iaktor yang mempengaruhi obesitas,
dengan penekanan khusus pada aktivitas Iisik dan diet, dan menggambarkan
relevansi berat badan, aktivitas Iisik, dan diet untuk penyakit jantung,
kanker, dan masalah muskuloskeletal. Hal ini tidak dimaksudkan untuk menjadi komprehensiI
Tinjauan melainkan sampling pengaruh perilaku
dapat memiliki pada kesehatan dan penyakit.
Prevalensi dan Tren
Obesitas dan kelebihan berat badan meningkat di Amerika Serikat. Saat ini,
"Kelebihan berat badan" dideIinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) 1 dari 25-30 sementara
"obesitas"
dideIinisikan sebagai BMI lebih besar dari 30 (Jantung Paru Darah Nasional
Institut Obesitas Task Force, 1998) .2 Untuk sebagian besar tahun 1960-an dan 1970-an
1BMI digunakan dalam semua pedoman ini sebagai ukuran adipositas. Hal ini dihitung sebagai
berat badan (dalam
kilogram) dibagi tinggi badan (dalam meter) kuadrat. Bukti yang berkembang menunjukkan
bahwa BMI
mencerminkan adipositas baik melalui usia pertengahan, namun mungkin kurang jelas terkait
dengan adipositas di
usia yang lebih tua ketika massa otot dan massa dapat menurunkan didistribusikan ke perut.
2The korelasi antara BMI dan lemak tubuh adalah baik tergantung usia dan jenis kelamin, dan
berlaku
untuk perbandingan antar kelompok etnis (Gallagher et al, 1996;. USDHHS, 2000). Sebuah
batasan
dari ukuran BMI adalah bahwa hal itu tidak memberikan inIormasi tentang distribusi lemak
tubuh,
yang telah diidentiIikasi sebagai prediktor independen dari resiko kesehatan (National Institute
oI
Kesehatan, 1993; USDHHS, 2000). Namun, sampai ukuran yang lebih baik dari lemak tubuh
dikembangkan,
BMI akan digunakan sebagai proxy untuk menyaring kelebihan berat badan dan obesitas.
94 KESEHATAN DAN PERILAKU
prevalensi orang dewasa kelebihan berat badan (25-74 tahun) adalah hampir konstan
sekitar 25. Namun, pada 1988-1994, yang meningkat menjadi sekitar 35
(NCHS, 1998a), dan prevalensi terus meningkat. Obesitas meningkat
dari 12 pada tahun 1991 menjadi hampir 18 pada tahun 1998 dan 19 pada tahun 1999
(Mokdad et al, 1999;. 2000). Obesitas pada anak di atas usia 6 dan dalam
remaja juga meningkat (Troiano dan Flegal, 1998; USDHHS, 2000).
Karena kelebihan berat badan dan obesitas yang berkembang pada masa kecil atau remaja
dapat bertahan menjadi dewasa, kecenderungan ini meningkatkan risiko penyakit kronis
di kemudian hari (USDHHS, 2000).
RelatiI sedikit orang Amerika berpartisipasi dalam kegiatan Iisik secara teratur. Hanya
11 dari populasi orang dewasa AS melaporkan teratur, aktivitas Iisik yang kuat
selama 20 menit atau lebih lebih dari dua kali setiap minggu (USDHHS,
2000). Selain itu, aktivitas Iisik cenderung menurun selama masa remaja
(CDC, 1998;. Pate et al, 1994), dan penurunan besar dalam Iisik yang kuat
aktivitas (lebih bagi anak perempuan daripada anak laki-laki) terjadi di kelas 9-12
(USDHHS, 2000). Sebuah konsensus muncul bahwa aktivitas Iisik tidak
tidak perlu kuat untuk menjadi bermanIaat bagi health.3 Bagi orang-orang yang
tidak aktiI, bahkan peningkatan kecil telah dikaitkan dengan terukur
manIaat kesehatan (USDHHS, 2000).
Pada 1994-1996, proporsi orang Amerika yang makan jauh dari rumah
adalah sekitar 57, atau meningkat sekitar satu-ketiga dari akhir
1970 (USDA, 1997; USDHHS, 2000). Data terbaru menunjukkan bahwa 40 dari
anggaran makanan keluarga dihabiskan di restoran dan membawa-out (USDA, 1996;
USDHHS, 2000). Makanan yang dibeli dari restoran, gerai makanan cepat saji,
kaIetaria sekolah, dan mesin penjual umumnya lebih tinggi di jenuh
lemak, kolesterol, dan sodium dan rendah serat dan kalsium daripada makanan
disiapkan dan dimakan di rumah (Lin dan Frazao, 1997; USDHHS, 2000).
Dan orang-orang cenderung makan dengan porsi yang lebih besar dari makanan berkalori lebih
tinggi ketika mereka
makan. Para porsi makanan besar di restoran ini semakin memperburuk
3Generally istilah yang digunakan untuk menentukan intensitas aktivitas Iisik yang ringan,
sedang, keras
atau kuat, dan sangat keras atau berat. Sebuah klasiIikasi yang umum adalah dengan
menggunakan MET (metabolisme
setara tugas) nilai-nilai. Satu MET adalah jumlah kilokalori dikeluarkan dalam 1 jam
beristirahat. Seringkali, kegiatan dengan nilai MET bawah 3,0 dianggap aktivitas ringan; mudah
berjalan dan pekerjaan rumah tangga biasa adalah contoh. Kegiatan dengan nilai MET minimal
3,0, tetapi
kurang dari 6,0 seringkali diklasiIikasikan sebagai moderat; contoh adalah jalan cepat, berkebun
berat,
dan senam. Kegiatan dengan nilai MET minimal 6,0 tetapi kurang dari 12,0 sering
disebut kuat, dan termasuk jogging, lari, berenang, aerobik, dan bersepeda. Berat
atau sangat keras kegiatan-seperti balap sepeda atau berjalan kaki, kecepatan skating, dan
kompetitiI
cross-country ski-telah MET nilai 12,0 atau lebih tinggi.
FAKTOR RESIKO PERILAKU 95
masalah (McCrory et al., 2000). Satu studi menunjukkan hubungan antara
Irekuensi makan makanan restoran dan peningkatan BMI (McCrory
et al., 1999). Sebuah survei tahun 1995 menemukan bahwa sekolah makan dan makanan ringan
memiliki
lemak jenuh tertinggi kepadatan semua orang makan makanan yang jauh dari rumah, termasuk
makanan dari restoran, gerai makanan cepat saji, dan mesin penjual
(Lin dan Frazao, 1997; USDHHS, 2000). Meskipun sekolah diperlukan
untuk merencanakan menu yang sesuai dengan pedoman US diet, standar-standar
tidak berlaku untuk a la carte makanan atau makanan yang dijual di snack bar, toko sekolah,
atau mesin penjual (USDHHS, 2000). Karena kebiasaan diet banyak
didirikan selama masa kanak-kanak (CDC, 1996c; Kelder et al, 1994;. USDHHS,
2000), mendidik anak usia sekolah tentang gizi dapat membantu mereka membangun
kebiasaan makan yang sehat sejak awal kehidupan. Pelaksanaan kurikulum
yang mendorong makan yang sehat dan yang memberikan para siswa dengan keterampilan
mereka perlu untuk mengadopsi dan mempertahankan kebiasaan makan yang sehat telah
menyebabkan ke positiI
perubahan dalam perilaku siswa diet dan penurunan kardiovaskular
Iaktor risiko penyakit (CDC, 1996c; Contento et al, 1995;. Lytle dan
Achterberg, 1995; USDHHS, 2000).
Peningkatan serupa dalam kejadian kelebihan berat badan dan obesitas yang jelas
seluruh dunia, meskipun tingkat berbeda (Flegal, 1999). Di Eropa
obesitas ini terutama terjadi di negara-negara Selatan dan Timur, khususnya
antara perempuan (Seidell, 1995). Di Swedia, antara tahun 1980 dan 1996
prevalensi obesitas meningkat dari 9 menjadi 12 pada wanita dan dari 6,6
sampai 10 pada pria (Lissner et al., 2000). Antara 1982 dan 1994, persentase
orang kelebihan berat badan di Selandia Baru meningkat dari sekitar 53
menjadi 64 untuk pria dan 36,5 sampai 45 untuk perempuan (Simmons et al., 1996).
Dalam
banyak negara, seperti di Amerika Serikat, obesitas merupakan keprihatinan yang meningkat
pada anak-anak (misalnya, Inggris: Chinn dan Rona, 2001; Jerman:
Kromeyer-Hauschild et al, 1999; Singapura:. Ho et al, 1983).. Bahkan
di negara berkembang, tingkat obesitas menunjukkan peningkatan (Shetty,
1997). Seperti diulas di atas untuk Amerika Serikat, tren internasional
yang dikaitkan dengan lemak tinggi, diet padat energi dan aktivitas Iisik berkurang
(Shetty, 1997; Seidell, 1995).
Karakteristik Sosial Ekonomi
Meskipun kelebihan berat badan dan obesitas meningkat di antara semua sosiodemograIi
kelompok, prevalensi dipengaruhi oleh sosiokultural tertentu
variabel, termasuk jenis kelamin, etnisitas, status sosial ekonomi, dan pendidikan.
Dari tahun 1988 sampai 1994, sekitar sepertiga orang dewasa Amerika kelebihan berat badan,
96 KESEHATAN DAN PERILAKU
dengan prevalensi lebih tinggi di kalangan perempuan miskin (46) (NCHS, 1998a). Sebuah
gradien jelas dengan pendapatan keluarga yang ada untuk prevalensi kelebihan berat badan
pada wanita (tapi tidak pada pria). Perempuan miskin 1,4 kali lebih mungkin
kelebihan berat badan daripada wanita berpendapatan menengah dan 1,6 kali lebih mungkin
untuk
kelebihan berat badan daripada wanita dengan pendapatan tinggi (NCHS, 1998a). Kegemukan
sangat umum di kalangan Hispanik, AIrika Amerika, Bahasa
Amerika, dan Kepulauan PasiIik perempuan (USDHHS, 2000).
Populasi juga berbeda dalam jumlah aktivitas Iisik. Proporsi
dari populasi pelaporan tidak ada aktivitas waktu luang Iisik lebih tinggi
pada wanita dibandingkan pria, antara Hispanik daripada di antara kulit putih, antara
lebih tua daripada orang dewasa muda, dan di antara kurang makmur daripada kaya
(USDHHS, 1996, 2000). Sebuah gaya hidup kurang mungkin dengan meningkatnya
penghasilan. Pria Amerika AIrika yang hidup dalam kemiskinan adalah 3 kali lebih
mungkin menetap dibandingkan mereka dengan pendapatan keluarga yang tinggi. Untuk
Hispanik
dan non-Hispanik pria Putih, gaya hidup adalah sekitar 2,5
lebih umum di antara orang miskin daripada di antara mereka dengan yang lebih tinggi kali
pendapatan keluarga. Perempuan memiliki penghasilan yang sama yang berhubungan dengan
gradien dalam menetap
gaya hidup, dengan kelompok pendapatan yang lebih tinggi mengalami prevalensi yang lebih
rendah
menetap gaya hidup (NCHS, 1998a).
Dewasa Berat Badan
Dewasa berat badan yang diamati dalam masyarakat industri. Karena
tinggi dewasa penuh umumnya dicapai dengan usia 18, berat badan di usia dewasa
hampir secara eksklusiI melalui penambahan jaringan adiposa. Kurangnya
berat badan, khususnya di kalangan pria di atas 50, tidak berarti tidak adanya suatu
keuntungan dalam lemak. Di atas usia ini, massa otot, untuk berbagai derajat, didistribusikan
lemak, banyak yang dalam perut (Rimm et al., 1995).
Menghindari kenaikan berat badan sebagai orang dewasa adalah prioritas tinggi karena
pengobatan
obesitas telah miskin kesuksesan jangka panjang, dan kehilangan berat badan sering kembali
(Bab 5). Beberapa studi menunjukkan bahwa aktivitas waktu luang yang lebih besar secara Iisik
dikaitkan dengan penambahan berat badan rendah (Ravussin et al, 1988;. Rissanen et
al, 1991)., dan mengurangi berat badan sering diamati setelah penghentian
rokok-merokok (Kawachi et al., 1996). Meskipun banyak orang mencoba untuk
menurunkan berat badan, sebagian besar kembali berat badan dalam waktu 5 tahun (NIH, 1993;
USDHHS,
2000). Dalam rangka mempertahankan penurunan berat badan, perubahan gaya hidup permanen
yang
menggabungkan kebiasaan diet yang baik, penurunan perilaku menetap, dan peningkatan
aktivitas Iisik sangat penting. Perubahan dalam lingkungan Iisik dan sosial
dapat membantu orang mempertahankan perubahan jangka panjang yang diperlukan gaya hidup
FAKTOR RESIKO PERILAKU 97
baik untuk diet dan aktivitas Iisik (USDHHS, 2000). Mencegah
berat badan di tempat pertama juga secara substansial mengurangi kemungkinan bahwa
kondisi seperti hipertensi dan diabetes akan mengembangkan (Colditz et al.,
1995). Penurunan bahkan 10-15 dari berat badan secara substansial kelebihan berat badan
orang telah ditunjukkan untuk memperbaiki hiperglikemia, hiperlipidemia,
dan hipertensi (lihat Mertens dan Van Gaal, 2000;. Oster et al,
1999; de Leiva, 1998; Goldstein, 1992).
Berat dan Penyakit
Beberapa penulis telah menunjukkan konsekuensi dari kelebihan berat badan dan
obesitas morbiditas dan mortalitas (Allison et al, 1999;.. Calle et al, 1999;
Harus et al, 1999).. Sebuah hubungan linear ada antara adipositas dan paling
kondisi kesehatan. Bentuk kurva untuk mortalitas telah diperdebatkan,
sebagian karena tingginya tingkat kematian antara orang-orang paling ramping. PositiI
hubungan antara kerampingan dan kematian yang dikacaukan oleh cigarettesmoking
(Perokok cenderung lebih kurus tetapi juga berada pada risiko tinggi penyakit),
dan oleh penyebab-balik penyakit utama yang mempengaruhi sampai mati
memimpin pertama penurunan berat badan. EIek dari penyakit pada berat mungkin akan
menghasilkan
segmen lebih ramping dari populasi yang sedang menduduki di antara mereka pada
tinggi risiko kematian.
Asosiasi statistik yang diamati antara berat badan dan kematian telah
didorong rekomendasi untuk pedoman berat badan, namun pengaturan pedoman
telah bermasalah karena hubungan berbentuk U dijelaskan
di atas, dan rekomendasi telah bervariasi dari waktu ke waktu. Para Diet Pedoman
Komite Penasehat (USDA dan USDHHS, 1995a) menyimpulkan bahwa
risiko kematian meningkat secara signiIikan antara orang-orang dengan BMI 25 atau
lebih tinggi (Lee dan PaIIenbarger, 1992; Rimm et al, 1995;. Willett et al,.
1995), sedangkan peningkatan linier dalam risiko diabetes, hipertensi, dan
penyakit jantung koroner mulai di bawah nilai (Chan et al, 1994.;
Colditz et al, 1995;. Willett et al, 1995).. A 2 - 4 kali lipat peningkatan dalam risiko
penyakit ini diamati di antara mereka dengan IMT 24-25, dibandingkan dengan
mereka yang BMI 21. Semakin rendah cut-point untuk kisaran berat badan yang sehat
ditetapkan pada BMI dari 19, di bawah mana seseorang dianggap terlalu tipis
dan risiko komplikasi kesehatan lainnya (USDHHS, 2000; USDA, 1995a,
b; USDA dan USDHHS, 1995a, b).
Diet dan aktivitas Iisik merupakan perilaku yang memiliki pengaruh langsung
berat badan. Namun, mereka juga mungkin memiliki eIek langsung pada penyakit. Ini
tindakan langsung dan tidak langsung dieksplorasi di bawah ini dalam contoh penyakit.
98 KESEHATAN DAN PERILAKU
Penyakit Kardiovaskular
Beberapa penelitian kohort telah mendokumentasikan kardiovaskular yang merugikan
eIek kesehatan yang dialami oleh orang dewasa kelebihan berat badan. Pada bagian kegagalan,
jantung
berkembang sebagai konsekuensi dari tuntutan meningkat pada jantung untuk memasok
darah ke lemak tubuh meningkat (Kopelman, 2000). Nurses Cohort
Studi (Willet et al, 1995.) Menunjukkan peningkatan 2 kali lipat dalam koroner
penyakit jantung pada wanita kelebihan berat badan dan peningkatan 3,6 kali lipat dengan
obesitas.
Demikian pula, Framingham Heart Study menunjukkan kejadian yang meningkat di
jantung proporsional dengan berat badan berlebih (Hubert dkk., 1983) penyakit. Dewasa
berat badan adalah resiko tambahan (Hubert dkk., 1983). Sebagai contoh, dibandingkan
dengan laki-laki dan perempuan yang mempertahankan berat badan ke dalam 2 kg
berat badan mereka pada usia 18-20, mereka yang memperoleh 5-9,9 kg mengalami 1,5-
sampai 2 kali lipat lebih tinggi risiko penyakit jantung koroner (Rimm et al, 1995;. Willett
et al, 1995) dan hipertensi (Ascherio et al, 1992;.. Huang, 1998).
Banyak penelitian menunjukkan bahwa orang aktiI secara Iisik memiliki substansial
menurunkan risiko penyakit jantung koroner dibandingkan melakukan (aktiI Berlin dan
Colditz, 1990; Kaplan et al, 1987;. Kushi et al, 1997;. Leon et al, 1987.;
Lindsted et al, 1991;. Slattery et al, 1989).. Calon data dari kohort yang
studi tentang 72.000 perawat perempuan (40-65 tahun pada 1986) menunjukkan bahwa
berjalan dan aktivitas Iisik yang kuat mengurangi kejadian koroner
peristiwa (Manson dkk., 1999). Jalan cepat selama 3 jam atau lebih setiap minggu
mengurangi risiko penyakit koroner 30-40, dan meningkatkan waktu
atau intensitas aktivitas Iisik yang dihasilkan pengurangan yang lebih besar dalam
risiko (Manson dkk., 1999). Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa moderat
aktivitas Iisik dapat menghasilkan pengurangan serupa, atau bahkan lebih besar, dalam darah
tekanan dari kegiatan kuat tidak (Hagberg et al, 1989;.. Marceau et al,
1993; Matsusaki et al, 1992).. Meskipun aktivitas Iisik yang kuat jarang
berhubungan dengan inIark miokard atau kematian jantung mendadak
(USDHHS, 1996), ada beberapa risiko. Bahkan orang-orang yang berolahraga secara teratur
memiliki peningkatan transien dalam risiko kematian jantung mendadak selama dan
segera setelah aktivitas Iisik yang kuat (Kohl et al, 1992.).
Lebih dari 20 studi prospektiI telah membahas komponen dari diet
dan risiko penyakit jantung koroner (Willett, 1998). Penelitian pada manusia
dan hewan laboratorium menunjukkan bahwa rendah asam lemak jenuh diet dan
kolesterol berhubungan dengan risiko rendah dan tingkat penyakit jantung koroner
(USDHHS, 2000). Meskipun konsumsi trans-Iatty acid meningkat
risiko penyakit jantung koroner (Ascherio et al, 1994;. Ahli
Panel Asam Lemak Trans dan Penyakit Jantung Koroner, 1995; Hu et al,.
1997;. Willett et al, 1993, Willet dan Ascherio, 1994), mengonsumsi makanan yang lebih tinggi
FAKTOR RESIKO PERILAKU 99
lemak tak jenuh tunggal dan lemak tak jenuh ganda menurunkan risiko koroner
penyakit jantung. Selain itu, asupan serat sangat protektiI terhadap
penyakit jantung koroner (Willett, 1998). Bukti yang muncul menunjukkan bahwa
konsentrasi rendah beredar Iolat dan homosistein yang tinggi besar
kontributor risiko penyakit jantung koroner dan stroke (Boushey et al.,
1995; Chasan-Taber et al, 1996;. Rimm et al, 1996;. Selhub et al, 1995)..
Vitamin E tampaknya mengurangi risiko penyakit jantung koroner (Rimm et
al, 1993;. StampIer et al, 1993)..
Kanker
Obesitas telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk beberapa bentuk
kanker. Data yang telah paling konsisten untuk payudara pascamenopause
kanker (Barnes-Yosia et al, 1995;.. Huang et al, 1997) dan endometrium
kanker (Le Marchand dkk., 1991). Sebuah studi prospektiI oleh Sonnenschein
et al. (1999) melaporkan risiko relatiI untuk kanker payudara dari 2,36 di postmenopause
perempuan di kuartil keempat BMI. Perempuan dalam kisaran berat badan
juga menunjukkan risiko 4 kali lipat lebih besar untuk kanker endometrium (Goodman et al.,
1997). Mekanisme eIek ini tidak diketahui, tetapi mereka bisa
terkait dengan tingkat hormon seks.
Aktivitas Iisik telah diteliti sebagai Iaktor kontribusi dalam
berbagai kanker. Banyak penelitian dilakukan pada pria menunjukkan hubungan terbalik
antara aktivitas Iisik dan risiko kanker usus besar (Giovannucci
et al, 1995;. Lee et al, 1991;. Severson et al, 1989;. Slattery et al, 1988.;
Whittemore et al, 1990;. Wu dkk, 1987).. Sebuah kohort prospektiI besar
studi pada wanita menemukan hubungan terbalik sama yang kuat antara Iisik
kegiatan dan kanker usus besar (Martinez et al, 1997.). Aktivitas Iisik tidak
hanya meningkatkan motilitas usus (Thor et al., 1985) dan membantu dalam penindasan
proliIerasi sel kolon (Lee, 1994;. Shephard et al, 1991), namun
itu adalah hipotesis untuk mengurangi waktu transit gastrointestinal (Lee, 1994;
Shephard, 1993) dan dengan demikian durasi kontak antara mukosa usus
dan potensi karsinogen.
Peningkatan aktivitas Iisik telah dihipotesiskan untuk mencegah payudara
kanker dengan mengurangi paparan seumur hidup kumulatiI ovarium beredar
hormon (Kramer dan Wells, 1996). Namun, temuan epidemiologi
tidak konsisten. Beberapa studi melaporkan penurunan pada kanker payudara
risiko dengan lebih banyak aktivitas Iisik (Bernstein et al, 1994;.. D'Avanzo et al,
1996; MittendorI et al, 1995;. Thune et al, 1997);. Lain menemukan sederhana
asosiasi di terbaik (Albanes et al, 1989;. Chen et al, 1997;. Friedenreich
100 KESEHATAN DAN PERILAKU
dan Rohan, 1995; Gammon et al, 1998;. McTiernan et al, 1996;. Rockhill
et al, 1998) atau risiko bahkan meningkat (Albanes et al, 1989;... Dorgan et al,
1994). Demikian pula, temuan dari studi tentang hubungan antara Iisik
kegiatan dan kanker prostat tidak konsisten (USDHHS, 1996).
Diet juga bisa menjadi Iaktor etiologi dalam kanker. Sebagai contoh, bukti
menunjukkan bahwa asupan Iolat rendah bekerja peran dalam pengembangan usus besar
kanker (Freudenheim et al, 1991;. Giovannucci et al, 1998;. Mason dan
Levesque, 1996). Sebuah hubungan yang konsisten antara asupan buah dan
sayuran dan penurunan risiko keganasan banyak mendukung antikanker
eIek dari beberapa komponen dari makanan (Steinmetz dan Potter, 1991).
Namun, meskipun bukti-bukti epidemiologi bahwa buah-buahan dan sayuran yang mengandung
karotenoid mengurangi risiko kanker paru-paru (Ziegler dkk., 1996), secara acak
percobaan dari karotenoid spesiIik, -karoten, gagal untuk menunjukkan manIaat apapun
(Albanes et al, 1996;.. Hennekens et al, 1996). Bahkan, -Karoten
EIikasi dan Retinol Trial (Omenn et al., 1996) menemukan peningkatan kematian
pada pasien yang mengonsumsi suplemen -karoten dan vitamin A. Bukti
menghubungkan tinggi-lemak-asam diet dengan kanker tidak dapat disimpulkan, dan ada
terus perdebatan tentang hubungan antara kolorektal, prostat,
dan payudara kanker dan kadar lemak total atau jenis lemak dalam makanan (NRC
1989; Ip dan Carroll, 1997; USDHHS, 2000). Uji klinis acak
sedang berusaha untuk memperjelas hubungan antara total lemak makanan dan
risiko kanker (Freeman et al, 1993;. Schatzkin et al, 1996;. USDHHS,
2000).
Musculoskeletal Kesehatan
Aktivitas Iisik memberikan kontribusi terhadap perkembangan massa tulang selama
masa kanak-kanak dan remaja dan pemeliharaan massa tulang selama
dewasa (USDHHS, 1996). Peningkatan kepadatan mineral tulang secara positiI
terkait dengan latihan aerobik (Salju-Harter et al, 1996.;
USDHHS, 2000). Melalui beban eIeknya pada tulang, Iisik
Kegiatan mempengaruhi kepadatan tulang dan tulang arsitektur yang lebih tinggi
beban, semakin besar massa tulang (Lanyon, 1987, 1993). Sebaliknya, jika
kerangka ini diturunkan, karena tidak aktiI atau imobilitas, massa tulang
menurun.
Asupan kalsium sangat penting untuk pembentukan dan pemeliharaan
tulang (USDHHS, 1988b; USDHHS, 2000). Asupan kalsium yang lebih tinggi memiliki
dikaitkan dengan kepadatan tulang meningkat dalam studi jangka pendek, namun protein tinggi
asupan susu dan asupan kalsium yang tinggi keduanya terkait dengan peningkatan
FAKTOR RESIKO PERILAKU 101
risiko patah tulang pada studi jangka panjang calon pria dan wanita
(Feskanich et al, 1996, 1997;.. Owusu et al, 1997, 1998). Karena yang ideal
asupan kalsium untuk pengembangan massa tulang puncak belum ditentukan,
belum didirikan untuk sejauh mana meningkatkan asupan kalsium
akan mencegah osteoporosis.
Walaupun anak-anak muda paling memenuhi persyaratan makanan untuk kalsium,
asupan kalsium menurun drastis dengan usia (USDHHS,
2000). Pada bagian sebagai konsekuensi dari kalsium tidak memadai dalam osteoporosis, diet
adalah lazim, yang mempengaruhi lebih dari 25 juta orang di
Amerika Serikat saja. Ini adalah penyebab utama yang mendasari patah tulang
pada wanita pascamenopause dan orang lanjut usia (NIH, 1994; USDHHS, 2000).
Aktivitas Iisik dapat membantu. Latihan kekuatan telah ditunjukkan untuk membantu
pascamenopause
perempuan melestarikan kepadatan tulang (Nelson et al, 1994;. USDHHS,
2000).
Selain memperkuat tulang, aktivitas Iisik mengurangi risiko
Iraktur pada lansia dengan meningkatkan kekuatan otot dan keseimbangan, sehingga
mengurangi risiko jatuh. Kekuatan otot telah terbukti menurun
dengan usia, dan studi telah mendokumentasikan hubungan antara otot
kekuatan dan Iungsi Iisik (Brown et al, 1995;. USDHHS, 2000).
Namun, terkait usia hilangnya kekuatan dapat dilemahkan dengan penguatan
latihan dan ini dapat membantu populasi yang lebih tua mempertahankan ambang batas
kekuatan yang diperlukan untuk melakukan dasar menahan beban kegiatan, seperti
berjalan (Evans, 1995; Tseng et al, 1995;. USDHHS, 2000). Jadi, secara teratur
aktivitas Iisik dapat membantu untuk mempertahankan kemerdekaan Iungsional dari
populasi lansia (Buchner, 1997; Lacroix et al, 1993;.. Nelson et al,
1994).
Osteoarthritis, bentuk paling umum dari radang sendi, meningkat dengan usia,
dan itu adalah penyebab utama pembatasan kegiatan antara orang tua
(USDHHS, 1996). Meskipun beberapa kegiatan atletik kompetitiI (seperti
seperti lari, sepak bola, sepak bola, dan angkat berat) berhubungan dengan peningkatan
risiko osteoartritis pada sendi tertentu (USDHHS, 1996), teratur
aktivitas Iisik nonkompetitiI tidak berbahaya bagi sendi (Lane, 1995;
Panush dan Lane, 1994) dan benar-benar bisa meringankan gejala dan meningkatkan
berIungsi antara orang-orang yang sudah memiliki osteoarthritis atau rematoid
arthritis (Ettinger et al, 1997;. Ettinger dan AIable, 1994; Fisher
dan Pendergast, 1994; Kecil, 1991).
Aktivitas Iisik menimbulkan beberapa risiko potensial. Cedera muskuloskeletal adalah
yang paling umum. Peningkatan risiko kecelakaan jalan juga bisa terkait
dengan berjalan atau bersepeda di jalan, dan olahraga yang dikaitkan berbagai

diciptakan dengan bahaya tertentu, seperti ski pada kecepatan tinggi dan
tabrakan dengan pemain lain di sepak bola dan hoki.
KONSUMSI ALKOHOL
Alkohol telah diidentiIikasi sebagai kontributor atas ke kematian di
Amerika Serikat (McGinnis dan Foege, 1993), setelah penggunaan tembakau dan diet
dan aktivitas pola. Dibandingkan dengan ancaman lain terhadap kesehatan manusia, alkohol
menyebabkan berbagai terluas cedera (Rose, 1992). Sekitar
100.000 kematian yang berhubungan dengan konsumsi alkohol di Amerika Serikat
setiap tahun (McGinnis dan Foege, 1993; Rose, 1992), yang diterjemahkan ke dalam
15 dari tahun potensi hidup yang hilang sebelum usia 65 (Rose, 1992).
Sebuah proporsi yang signiIikan dari penduduk AS minuman alkohol.
Di antara peminum saat ini, 46 melaporkan telah mabuk setidaknya sekali
dalam satu tahun terakhir, dan hampir 4 melaporkan telah mabuk mingguan
(USDHHS, 2000). Hampir 10 dari peminum saat ini (sekitar 8 juta
orang) memenuhi kriteria diagnostik untuk ketergantungan alkohol, dan tambahan
7 (lebih dari 5,6 juta orang) memenuhi kriteria diagnostik untuk alkohol
penyalahgunaan (National Institute on Penyalahgunaan Alkohol dan Alkoholisme
|NIAAA|, 1993; USDHHS, 2000). Pada tahun 1995, biaya penyalahgunaan alkohol dan
alkohol diperkirakan $ 167.000.000.000 di Amerika Serikat, yang
lebih dari dua pertiga adalah karena produktivitas yang hilang (Harwood et al, 1998.;
USDHHS, 2000).
Penggunaan alkohol dan alkohol berhubungan dengan masalah yang umum di kalangan remaja
(O'Malley et al, 1998;. USDHHS, 2000). Penelitian menunjukkan bahwa
usia di mana seseorang mulai minum sangat memprediksi pengembangan
ketergantungan alkohol seumur hidup. Sekitar 40 orang yang
mulai minum sebelum usia 15 mengembangkan ketergantungan alkohol di beberapa
tahap dalam kehidupan mereka. Sekitar 10 orang yang mulai minum pada usia 21 atau
tua mengembangkan ketergantungan alkohol pada tahap tertentu dalam hidup (Grant dan
Dawson, 1997; USDHHS, 2000). Orang dengan riwayat keluarga alkoholisme
memiliki prevalensi lebih tinggi dari ketergantungan seumur hidup alkohol dibandingkan
melakukan hal-
dengan tidak ada riwayat seperti (Grant, 1998; USDHHS, 2000).
Faktor Sosial Ekonomi
Studi yang dilakukan tahun 1994-1996 menunjukkan bahwa orang-orang dari kedua jenis
kelamin
dan semua ras dan kelompok-dengan etnis Hispanik kecuali perempuan-
ditampilkan hubungan terbalik yang kuat antara pendidikan dan alcoBEHAVIORAL berat
FAKTOR RESIKO 103
Hol konsumsi (NCHS, 1998a). Umumnya, minum berat cenderung menurun
dengan pendidikan, dan meningkatkan penggunaan alkohol moderat dengan pendidikan
(NCHS, 1998a; Penyalahgunaan Zat dan Kesehatan Mental Layanan Administrasi,
1993). Pada 1994-1996, Amerika laki-laki AIrika dan perempuan dengan
kurang dari pendidikan sekolah tinggi hampir dua kali lebih mungkin untuk melaporkan
penggunaan alkohol berat adalah mereka yang memiliki lebih dari pendidikan sekolah tinggi
(NCHS, 1998a). Pria putih dengan ijazah sekolah tinggi 20
lebih mungkin untuk melaporkan penggunaan alkohol berat dibandingkan mereka dengan
pendidikan yang lebih.
Perempuan kulit putih dengan kurang dari ijazah sekolah tinggi adalah 40 lebih
mungkin melaporkan minum berat dibandingkan adalah perempuan dengan pendidikan yang
lebih.
EIek NegatiI Kesehatan
Pada awal 1926, hubungan berbentuk U digambarkan antara kematian
dan konsumsi alkohol (Pearl, 1926). Berbagai alkohol
diinduksi penyakit dan luka-luka terutama disebabkan perbedaan dalam
jumlah, durasi, dan pola konsumsi alkohol serta
perbedaan kerentanan genetik untuk tertentu yang berkaitan dengan alkohol konsekuensi
(USDHHS, 1997a; 2000). Jangka panjang meningkatkan minum berlebihan
risiko tekanan darah tinggi, penyimpangan irama jantung (yaitu,
aritmia), gangguan dari otot jantung (yaitu, kardiomiopati), dan
stroke (USDHHS, 2000). Jangka panjang, minum berat juga meningkatkan
risiko kanker berkembang dari mulut, kerongkongan tenggorokan,, dan kotak suara
dan dari usus besar dan rektum (NIAAA, 1993; USDHHS, 2000). Alkohol
konsumsi tampaknya meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita
(Smith-Warner et al, 1998.); Konsumsi dua atau lebih minuman per hari
telah terbukti untuk sedikit meningkatkan risiko perempuan terkena kanker payudara
(Reichman, 1994; USDHHS, 2000) .4 diet Pedoman untuk Amerika
(USDA, 1995a) menyarankan para wanita untuk mengkonsumsi tidak lebih dari 1 minum
per hari; laki-laki sementara disarankan untuk mengkonsumsi tidak lebih dari dua per hari.
Karena pria dan wanita memiliki tubuh yang kurang air dengan bertambahnya usia mereka,
orang tua
dapat menurunkan risiko masalah-masalah dengan minum alkohol tidak lebih dari satu
minum per hari (DuIour et al, 1992;. USDHHS, 2000). Berat dan kronis
penggunaan alkohol merupakan penyebab hasil kehamilan yang buruk (NCHS, 1998a;
USDHHS, 1993), termasuk sindrom alkohol janin, sebuah nongenetik utama
4A minum dideIinisikan sebagai etanol 0,54 ons, yang merupakan kira-kira jumlah
alkohol dalam 12 ons bir biasa, 5 ons anggur, atau 1,5 ons 80-bukti suling
roh.
104 KESEHATAN DAN PERILAKU
penyebab keterbelakangan mental (American Academy oI Pediatrics, 1993;
Bagheri dkk, 1998;. IOM, 1996). Konsumsi berkelanjutan alkohol berat
memperburuk hasil untuk pasien dengan hepatitis C (NIH, 1997a;
USDHHS, 2000) dan meningkatkan risiko sirosis dan gangguan hati lainnya
(Saadatamand et al, 1997;. USDHHS, 2000). Sirosis, terutama
disebabkan minum berat, adalah salah satu dari 10 penyebab utama kematian di
Amerika Serikat (Biro Sensus, 1997; Hasin et al, 1990;. Popham
et al, 1984;. Saadatamand et al, 1997;. Schmidt, 1980).
Kemajuan telah dibuat dalam mengurangi tingkat mengemudi yang berhubungan dengan alkohol
kematian, tetapi masih merupakan masalah serius. Secara keseluruhan, tingkat alcoholrelated
mengemudi kematian menurun dari 9,8 kematian per 100.000 orang di
1987-6,5 per 100.000 pada tahun 1996 (USDHHS, 2000). Diperkirakan bahwa
bahkan pada tingkat saat ini, 3 dari setiap 10 orang Amerika akan terlibat dalam suatu
kecelakaan terkait alkohol kapan selama hidup mereka. Populasi
perhatian terbesar untuk kematian terkait alkohol mengemudi termasuk asli
Amerika dan orang-orang antara usia 15 dan 24. Pada tahun 1994, alkohol
Keterlibatan dalam kecelakaan lalu lintas tingkat Iatal bagi Indian Amerika dan Alaska
Laki-laki asli adalah 4 kali lebih tinggi (28 per 100.000 penduduk) selain untuk
populasi umum, dan, selama 15 - 24 tahun usia, tingkat hampir 13 per
100.000 penduduk (USDHHS, 2000).
Konsekuensi dari konsumsi alkohol yang berlebihan melampaui
angka kematian. Konsumsi alkohol juga memberikan kontribusi untuk risiko cedera. Dalam
Selain cedera dan kematian akibat kecelakaan lalu lintas, proporsi yang signiIikan
cedera dan kematian dari jatuh, kebakaran, dan tenggelam telah dikaitkan
dengan penggunaan alkohol (Saadatamand et al, 1997;. USDHHS, 2000). Alkohol
konsumsi memberikan kontribusi pada kerusakan hubungan pribadi dan sosial
(BrookoII et al, 1997.), Yang merupakan Iaktor dalam pembunuhan, bunuh diri, perkawinan
kekerasan, dan pelecehan anak (Roizen, 1993; USDHHS, 2000), dan memberikan kontribusi
berisiko tinggi perilaku seksual (Strunin dan Hingson, 1992, 1993;
USDHHS, 2000).
EIek PositiI Kesehatan
Berbeda dengan orang-eIek berbahaya, bagaimanapun, bukti sangat banyak
eIek menguntungkan dari konsumsi alkohol (1-2
minuman per hari) pada pengurangan risiko penyakit jantung koroner dan trombotik
stroke. Ringan-sampai sedang minum dapat memiliki eIek menguntungkan pada
jantung, terutama di kalangan orang yang berisiko terbesar untuk serangan jantung, termasuk
pria di atas usia 45 tahun dan wanita setelah menopause (USDHHS, 2000; Zakhari,
FAKTOR RESIKO PERILAKU 105
1997). Sedang minum alkohol mengurangi risiko kematian dari orang-orang
penyebab kardiovaskular, rata-rata, sekitar 20-40 oleh (Doll,
1997; Thun et al, 1997).. Penurunan mortalitas penyakit kardiovaskuler
akan menerjemahkan ke dalam pengurangan angka kematian total pada populasi banyak karena
Penyakit kardiovaskular adalah jauh penyebab utama kematian di tengah
dan usia. Hubungan terbalik antara konsumsi alkohol dan
risiko penyakit kardiovaskular adalah penyebab: etanol telah ditunjukkan dalam jangka pendek
eksperimental studi untuk meningkatkan konsentrasi serum kepadatan tinggi
kolesterol lipoprotein (Rimm et al., 1999), dan juga muncul untuk mempengaruhi
Iungsi trombosit dan komponen lain dari pembekuan dan Iibrinolisis
(Hendriks et al, 1994;. Meade et al, 1987;. Renaud et al, 1992.).
Mengukur ManIaat Kesehatan Masyarakat Bersih
Dampak positiI dan negatiI dari alkohol pada kematian menaikkan
pertanyaan, "Apakah konsumsi alkohol baik untuk kesehatan?" Jawabannya adalah bersyarat.
ManIaat bersih dari konsumsi alkohol dalam suatu populasi tergantung
pada distribusi usia populasi, karena rasio mortalitas akibat
kondisi yang dicegah oleh alkohol dengan mortalitas akibat kondisi
yang dibuat lebih umum oleh itu sangat bervariasi dengan usia. ManIaat bersih
juga akan berbeda dengan prevalensi populasi Iaktor yang mempengaruhi untuk
(Atau melindungi dari) penyakit kardiovaskular, dan mereka mungkin berbeda pada pria dan
perempuan.
Pedoman kesehatan yang optimal masyarakat pada konsumsi alkohol tidak
yang sama atau bahkan di dalam populasi, karena pentingnya kardiovaskular
penyakit dan luka atau trauma bervariasi secara signiIikan dengan usia
dan seks serta dari satu masyarakat ke masyarakat lain. Misalnya, di AIrika Sub-Sahara
dan negara Amerika Latin, rasio kematian akibat koroner
penyakit jantung kematian dari kekerasan dekat dengan 1,0, dan kadang-kadang bahkan
kurang dari 1,0 di antara pria (Murray dan Lopez, 1996). Kelompok inheren di
tinggi risiko dari eIek merusak dari alkohol (seperti remaja dan
dewasa muda, peminum pesta, dan mereka dengan status sosial ekonomi rendah)
di mana kematian dari cedera (termasuk cedera kendaraan bermotor), kekerasan,
dan penyebab eksternal lainnya yang tinggi, belum termasuk dalam epidemiologi
studi yang menganalisis hubungan alkohol / kematian. Sebagai contoh,
antara pria AS berusia 15-29, kematian akibat cedera dan lainnya eksternal
menyebabkan account untuk 75 dari semua kematian, dibandingkan dengan 4 dari
kardiovaskular
penyakit (Schoenborn dan Marano, 1988). Dalam studi lain yang melibatkan
Swedia militer merekrut dalam rentang usia yang sama, peningkatan linier di
106 KESEHATAN DAN PERILAKU
risiko kematian dari semua penyebab ditemukan dengan peningkatan konsumsi alkohol
(Andreasson et al., 1988).
Meskipun konsumsi alkohol adalah tidak mungkin untuk mengurangi angka kematian total
pada orang di bawah 45 (Doll, 1997), durasi optimal alkohol
konsumsi tidak dikenal dalam hal mengurangi risiko kardiovaskular
penyakit kematian pada orang tua. Selanjutnya, meskipun beberapa
manIaat dari alkohol adalah hasil jangka panjang, konsumsi kebiasaan (Jackson
et al, 1992.), banyak eIek penting dari etanol pada kepadatan tinggi
lipoprotein dan komponen pembekuan akut, dengan demikian, kemungkinan bahwa alkohol
Konsumsi dimulai di usia pertengahan akan cukup sementara menghindari
banyak resiko cedera dan penyebab eksternal lain dari kematian (meskipun
belum tentu kanker atau sirosis hati).
Konsumsi alkohol yang optimal berbeda untuk pria dan wanita untuk beberapa
alasan. Perempuan memetabolisme alkohol kurang eIisien daripada laki-laki lakukan (membuat
perempuan lebih rentan terhadap beberapa masalah kesehatan dibandingkan pria yang minum
jumlah yang sama), dan karena wanita memiliki cairan tubuh kurang dari laki-laki (membuat
mereka lebih rentan terhadap keracunan daripada pria setelah minum sama
jumlah alkohol) (USDHHS, 2000). Perempuan juga memiliki usia tertentu yang lebih rendah
risiko penyakit kardiovaskular dan kerentanan lebih besar terhadap kerusakan hati
daripada laki-laki, dan perempuan rentan terhadap risiko yang relatiI tinggi payudara
kanker, yang tampaknya meningkat dengan konsumsi setiap jumlah
alkohol (Smith-Warner et al., 1998). Meskipun laki-laki mungkin berada pada risiko untuk
masalah yang berhubungan dengan alkohol jika mereka mengkonsumsi lebih dari 14 minuman
per minggu
atau lebih dari 4 minuman per kesempatan, perempuan bisa beresiko jika mereka mengkonsumsi
lebih dari 7 minuman per minggu atau lebih dari 3 per kesempatan (USDHHS,
1995, 2000).
Masalah konsumsi alkohol sering salah satu dari maldistribution,
dengan banyak mengkonsumsi berpantang dan banyak pada tingkat yang berbahaya
(Holman dan Inggris, 1996). Tampaknya tidak ada preseden bagi publik
kampanye kesehatan yang secara bersamaan berusaha untuk "menarik" kedua ekor risiko
Faktor distribusi, dalam hal ini pengurangan prevalensi kasus kedua dari abstain
dan minum berat (Holman dan Inggris, 1996). Ada
risiko dalam mempromosikan kebijakan kependudukan alkohol lebar yang menghambat abstain,
bahkan jika kebijakan tersebut mendorong hanya cahaya-sampai sedang konsumsi secara teratur.
Pertama, tidak ada bukti bahwa minum moderat tidak berbahaya.
Kedua, rekomendasi kesehatan publik yang mendorong bahkan cahaya
minum lebih dari abstain dapat meningkatkan jumlah peminum berat dalam
populasi karena telah dicatat bahwa populasi distribusi risiko
Iaktor cenderung menggeser, baik ke bawah atau ke atas, sebagai suatu entitas (Rose, 1992).
FAKTOR RESIKO PERILAKU 107
Para peneliti telah mencatat bahwa itu tidak etis bagi pemerintah dan lainnya
institusi publik untuk mempromosikan konsumsi alcohol yang rendah sebagai pencegahan
penyakit
diukur karena risiko potensial merugikan pada tingkat populasi, tetapi
mereka juga mencatat bahwa itu adalah sama tidak etis untuk mempromosikan pantang (Holman
dan Inggris, 1996). Dalam sebuah publikasi yang menyertai editorial besar
studi oleh American Cancer Society, pertanyaan dibesarkan tentang
apakah konsumsi alkohol adalah metode pilihan untuk mencegah kardiovaskular
penyakit. Salah satu pertimbangan penting adalah apakah kegiatan Iisik
dan diet akan seeIektiI konsumsi alkohol
dengan risiko rendah bahaya-dalam menurunkan mortalitas penyakit kardiovaskuler
(Potter, 1997). Data pada aktivitas Iisik dan beberapa Iaktor makanan
sepertinya mengusulkan bahwa mereka sama-sama eIektiI, dan mereka memiliki
manIaat tambahan mengurangi risiko penyakit lainnya.
PRAKTEK SEKSUAL
Hubungan seksual dan praktek-praktek yang kompleks untuk menyelidiki, tetapi mereka
Penelitian ini penting karena penyakit menular selalu menjadi mungkin
hasil dari hubungan seksual, seperti yang telah kehamilan yang tidak diinginkan. Keduanya
penting masalah kesehatan masyarakat di zaman kita. Angka baru dirilis menunjukkan
bahwa Amerika Serikat adalah salah satu yang tertinggi dalam insiden dan prevalensi
inIeksi menular seksual (juga disebut penyakit menular seksual)
di dunia industri (USDHHS, 2000).
Kekhawatiran tentang AIDS telah menjadi motivasi penting untuk terakhir
studi tentang perilaku seksual, termasuk survei nasional besar seksual
perilaku dan sikap (Laumann, 1994). Sebagian besar masalah yang timbul dalam
perilaku seksual yang berkaitan dengan risiko inIeksi dengan human immunodeIiciency
Virus (HIV) berhubungan dengan banyak lainnya, jauh lebih umum, seksual
inIeksi menular. Tapi HIV telah membuat seks tidak aman soal hidup dan
kematian. Pada tahun 1995, ada lebih dari 43.000 kematian akibat AIDS di
Amerika Serikat, sehingga penyebab delapan-utama kematian di tahun itu,
dan penyebab utama kematian di antara Amerika 25-44 tahun (Anderson
et al., 1997). Sekarang penyebab utama kedua kematian di antara semua
Amerika yang berusia 25-44, tetapi adalah penyebab utama kematian bagi AIrika
Amerika di kelompok usia ini (USDHHS, 2000). Lainnya, lebih umum
inIeksi menular seksual-human papilloma virus, gonore,
klamidia, dan genital herpes bervariasi dalam tingkat keparahan konsekuensi mereka;
tetapi jika tidak diobati, penyakit ini dapat membahayakan kesehatan dan bahkan menjadi
mengancam kehidupan.
108 KESEHATAN DAN PERILAKU
Prevalensi InIeksi Menular Seksual
Pada tahun 1996, Amerika Serikat memiliki 15,3 juta kasus baru seksual
ditransmisikan inIeksi. Ini lebih tinggi dari 12 juta baru tahunan
kasus diperkirakan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit satu dekade
sebelumnya (Tanne, 1998). Peningkatan ini sebagian nyata dan sebagian hasilnya
tes sensitiI lagi yang sekarang dapat mengidentiIikasi inIeksi asimtomatik.
Lebih dari 68 juta orang Amerika sekarang memiliki tersembuhkan seksual
ditularkan inIeksi (Tanne, 1998), misalnya, 1 dari setiap 5 orang Amerika
memiliki herpes kelamin (Tanne, 1998). Setiap tahun, 15 juta orang
terinIeksi dengan penyakit menular seksual, hampir 4 juta dari mereka
remaja (Asosiasi Kesehatan Amerika Sosial, 1998; USDHHS, 2000).
InIeksi menular seksual lebih banyak terjadi pada remaja dan muda
orang dewasa dibandingkan pada orang tua, sebagian karena kecenderungan yang lebih besar
dari
orang muda untuk terlibat dalam seks tanpa kondom dan untuk beralih pasangan seksual
relatiI sering (Laumann, 1994). Meskipun menonjol dalam
media, AIDS merupakan hanya sebagian kecil menular seksual
inIeksi, pada dasarnya kurang dari setengah dari satu persen dari semua kasus baru
inIeksi menular seksual (Laumann, 1994). Yang paling sering dilaporkan
inIeksi menular seksual di Amerika Serikat adalah klamidia,
dengan 3 juta kasus baru setiap tahun (Tanne, 1998). Langsung dan tidak langsung
biaya dari penyakit menular seksual primer dan komplikasinya,
termasuk inIeksi HIV menular seksual, diperkirakan $ 17000000000
setiap tahun (St Louis et al, 1997;. USDHHS, 2000).
Data dari University oI Chicago survei nasional pada perilaku seksual
(Laumann, 1994) menunjukkan bahwa 16,9 orang dewasa Amerika Serikat berusia 18-59
tahun
tua memiliki inIeksi menular seksual (15,9 laki-laki, 17,8 dari
perempuan). Risiko inIeksi menular seksual meningkat monoton
dan secara dramatis dengan jumlah pasangan seks. LiIetime terjadinya
inIeksi menular seksual meningkat dari 4 bagi mereka dengan hanya satu
mitra setelah usia 18 tahun menjadi 40,4 bagi mereka dengan lebih dari 20
mitra. Jumlah pasangan seks adalah ukuran paling ringkas dari
tingkat paparan terhadap inIeksi. Aspek penting lainnya dari tingkat
paparan jenis praktik seksual: hubungan seks dubur adalah sangat eIisien
cara transmisi inIeksi, terutama HIV, karena sering mengarah
untuk istirahat kecil di kulit.
Faktor-Iaktor yang Mempengaruhi Berkontribusi Transmisi
Meskipun inIeksi menular seksual perilaku terkait penyakit
yang dihasilkan dari hubungan seks tanpa kondom (IOM, 1997; USDHHS, 2000), lainnya
FAKTOR RESIKO PERILAKU 109
Iaktor berkontribusi untuk menyebarkan cepat mereka dalam suatu populasi. Karena kebanyakan
seksual
inIeksi menular tidak menunjukkan gejala, atau menghasilkan gejala yang sangat ringan,
mereka sering diabaikan, sehingga orang yang terinIeksi tidak mencari langsung
perawatan medis. Sekitar 85 wanita dan sekitar 50 dari pria dengan
klamidia tidak memiliki gejala (Ikan et al, 1989;. HandsIield et al, 1986.;
Stamm dan Holmes, 1990; USDHHS, 2000). Ada juga interval yang panjang
antara akuisisi inIeksi menular seksual dan akhirnya
pengakuan masalah kesehatan klinis yang signiIikan; kadang-kadang
beberapa tahun sebelum inIeksi memaniIestasikan dirinya. Jadi, karena yang asli
inIeksi sering tanpa gejala, ada yang sering ada koneksi yang dirasakan
antara inIeksi menular seksual diperoleh asli dan kesehatan
masalah yang terkait dengan itu.
Faktor lain yang berkontribusi biologis adalah bahwa perempuan berada pada lebih tinggi
resiko daripada laki-laki untuk sebagian penyakit menular seksual, dan untuk beberapa
inIeksi, perempuan muda lebih rentan dibandingkan perempuan yang lebih tua. Hal ini
terutama mengkhawatirkan karena analisis aktivitas seksual remaja perempuan '
tidak hanya menunjukkan Irekuensi perilaku, tetapi juga mengungkapkan
bahwa tidak semua perempuan muda seksual mengalami rela masuk ke dalam
Hubungan seksual (Abma et al, 1998;. USDHHS, 2000). Pada tahun 1995, lebih
dari 16 dari perempuan yang mengalami hubungan seksual pertama mereka ketika
mereka berusia 15 atau lebih muda menunjukkan bahwa itu bukan sukarela (Abma
et al, 1997;. USDHHS, 2000). Kekerasan seksual terhadap perempuan memberikan kontribusi
baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap penularan penyakit. Langsung,
perempuan yang mengalami kekerasan jenis ini kurang mampu untuk melindungi diri mereka
sendiri
dari inIeksi menular seksual atau kehamilan (USDHHS,
2000). Secara tidak langsung, penelitian menunjukkan bahwa anak perempuan dilecehkan secara
seksual terlibat dalam highrisk
seperti hubungan sukarela di usia sebelumnya dan beberapa perilaku seksual
mitra, yang merupakan Iaktor risiko untuk penyakit menular seksual
(Miller et al, 1995;. Stock et al, 1997.).
Ada hubungan antara inIeksi menular seksual dan
penyalahgunaan zat, khususnya penyalahgunaan alkohol dan obat lain. Para
pengenalan baru, zat terlarang ke dalam masyarakat, misalnya, sering
drastis mengubah perilaku seksual berisiko tinggi jaringan seksual, sehingga
menyebabkan epidemi penyakit menular seksual (Marx dkk, 1991.;
USDHHS, 2000). Epidemi dalam penggunaan kokain diintensiIkan AS
epidemi siIilis pada 1980-an (Gunn et al, 1995;. USDHHS, 2000).
Salah satu Iaktor yang memberikan kontribusi sosial untuk penyebaran menular seksual
inIeksi di Amerika Serikat adalah stigma terhubung dengan mereka.
Lainnya adalah ketidaknyamanan keseluruhan banyak orang dengan membahas intim
aspek kehidupan, khususnya yang berkaitan dengan seks (Brandt, 1985;
110 KESEHATAN DAN PERILAKU
USDHHS, 2000). Ini adalah apa yang paling signiIikan yang memisahkan Amerika
Negara dari negara-negara industri yang memiliki tingkat rendah menular seksual
inIeksi. (USDHHS, 2000). Bahkan dalam hubungan yang paling intim,
berbicara secara terbuka dan nyaman tentang seks dan seksualitas sulit
bagi banyak orang Amerika. Sebuah survei terbaru menunjukkan bahwa sekitar oneIourth
perempuan menikah dan seperlima pria menikah memiliki pengetahuan tidak
tentang sejarah seksual pasangan mereka (EDK Associates, 1995; USDHHS,
2000). Kerahasiaan seputar seksualitas menghambat program pendidikan seksualitas
bagi remaja, dan menghambat diskusi terbuka antara orang tua
dan anak-anak mereka dan antara pasangan seks tentang menular seksual
penyakit. Hal ini juga menghambat pesan seimbang dari media massa, kesehatan
perawatan proIesional 'pendidikan dan konseling kegiatan, dan masyarakat
aktivisme (IOM, 1997; USDHHS, 2000).
InIeksi Menular Seksual dan Kanker
Beberapa inIeksi virus menular seksual diketahui atau sangat
diduga menyebabkan kanker. Yang paling penting dari ini adalah seksual
ditransmisikan tipe virus papiloma manusia. Setidaknya 90 dari sekitar
16.000 kasus kanker serviks didiagnosa setiap tahun diperkirakan
akan disebabkan inIeksi dengan virus papilloma manusia (Morrison
et al., 1997).
Sebuah hubungan yang kuat antara hepatitis B dan hepatitis C virus dan hepatoseluler
karsinoma (kanker hati) menjadi jelas selama tahun 1980. Hepatitis
InIeksi B terjadi lebih sering di antara orang-orang yang memiliki beberapa
pasangan seks dan yang juga memiliki riwayat inIeksi menular seksual.
Sebuah diperkirakan 53.000 kasus virus hepatitis B (dari total 200.000 -
300.000 kasus) menular seksual di Amerika Serikat pada tahun 1994
(IOM, 1997).
Penderitaan yang tidak proporsional Sexually Transmitted InIections
Meskipun orang-orang di semua komunitas-termasuk semua ras, budaya,
kelompok-dan ekonomi, dan agama jaringan seksual beresiko untuk seksual
inIeksi menular, beberapa tidak proporsional dipengaruhi oleh
penyakit dan komplikasi yang terkait. Sebagai contoh, tidak hanya secara seksual
penyakit menular terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria,
tapi wanita juga mengalami komplikasi yang lebih serius (USDHHS, 2000), termasuk
penyakit radang panggul, kehamilan ektopik, kemandulan, dan

nyeri panggul kronis (Chandra dan Stephen, 1998; USDHHS, 2000). Dalam
Selain itu, perempuan secara biologis lebih rentan terhadap inIeksi bila terkena
dengan agen penyakit menular seksual, dan seksual
penyakit lebih sulit untuk mendiagnosis pada wanita karena Iisiologi perempuan
dan anatomi saluran reproduksi (USDHHS, 2000).
Penyakit menular seksual menimbulkan risiko bagi anak-anak yang belum lahir. Penyakit
tidak hanya menyebabkan masalah kesehatan yang serius pada wanita hamil, tetapi mereka
dapat mengakibatkan kematian janin atau bayi baru lahir (Brunham et al, 1990.;
USDHHS, 2000). Penyakit menular seksual pada ibu juga dapat mengakibatkan
pada inIeksi bawaan atau perinatal yang secara permanen merusak anak
otak, sumsum tulang belakang, mata, saraI pendengaran, atau sistem kekebalan tubuh. Menular
seksual
InIeksi dapat mempersulit kehamilan bahkan tanpa secara langsung mencapai
janin atau bayi baru lahir, menyebabkan aborsi lahir mati, spontan, dini
membran pecah, atau kelahiran prematur (Goldenberg et al, 1997.;
USDHHS, 2000). Wanita dengan vaginosis bakteri, misalnya, 40
lebih mungkin dibandingkan wanita tanpa kondisi ini untuk memberikan, lowbirthweight
prematur
bayi (Hillier dkk, 1995;. Meis et al, 1995;. USDHHS, 2000).
InIeksi menular seksual tidak proporsional mempengaruhi remaja
dan dewasa muda karena beberapa alasan, termasuk perilaku, sosial, dan biologis
(Alan Guttmacher Institute, 1994; USDHHS, 2000). Pada tahun 1996, 15 -
sampai 19-year-olds memiliki tingkat dilaporkan tertinggi klamidia dan gonore
(USDHHS, 1997b; USDHHS, 2000), dan inIeksi herpes tingkat
remaja putih antara usia 12 dan 19 telah ditunjukkan untuk memiliki peningkatan
hampir 5 kali lipat selama hanya 10 tahun (Fleming et al, 1997;. USDHHS,
2000). Beberapa Iaktor berkontribusi insiden ini. Karena banyak remaja
aktiI secara seksual, mereka berisiko untuk inIeksi menular seksual;
pada tahun 1995, hanya lebih dari 50 dari wanita usia 15-19 menunjukkan bahwa mereka
sudah
melakukan hubungan seksual, dan lebih dari 51 dari laki-laki sekolah tinggi yang dilaporkan
melakukan hubungan seksual yang dialami oleh usia 16. Remaja lebih mungkin
dibandingkan orang tua untuk memiliki banyak pasangan seks seri yang aktiI dalam seksual
jaringan yang sudah terinIeksi dengan penyakit menular seksual yang tidak diobati
(USDHHS, 2000).
TariI penyakit menular seksual yang lebih tinggi untuk minoritas dan etnis
kelompok (populasi Amerika dan Hispanik terutama AIrika) dari
untuk kulit putih. Sebagai contoh, meskipun klamidia adalah seksual secara luas didistribusikan
ditransmisikan inIeksi pada semua kelompok ras dan etnis, prevalensi adalah
lebih tinggi pada kelompok minoritas. Pada tahun 1996, AIrika Amerika menyumbang sekitar
78 dari jumlah total kasus gonore dilaporkan-32 kali
tingkat untuk kulit putih. Harga ini tinggi juga berlaku untuk AIrika Amerika ado112
KESEHATAN DAN PERILAKU
lescents dan dewasa muda, dengan rata-rata sekitar 24 kali lebih tinggi dari
bahwa untuk 15 - sampai 19-tahun remaja putih dan 30 kali lebih tinggi dibandingkan
20 - 24 tahun kulit putih pada tahun 1996. Pada tahun 1996, tingkat gonore untuk Hispanik
adalah 3 kali tingkat untuk kulit putih. Sejak tahun 1990, tingkat siIilis telah menurun
pada semua kelompok ras dan etnis, kecuali untuk American Indian dan Alaska
Pribumi, tetapi tariI untuk AIrika Amerika dan Hispanik terus
lebih besar daripada yang non-Hispanik kulit putih. Pada tahun 1996, AIrika Amerika
menyumbang sekitar 84 dari semua kasus yang dilaporkan siIilis
(USDHHS, 2000).
Muda, perempuan heteroseksual, terutama minoritas, semakin
mendapatkan inIeksi HIV dan mengembangkan AIDS. Pada tahun 1996, 39 dari yang
dilaporkan
Kasus AIDS terjadi pada 13 - untuk 24-year-olds dan, dari kasus AIDS
dilaporkan pada wanita, hampir 4 dari setiap 5 terjadi pada populasi minoritas,
terdiri terutama dari AIrika Amerika atau Hispanik (USDHHS,
2000).
Pencegahan InIeksi Menular Seksual
Perilaku berarti untuk pencegahan inIeksi menular seksual
termasuk menunda onset aktivitas seksual, membatasi jumlah pasangan,
tidak berhubungan seks dengan orang yang tidak diketahui bebas inIeksi, dan
menggunakan kontrasepsi penghalang yang eIektiI.
Komunitas-Iokus intervensi juga bermanIaat dalam mengurangi seksual
inIeksi menular. Intervensi seperti ini biasanya bertujuan untuk mengubah perilaku
norma-norma. Penelitian yang dilakukan dalam dekade terakhir telah menunjukkan bahwa
perilaku seksual dan menunjukkan preIerensi seksual keteraturan sosial terus-menerus,
yang menyiratkan bahwa kekuatan sosial yang penting dalam membentuk ekspresi seksual
(Laumann, 1994). Jadi, mengubah norma-norma yang mendorong aman
perilaku seksual memiliki potensi besar untuk mengurangi beban populasi
dari inIeksi menular seksual. Kampanye media massa, misalnya,
telah menggunakan memperkuat pesan untuk meningkatkan pengetahuan tentang inIeksi HIV
dan cara untuk mencegahnya. Karena hanya sebagian kecil remaja
menerima inIormasi pencegahan dari orang tua, dan karena untuk
kebanyakan remaja sekolah adalah sumber utama inIormasi tentang seksual
inIeksi menular, intervensi berbasis sekolah dapat menjadi signiIikan dalam
memotivasi orang muda untuk memodiIikasi perilaku mereka (Amerika Sosial
Asosiasi Kesehatan, 1996; USDHHS, 2000). Pada kenyataannya, sebagian besar negara bagian
dan
distrik sekolah sekarang membutuhkan pengajaran tentang pencegahan menular seksual
inIeksi (IOM, 1997). Kurikulum termasuk inIormasi tentang
FAKTOR RESIKO PERILAKU 113
baik pantang dan penggunaan kontrasepsi tampaknya eIektiI dalam menunda
terjadinya hubungan seksual dan penggunaan kontrasepsi dalam mendorong sekali
hubungan telah dimulai (IOM, 1997). Saat ini tersedia kontrasepsi
diIerensial mempengaruhi risiko kehamilan dan inIeksi menular seksual.
Ada dilema trade-oII dengan metode kontrasepsi yang ada saat ini:
kontrasepsi dengan catatan terbaik untuk mencegah kehamilan telah
catatan terburuk untuk mencegah inIeksi menular seksual (Cates,
1996). Misalnya, kontrasepsi oral sangat eIektiI untuk mencegah
kehamilan, tetapi tidak memberikan perlindungan terhadap inIeksi menular seksual.
Selain itu, mereka tampaknya meningkatkan risiko inIeksi klamidia serviks
(Cottingham dan Hunter, 1992). Intrauterin perangkat, juga eIektiI dalam
mencegah kehamilan, yang berhubungan dengan penyakit radang panggul,
terutama pada bulan pertama setelah insersi (Farley et al, 1992.). Kondom
eIektiI untuk mencegah penyakit menular seksual, tetapi kurang
eIektiI daripada metode kontrasepsi lain untuk mencegah kehamilan
(USDHHS, 2000). Untuk alasan tersebut, penggunaan metode kontrasepsi ganda
dapat membantu mencegah kehamilan yang tidak diinginkan dan penularan inIeksi
(Cates dan Stone, 1992; USDHHS, 2000).
SKRINING PENYAKIT PRAKTEK
Orang tanpa gejala skrining untuk mendeteksi penyakit praklinis telah menjadi
merupakan bagian penting dari kesehatan masyarakat. Tapi skrining praklinis membuat
akal hanya jika pengobatan dimulai lebih awal dalam proses penyakit akan mengurangi
morbiditas dan mortalitas akibat penyakit tersebut: tidak ada manIaat dalam hidup dengan
diagnosis jika kehidupan seseorang atau kualitas hidup tidak diperpanjang. Meskipun
beberapa tes skrining dapat sangat eIektiI dalam mengurangi morbiditas dan
kematian, yang lain manIaat terbukti. SpesiIisitas miskin bisa menghasilkan
besar jumlah Ialse-positiI, yang pada gilirannya dapat menyebabkan tidak perlu dan
berpotensi membahayakan tindak lanjut dengan tes diagnostik dan pengobatan dan
perlu psikologis tertekan.
Pemilihan tes yang sesuai untuk individu yang diberikan tergantung terutama
pada usia orang itu dan seks. Selain itu, pertimbangan individu
Iaktor risiko, seperti gaya hidup atau sejarah keluarga, sering digunakan untuk menentukan
yang tes tes yang sesuai dan seberapa sering pengujian harus
dilakukan.
Pada tahun 1984, US Public Health Service AS menugaskan Pencegahan
Layanan Task Force. Panel ini didakwa dengan rekomendasi berkembang
untuk dokter pada penggunaan yang tepat dari inter114 pencegahan
KESEHATAN DAN PERILAKU
konvensi, termasuk skrining untuk penyakit praklinis dan skrining untuk penyakit
risiko, berdasarkan penelaahan sistematis bukti eIektivitas klinis.
Pada tahun 1989, Panduan pertama Preventive Services Klinis (US Preventive
Layanan Task Force, 1989) diterbitkan. Pada tahun 1990, gugus tugas itu
berkumpul kembali untuk melanjutkan dan memperbarui proses peninjauan ilmiah melalui
pemeriksaan bukti baru dan muncul pada intervensi preventiI.
Edisi kedua dari Panduan untuk Layanan Pencegahan Klinis (US Preventive
Layanan Task Force, 1996) diterbitkan pada tahun 1996. Sebagian besar
diskusi di bawah ini tentang tes skrining untuk penyakit kronis utama
usia menengah dan tua berasal dari Panduan tersebut.
Menurut gugus tugas, skrining harus memenuhi dua persyaratan utama
untuk dipertimbangkan eIektiI untuk digunakan dalam suatu populasi. Pertama, tes
harus mampu mendeteksi kondisi target awal daripada yang mungkin
tanpa skrining dan dengan akurasi yang cukup untuk mencegah sejumlah besar
palsu-positiI dan hasil negatiI palsu. Kedua, skrining untuk dan mengobati
orang dengan penyakit dini harus meningkatkan kemungkinan yang menguntungkan
hasil kesehatan (misalnya, mengurangi penyakit-spesiIik morbiditas atau kematian) sebagai
dibandingkan dengan apa yang akan terjadi dalam mengobati pasien yang hadir pada
mereka sendiri dengan tanda-tanda atau gejala penyakit. Selain itu, tes
harus biaya-eIektiI dan diterima oleh populasi sasaran (takut atau
jijik untuk skrining kolorektal dan tes yang melibatkan menggambar darah, untuk
Misalnya, dapat mencegah beberapa orang dari peserta). Terdokumentasi eIektivitas
harus menjadi kebutuhan yang paling mendasar untuk menyediakan kesehatan
layanan perawatan (US Preventive Services Task Force, 1996).
Primer vs Sekunder Pencegahan
Pencegahan primer bertujuan untuk mengurangi kejadian penyakit; sekunder
pencegahan upaya untuk mencegah prevalensi penyakit, biasanya dengan memperpendek
perjalanan penyakit melalui intervensi dini dan eIektiI.
Skrining, sebagai komponen dari deteksi dini penyakit yang masih ada, adalah salah satu
aspek pencegahan sekunder. Namun, beberapa bentuk skrining, seperti
sebagai tinggi-darah-tinggi kolesterol atau tekanan darah skrining, dapat
dianggap sebagai pencegahan primer untuk penyakit jantung-mereka berada di
esensi skrining untuk risiko penyakit. Sebagai tes telah menjadi lebih mampu
untuk mendeteksi tahap awal penyakit seperti kanker (misalnya, di situ
kanker payudara dan polip usus sangat kecil), batas antara primer
dan pencegahan sekunder telah kabur.
Berikut ini adalah ringkasan pedoman umum untuk skrining untuk
FAKTOR RESIKO PERILAKU 115
utama penyakit kronis usia pertengahan dan lebih tua. Untuk orang dengan tidak biasa
sejarah keluarga dari penyakit, atau masalah medis lainnya, prosedur penyaringan
dapat bervariasi pada kebijaksanaan dokter.
Skrining untuk Hipertensi dan Kolesterol Darah Tinggi
AS Preventive Services Task Force merekomendasikan skrining untuk
hipertensi untuk semua anak dan orang dewasa (US Preventive Services Task
Angkatan, 1996). Prevalensi hipertensi meningkat dengan usia, dan ini
lebih umum di AIrika Amerika dibandingkan kulit putih. Diperkirakan bahwa 40 -
50 juta orang Amerika memiliki hipertensi (Burt et al., 1995). Kantor sphygmomanometry
(Penggunaan manset tekanan darah) adalah cara yang paling tepat
ke layar untuk hipertensi pada populasi umum. Namun, ada
masalah khusus dengan akurasi ketika menguji anak di bawah usia 3.
(DeIinisi hipertensi pada masa kanak-kanak agak sewenang-wenang, berdasarkan
pada usia-tertentu persentil.)
Ada hubungan positiI antara besarnya tekanan darah
elevasi dan manIaat dari pengobatan. Pada orang dengan ganas
hipertensi, manIaat pengobatan yang paling dramatis: meningkatkan pengobatan
5-tahun hidup dari mendekati 0 sampai 75 (Hansson, 1988). Khasiat
mengobati hipertensi kurang parah telah dibuktikan dalam acak
uji klinis. ManIaat terbesar yang berhubungan dengan pengurangan morbiditas
dan kematian dari stroke. Peningkatan deteksi dan pengobatan
tekanan darah tinggi bertanggung jawab untuk sebagian besar dari yang lebih besar
dari pengurangan 50 di usia-disesuaikan kematian stroke yang telah diamati
di negara ini sejak 1972 (Bersama Komite Nasional Deteksi
dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi, 1993). Joint Nasional
Komite Deteksi, Evaluasi, dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi
dan American Heart Association merekomendasikan pengukuran tekanan darah
setidaknya sekali setiap 2 tahun untuk orang dewasa dengan tekanan darah diastolik
bawah 85 mm Hg (milimeter air raksa) dan tekanan sistolik
di bawah 130 mm Hg. Pengujian lebih sering dianjurkan untuk orang
dengan langkah-langkah yang lebih tinggi, dengan Irekuensi tergantung pada derajat elevasi.
The American Academy oI Pediatrics, American Medical Association,
dan Asosiasi Jantung Amerika merekomendasikan bahwa anak-anak dan
remaja memiliki tekanan darah mereka dipantau setiap 1 atau 2 tahun selama
rutin kantor kunjungan ke dokter (US Preventive Services Task Force,
1996).
Seiring dengan hipertensi, kolesterol darah tinggi merupakan modi116 utama
KESEHATAN DAN PERILAKU
Faktor risiko Iiable untuk penyakit jantung. Kolesterol total dapat diukur
dalam spesimen venipuncture atau Iingerstick dari puasa atau nonIasting
individu. Karena variasi Iisiologis normal dan pengukuran
kesalahan, pengukuran kolesterol tunggal tidak mungkin mencerminkan benar seseorang
konsentrasi rata-rata. Sebuah pengukuran tunggal kolesterol darah dapat
bervariasi sebanyak 14 dari nilai rata-rata individu, di bawah normal,
laboratorium keadaan (Cooper et al, 1992.). Untuk alasan ini, beberapa ahli
menyarankan memberitahu orang-orang "kisaran kolesterol," mereka daripada memberikan
mereka dengan nilai tunggal (Belsey dan Baer, 1990). Ketika perkiraan yang tepat
kolesterol darah diperlukan, rata-rata dua atau tiga ukuran
telah direkomendasikan.
Berdasarkan bukti dari uji klinis menunjukkan bahwa serum menurunkan
kolesterol dapat mengurangi risiko penyakit jantung koroner, skrining periodik
untuk kolesterol darah tinggi (sekali setiap 5 tahun) direkomendasikan untuk semua
pria berusia 35-65 (US Preventive Services Task Force, 1996). Meskipun
ada beberapa data percobaan yang berkaitan dengan perempuan, epidemiologi dan patoIisiologi
penyakit jantung koroner adalah serupa pada pria dan wanita, dan ini
kemungkinan bahwa pengurangan kolesterol tinggi akan menguntungkan perempuan juga.
Namun,
kemudian timbulnya penyakit jantung koroner pada wanita, karena perlindungan
dari estrogen, menunjukkan bahwa skrining rutin untuk kolesterol tinggi dalam
perempuan harus mulai sekitar usia 45. Dengan demikian, skrining periodik dianjurkan
untuk wanita usia 45-65 (US Preventive Services Task Force,
1996).
Menurut Angkatan US Preventive Services Task, ada tidak cukup
bukti untuk merekomendasikan untuk atau terhadap skrining rutin dari semua
asimtomatik orang di atas usia 65. Kolesterol muncul ke dataran tinggi pada usia
65 pada wanita, dan sebelumnya pada pria (US Preventive Services Task Force,
1996). Skrining Lanjutan, oleh karena itu, akan lebih penting dalam orang
yang telah menunjukkan konsentrasi yang diinginkan seluruh usia pertengahan.
Namun skrining pada orang tua mungkin dianjurkan pada kasus-bycase
dasar. Orang tua dengan Iaktor risiko penting penyakit jantung koroner,
seperti merokok, hipertensi, atau diabetes, bisa lebih mungkin untuk
manIaat dari skrining, berdasarkan risiko tinggi penyakit jantung koroner
dan terbukti manIaat menurunkan kolesterol pada orang tua dengan
penyakit jantung koroner gejala. Ada juga bukti yang cukup untuk
merekomendasikan untuk atau terhadap skrining rutin pada anak-anak, remaja, atau
dewasa muda, lagi, bagaimanapun, skrining dapat direkomendasikan untuk orang
yang memiliki sejarah keluarga kolesterol yang sangat tinggi, koroner dini
penyakit jantung dalam relatiI tingkat pertama, atau Iaktor risiko utama untuk koroner
penyakit jantung.
FAKTOR RESIKO PERILAKU 117
Kanker Serviks Skrining
Sekitar 16.000 wanita didiagnosis dengan kanker serviks
setiap tahun di Amerika Serikat, dan 4800 perempuan meninggal akibat penyakit ini
per tahun (NCHS, 1998b). Angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 90 untuk
wanita dengan kanker serviks lokal tetapi hanya sekitar 14 untuk perempuan
dengan penyakit lanjut (NCHS, 1998b). Insiden serviks invasiI
kanker telah menurun sangat selama 40 tahun terakhir, sebagian besar karena
diselenggarakan program skrining untuk mendeteksi stadium awal penyakit (US Preventive
Layanan Task Force, 1996). Wanita dengan riwayat seksual
mitra, usia dini saat onset hubungan seksual, atau keduanya, adalah tertinggi
risiko kanker serviks. InIeksi HIV atau beberapa jenis manusia
papilloma virus tajam meningkatkan resiko.
Pap smear adalah tes skrining utama untuk kanker serviks. Para
US Preventive Services Task Force, American Cancer Society, National
Cancer Institute, American College oI Obstetricians dan Gynecologists,
dan American Medical Association merekomendasikan bahwa semua
wanita yang sedang atau telah aktiI secara seksual, atau yang 18 tahun atau
yang lebih tua, harus melakukan Pap smear tahunan. Rekomendasi izin smear
pengujian lebih sering setelah 3 atau lebih Pap tahunan yang normal, pada kebijaksanaan
dari dokter individu. Tidak ada konsensus pada usia di mana
untuk menghentikan tes Pap.
Skrining Kanker Kolorektal
Kanker kolorektal adalah bentuk kedua paling umum dari kanker di
Amerika Serikat, setelah kanker paru-paru, dan merupakan penyebab utama kedua dari kanker
kematian. Setiap tahun, sekitar 140.000 kasus baru didiagnosis, dan 55.000 orang
mati karena penyakit (NCHS, 1998b). Rata-rata pasien yang meninggal dari
kanker kolorektal kehilangan 13 tahun hidup, dan di samping mortalitas
terkait dengan penyakit ini, pengobatan dapat menghasilkan morbiditas yang signiIikan.
Skrining untuk tahap awal kanker kolorektal serta lesi prekursor
(Polip adenomatosa) sehingga secara signiIikan dapat mengurangi morbiditas dan
kematian terkait dengan kanker kolorektal.
Skrining kanker kolorektal dapat bertindak baik sebagai primer dan sekunder
pencegahan karena tes dapat mendeteksi dan (dalam kasus sigmoidoskopi
dan kolonoskopi) menghapus polip prakanker serta karsinoma. Para
utama tes untuk mendeteksi polip dan keganasan awal asimtomatik
orang adalah tes darah tinja okultisme (FOBT) dan sigmoidoskopi Ileksibel.
Ada banyak literatur pada keakuratan dan eIektivitas
118 KESEHATAN DAN PERILAKU
tes dalam kondisi yang bervariasi dan dalam berbagai kelompok orang. Sebagai terakhir
oleh Task Force Preventive Services (1996), diperkirakan bahwa
reaksi yang paling positiI terhadap FOBT (70-90) adalah palsu positiI untuk
kanker kolorektal. Namun, meskipun nilai rendah prediktiI positiI,
FOBT eIektiI dalam mengurangi angka kematian kanker kolorektal, terutama ketika
dilakukan setiap tahun (Towler et al., 1998). Tidak seperti FOBT, Ileksibel sigmoidoscopy
adalah baik skrining dan alat diagnostik; setiap polip dapat terdeteksi
dibiopsi dan dihapus selama prosedur. Bukti menunjukkan bahwa skrining
dengan sigmoidoskopi mengurangi baik kejadian dan kematian dari
kanker kolorektal (US Preventive Services Task Force, 1996).
Skrining untuk kanker kolorektal dianjurkan oleh berbagai kelompok
untuk semua orang yang berusia 50 tahun dan lebih tua, meskipun tidak ada konsensus
tentang apakah FOBT atau sigmoidoskopi, atau kombinasi dari dua, menghasilkan
manIaat terbesar. Untuk orang dengan riwayat keluarga kolorektal
kanker, skrining dianjurkan untuk mulai pada usia lebih dini, terutama jika
seorang anggota keluarga yang didiagnosis dengan kanker kolorektal pada usia muda. Untuk
orang dengan riwayat keluarga sindrom herediter terkait dengan sangat
risiko tinggi kanker kolorektal, dan bagi mereka dengan diagnosis sebelumnya
berisiko tinggi adenomatosa polip atau kanker usus besar, skrining secara rutin dengan
kolonoskopi (setidaknya sekali setahun) adalah bagian dari manajemen rutin. Seperti disebutkan
di atas, FOBT penyaringan harus dilakukan setiap tahun untuk mencapai
maksimum manIaat. Ada bukti yang cukup untuk menentukan yang optimal
interval skrining sigmoidoskopi, namun Irekuensi 3-5
tahun telah direkomendasikan oleh beberapa kelompok ahli.
Skrining Kanker Prostat
Kanker prostat adalah kanker non-kulit yang paling umum di antara Amerika
laki-laki. Setelah kanker paru-paru, itu menyumbang kematian akibat kanker lebih pada pria
dari yang lain. Setiap tahun sekitar 245.000 orang yang didiagnosis dengan prostat
kanker, dan 40.000 mati (NCHS, 1998b). PSA (prostate-speciIic antigen)
tes adalah tes skrining utama untuk kanker prostat. Meskipun hal ini
tes memiliki sensitivitas yang memadai untuk mendeteksi kanker secara klinis penting pada
tahap awal, juga kemungkinan untuk mendeteksi sejumlah besar kanker tidak pasti
signiIikansi klinis. Karena perawatan untuk kanker prostat dapat menyebabkan substansial
morbiditas sebagai akibat dari gangguan seksual kemih,, dan Iungsi usus,
dan karena kanker prostat juga membawa kematian nonnegligible
risiko (diperkirakan 0,7 -2 30-hari risiko kematian |Murphy et al, 1994.;
FAKTOR RESIKO PERILAKU 119
Wasson et al, 1993|)., Pertanyaan yang harus diperlakukan kanker
setelah deteksi dengan tes PSA sangat penting.
Tidak adanya bukti bahwa skrining dapat mengurangi kematian dari prostat
kanker, bersama-sama dengan potensi kuat bahwa skrining akan meningkat
morbiditas terkait pengobatan, menentang kebijakan skrining rutin pada
laki-laki tanpa gejala. Dengan demikian, US Preventive Layanan Angkatan Tugas (1996)
tidak merekomendasikan skrining rutin untuk kanker prostat. Namun,
American Cancer Society tidak merekomendasikan pengujian awal tahunan PSA
pada usia 50 untuk pria kulit putih dan pada usia 40 untuk pria Amerika AIrika, di
risiko penyakit yang lebih tinggi.
Skrining Kanker Payudara
Setiap tahun, beberapa 180.000 wanita didiagnosa dengan kanker payudara pada
Amerika Serikat (NCHS, 1998b). Hal ini menyumbang sekitar 30 dari semua
Insiden kanker di kalangan perempuan. Setiap tahun, 44.000 perempuan meninggal payudara
kanker (NCHS, 1998b), sehingga penyebab utama kedua dari kanker
kematian di antara wanita Amerika, setelah kanker paru-paru. Kanker payudara sangat
jarang di antara wanita yang lebih muda dari 20, dan jarang di antara
wanita di bawah usia 30. Tingkat insiden meningkat tajam dengan usia,
Namun, dan menjadi besar sebelum usia 50 tahun. TariI terus
meningkat, meskipun kurang cepat, pada wanita pascamenopause.
Seperti terakhir oleh Angkatan US Preventive Services Task (1996), beberapa
uji klinis yang dilakukan antara wanita berusia 40 tahun dan lebih tua memiliki
menunjukkan pengurangan keseluruhan kematian kanker payudara karena skrining.
Pengurangan rata-rata adalah 20-30 (lebih dari kira-kira periode 10-tahun) untuk
berusia 50-69 wanita yang disaring secara berkala untuk kanker payudara (US
Preventive Services Task Force, 1996). Namun, tidak ada konsensus
tentang interval skrining yang optimal bagi perempuan dalam kelompok usia ini. Meskipun
skrining tahunan telah direkomendasikan oleh banyak kelompok, sebuah
analisis data dari Swedia mengungkapkan sedikit bukti bahwa skrining setiap
tahun memberikan manIaat yang lebih besar daripada skrining setiap 2 tahun (Tabar et
al, 1987.).
Berdasarkan data dari uji klinis, ada ketidaksepakatan dalam ilmiah
masyarakat atas apakah skrining mammographic rutin harus
dianjurkan untuk wanita berusia empat puluhan. Ketidaksepakatan ini telah di
kali telah melengking dan kuat (Taube, 1997). Meskipun tidak ada secara acak
uji klinis terdaItar cukup wanita berusia empat puluhan untuk mempelajari
manIaat dari skrining pada kelompok usia ini dengan keyakinan statistik, sum120 suatu
KESEHATAN DAN PERILAKU
mary analisis dari percobaan tetap menyarankan manIaat. Besarnya
(10-15 pengurangan risiko kanker payudara kematian selama kira-kira 10-tahun
periode) lebih kecil daripada manIaat diamati pada wanita berusia 50 dan lebih tua
(U. S. Preventive Services Task Force, 1996). Sebuah konIerensi diselenggarakan konsensus
oleh NIH pada tahun 1997 untuk memeriksa pertanyaan apakah mamograIi rutin
skrining sebaiknya dianjurkan bagi wanita berusia empat puluhan.
Kelompok ini menyimpulkan bahwa keputusan untuk layar harus dilakukan oleh individu
perempuan dalam konsultasi dengan dokter mereka (NIH, 1997b). Para
American College oI Physicians, AS Preventive Services Task Force,
dan National Cancer Institute setuju dengan kesimpulan itu, tapi lainnya
kelompok (American Cancer Society, American College oI Obstetricians
dan Gynecologists, dan American Medical Association) menunda,
merekomendasikan mamograIi rutin tahunan untuk wanita usia 40-49
(U. S. Preventive Services Task Force, 1996). Sebuah tinjauan rinci
literatur pada perubahan perilaku dan masalah komunikasi kesehatan terkait
dengan mamograIi disediakan dalam laporan IOM (2001b).
Skrining untuk Penyakit Menular Seksual
Skrining dan pengobatan penyakit menular seksual mempengaruhi baik
transmisi dan durasi. Studi menunjukkan bahwa skrining untuk menular seksual
penyakit memenuhi kriteria untuk intervensi pencegahan yang berhasil
(USDHHS, 2000; US Preventive Services Task Force, 1996). Selama
1990-an, misalnya, kemajuan yang signiIikan dibuat ke arah mengurangi
beban penyakit penyakit menular seksual yang umum bakteri dalam
Amerika Serikat (yaitu, gonore dan siIilis) (USDHHS, 2000). Untuk
penyakit-penyakit yang sering tidak menunjukkan gejala, penelitian menunjukkan bahwa
skrining
dan perawatan yang tepat bahkan manIaat orang-orang yang cenderung menderita akut
komplikasi jika inIeksi tidak terdeteksi dan diobati dini (Hillis et al.,
1995; USDHHS, 2000). Sebagai contoh, data menjadi tersedia menunjukkan
yang skrining klamidia adalah mengurangi beban penyakit dan mencegah
terkait komplikasi (USDHHS, 2000). Dalam acak, terkontrol
percobaan yang dilakukan oleh sebuah organisasi perawatan yang dikelola, skrining untuk
klamidia ditunjukkan untuk mengurangi kejadian panggul berikutnya
inIlamasi penyakit dengan 56 dalam kelompok disaring (Scholes et al, 1996.;
USDHHS, 2000). Skrining klamidia SelektiI di PaciIic Northwest
penurunan beban penyakit dengan 60 dalam 5 tahun pada populasi disaring
(Britton et al, 1992;. USDHHS, 2000).
Pengujian telah diidentiIikasi, seperti yang konseling, sebagai alat yang eIektiI untuk
FAKTOR RESIKO PERILAKU 121
membantu orang yang terinIeksi HIV baik dalam mengatasi inIeksi mereka
dan mencegah mereka dari menginIeksi orang lain. Kombinasi dari
konseling dan testing memberikan kesempatan untuk membimbing orang-orang dengan
seronegatiI
hasil tes pada perilaku dan strategi untuk menghindari inIeksi,
selain untuk merujuk mereka ke lain pelayanan medis dan sosial yang dibutuhkan.
Setelah 1994 temuan bahwa tingkat penularan HIV perinatal dapat
jauh berkurang dengan AZT terapi, Dinas Kesehatan
mengeluarkan pedoman menunjukkan bahwa konseling dan tes HIV sukarela menjadi
bagian dari rutinitas perawatan pra kelahiran untuk ibu hamil (USDHHS, 2000). Sebuah
Tujuan utama dari kebijakan ini adalah untuk memastikan bahwa perempuan terinIeksi HIV
memiliki akses ke perawatan kesehatan yang memadai bagi dirinya sendiri dan memiliki
kesempatan
untuk mengurangi risiko penularan HIV kepada bayinya.

4
Faktor Risiko Sosial
Di antara kemajuan terbesar dalam menjelaskan Iaktor-Iaktor penentu
penyakit selama dua dekade terakhir ini telah menjadi identiIikasi
sosial dan psikologis kondisi yang tampaknya mempengaruhi morbiditas
dan mortalitas secara langsung melalui proses Iisiologis dan secara tidak langsung
melalui jalur perilaku. Bab ini membahas satu set sociopsychological
Iaktor-Iaktor yang ada bukti substansial untuk eIek pada hasil kesehatan:
status sosial ekonomi; dukungan sosial dan jaringan; kerja
stres, pengangguran, dan pensiun; kohesi sosial dan modal sosial,
keyakinan dan agama. Meskipun sebelumnya diyakini bahwa beberapa penyakit
disebabkan oleh keadaan psikologis dengan dasar biologis kecil dan
bahwa orang lain murni "Iisik," sekarang dipahami bahwa di hampir semua
kasus bahwa pembedaan adalah palsu. Sebagian besar penyakit psikosomatis melibatkan
berbagai
genetik dan lingkungan penentu, dan semua negara bagian kesehatan dan
penyakit sampai batas tertentu dipengaruhi oleh kondisi psikososial. Gangguan
jarang memiliki penyebab diskrit.
Bab ini ulasan bukti akumulasi selama tahun 1980 dan
1990, mengidentiIikasi kekuatan dan kelemahan dan daerah mengidentiIikasi untuk masa depan
investigasi karena mereka berhubungan dengan kondisi sosial yang terkait resiko
atau kesehatan mempromosikan.
FAKTOR RISIKO SOSIAL 139
Status sosial ekonomi
Sebuah temuan yang kuat dan konsisten dari penelitian epidemiologi adalah bahwa ada
adalah kesehatan perbedaan antara kelompok sosial ekonomi. Rendah mortalitas, morbiditas,
dan cacat tingkat antara orang-orang sosioekonomi diuntungkan
telah diamati selama ratusan tahun dan telah direplikasi menggunakan
berbagai indikator status sosial ekonomi (SES) dan hasil beragam penyakit
(Kaplan dan Keil, 1993; Syme dan Berkman, 1976). Pendidikan
perbedaan dalam kematian telah meningkat selama tiga dekade terakhir di
negara ini (Feldman et al, 1989;. Pappas et al, 1993;. Tyroler et al,.
1993). Selain itu, perbandingan Iormal dari perbedaan mortalitas yang terkait
dengan acara pendidikan yang hubungan antara pencapaian pendidikan
dan kematian lebih kuat di Amerika Serikat daripada di
kebanyakan negara Eropa (Kunst dan Mackenbach, 1994).
Hasil dari studi longitudinal Nasional Kematian (NLMS) adalah
wakil dari penelitian terbaru yang telah mendokumentasikan hubungan antara
SES dan kesehatan. Para NLMS adalah database nasional besar di AS
populasi noninstitutionalized dirakit dari inIormasi yang dikumpulkan survei
antara tahun 1978 dan 1985; kematian yang dipastikan menggunakan Nasional
Kematian Indeks untuk 1979-1989 (Sorlie et al., 1995). Mortalitas
sangat terkait dengan pendidikan, pendapatan, dan pekerjaan (Rogot et al.,
1992; Sorlie et al, 1992, 1995).. Misalnya, di antara mereka yang berusia 25-64,
orang kulit putih dan wanita dengan 0-4 tahun total pendidikan yang disesuaikan menurut umur
angka kematian yang 66 dan 44 lebih tinggi, masing-masing, dibandingkan dengan 5
atau lebih tahun kuliah. Untuk pria dan wanita AIrika Amerika, yang sesuai
peningkatan mortalitas 73 dan 78, masing-masing. Mirip
Temuan diamati ketika pendapatan digunakan sebagai proxy untuk SES. Ageadjusted
angka kematian di kalangan orang kulit putih dan wanita dengan keluarga tahunan
pendapatan kurang dari $ 5.000 adalah 80 dan 30 lebih tinggi, masing-masing, dari
adalah mereka di antara rekan-rekan mereka di rumah tangga dengan pendapatan
$ 50.000 atau lebih. Seperti pendidikan, perbedaan yang lebih besar terlihat
antara AIrika Amerika: laki-laki dalam rumah tangga Amerika AIrika penghasilan
kurang dari $ 5.000 orang dua kali lebih mungkin untuk meninggal selama masa tindak lanjut
daripada yang
orang-orang dalam keluarga menghasilkan $ 50.000 atau lebih. Miskin perempuan AIrika
Amerika
adalah 80 lebih mungkin meninggal dibandingkan adalah perempuan kaya.
Perbedaan sosial ekonomi dalam kematian telah diamati bagi banyak
penyebab kematian. Beberapa Faktor Risiko Intervensi Trial (MRFIT)
diikuti 320.909 orang kulit putih Amerika dan AIrika selama 16 tahun (Davey
Smith et al, 1996a., B). Median pendapatan keluarga dalam kode pos tempat tinggal
adalah prediksi kematian dari berbagai kondisi medis dalam analisis
140 KESEHATAN DAN PERILAKU
disesuaikan untuk usia, status merokok, tekanan darah, kolesterol serum, sebelumnya
inIark miokard, dan pengobatan untuk diabetes.
Untuk menilai risiko 11 tahun kematian terkait dengan keluarga masing-masing
pendapatan, Anderson et al. (1997) data yang terkait dengan inIormasi saluran NLMS sensus
atas penghasilan untuk 239.187 orang. Di antara, orang yang berusia 25-64 yang
Angka kematian rasio (yaitu, rasio angka kematian di berpenghasilan rendah
dengan tingkat kematian di berpenghasilan tinggi) berhubungan dengan keluarga masing-masing
pendapatan adalah 2,03 untuk orang kulit putih, 2,10 untuk pria AIrika Amerika, 1,61 untuk
perempuan kulit putih, dan 1,92 untuk wanita Amerika AIrika. Rasio Tingkat
terkait dengan pendapatan rata-rata saluran sensus, untuk menyesuaikan tingkat-individu
pendapatan, adalah 1,26 untuk orang kulit putih, 1,49 untuk pria AIrika Amerika, 1,61
untuk perempuan kulit putih, dan 1,30 untuk wanita Amerika AIrika. Meskipun keluarganya
pendapatan memiliki hubungan yang kuat dengan kematian daripada rata-rata sensus
penghasilan saluran, hasil menunjukkan bahwa masyarakat SES membuat independen
kontribusi terhadap kematian.
Sehubungan dengan hasil penyakit tertentu, hubungan antara
Penyakit kardiovaskular SES dan telah menerima perhatian yang besar. SES muncul
menjadi Iaktor penting dalam pengembangan dan perkembangan
penyakit kardiovaskular (Kaplan dan Keil, 1993), penyebab utama kematian
di negeri ini (Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan, 1992). Inggris
Studi Whitehall pegawai negeri menemukan bahwa mereka di kelas-kelas terendah
kerja berada pada risiko tertinggi untuk penyakit jantung (Marmot et al, 1991.)
dan bahwa rendahnya tingkat kontrol pribadi di lingkungan kerja dapat
menjelaskan banyak asosiasi ini (Bosma et al, 1997;. Marmot et al, 1997.).
Mungkin penemuan yang paling mencolok yang muncul dari analisis ini adalah
siIat dinilai dan terus menerus dari hubungan antara pendapatan dan
kematian, dengan perbedaan bertahan baik ke kisaran kelas menengah
pendapatan. Fenomena ini juga telah diamati di Eropa beberapa
penyelidikan (Blane et al, 1997;. Davey Smith et al, 1990;. Macintyre,
1997; Macintyre et al, 1998).. Sebagai contoh, di Whitehall membujur
studi (Davey Smith et al, 1990;.. Marmot et al, 1991), pekerjaan masing-masing
kelas memiliki kesehatan buruk dan kematian lebih tinggi daripada grade
di atasnya. EksekutiI-kelas pegawai negeri sipil (tingkat 2) tidak miskin oleh absolut
standar, tetapi mereka memiliki mortalitas yang lebih tinggi daripada administrator (tingkat
1). Fakta bahwa perbedaan sosial ekonomi dalam kesehatan tidak terbatas pada
segmen populasi yang kekurangan material dalam konvensional
akal berpendapat melawan interpretasi perbedaan sosial ekonomi
hanya sebagai Iungsi dari kemiskinan absolut. Jalur yang terlibat cenderung
FAKTOR RESIKO SOSIAL 141
menjadi kompleks; penjelasan beragam untuk gradien sosial ekonomi di
kesehatan telah diusulkan dan diperiksa.
Bahan Kondisi
SES jelas terkait dengan kondisi material dari kehidupan seseorang.
Namun, ada banyak contoh orang yang tinggal di deprivasi relatiI
yang menunjukkan ketahanan terhadap penyakit dan kesehatan umum yang lebih besar daripada
yang
diharapkan dari keadaan mereka. Akses ke perawatan medis dan paparan
kondisi lingkungan tertentu harus dipertimbangkan.
Distribusi Perawatan Medis
Ada bukti bahwa SES sangat terkait dengan akses dan
kualitas perawatan pencegahan, perawatan rawat jalan, dan teknologi tinggi prosedur
(Kaplan dan Keil, 1993). Tampaknya tidak mungkin, bagaimanapun, bahwa ini
Iaktor account selama lebih dari persentase kecil dari variasi. Karena
penyebab kematian yang konon "tidak setuju" untuk menunjukkan perawatan medis
mirip dengan penyebab yang berpotensi diobati sosial ekonomi gradien
(Davey Smith et al, 1996a;.. Mackenbach et al, 1989), telah berpendapat
bahwa akses diIerensial untuk program kesehatan dan layanan tidak sepenuhnya
bertanggung jawab untuk perbedaan sosial ekonomi dalam kesehatan (Wilkinson, 1996).
Lingkungan Fisik Beracun
Meskipun kemajuan besar di bidang teknik sanitasi, yang telah
memberikan kontribusi terhadap peningkatan tajam dalam harapan hidup diamati di antara
semua
kelompok sosial ekonomi selama abad terakhir, gradien sosial ekonomi
status kesehatan terus berlanjut. Telah diusulkan bahwa kesenjangan SES masih
disebabkan eIek sesak dan tidak sehat, udara dan air perumahan
polusi, pasokan makanan yang tidak memadai, kondisi kerja yang buruk, dan lainnya
seperti deIisit yang tidak proporsional mempengaruhi orang-orang dalam sosial ekonomi rendah
strata. Studi yang menggabungkan penilaian kekurangan bahan
dan lingkungan Iisik akan menjadi penting untuk memilah derajat untuk
yang ini merupakan jalur penting. Namun, karena gradien di
morbiditas dan mortalitas tetap ada bahkan di antara kelas menengah dan baik-todo
pria dan wanita dan bahkan dalam masyarakat di mana kondisi-kondisi material yang
sangat baik, tampaknya tidak mungkin bahwa gradien sepenuhnya hasil ini
materi situasi.
142 KESEHATAN DAN PERILAKU
Psikososial Faktor Risiko
Bukti yang cukup rendah SES link dengan kondisi psikososial yang merugikan.
Orang yang bekerja di pekerjaan yang dibayar rendah tidak hanya yang paling material
dirugikan, tetapi mereka juga punya pekerjaan yang lebih tinggi dan ketidakamanan Iinansial;
pengalaman
lebih pengangguran, kecelakaan kerja, kurangnya kontrol, dan sosial lainnya
dan stressor lingkungan; laporan mendukung sosial yang lebih sedikit, dan lebih
sering memiliki pandangan yang sinis bermusuhan atau Iatalistik (Adler et al, 1994.;
Berkman dan Syme, 1979; Bosma et al, 1997;. House et al, 1988;. Karasek
dan Theorell, 1990).
Psikososial Konteks
Yang paling sukses intervensi dari banyak uji klinis dimasukkan
unsur-unsur perubahan sosial atau organisasi individu untuk memodiIikasi
perilaku Iaktor risiko, seperti konsumsi alkohol dan tembakau, makanan,
dan aktivitas Iisik. Kebanyakan perilaku tidak secara acak didistribusikan dalam
populasi, melainkan secara sosial berpola dan sering cluster dengan satu
lain. Jadi, banyak orang yang minum juga merokok, dan mereka
yang mengikuti kesehatan mempromosikan praktek diet juga cenderung secara Iisik
aktiI. Orang yang miskin, memiliki tingkat pendidikan rendah, atau sosial
terisolasi lebih cenderung untuk terlibat dalam beragam risiko perilaku yang berhubungan
dengan
dan kurang mungkin untuk terlibat dalam mempromosikan kesehatan yang (Adler et al, 1994.;
Matthews et al., 1989). Ini respon bermotiI perilaku dipimpin Link dan
Phelan (1995) untuk berbicara tentang situasi yang menempatkan orang "pada risiko risiko."
Memahami mengapa "orang miskin berperilaku buruk" (Lynch et al, 1997a.)
membutuhkan pengakuan bahwa perilaku spesiIik pernah dianggap sebagai jatuh secara
eksklusiI
dalam bidang pilihan individu terjadi dalam konteks sosial.
Lingkungan sosial mempengaruhi perilaku dengan norma-norma membentuk; menegakkan
pola-pola kontrol sosial (yang dapat mempromosikan kesehatan atau kesehatan merusak);
memberikan atau tidak memberikan kesempatan lingkungan untuk terlibat
dalam perilaku tertentu; dan mengurangi atau menghasilkan stres, yang terlibat
dalam perilaku yang spesiIik mungkin merupakan strategi jangka pendek yang eIektiI mengatasi
(Berkman dan Kawachi, 2000). Lingkungan, terutama konteks sosial,
tempat kendala pada pilihan individu. Memasukkan konteks sosial
dalam intervensi perilaku menyebabkan array baru dari uji klinis yang mengambil
keuntungan dari masyarakat, sekolah, dan tempat kerja untuk mencapai perilaku
perubahan (lihat Sorensen et al, 1998;. Bab 6, buku ini).
FAKTOR RESIKO SOSIAL 143
Hubungan Kesehatan-Terkait Perilaku dan Faktor Risiko Biologi
Mengingat Iakta bahwa stressor sosial ekonomi secara tidak proporsional
terkonsentrasi dalam kelompok-kelompok sosial ekonomi rendah (McLeod dan Kessler, 1990),
tidaklah mengherankan bahwa banyak penyelidikan mengindikasikan hubungan terbalik
antara SES dan perilaku kesehatan yang merugikan (seperti merokok, Iisik
tidak aktiI, diet kurang bergizi, dan konsumsi alkohol yang berlebihan),
dan antara Iaktor risiko SES dan biologis (seperti tekanan darah tinggi,
serum kolesterol yang tinggi dan Iibrinogen, dan obesitas; Davey Smith et al,.
1996a, b; Kaplan dan Keil, 1993; Lynch et al, 1997a;. Marmot et al, 1991)..
Statistik seperti penyesuaian untuk Iaktor risiko biologis dan perilaku umumnya
menyebabkan redaman mortalitas antara kelompok-kelompok yang lebih rendah. Namun,
gradien sosial ekonomi masih bertahan (Davey Smith et al, 1996a, b.;
1990; Haan et al, 1987;. Marmot et al, 1991).. Sebagai contoh, dalam MRFIT
studi (Davey Smith et al, 1996a., b), stratiIikasi berdasarkan status merokok mengungkapkan
gradien yang sama pendapatan dan penyakit jantung koroner untuk perokok
dan bukan perokok.
Konseptualisasi dan Pengukuran SES
Langkah-langkah yang umum digunakan dalam studi epidemiologi SES meliputi
pendidikan, pendapatan, dan pekerjaan (Liberatos et al, 1988;. Lynch dan
Kaplan, 2000; Morgenstern, 1985), tetapi beberapa pekerjaan menunjukkan bahwa tambahan
ukuran kekayaan mungkin penting dan bahwa peningkatan perhatian
harus dibayar untuk isu gender dan tentu saja hidup (Anderson dan Armstead,
1995; Lynch dan Kaplan, 2000). Dalam ilmu sosial, perspektiI teoritis
Iokus pada aspek yang berbeda dari stratiIikasi. Kelas sosial seperti yang dijelaskan
oleh Weber (1946) memiliki tiga domain: (1) kelas, yang maksudnya
kepemilikan dan sumber daya ekonomi; (2) status, yang maksudnya prestise,
komunitas peringkat, atau kehormatan, dan (3) kekuasaan politik. Ini tripartit
deIinisi telah menyebabkan banyak ilmuwan sosial untuk mengidentiIikasi beberapa indikator
kelas sosial. Di Amerika Serikat, ketiga domain ini sering dinilai
dengan pendapatan atau kekayaan untuk memanIaatkan sumber daya ekonomi dan peringkat
pekerjaan
didasarkan pada prestise untuk menyadap status. Kekuasaan politik per se jarang dinilai.
Karena skala occupationally berdasarkan sering tidak tersedia di Amerika
Negara, langkah-langkah sebagian besar didasarkan pada pendapatan dan pendidikan.
Sebaliknya, dalam
Skala Eropa occupationally berbasis indikator yang paling umum dari
kelas sosial. Langkah-langkah umum di Eropa termasuk Erikson-yang
Goldthorpe-Portocarero skema. Skema ini dikembangkan untuk memIasilitasi
perbandingan-perbandingan internasional stratiIikasi sosial. Hal ini masih jarang digunakan
dalam
144 KESEHATAN DAN PERILAKU
Amerika Serikat karena data rutin pada elemen kunci yang tidak umum
dikumpulkan. (Kunst et al, 1998.). Beberapa tinjauan telah digariskan umum
ukuran SES di Amerika Serikat (Berkman dan MacIntrye,
1997).
Ada kemungkinan bahwa aspek-aspek yang berbeda dari SES dapat menyebabkan kesehatan
yang buruk
melalui jalur yang berbeda. Sebagai contoh, pendapatan dapat mempengaruhi hasil
sangat langsung melalui sumber daya material, sedangkan kerja berbasis
peringkat dapat mempengaruhi pekerjaan yang berhubungan dengan stres psikososial dan
pendidikan dapat
mempengaruhi kesehatan terkait perilaku. Namun, karena aspek-aspek SES
biasanya sangat berkorelasi dengan satu sama lain, jalur-jalur berbeda yang
sangat sulit untuk mengidentiIikasi. Jadi, menguraikan eIek yang berbeda dari pendidikan
atau pendapatan misalnya tetap menjadi tantangan utama.
Hampir semua studi pendapatan dan kesehatan telah mengukur pendapatan pada
hanya satu titik di masa dewasa. Yang gagal untuk menangkap eIek kesehatan dari
paparan berkelanjutan untuk berpenghasilan rendah, untuk memperhitungkan transisi ke dalam
dan keluar
berpenghasilan rendah kelompok, atau untuk memungkinkan eksplorasi hubungan timbal balik
yang dinamis
antara kesehatan dan pendapatan. Ada volatilitas yang cukup besar dalam
pendapatan selama masa dewasa: 26-39 dari penduduk AS berusia 45-65 pengalaman
pengurangan penghasilan minimal 50 dalam beberapa periode 11-tahun (Duncan
et al, 1996.), menunjukkan kebutuhan untuk mengukur pendapatan pada beberapa titik dalam
waktu (misalnya, melalui lintasan sosial ekonomi atau karier). Lynch
et al. (1997b) menemukan hasil kesehatan secara signiIikan lebih buruk antara orang-orang
dengan berkelanjutan, sebagai lawan Iana, kesulitan ekonomi.
Umum Kerentanan dibandingkan Kekhususan Penyakit
Telah berpendapat bahwa posisi sosial ekonomi yang tidak menguntungkan meningkat
kerentanan terhadap penyakit pada umumnya, dan mekanisme biologis potensial
terkait dengan stres penekanan kekebalan dan aktivasi neuroendokrin telah
telah dipostulasikan untuk menjelaskan Ienomena ini (McEwen, 1998). Namun,
dalam pola umum kematian meningkat, ada ditandai
heterogenitas kekuatan asosiasi diamati (Davey Smith
et al, 1996a, b).. Hasil dari pemeriksaan dari situs-spesiIik kematian kanker
(Davey Smith et al, 1991.) Menunjukkan bahwa, meskipun kerentanan umum
mungkin operasi, penelitian tentang penyakit-spesiIik jalur harus
tidak diabaikan.
FAKTOR RESIKO SOSIAL 145
Sebaliknya Penyebab dan Seleksi Sosial
Gagasan bahwa kesehatan yang buruk dapat mengakibatkan memburuknya SES bukan
dibandingkan sebaliknya menunjukkan "reverse-penyebab" atau "sosial-seleksi"
hipotesis. Jika kurang sehat lebih mungkin mengalami penurunan
mobilitas sosial atau cenderung menjadi upwardly mobile, hasilnya akan
menjadi konsentrasi orang sakit di kelas sosial bawah. Meskipun bukti-bukti
penyeba reverse kuat untuk beberapa kondisi (terutama
skizoIrenia dan penyakit mental yang berat lainnya), seleksi tersebut muncul
memiliki pengaruh yang relatiI kecil pada gradien sosial ekonomi keseluruhan
kesehatan (Black et al, 1988;. Marmot et al, 1995, 1987.). Sering dikutip
bukti terhadap hipotesis sosial-seleksi meliputi kecenderungan
pendidikan pencapaian, ukuran tidak terpengaruh oleh penyakit yang terjadi setelah
dewasa awal, untuk menjadi seperti sangat prediktiI hasil kesehatan dewasa sebagai
adalah langkah SES lainnya. Selain itu, dalam survei longitudinal, SES terkait
perbedaan mortalitas yang dihasilkan oleh seleksi sosial akan terbesar awal
dalam periode Iollow-up jika seleksi sosial yang operatiI, tetapi hal ini tidak
telah diamati (Fox et al., 1985).
Hal ini tetap mungkin bahwa kondisi operasi pada usia dini-
mengatakan antara kelahiran dan masuk ke tenaga kerja-yang penting dalam membentuk
posisi sosial yang diamati di masa dewasa dan dalam mempengaruhi kesehatan orang dewasa
secara langsung (Lynch et al., 1997a). Pengaruh awal mungkin bentuk perkembangan
biologi (Bab 2), memimpin orang-orang hidup, dan lingkungan di
dimana mereka tinggal dan bekerja sebagai orang dewasa.
JARINGAN SOSIAL DAN DUKUNGAN SOSIAL
Sebuah jaringan sosial adalah jaringan hubungan sosial yang mengelilingi
individu dan karakteristik struktural dari web yang. Banyak peneliti
telah mengukur jaringan sosial secara umum yang keran gelar untuk
mana seorang individu terintegrasi ke dalam masyarakat. Contoh termasuk gelar
mana seorang individu berpartisipasi dalam asosiasi-asosiasi sukarela atau
jumlah teman seseorang. Dukungan sosial adalah Iungsi yang berbeda
hubungan sosial, itu adalah jelas bahwa tidak semua hubungan yang mendukung.
Fungsi lain dari jaringan dapat mempengaruhi hasil kesehatan, termasuk
pola-pola pengaruh sosial, keterlibatan sosial, dan orang-ke-orang kontak
(Yang dapat mempromosikan penyebaran penyakit menular; Berkman dan
Kaca, 2000).
Orang-orang membentuk ikatan dengan orang lain dari saat mereka lahir. Para
146 KESEHATAN DAN PERILAKU
kelangsungan hidup bayi yang baru lahir tergantung pada keterikatan mereka dan pengasuhan
oleh
lain selama jangka (Baumeister dan Leary, 1995). Kebutuhan
milik tidak berhenti pada bayi, melainkan aIiliasi dan memelihara dan
hubungan sosial sangat penting untuk Iisik dan kesejahteraan psikologis
sepanjang hidup (Cohen dan Syme, 1985; Seeman, 1996). AIirmatiI sosial
interaksi-mereka yang memenuhi kebutuhan untuk otonomi, kompetensi,
dan keterkaitan-terkait untuk merasa dimengerti dan dihargai (Reis
dan Judd, 2000). KognitiI atau interpersonal deIisit di masa kecil dan remaja
selanjutnya dapat mengganggu kemampuan individu untuk memperoleh sosial dan
berperan ketrampilan yang dibutuhkan untuk menghindari stres kehidupan dan mencapai
ageappropriate
peran sosial.
PositiI Hubungan Sosial
Penilaian awal isolasi sosial (atau integrasi) menekankan Tujuan
Iitur dukungan sosial, seperti ukuran atau kepadatan dari satu sosial
jaringan dan Irekuensi kontak dengan kerabat dan teman-teman. Berikut
studi lebih subjektiI atau aspek Iungsional diuraikan, seperti persepsi
dukungan emosional dan instrumental atau jumlah bantuan
diberikan oleh orang lain (Cohen, 1988; Cohen dan Wills, 1985; Vaux,
1988). Penelitian tentang dukungan sosial telah semakin dibedakan menjadi spesiIik
substantiI daerah, seperti peran dukungan sosial dalam stres dan coping
(Thoits, 1995) dukungan, sosial dalam hubungan keluarga (Pierce dkk.,
1996) dukungan, sosial dan kepribadian (Pierce dkk, 1997.), Dan dukungan sosial
dalam kelangsungan hidup diIerensial dari tantangan kesehatan tertentu, seperti miokard
inIark (misalnya, Ruberman dkk., 1984), atau kanker (misalnya, Spiegel et
al, 1989.).
BuIIer
Salah satu konsep yang digunakan untuk menjelaskan bagaimana dukungan sosial
mempengaruhi kesehatan adalah penyangga.
Misalnya, diinduksi stres decrements dalam Iungsi kekebalan tubuh telah
telah ditunjukkan oleh penelitian tentang mahasiswa kedokteran yang menjalani ujian, tetapi
Penurunan ini terutama diucapkan untuk orang-orang buIIer sosial kurang
yang melaporkan kesepian (Glaser et al, 1992;. Kiecolt-Glaser et al, 1994.).
Penelitian yang melibatkan orang akan melalui transisi kehidupan utama (seperti
kehilangan pasangan atau kelahiran seorang anak) menggambarkan bahwa jaringan sosial dan
dukungan sosial mempengaruhi proses koping dan buIIer eIek dari stres
pada kesehatan (Hirsch dan Dubois, 1992; Rhodes et al, 1994;. Walker et
al, 1977)..
FAKTOR RESIKO SOSIAL 147
Mempromosikan Kesehatan-Meningkatkan Perilaku
Penelitian lain meneliti mekanisme yang mungkin, seperti sejauh
yang lain signiIikan mempromosikan dan mendorong praktik-praktik kesehatan yang positiI
(Berkman, 1995;. Taylor et al, 1997). Sebagai contoh, integrasi sosial dapat
meningkatkan eIek menguntungkan dari perilaku restoratiI, seperti tidur. Tidur
adalah restorasi aktiI klasik dilakukan tanpa sosial secara langsung
kontak. Meskipun orang kesepian di salah satu studi tidur sebagai jam sebanyak
melakukan sosial tertanam orang, tanggapan terhadap Pittsburgh Sleep Quality
Indeks (Buysse et al., 1989) mengungkapkan bahwa orang kesepian dilaporkan miskin
tidur yang berkualitas, latensi tidur lebih lama, dan lebih besar siang hari disIungsi karena
kantuk daripada individu sosial tertanam lakukan. Data lain menyatakan bahwa
orang yang kesepian tidur kurang eIisien, mengambil sedikit lebih lama untuk tertidur, bukti
lagi gerakan mata yang cepat latency, dan membangkitkan lebih sering
pada malam hari daripada individu tertanam (Cacioppo et al., 2000).
Studi lainnya (Lewis dan Rook, 1999) menemukan bahwa kontrol dalam hubungan sosial
(Yaitu, mempengaruhi dan mengatur jaringan sosial) dikaitkan
dengan lebih meningkatkan perilaku kesehatan, tetapi dengan tekanan yang lebih besar.
Mengubah Proses Fisiologis
Riset ekstensiI mengeksplorasi akar Iisiologis yang mendasari melalui
hubungan sosial yang mempengaruhi kesehatan (misalnya, Berkman, 1995; Cohen dan
Herbert, 1996; Kang et al, 1998;. Kiecolt-Glaser et al, 1994;. Seeman,
1996; Seeman dan McEwen, 1996; Uchino et al, 1996).. Meta-analisis dari
dukungan eksperimental literatur hipotesis bahwa dirasakan sosial
isolasi dikaitkan dengan penyesuaian Iisiologis, dengan paling dapat diandalkan
eIek ditemukan untuk tekanan darah, katekolamin, dan aspek seluler
dan humoral kekebalan Iungsi (Seeman dan McEwen, 1996; Uchino
et al., 1996). Dalam sebuah studi arthrosclerosis karotid pada pria paruh baya,
ketebalan media intima yang lebih tinggi dari arteri karotis ditemukan pada mereka
yang tinggal sendirian daripada pada mereka yang hidup bersama-bahkan setelah mengendalikan
usia, status kesehatan, pendidikan, konsumsi lemak jenuh, dan merokok
(Helminen et al., 1995). EIek biologis dari kesepian yang jelas
bahkan setelah mengendalikan untuk umum perbedaan kepribadian individu (misalnya,
extraversion, neuroticism) dalam studi intervensi yang dirancang untuk mengurangi sosial
isolasi dan meningkatkan Iungsi Iisiologis (Cacioppo et al.,
2000; Uchino et al, 1996).. Rakyat keyakinan, sikap, dan nilai-nilai yang berkaitan
kepada orang lain tampaknya sangat penting, sebagai indeks subjektiI
isolasi sosial telah ditemukan untuk menjadi prediktor yang lebih kuat dari stres
dan kesehatan daripada yang objektiI indeks (misalnya, Uchino et al., 1996).
148 KESEHATAN DAN PERILAKU
Hubungan antara ikatan sosial dan onset dan perkembangan
penyakit menular telah menerima perhatian yang lebih besar baru-baru ini. Sosial mendukung
hubungan tampaknya memiliki eIek menguntungkan pada kekebalan primer
parameter sistem yang mengatur resistensi host (Esterling et al, 1996.;
Kiecolt-Glaser et al, 1994;. Uchino et al, 1996).. Cohen et al. (1997)
menguji hipotesis mereka bahwa keragaman hubungan jaringan terkait dengan kerentanan
terhadap dingin. Peserta diberi tetes hidung mengandung rhinovirus
atau plasebo dan dipantau untuk pengembangan pilek. Mereka yang melaporkan
lebih jenis ikatan sosial (misalnya, pasangan, orangtua, teman, rekan kerja,
dan sebagainya) kurang rentan terhadap pilek, lendir yang dihasilkan kurang, berjuang
inIeksi yang lebih eIisien, dan melepaskan virus kurang, apalagi, kerentanan terhadap
inIeksi menurun secara linier dengan meningkatnya keragaman
jaringan sosial. Selanjutnya bukti bahwa ikatan sosial memediasi kekebalan primer
parameter sistem datang dari sebuah studi oleh Theorell et al. (1995), yang
melacak penurunan jumlah sel CD4 dari sistem kekebalan tubuh selama
5-tahun periode antara kohort pria yang terinIeksi HIV di Swedia. Menghitung
menurun lebih cepat pada pria yang melaporkan lebih rendah "ketersediaan lampiran"
pada awal.
Meskipun penelitian pada jalur Iisiologis yang dapat menghubungkan jaringan
untuk kesehatan hanya berkembang, para peneliti telah mendokumentasikan asosiasi
antara integrasi sosial dan dukungan sosial dan beberapa Iisiologis
terkait dengan hasil kesehatan mekanisme, termasuk kardiovaskular
reaktivitas dan Iungsi neuroendokrin dan kekebalan tubuh (Seeman, 1996;
Uchino et al, 1996.). Dalam salah satu studi observasional beberapa link sosial
dukungan dan langkah-langkah neuroendokrin pada manusia, Seeman et al. (1994)
menemukan bahwa pria dan wanita tua yang melaporkan lebih sering emosional
kurang dukungan epineIrin dikeluarkan, norepineIrin, dan kortisol dalam mereka
urin.
Beberapa penelitian eksperimental telah meneliti hubungan antara
hubungan sosial dan reaktivitas kardiovaskular. Kamarck et al. (1990)
menemukan bahwa peserta diminta untuk menyelesaikan tugas laboratorium sendiri dipamerkan
sistolik secara signiIikan lebih besar tekanan darah dan denyut jantung reaktivitas
daripada mereka yang diizinkan untuk memiliki teman dengan mereka. Lepore et al.
(1993) bervariasi tingkat dukungan sosial yang tersedia bagi peserta diminta
untuk memberikan pidato. Ketiga kondisi sosial adalah untuk memberikan pidato
sendiri, untuk memberikan dalam adanya konIederasi tidak mendukung, dan untuk
berikan dalam kehadiran konIederasi mendukung. Peserta dalam terakhir
kelompok menunjukkan peningkatan terkecil dalam tekanan sistolik, diikuti oleh peserta
yang memberikan pidato mereka sendiri. Hubungan antara neuroendokrin
FAKTOR RESIKO SOSIAL 149
langkah-langkah, reaktivitas kardiovaskular, dan tekanan darah dan hubungan sosial
mungkin merupakan jalur potensial dimana jaringan sosial, dukungan,
dan keterlibatan mempengaruhi hasil kesehatan yang penting.
Membangun dan Mempertahankan Jangka Panjang Sumber Daya
Para peneliti melihat lampiran dalam kehidupan awal dan kemudian dan di dekat
hubungan pribadi telah dijelaskan beberapa Iitur yang mendalam, bermakna,
mencintai hubungan manusia (RyII dan Singer, 2000). Sejumlah peneliti
telah meneliti siIat mempengaruhi dalam hubungan intim, perkembangannya
dari ekspresi waktu, dan terkait emosi selama perkawinan
interaksi (misalnya, Carstensen et al, 1995, 1996;. Gottman, 1994; Gottman
dan Levenson, 1992). Secara kolektiI, penelitian tentang berkembang antarpribadi
memberikan perhatian yang lebih besar terbalik emosional dari hubungan sosial yang signiIikan
dan mereka konsekuensi untuk meningkatkan kesehatan (lihat RyII dan Singer,
1998, 2000; Taylor et al, 2000).. Individu pada jalur hubungan positiI
(PositiI hubungan dengan orang tua selama masa kanak-kanak, hubungan intim dengan
pasangan di masa dewasa) cenderung untuk menunjukkan beban allostatic tinggi daripada yang
orang di jalur hubungan negatiI, dan kekuatan relasional seperti
muncul untuk menawarkan perlindungan terhadap kesulitan ekonomi kumulatiI (Singer
dan RyII, 1999).
Hubungan Sosial NegatiI
Isolasi
Selama 20 tahun terakhir, 13 studi kohort prospektiI yang besar di
Amerika Serikat, Skandinavia, dan Jepang telah menunjukkan bahwa orang-orang yang
terisolasi atau terputus dari orang lain pada peningkatan risiko kematian prematur.
Sebagai contoh, dalam sebuah penelitian di Alameda County, CaliIornia (Berkman
dan Syme, 1979), pria dan wanita yang memiliki hubungan sedikit untuk orang lain (dinilai
menggunakan indeks kontak dengan teman dan kerabat, status perkawinan, dan
gereja dan keanggotaan kelompok) adalah 1,9-3,1 kali lebih mungkin meninggal dalam
9-tahun periode Iollow up (1965-1974) dibandingkan mereka yang memiliki lebih banyak
kontak. Para risks1 relatiI berhubungan dengan isolasi sosial tidak cen-
Risiko 1Relative adalah proporsi orang yang sakit antara mereka yang terkena yang relevan
Iaktor risiko dibagi dengan proporsi orang yang sakit di antara mereka yang tidak terkena
Iaktor risiko.
150 KESEHATAN DAN PERILAKU
terdaItar di salah satu penyebab kematian. Mereka yang memiliki hubungan sosial yang
meningkat sedikit yang pada
resiko kematian dari penyakit jantung iskemik; serebrovaskular dan peredaran darah
penyakit, kanker, dan kategori terakhir yang mencakup pernapasan,
pencernaan, dan semua penyebab lain dari kematian. Beberapa penelitian lain, baik
di Amerika Serikat dan di seluruh dunia, telah direplikasi pengamatan dasar
bahwa isolasi sosial meningkatkan risiko relatiI kematian
(Berkman, 1995; Berkman dan Kawachi, 2000; Blazer, 1982; Cohen, 1988;
House et al, 1982, 1988;. Kaplan et al, 1988;. Orth-Gomer dan Johnson,
1987; Pennix et al, 1997;. Schoenbach et al, 1986;. Seeman et al, 1988,.
1993, 1996; Sugisawa et al, 1994;. Welin et al, 1985)..
PowerIull bukti epidemiologi secara konsisten mendukung gagasan bahwa
ikatan sosial, ikatan terutama intim dan dukungan emosional yang diberikan oleh
mereka, mempromosikan peningkatan kelangsungan hidup dan prognosis yang lebih baik antara
orang dengan
serius penyakit kardiovaskular (Berkman et al, 1992;.. Kasus et al, 1992;
Krumholz et al, 1998;. Orth-Gomer et al, 1988;. Oxman et al, 1995.;
Ruberman et al, 1984;. Williams et al, 1992).. Kebanyakan penelitian menemukan bahwa sosial
jaringan yang terkait lebih kuat terhadap kematian daripada kejadian
inIark miokard (MI) (Kawachi et al, 1996;. Reed et al, 1983.;
Vogt dkk, 1992;. Tapi lihat Orth-Gomer et al, 1993).. Sebuah pola yang sama
asosiasi antara integrasi sosial dan kejadian dibandingkan pemulihan dari
stroke telah diamati (Colantonio et al, 1992, 1993;. Friedland dan
McColl, 1987; Kaca dan Steve, 1992; McLeroy et al, 1984;. Morris et
al, 1993.). Sebagai contoh, meskipun integrasi sosial tidak berhubungan
dengan kejadian stroke dalam sebuah kohort lansia (Colantonio et al., 1992),
poststroke pemulihan setelah 6 bulan secara signiIikan berhubungan dengan prestroke
integrasi sosial (Colantonio et al., 1993). Orang terisolasi secara sosial dipamerkan
buruk Iungsional status 6 bulan setelah stroke (Kaca et al., 1993),
yang diukur dengan gangguan dalam aktivitas hidup sehari-hari dan Irekuensi
panti jompo penempatan.
Interaksi yang merugikan
Menjadi bagian dari jaringan sosial, bagaimanapun, dapat mengalami akibat berbahaya serta
konsekuensi positiI, karena nilai kepada individu ikatan tersebut
tergantung pada karakter jaringan yang serta pada kekuatan
ikatan tersebut. Keanggotaan dalam jaringan, misalnya, menyediakan akses ke dalam negeri,
ekonomi, dan inIormasi sumber daya (Uehara, 1990). Jika seseorang
terkait dengan kelompok erat, sumber daya yang tersedia melalui itu
kelompok, terutama sumber daya inIormasi, bisa dibatasi. Kadang-kadang
FAKTOR RESIKO SOSIAL 151
orang yang memiliki hubungan yang lemah memiliki akses ke sumber daya lebih dari mereka
yang
erat terhubung ke kelompok dengan sarana terbatas (Pescosolido, 1986,
1991; Uehara, 1990).
Selanjutnya, tidak semua hubungan sosial yang bermanIaat. Sementara kedua
interaksi positiI dan negatiI dapat mempengaruhi kesejahteraan psikologis, yang
interaksi negatiI umumnya lebih kuat terkait (Ingersoll-Dayton
et al, 1997;. Rook, 1984). Studi hubungan dewasa telah diperiksa
tidak hanya kontribusi mereka untuk keintiman (Berscheid dan Reis, 1998)

cal bukti eIek merugikan dari kontrol pekerjaan rendah di kalangan perempuan adalah
jarang karena beberapa studi telah dilakukan di kalangan wanita.
Siegrist (1996) baru-baru ini mengembangkan model ketidakseimbangan usaha / imbalan
stres pekerjaan yang mendalilkan bahwa kondisi usaha tinggi (ditandai dengan
tuntutan pekerjaan yang tinggi dan perendaman psikologis dalam pekerjaan) yang seimbang
terhadap tiga sumber hadiah: uang, penghargaan, dan "status pekerjaan
kontrol "(promosi prospek dan keamanan kerja). Penekanannya adalah pada
keseimbangan antara biaya yang berhubungan dengan pekerjaan dan keuntungan bukan pada
pekerjaan tertentu
karakteristik tugas, seperti dalam model permintaan / kontrol. Usaha / imbalan
ketidakseimbangan
dan kontrol kerja yang rendah adalah prediktor independen dari kejadian koroner
penyakit jantung di kalangan pegawai negeri Inggris dalam model disesuaikan untuk usia,
kerja kelas, eIektiIitas negatiI, dan proIil risiko koroner (Bosma
et al, 1998.). RelatiI risiko rasio tinggi-usaha dan imbalan rendah kondisi
berkisar 2,59-3,63, tergantung jenis kelamin dan akhir koroner spesiIik
titik.
Pengangguran
Beberapa studi epidemiologi longitudinal yang telah meneliti hubungan
antara pengangguran dan kematian (Kasl dan Jones, 2000).
Tiga laporan dari survei nasional oleh Kantor Kependudukan Inggris
Sensus dan Survei didasarkan pada 10 tahun tindak-lanjut dari pria Inggris
(Moser et al, 1984., 1986, 1987). Pria mencari pekerjaan selama seminggu sebelum
sensus 1971 memiliki angka kematian usia disesuaikan lebih tinggi daripada akan
diharapkan dari tariI dalam sampel total, setelah penyesuaian untuk sosial
kelas, mortalitas ratio2 standar (SMR) adalah 121. Sangat tinggi
mortalitas diamati untuk bunuh diri (SMR, 169). Statistik penyesuaian untuk
perbedaan sebelum mungkin dalam status kesehatan itu tidak mungkin. Sebuah pendek tindak
dari laki-laki setelah sensus 1981 mengkonIirmasi temuan sebelumnya, tetapi
memperoleh SMR disesuaikan sedikit lebih rendah dari 112.
Studi tambahan menggunakan metode serupa telah dilakukan di
Swedia (SteIansson, 1991), Finlandia (Martikainen, 1990), Denmark
(Iversen et al., 1987), dan Italia (Costa dan Segnan, 1987). Pengangguran
tampaknya terkait dengan SMR dari 150-200, disesuaikan untuk usia dan
kelas sosial. Penyebab spesiIik analisis menunjukkan bahwa bunuh diri, kecelakaan, kekerasan
Rasio kematian 2Standardized adalah rasio diamati untuk jumlah yang diharapkan dari
dikalikan dengan 100 kematian.
154 KESEHATAN DAN PERILAKU
dipinjamkan kematian, dan kematian terkait alkohol cenderung sangat tinggi, namun
bahwa mereka tidak sepenuhnya menjelaskan mortalitas. Penyesuaian
untuk berbagai indikator status kesehatan mengurangi perkiraan jauh lebih sedikit daripada
penyesuaian untuk karakteristik sosiodemograIi, tetapi status kesehatan yang tersedia
indikator dalam studi ini sangat terbatas. Perbedaan seks diperiksa
dalam dua studi: data Denmark menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
besarnya eIek yang disebabkan pengangguran, sedangkan Swedia
data menunjukkan pengaruh yang jauh lebih lemah pada perempuan (SMR, 114). Hasil dari
US National Longitudinal Studi Mortalitas (Sorlie dan Rogot, 1990)
tidak konsisten dengan data Eropa. Di antara mereka 45-64 tua,
usia, pendidikan, dan pendapatan-disesuaikan SMR karena pengangguran yang
107 untuk pria dan 81 untuk perempuan, statistik tidak berbeda nyata
dari nilai null dari 100. Perbedaan ini tidak mudah dijelaskan, sebab
sebagai "jaring pengaman sosial" yang melindungi pengangguran diyakini
lebih kuat di Eropa daripada di Amerika Serikat (Kasl dan Jones, 2000).
Studi British Heart Daerah (Morris et al, 1994.) Diikuti laki-laki
40-59 tahun yang telah terus-menerus bekerja selama minimal 5 tahun
sebelum skrining awal. Para responden dihubungi lagi 5 tahun
kemudian dan bertanya tentang perubahan dalam pekerjaan sejak pemeriksaan awal.
Mereka kemudian diikuti selama 5,5 tahun tambahan untuk kematian. Dibandingkan
dengan laki-laki terus menerus bekerja, mereka dengan beberapa pengangguran
(Tapi bukan karena penyakit, menurut laporan diri) memiliki usia yang disesuaikan
risiko relatiI 1,59. Selanjutnya penyesuaian untuk kelas sosial, merokok, alkohol
penggunaan, dan penyakit yang sudah ada sebelumnya di screening awal sedikit berkurang
relatiI
risiko 1,47. Pria yang "menganggur atau pensiun karena sakit" telah
risiko relatiI disesuaikan 3,14; risiko ini relatiI tinggi mengungkapkan ketidakmampuan yang
menggunakan penyesuaian standar untuk pengukuran status kesehatan dilakukan
sementara para laki-laki terus menerus bekerja. Baseline status kesehatan
mungkin harus diperbarui dalam studi tersebut atau, minimal, ditambah
dengan laporan penyakit terkait alasan untuk tidak bekerja.
Seperti dibahas untuk SES, pertanyaan sebab-akibat-versus-pilihan yang dibangkitkan
di sini juga, itu tidak jelas apakah pengangguran penyebab mortalitas
atau apakah latar belakang variabel (seperti kelas sosial dan miskin yang sudah ada
kesehatan) menyebabkan keduanya pengangguran dan mortalitas (Kasl dan Jones,
2000). Untuk menambah kompleksitas lebih lanjut, beberapa studi menemukan asosiasi yang
lebih lemah
antara pengangguran dan kematian ketika pengangguran daerah
tingkat tinggi (Iversen et al, 1987;. Martikainen dan Valkonen, 1996).
FAKTOR RESIKO SOSIAL 155
Fisik Morbiditas
Studi pengangguran dan morbiditas Iisik memperkenalkan baru
tidak berlaku untuk studi mortalitas keprihatinan: pengukuran kesehatan
Status hasil (Kasl dan Jones, 2000). Gejala Iisik dan keluhan,
misalnya, mungkin hasil dari tekanan psikologis daripada
dari beberapa kondisi Iisik yang mendasarinya. Sebaliknya, distres bisa menurunkan
ambang batas untuk melaporkan gejala Iisik yang ada. Selain itu, langkah-langkah
didasarkan pada mencari atau menerima perawatan medis bisa menunjukkan perbedaan
dalam perilaku penyakit bukan dalam penyakit yang mendasarinya.
Morris dan Cook (1991) terakhir penelitian longitudinal penutupan pabrik.
Temuan mereka menunjukkan bahwa pengalaman kehilangan pekerjaan memberikan sebuah
negatiI
eIek pada kesehatan Iisik. Dalam sebuah studi prospektiI penutupan sarden suatu
pabrik di Norwegia (Westin, 1990;. Westin et al, 1988, 1989), tingkat
cacat pensiun selama periode 10-tahun masa tindak lanjut lebih tinggi daripada yang
tariI di sebuah pabrik yang sama dekatnya yang tetap terbuka. Pensiun yang
seharusnya "diberikan untuk kondisi medis saja," tetapi sulit untuk mengetahui
persis apa yang sedang dinilai dan apa perbedaan status kesehatan akan
telah diamati dengan jenis lain pengukuran. Dalam Kanada
studi penutupan pabrik (Grayson, 1989), mantan karyawan melaporkan tentang
2,5 kali lebih banyak penyakit selama 27-bulan Iollow-up dari yang diharapkan
rata-rata. Prevalensi lebih tinggi untuk berbagai kondisi, seperti
sakit kepala, penyakit pernapasan akut, bisul, radang sendi, penglihatan dan pendengaran
gangguan, dan kesulitan gigi. Hanya penyakit jantung, asma, dan endokrin
penyakit tidak menunjukkan perbedaan yang signiIikan. Para penulis menawarkan penaIsiran
bahwa data menunjukkan tingkat stres yang lebih tinggi yang menghasilkan "suatu
serangkaian gejala yang untuk orang-orang mengira penyakit itu sendiri. "
Biologi dan Perilaku Faktor Risiko
Studi indikator biologis dari reaktivitas stres dan cardiovasculardisease
risiko (Kasl dan Jones, 2000) memberikan bukti yang konsisten dari mereka
akut kepekaan terhadap beberapa aspek dari pengalaman pengangguran, khususnya
antisipasi kehilangan pekerjaan. Namun, perubahan yang merugikan kronis di
neuroendokrin dan kardiovaskular langkah-langkah dalam kaitannya dengan pengangguran abadi
yang jarang didokumentasikan (Kasl dan Jones, 2000).
Bukti tentang dampak pengangguran pada perilaku kesehatan
dicampur. Longitudinal data dari British Heart Study Daerah (Morris
et al., 1992, 1994) menunjukkan hanya peningkatan berat badan disebabkan oleh pengangguran;
tidak ada bukti eIek pada rokok atau alkohol
156 KESEHATAN DAN PERILAKU
digunakan. Tingkat yang lebih tinggi merokok dan minum berat pada kenyataannya prediksi
pengangguran kemudian dalam penelitian ini. Tetapi analisis data panel dari
US Epidemiologi studi DAS Kawasan menyarankan bahwa kejadian 1-tahun
penyalahgunaan alkohol klinis signiIikan lebih besar di antara mereka yang
telah diberhentikan dibandingkan mereka yang tidak pernah diberhentikan (Catalano
et al., 1993). Bukti yang tersedia tidak membedakan antara
teori sebab akibat (pengangguran menyebabkan penggunaan alkohol) dan seleksi
Teori (mereka yang menggunakan alkohol lebih mungkin PHK) (Dooley et
al, 1992;. Kasl dan Jones, 2000).
Terancam Rugi Ayub
Dampak terancam kehilangan pekerjaan telah menerima peningkatan perhatian
baru-baru ini. Terutama antara investigasi terbaru adalah dari
Whitehall II kohort pegawai sipil Inggris (Ferrie et al., 1995, 1998).
Pekerja kerah putih di bawah ancaman perubahan organisasi besar (eliminasi
atau transIer ke sektor swasta) menunjukkan perubahan yang merugikan pada selIrated
kesehatan, lama penyakit, pola tidur, jumlah Iisik
gejala, dan morbiditas psikiatri kecil. Hanya perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
tidak menunjukkan perubahan yang merugikan. Longitudinal data pada laki-laki Swedia
pekerja galangan kapal terancam kehilangan pekerjaan dan pada kontrol yang digunakan secara
stabil
(Mattiasson et al, 1990.) Menunjukkan bahwa konsentrasi kolesterol serum
meningkat secara signiIikan di antara kelompok mantan. Peningkatan ini
lebih besar di antara mereka dengan peningkatan Iaktor risiko kardiovaskular, terutama
berat badan dan tekanan darah. Namun, tidak ada kecenderungan diIerensial signiIikan
dari waktu ke waktu terlihat untuk berat badan, tekanan darah, atau glukosa darah. Dalam
studi tentang pekerja Pemerintah Finlandia (Vahtera et al., 1997), perampingan
dikaitkan dengan peningkatan cuti sakit medis bersertiIikat. Antara
Amerika mobil pekerja (Heaney et al, 1994.), Waktu yang
ketidakamanan pekerjaan dikaitkan dengan gejala Iisik yang meningkat. Namun,
pekerja yang tetap dalam suatu organisasi setelah perampingan yang tidak
mengalami penurunan kesejahteraan meskipun peningkatan tuntutan pekerjaan
(Parker et al., 1997).
Pensiun
Konsekuensi kesehatan negatiI yang terkait dengan pensiun tidak
telah menunjukkan (Kasl dan Cobb, 1980; McGoldrick, 1989; Minkler,
1981; Moen, 1996). Sebaliknya, bukti menunjukkan tidak adanya
eIek yang merugikan (Kasl dan Jones, 2000).
FAKTOR RESIKO SOSIAL 157
Lama studi (Palmore et al., 1984) cenderung untuk menunjukkan tidak merugikan
eIek atau manIaat. Beberapa variabel yang spesiIik, seperti global yang subjektiI
evaluasi kesehatan seseorang, mungkin menunjukkan peningkatan, namun hal ini dipandang
sebagai
Iungsi penaIsiran kembali kesehatan seseorang tanpa adanya tuntutan Iisik
pada pekerjaan. Lebih baru studi (Gall et al, 1997;.. Midanik et al,
1995; Ostberg dan Samuelsson, 1994; Salokangas dan Jowkamaa, 1991)
cenderung menunjukkan beberapa manIaat pensiun, terutama di psikologi
domain dan dalam perilaku kesehatan. Sebuah studi tentang steelworkers tua dipaksa untuk
pensiun dini karena perampingan tidak menunjukkan eIek merugikan pada
kesehatan mereka (Gall et al, 1997;.. Gillanders et al, 1991). Kehilangan pekerjaan dekat
usia pensiun normal mungkin memiliki eIek negatiI hanya kecil, jika ada.
Tidak ada pertanyaan bahwa kesehatan yang buruk mengarah pada awal atau tidak disengaja
pensiun (McGoldrick, 1989; Moen, 1996). Hal ini membuat sulit untuk
tes proposisi bahwa, meskipun direncanakan dan "di-jadwal" pensiun
tidak memiliki konsekuensi negatiI, itu adalah, tidak terencana paksa,
"OII-jadwal" pensiun yang seharusnya memiliki eIek yang merugikan, karena
Status kesehatan ke bawah lintasan yang diendapkan pensiun memaniIestasikan
dirinya sebagai status kesehatan miskin setelah pensiun.
Pria yang memilih untuk terus bekerja dengan baik di luar konvensional
usia pensiun adalah sebuah kelompok yang tidak biasa, dalam kesehatan yang baik dan dengan
kuat
komitmen kerja (Parnes dan Sommers, 1994). Ini akan menarik untuk
mempelajari eIek dari pensiun wajib dalam kelompok ini bukan di
pekerja kerah biru, yang biasanya lebih memilih untuk pensiun dini (dan biasanya melakukannya
jika
manIaat pensiun yang memadai). Tapi pekerjaan seperti anggota
kelompok sebagai dokter, hakim, dan petani yang terus bekerja di luar biasa
usia pensiun tidak mudah direkrut menjadi studi pensiun wajib
(Kasl dan Jones, 2000).
KESENJANGAN SOSIAL
Kesehatan dan status ekonomi sangat erat terkait (Wilkinson, 1996);
indikator kesehatan memburuk karena penurunan kemakmuran. Keberadaan ketimpangan-
properti dari populasi tersebut-memiliki konsekuensi penting
untuk kesehatan individu dan kelompok.
Orang-orang dan Tempat
Amerika Serikat adalah salah satu negara terkaya di dunia, namun
juga merupakan salah satu yang paling sama dalam distribusi kekayaan (Atkinson et al.,
1995). Pada tahun 1968, 20 terkaya dari rumah tangga AS yang diterima rata-rata
158 KESEHATAN DAN PERILAKU
$ 73.754, dibandingkan dengan $ 7.202 yang diterima oleh rumah tangga di bawah 20.
Pada tahun 1994, disesuaikan dengan inIlasi rata-rata pendapatan dari 20 atas telah melompat
untuk $ 105.945, sedangkan pendapatan rata-rata dari 20 bawah telah tumbuh
hanya $ 7762 (Brown et al., 1997). Yang terbaik-oII 1 dari Amerika
populasi memiliki 40-50 dari kekayaan bangsa (Hacker, 1997; WolII,
1995). Tingkat kemiskinan di bagian bawah hirarki ekonomi telah
tetap stabil selama tiga dekade terakhir, hari ini, beberapa 36,5 juta
Amerika (13,7) secara resmi miskin.
Pada tingkat nasional, hipotesis menghubungkan kesenjangan pendapatan dan
kesehatan akan memprediksi bahwa dua negara dengan pendapatan rata-rata yang sama
namun distribusi pendapatan yang berbeda akan mengalami pola yang berbeda dari
kematian; negara dengan distribusi yang lebih adil memiliki
lebih tinggi harapan hidup secara keseluruhan. Lintas-nasional studi mendukung asosiasi
kesetaraan antara pendapatan dan umur panjang penduduk. Sebagai contoh, dalam sebuah
penampang pemeriksaan 11 negara anggota Organisasi
Ior Economic Co-operasi dan Pembangunan (OECD), Wilkinson
(1986) menemukan korelasi negatiI yang kuat (R -0,81, P .0001) antara
ketimpangan pendapatan, yang diukur dengan koeIisien Gini, dan kehidupan
Harapan. KoeIisien Gini adalah ukuran yang paling banyak digunakan dari pendapatan
distribusi dan secara teoritis berkisar dari 0 (kesetaraan yang sempurna) untuk 1
(Ketimpangan sempurna). Demikian pula, korelasi positiI yang tinggi (R 0,86, P
.001) Yang ditemukan antara harapan hidup sembilan negara OECD dan
proporsi dari pendapatan nasional yang diperoleh paling kaya 70 dari
populasi (Wilkinson, 1992). Dengan sendirinya, produk nasional bruto
per capita3 bisa menjelaskan kurang dari 10 dari varians dalam harapan hidup
(Wilkinson, 1992).
Penghasilan ketidaksetaraan di Amerika Serikat telah dikaitkan dengan merugikan
hasil kesehatan. Kaplan et al. (1996) dan Kennedy et al. (1996)
independen memeriksa hubungan antara tingkat rumah tangga
ketimpangan pendapatan di 50 negara dan negara-tingkat variasi dalam keIanaan.
Kaplan et al. (1996) digunakan sebagai ukuran distribusi pendapatan mereka berbagi
dari total pendapatan yang diterima oleh 50 rumah tangga di bawah masing-masing negara.
Jika
semua pendapatan yang setara, bagian bawah rumah tangga akan menjelaskan
untuk setengah pendapatan agregat. Pada kenyataannya, pendapatan yang diperoleh oleh
bagian bawah hanya berkisar dari 17,5 menjadi 23,6 dari total pendapatan. Sebuah
korelasi yang kuat (R -0,62, p 001) yang ditemukan antara ukuran ini
3Gross produk nasional per kapita adalah nilai dolar dari produksi tahunan suatu negara barang
dan jasa dibagi dengan penduduknya. Hal ini mencerminkan pendapatan rata-rata warga negara.
FAKTOR RESIKO SOSIAL 159
ketidaksetaraan dan kematian usia standar. Asosiasi diamati
pada pria dan wanita dan dalam putih dan AIrika-Amerika. Kennedy et al.
(1996) memeriksa dua ukuran distribusi pendapatan: Gini coeIIicient4
dan indeks Robin Hood. Indeks Robin Hood adalah proporsi
pendapatan agregat yang harus didistribusikan dari kaya ke miskin
rumah tangga untuk mencapai kesetaraan yang sempurna dari pendapatan. Kedua langkah
tersebut
sangat berkorelasi dengan usia yang disesuaikan total dan penyebab kematian spesiIik.
Menyesuaikan tingkat kemiskinan dan pendapatan rata-rata, kenaikan 1 pada
Robin Hood indeks dikaitkan dengan mortalitas 21,7 per kelebihan
100.000 (95 CI, 6,6-36,7), yang menunjukkan bahwa bahkan pengurangan sederhana
ketidaksetaraan bisa memiliki konsekuensi penting kesehatan masyarakat. Penghasilan
ketidaksetaraan tidak hanya dikaitkan dengan mortalitas total yang lebih tinggi tetapi juga
dengan kematian bayi dan tingkat kematian akibat penyakit jantung koroner kanker,,
dan pembunuhan. Temuan bertahan setelah mengendalikan perkotaan pedesaan
proporsi dan untuk variabel perilaku kesehatan seperti rokok-merokok
harga. Lynch et al. (1998) mengamati hubungan antara ketimpangan pendapatan
dan mortalitas pada tingkat daerah metropolitan AS.
Meskipun ketimpangan pendapatan sangat berkorelasi dengan kemiskinan (R
0,73), dampak buruk dari ketimpangan pendapatan pada hasil kesehatan tidak
tampaknya tidak sepenuhnya dijelaskan oleh eIek komposisi (tempat-tempat yang
menunjukkan ketimpangan pendapatan memiliki konsentrasi besar orang miskin, yang
pada gilirannya memiliki risiko kematian lebih tinggi). Ada juga bukti kontekstual
eIek dari ketimpangan pendapatan secara langsung pada kesehatan individu (Kennedy et al.,
1998; Soobader dan LeClere, 1999; Wilkinson, 1992). Kennedy et al.
(1998) melakukan analisis (ekologik individu) bertingkat dari eIek
ketidaksetaraan pendapatan pada diri individu dinilai kesehatan, menyesuaikan bagi individu
pendapatan rumah tangga dan karakteristik lainnya, seperti pendidikan
pencapaian, merokok, kelebihan berat badan, dan akses ke perawatan kesehatan. Orang yang
berada
di negara-negara dengan ketimpangan pendapatan terbesar adalah 1,25 kali lebih
mungkin untuk melaporkan berada di hanya kesehatan yang adil atau miskin daripada yang
mereka yang tinggal di
yang paling egaliter negara. EIek ketidaksetaraan pendapatan secara statistik
signiIikan dan independen dari pendapatan absolut.
Setidaknya tiga jalur telah diusulkan untuk menjelaskan relativitas
KoeIisien Gini 4The adalah ukuran ketimpangan distribusi Irekuensi dihitung
dari rasio area antara kurva Lorenz dan garis 45 derajat dan daerah
di atas garis 45 derajat. Plot kurva Lorenz persentase kumulatiI populasi
terhadap persentase kumulatiI dari variabel seperti pendapatan. Sebuah garis lurus menunjukkan
kesetaraan yang sempurna dan akan memiliki koeIisien Gini dari nol.
160 KESEHATAN DAN PERILAKU
tionship antara kesenjangan pendapatan dan kesehatan: kurangnya investasi dalam manusia
modal (Kaplan, 1996); gangguan kohesi sosial dengan perbedaan pendapatan,
yang mengarah ke pengurangan investasi dalam modal sosial (Kawachi dan
Kennedy, 1997; Kawachi et al, 1997a);. Dan jalur psikologis langsung,
misalnya, Irustrasi dan iri hati diciptakan oleh perbandingan sosial menyakitkan hati
(Hipotesis relatiI-kekurangan) (Kawachi et al, 1994.;
Wilkinson, 1996). Ini secara singkat dijelaskan di bawah ini.
Kurangnya investasi dalam Human Capital
Kaplan (1996) melaporkan korelasi mencolok antara tingkat pendapatan
ketidaksetaraan dan indikator investasi modal manusia. Negara-negara dengan
ketidaksamaan pendapatan tertinggi (sebagaimana diukur oleh proporsi dari total
pendapatan rumah tangga yang diterima oleh kurang makmur 50) menghabiskan proporsi yang
lebih kecil
dari anggaran mereka pada pendidikan dan menunjukkan hasil pendidikan miskin,
mulai dari membaca buruk dan kemahiran matematika untuk lebih tinggi
putus sekolah tingkat tinggi.
Erosi dari Kohesi Sosial
Kawachi et al. (1997b) menguji hubungan antara kesenjangan pendapatan
dan kohesi sosial di tingkat populasi. Orang yang hidup di negara-negara
dengan perbedaan pendapatan yang tinggi cenderung lebih tidak percaya satu sama lain (R
0,71) dan milik organisasi sipil yang lebih sedikit (R -0,41). Kedua indikator
itu sangat berkorelasi dengan usia yang disesuaikan kematian (R 0,79 untuk
sosial ketidakpercayaan, R -0,49 untuk sipil-asosiasi keanggotaan, P .05 untuk
keduanya). Para penulis berspekulasi bahwa ketimpangan pendapatan mengikis kohesi sosial,
dengan konsekuensi yang merugikan bagi kesehatan masyarakat.
RelatiI Perampasan
Beberapa studi epidemiologi langsung terhubung harapan Irustrasi
hasil kesehatan. Dressler (1996) menciptakan istilah yang harmoni "istilah budaya
dalam gaya hidup "untuk merujuk pada sejauh mana individu berhasil dalam mencapai
gaya hidup dianggap adat untuk komunitas mereka. Sejauh
bahwa individu berusaha untuk dan gagal untuk memenuhi ideal budaya, negatiI
konsekuensi kesehatan ikuti. Tingkat keberangkatan dari harmoni budaya
adalah prediktor kuat dari tekanan darah sistolik, bahkan setelah penyesuaian
untuk didirikan Iaktor risiko klinis untuk hipertensi, termasuk usia,
FAKTOR RESIKO SOSIAL 161
jenis kelamin, obesitas, pekerjaan, pendidikan, dan pendapatan (Dressler, 1996). Yang
merugikan
konsekuensi dari deprivasi relatiI tidak terbatas pada psikologis
wilayah. Sebagai masyarakat menjadi lebih makmur, bahan kebutuhan
meningkat bukan hanya karena orang berpikir bahwa mereka perlu lebih banyak ketika tetangga
mereka
memiliki lebih, tetapi juga untuk alasan praktis. Banyak barang-barang konsumen diperkenalkan
sebagai barang-barang mewah (seperti mobil dan telepon) secara bertahap
menjadi kebutuhan. Pada awal 1900-an, ketika kota-kota diselenggarakan pada
asumsi bahwa warga akan mendapatkan sekitar berjalan kaki atau dengan trem, yang
mobil dianggap mewah. Sebagai kepemilikan mobil menjadi lebih umum,
transportasi umum atrophia, dan banyak pengusaha, bisnis, dan
keluarga pindah ke daerah yang hanya dapat diakses oleh mobil. Di banyak tempat
hari ini adalah sangat sulit, jika tidak mustahil, untuk bekerja, berbelanja, atau bersosialisasi
tanpa mobil (Jencks, 1992).
Diskriminasi Ras dan
Meskipun kulit putih dan AIrika-Amerika mengalami peningkatan yang substansial
dalam harapan hidup di segala usia sepanjang abad ke-20,
kesenjangan yang cukup besar tetap dalam harapan hidup, morbiditas, dan status Iungsional.
Data menunjukkan lag temporal dalam harapan hidup antara 2
kelompok di Amerika Serikat. Harapan Hidup untuk AIrika Amerika
pada tahun 1990 adalah sama seperti yang untuk kulit putih pada tahun 1950. Bahkan setelah
mengendalikan
untuk pendapatan, pria Amerika AIrika dan wanita memiliki harapan hidup yang rendah
daripada kulit putih pada setiap tingkat pendapatan (lihat misalnya Anderson
et al, 1997;. Geronimus et al, 1996)..
Perbedaan-perbedaan, yang sering substansial seluruh keragaman
hasil kesehatan, yang umumnya berkurang tetapi tetap signiIikan ketika indikator
status sosial ekonomi dianggap. Fenomena ini telah
membawa para peneliti untuk menyelidiki eIek kesehatan dari diskriminasi itu sendiri.
Aspek diskriminasi dapat mempengaruhi kesehatan melalui sejumlah
mekanisme, termasuk posisi sosial ekonomi. Namun, konseptualisasi
diskriminasi (apakah itu berlaku untuk minoritas ras atau etnis,
perempuan, homoseksual, atau kelompok usia yang berbeda) sebagai pengalaman stres
yang dapat mempengaruhi proses penyakit adalah kemajuan besar dalam pemikiran ilmiah
selama dekade terakhir.
Diskriminasi dideIinisikan sebagai "proses dimana seorang anggota, atau anggota,
dari kelompok sosial dideIinisikan adalah, atau, diperlakukan berbeda (terutama
tidak adil) karena "/ nya / keanggotaan mereka dalam kelompok itu (Jary dan
Jary, 1995). Secara konseptual, jalur dimana diskriminasi dapat aI162
KESEHATAN DAN PERILAKU
Iect kesehatan melibatkan paparan, kerentanan, dan respon terhadap ekonomi dan
sosial kekurangan, zat beracun dan berbahaya kondisi (Iisik,
kimia, dan agen biologis), trauma sosial yang ditimbulkan (mental, Iisik,
atau seksual, mulai dari verbal ke kekerasan), pemasaran ditargetkan hukum
dan zat psikoaktiI ilegal dan komoditas lainnya, dan tidak memadai
perawatan kesehatan dengan Iasilitas dan oleh penyedia tertentu (termasuk akses
untuk perawatan, diagnosis, dan pengobatan) (Krieger, 2000).
Peneliti kesehatan masyarakat hanya baru-baru mulai mengukur
kesehatan akibat diskriminasi. Krieger (2000) menguraikan tiga pendekatan
untuk mempelajari eIek: perbandingan langsung dari hasil kesehatan bawahan
dibandingkan kelompok yang dominan tanpa memiliki inIormasi spesiIik tentang
diskriminasi; dilaporkan sendiri diskriminasi dan kaitannya dengan hasil kesehatan;
dan penilaian dari populasi-tingkat pengalaman diskriminasi
dan kesehatan. Yang kedua dan ketiga pendekatan, meskipun tidak tanpa masalah,
dapat menjelaskan aspek-aspek tertentu dari diskriminasi dengan kesehatan
konsekuensi.
Krieger dan Sidney (1996) meneliti hubungan antara selIreported
diskriminasi rasial dan tekanan darah antara 4086 AIrika
Amerika dan putih 25-34 tahun peserta di Arteri Koroner
Risiko Pembangunan di Dewasa Muda studi, prospektiI, multisite, komunitas-
berdasarkan investigasi. Di antara AIrika Amerika, darah sistolik
tekanan secara signiIikan meningkat, oleh 2-4 mm Hg (milimeter air raksa),
kalangan kelas pekerja pria dan wanita; pada wanita proIesional pelaporan
substansial diskriminasi; dan di antara kelas pekerja laki-laki dan
perempuan melaporkan tidak ada diskriminasi, jika dibandingkan dengan pelaporan yang
moderat diskriminasi. Sebaliknya, kalangan proIesional pria, tekanan darah
lebih dari 4 mm Hg lebih rendah di antara mereka yang melaporkan tidak ada diskriminasi.
Salah satu interpretasi tentang mengapa laporan diri tidak ada diskriminasi rasial
dikaitkan dengan tekanan darah meningkat di antara kelas pekerja AIrika
Amerika perempuan dan laki-laki dan proIesional AIrika Amerika
perempuan, tetapi menurunkan tekanan darah antara proIesional AIrika Amerika
laki-laki adalah bahwa makna "tidak ada diskriminasi" bisa berhubungan dengan sosial
posisi, dalam hal ini, seks dan kelas. Untuk orang dengan lebih banyak kekuatan dan sumber
daya,
tidak ada yang benar-benar bisa berarti tidak. Di antara orang kehilangan haknya lebih,
tidak mungkin mencerminkan penindasan diinternalisasi. Dalam kasus tersebut, keterputusan
antara
kata-kata dan bukti somatik bisa menjadi contoh dari patogen yang
maniIestasi dari pengalaman bahwa orang tidak dapat dengan mudah menjelaskan.
Menambahkan
masuk akal untuk penaIsiran yang merupakan hasil dari dua studi yang lebih kecil,
FAKTOR RISIKO SOSIAL 163
baik yang ditemukan tekanan darah lebih tinggi di antara anggota kelompok sasaran
dengan diskriminasi (wanita Amerika AIrika dalam satu, laki-laki gay kulit putih
yang lain) yang mengatakan bahwa mereka tidak mengalami moderat dibandingkan
diskriminasi (Krieger, 1990; Krieger dan Sidney, 1997).
Pendekatan ketiga, mengukur tingkat populasi pengalaman diskriminasi
dan kesehatan eIek, diilustrasikan oleh sebuah studi tentang hubungan
pemisahan perumahan AIrika Amerika dan pemberdayaan politik
dengan mortalitas bayi postneonatal (angka kematian bayi 2-12 bulan
lama) (LaVeist, 1992). Tingkat hunian segregasi dinilai dengan
banyak digunakan indeks, persentase orang Amerika AIrika yang akan perlu
untuk pindah ke membuat rasio Amerika AIrika untuk orang kulit putih di setiap
lingkungan yang sama seperti yang bagi kota secara keseluruhan. RelatiI politik
kekuasaan dideIinisikan sebagai rasio proporsi AIrika Amerika
perwakilan di dewan kota dengan proporsi usia pemilih-
populasi yang AIrican American. Kekuasaan politik langsung dideIinisikan
sebagai persentase dari anggota dewan kota yang AIrika Amerika.
Kematian neonatal meningkat secara independen terkait dengan tinggi
tingkat segregasi, dengan kemiskinan, dan dengan tingkat yang lebih rendah relatiI (tapi
tidak langsung) politik kekuasaan, bahkan ketika mengendalikan untuk alokasi intra kota
sumber daya kota (misalnya belanja, per kapita dengan lingkungan
pada kesehatan, keselamatan publik, pemadam kebakaran, jalan, dan selokan). Populasi langkah-
langkah
partisipasi ekonomi dan pemberdayaan politik dikembangkan untuk
lainnya bawahan kelompok (misalnya, Pembangunan PBB
Program, 1996) belum digunakan dalam studi epidemiologi. Lainnya
eIek lingkungan juga telah dilaporkan dalam kaitannya dengan tekanan darah
(Diez-Roux et al., 1997).
Analisis bertingkat tidak memeriksa diskriminasi dan kesehatan. Ini
adalah masuk akal bahwa segregasi perumahan dapat memodiIikasi persepsi dan eIek
individual melaporkan pengalaman diskriminasi. Hal ini akan
menjadi Iase baru yang penting dari penelitian.
Kohesi Sosial dan Modal Sosial
Integrasi sosial dapat dipahami baik sebagai individu dan
karakteristik masyarakat (Kawachi dan Kennedy, 1997). Sebuah sosial terpadu
individu memiliki banyak hubungan sosial, dalam bentuk sosial yang intim
kontak (pasangan, teman, kerabat) dan koneksi lebih luas
(Keanggotaan dalam kelompok agama dan asosiasi sukarela lain). Pada
tingkat kelompok, masyarakat sosial kohesiI adalah salah satu yang diberkahi dengan saham
164 KESEHATAN DAN PERILAKU
"modal sosial" yang sebagian terdiri dari sumber daya moral, seperti kepercayaan
antara warga dan norma-norma timbal balik.
Masyarakat yang lebih terintegrasi secara sosial tampaknya memiliki tingkat lebih rendah dari
kejahatan,
bunuh diri, kematian dari semua penyebab, dan kualitas hidup yang lebih baik secara
keseluruhan
(Kawachi dan Berkman, 2000; Kawachi dan Kennedy, 1997; Wilkinson,
1996). Kawachi et al. (1997b) menganalisis indikator modal sosial di
Amerika Serikat dalam hubungannya dengan negara-tingkat angka kematian. Indikator modal
sosial
diciptakan dari data yang dikumpulkan dalam Survei Sosial Umum dilakukan
dari Pusat Penelitian Opini Nasional di 1986-1990. Responden
di 39 negara diminta untuk menghitung jumlah keanggotaan dalam
berbagai organisasi sukarela, termasuk kelompok-kelompok gereja, kelompok olahraga,
hobi kelompok, organisasi persaudaraan, dan serikat buruh. Per kapita
kepadatan keanggotaan dalam kelompok sukarela berkorelasi terbalik dengan
disesuaikan usia kematian dari semua penyebab (R -0,49, P .0001). Mengatur
untuk kemiskinan rumah tangga, peningkatan rata-rata per kapita anggota grup
1 unit dikaitkan dengan penurunan di usia-disesuaikan kematian
66.8 kematian per 100.000. Kepadatan keanggotaan asosiasi sipil dan tingkat
interpersonal kepercayaan (persentase warga mendukung harapan
bahwa perilaku altruistik akan dikembalikan dalam bentuk di beberapa waktu mendatang) adalah
juga penting indikator modal sosial. Tingkat ketidakpercayaan adalah menyolok
berkorelasi dengan usia yang disesuaikan kematian (R 0,79, P .0001). Menurunkan kadar
kepercayaan dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi penyebab paling utama kematian,
termasuk penyakit jantung koroner, kanker, penyakit serebrovaskular, tidak disengaja
cedera, dan kematian bayi.
Kawachi et al. (1999) juga melakukan studi bertingkat hubungan
antara indikator di atas negara-tingkat modal sosial dan
diri individu dinilai kesehatan. Kekuatan penelitian ini adalah ketersediaan
inIormasi pada individu variabel pengganggu medis dan perilaku,
termasuk cakupan asuransi kesehatan, rokok-merokok dan kelebihan berat badan,
dan pada karakteristik sosiodemograIi, seperti pendapatan rumah tangga, pendidikan
dan apakah satu tinggal sendirian. Bahkan setelah penyesuaian untuk variabel tersebut,
orang yang berada di negara-negara dengan modal sosial yang rendah lebih mungkin untuk
laporan kesehatan yang adil atau miskin. Para ratio5 peluang untuk kesehatan adil atau miskin
terkait
5The rasio odds adalah perbandingan dari adanya Iaktor risiko untuk penyakit dalam suatu
sampel
sakit subyek dan kontrol sakit non, jumlah orang dengan penyakit yang
terkena Iaktor risiko (Yaitu) atas orang-orang dengan penyakit yang tidak terkena (Io) dibagi
dengan
mereka yang tanpa penyakit yang terkena (Ne) atas mereka yang tidak yang tidak terkena
(Tidak): (Ie / Io) / (Ne / Tidak).
FAKTOR RESIKO SOSIAL 165
dengan tinggal di daerah dengan yang terendah dibandingkan dengan tingkat tertinggi
interpersonal yang percaya adalah 1,41.
Ada beberapa mekanisme yang masuk akal dimana kohesi sosial
mungkin mempengaruhi kesehatan melalui eIek kontekstual (Kawachi dan Berkman,
2000). Pada tingkat daerah, modal sosial dapat mempengaruhi kesehatan
perilaku dengan mempromosikan diIusi lebih cepat dari inIormasi kesehatan, meningkatkan
kemungkinan bahwa norma-norma perilaku sehat diadopsi, dan
mengerahkan kontrol atas menyimpang perilaku yang berhubungan dengan kesehatan. Sampson
dkk.
(1997) memberikan bukti bahwa "keberhasilan kolektiI," atau sejauh mana
tetangga bersedia untuk melakukan kontrol sosial terhadap perilaku menyimpang, memainkan
peran penting dalam mencegah kejahatan dan kenakalan. Sebuah proses serupa
bisa beroperasi untuk mencegah bentuk-bentuk lain dari perilaku yang tidak sehat, seperti remaja
merokok, minum, dan penyalahgunaan narkoba. Lingkungan modal sosial
juga bisa mempengaruhi kesehatan dengan meningkatkan akses ke layanan lokal dan Iasilitas;
bukti dari kriminologi menunjukkan bahwa lingkungan sosial kohesiI
lebih berhasil bersatu untuk memastikan bahwa pemotongan anggaran tidak
mengganggu layanan lokal (Sampson et al, 1997.). Akhirnya, lingkungan sosial
modal dapat mempengaruhi kesehatan melalui jalur psikososial langsung oleh


BAGIAN DUA
Kesehatan-Terkait Intervensi
Pengakuan ketidakadilan dalam status kesehatan yang dijelaskan di Bab
4 telah menyebabkan panggilan untuk Iokus pada pendekatan ekologis untuk healthrelated
intervensi. Sebuah pendekatan ekologis mengakui bahwa
orang hidup dalam sistem sosial, politik, dan ekonomi yang membentuk perilaku
dan akses ke sumber daya yang mereka butuhkan untuk menjaga kesehatan yang baik (Brown,
1991; Gottlieb dan McLeroy, 1994; Krieger, 1994; Krieger et al, 1993.;
Lantz et al, 1998;. McKinlay, 1993; Sorensen et al, 1998;. Stokols, 1992,
1996; Susser dan Susser, 1996a, b; Williams dan Collins, 1995; Dunia
Organisasi Kesehatan, 1986). Ada juga upaya untuk memperluas metode untuk
mengevaluasi intervensi yang menggabungkan pendekatan ekologis (Fisher,
1995; Green et al, 1995;. Hatch et al, 1993;. Israel et al, 1995;. James,
1993; Pearce, 1996; Sorensen et al, 1998;. Steckler et al, 1992;. Susser,
1995).
PerspektiI ekologis atau sosial-sistem tempat orang dalam mereka
konteks sosial primer dan mengamati bagaimana ia berinteraksi dengan lainnya
Iaktor penting untuk mempengaruhi dan dipengaruhi oleh hasil penyakit. Sosial
konteks dengan eIek yang paling langsung pada manajemen penyakit dan dengan
implikasi terbesar untuk intervensi adalah keluarga, dideIinisikan secara luas
(Campbell, 1986; Campbell dan Patterson, 1995;. Fisher et al, 1998).
Namun, perspektiI ekologis juga menekankan pentingnya organisasi,
masyarakat, dan masyarakat secara keseluruhan.
Bagian Dua menyajikan konsep-konsep teoritis yang relevan dan model dan de180
KESEHATAN DAN PERILAKU
ahli Taurat contoh intervensi di tingkat utama dari ekologis
perspektiI, seperti dijelaskan dalam Tabel 1-1 (individu, keluarga, jaringan sosial,
organisasi, komunitas, masyarakat). Perhatikan bahwa orang-orang "tingkat" dapat menjelaskan
baik mekanisme yang mempengaruhi status kesehatan dan berIungsi penyakit etiologi
pada tingkat atau tingkat di mana suatu intervensi tertentu disampaikan.
Dengan demikian, perbedaan dibuat antara komunitas-lebar intervensi
(Yang untuk sebagian besar mendeIinisikan komunitas sebagai tempat geograIis
di mana untuk melaksanakan intervensi yang membahas tingkat-individu perilaku
perubahan yang relevan dengan hasil kesehatan) dan masyarakat intervensi tingkat
(Yang menargetkan perubahan sosial dan struktural yang terkait dengan
status kesehatan di masyarakat secara keseluruhan).
Bab 5 dimulai dengan menyajikan model dan intervensi yang relevan untuk
tingkat individu dan keluarga dari perspektiI ekologis. Bab 6
kemudian berubah ke organisasi, komunitas, dan tingkat masyarakat. Bab 7
ulasan evaluasi intervensi dan penyebaran pesan-pesan kesehatan.

Individu dan Keluarga:
Model dan Intervensi
Perilaku manusia memainkan peran sentral dalam pemeliharaan kesehatan,
dan pencegahan penyakit. Dengan mata untuk menurunkan substansial
morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kesehatan yang berhubungan
perilaku, proIesional kesehatan telah berpaling ke model-model perubahan perilaku
untuk memandu pengembangan strategi yang mendorong tindakan melindungi diri,
mengurangi perilaku yang meningkatkan risiko kesehatan, dan memIasilitasi adaptasi yang
eIektiI
dan mengatasi penyakit. Beberapa dekade upaya bersama untuk
meningkatkan kesehatan dan menurunkan risiko melalui perubahan perilaku individu
telah menghasilkan keberhasilan, kegagalan, dan pelajaran.
Bab ini membahas model-model perubahan perilaku dan intervensi
dirancang untuk mempengaruhi perilaku individu. Hal ini terus mengeksplorasi
pengaruh hubungan keluarga pada manajemen dan hasil dari
penyakit kronis.
MODEL PERUBAHAN PERILAKU
Perilaku manusia memainkan peran sentral dalam pemeliharaan kesehatan
dan pencegahan penyakit. Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa eIektiI
program untuk mengubah perilaku kesehatan individu memerlukan pendekatan multiIaset
untuk membantu orang mengadopsi, mengubah, dan mempertahankan perilaku. Sebagai contoh,
strategi untuk membangun kebiasaan makan sehat pada anak-anak dan
remaja mungkin cukup eIektiI untuk mengubah makan maladaptiI
184 KESEHATAN DAN PERILAKU
perilaku-yaitu, ketika mereka digunakan untuk menggantikan satu pola yang lain-
dalam populasi yang sama (misalnya, JeIIery et al, 2000.). Demikian pula, menjaga
perilaku tertentu dari waktu ke waktu mungkin membutuhkan strategi yang berbeda
dari akan membangun perilaku yang di tempat pertama (misalnya, Ockene et al.,
2000). Model perubahan perilaku telah dikembangkan untuk memandu strategi
untuk mempromosikan perilaku sehat dan memIasilitasi adaptasi yang eIektiI untuk
dan mengatasi penyakit. Beberapa model untuk mengubah perilaku individu
ditinjau di sini.
Belajar dan penyejuk
Di antara yang tertua, yang paling banyak diteliti, namun paling sering disalahpahami
model perilaku individu diterapkan untuk mengubah perilaku yang
mereka kesepakatan yang dengan penyejuk asosiatiI atau klasik mendasar dan
terkait model pengkondisian operan. Pengkondisian klasik, dipelopori
oleh Pavlov, memodiIikasi perilaku dengan berulang kali pasangan stimulus netral
dengan stimulus berkondisi yang memunculkan respon yang diinginkan. Operan-
pengkondisian dibangun pada pengkondisian klasik dan berIokus pada
hipotesis bahwa Irekuensi dari suatu perilaku ditentukan oleh konsekuensi
(Atau bala, Skinner, 1938). Meskipun teori belajar
telah dikritik untuk mengobati perilaku sederhana dan mekanistik
istilah stimulus respons, teori belajar yang modern alamat komponen kompleks,
termasuk isyarat lingkungan dan konteks, memori, harapan,
dan mendasari proses neurologis berkaitan dengan pembelajaran (Rescorla,
1988). Sebagai Kehoe dan Macrae (1998) mencatat, saat ini pengkondisian klasik
mengintegrasikan kognisi, ilmu otak, pembelajaran asosiatiI, dan perilaku adaptiI.
Pengkondisian klasik memperkenalkan konsep-konsep yang telah sangat
penting dalam desain intervensi yang berhubungan dengan kesehatan, seperti penguatan,
hubungan stimulus-respon, pemodelan, isyarat untuk bertindak, dan
harapan. Namun, mengingat kesulitan khusus dalam menjaga perilaku
perubahan, kambuhnya perilaku yang telah dihilangkan (atau
"Padam") oleh intervensi suatu kepentingan tertentu. Kekambuhan dari padam
perilaku adalah masalah utama yang berhubungan dengan kesehatan perubahan perilaku
intervensi, terutama yang menargetkan penggunaan alkohol, merokok, dan diet
(DimeII dan Marlatt, 1998; Marlatt dan George, 1998; Perri et al, 1992.;
Wadden dkk, 1998).. Kepunahan awalnya dikonseptualisasikan sebagai suatu proses
dimana belajar asli, dan karena itu perilaku, adalah terpelajar atau hancur.
Artinya, diasumsikan bahwa perilaku dipadamkan tidak akan
INDIVIDU DAN KELUARGA 185
lagi ditimbulkan oleh isyarat lingkungan yang awalnya membangkitkan itu.
Namun, penelitian yang luas menunjukkan kepunahan yang tidak melibatkan unlearning,
tapi agak baru belajar yang tidak menimpa yang asli
belajar. Selanjutnya, lingkungan Iisik dan sosial konteks
kepunahan yang terjadi, serta negara-negara internal seperti emosi,
narkoba negara, dan waktu, akan mempengaruhi proses kepunahan (Bouton,
1998, 2000).
Mereka Temuan ini memiliki implikasi penting bagi kesehatan yang berhubungan dengan
perilaku
perubahan. Secara khusus, eIektivitas intervensi untuk mengurangi atau
menghilangkan risiko kesehatan, seperti rokok-merokok, akan terbatas pada
sejauh bahwa itu adalah terikat pada konteks yang disampaikan. Seperti yang dicatat oleh
Bouton (2000, hal 58), "para perokok yang pernah direIormasi biasa merokok
di lingkungan tertentu di tempat kerja, atau di bawah pengaruh obat tertentu
atau alkohol, atau di hadapan berdampak negatiI akan siap untuk selang
ketika rokok yang dibuat tersedia dalam salah satu konteks lagi. Kami
sekarang berpikir kepunahan sebagai inheren konteks-spesiIik, dengan 'konteks' istilah
yang dideIinisikan secara luas. "
Salah satu implikasi penting dari temuan ini adalah pentingnya memunculkan
kepunahan dalam konteks yang berbeda, termasuk berbagai lingkungan Iisik,
kali, dan kondisi emosional. Sebagai contoh, kepunahan percobaan yang
lebih luas spasi dan di lokasi yang terpisah lebih mungkin eIektiI
dari sesi inti yang terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam Iisik yang sama
keadaan. Upaya perubahan perilaku harus mengakui kemungkinan
pengaruh isyarat kontekstual, mengidentiIikasi isyarat yang mungkin terlibat,
dan membantu orang menghindari (atau mengatasi dengan) konteks terhubung dengan
asli mengorbankan kesehatan perilaku, baik lingkungan Iisik,
hubungan antarpribadi, atau keadaan emosi negatiI. Pembelajaran
perilaku baru (atau kepunahan yang lama) harus dilakukan dalam konteks
di mana orang akan membutuhkannya.
Ada lagi perbedaan penting antara belajar asli dan
kepunahan, yaitu, bahwa belajar asli dari perilaku mudah generalizes
di konteks, sedangkan kepunahan tidak (Bouton, 2000, hal 61):
|F| IRST-belajar hal-hal yang tampaknya jauh lebih mungkin untuk menggeneralisasi seluruh
tempat dan
waktu. Salah satu implikasi dari ini adalah bahwa jika kita benar-benar ingin mengurangi
kardiovaskular
risiko, kita harus mengatur sebuah dunia di mana perilaku sehat adalah hal pertama,
bukan hal yang kedua, pelajari. Salah satu cara berpikir tentang penelitian tentang perilaku
perubahan adalah bahwa organisme tampaknya untuk mengobati hal kedua belajar tentang
stimulus sebagai semacam pengecualian terhadap aturan. Seolah-olah pembelajaran dan memori
Sistem ini disusun dengan asumsi deIault yang hal pertama-pelajari adalah benar,
dan segala sesuatu adalah tergantung pada konteks saat ini, tempat, atau waktu.
186 KESEHATAN DAN PERILAKU
PerspektiI yang menyediakan dukungan untuk pentingnya pencegahan
intervensi yang mempromosikan kesehatan meningkatkan perilaku, sebagai lawan
intervensi yang dirancang untuk mengobati atau mengubah perilaku mengorbankan kesehatan.
Bukti bahwa kepunahan tergantung pada konteks hanyalah salah satu dari beberapa
hasil penting dari penelitian dasar pada pembelajaran dan pengkondisian dengan
implikasi penting untuk menjelaskan yang berhubungan dengan kesehatan perubahan perilaku.
Lebih dekat hubungan antara penelitian intervensi dan teori belajar dasar dan
penelitian dapat berkontribusi terhadap apa O'Donohue (1998) disebut "generasi ketiga
terapi perilaku, "intervensi perilaku yang diinIormasikan oleh
terakhir perkembangan dalam teori belajar dan bidang lain dari perilaku dasar
ilmu pengetahuan.
Belajar KognitiI Sosial
KognitiI sosial-teori belajar (misalnya, Bandura, 1977, 1986, 1997)
mengusulkan bahwa bala bantuan bukan satu-satunya penentu perilaku,
tetapi perilaku bahwa perubahan dengan pengamatan orang lain. Menurut kognitiI
sosial-belajar teori, prasyarat yang paling penting bagi perilaku
perubahan adalah akal seseorang selI-eIIicacy atau keyakinan bahwa seseorang dapat
berhasil untuk melaksanakan perilaku yang diperlukan untuk menghasilkan hasil yang
diinginkan.
Orang bisa merasa rentan terhadap penyakit, mengharapkan keuntungan jika mereka
mengubah perilaku mereka, dan merasakan lingkungan sosial mereka sebagai mendorong
perubahan, tetapi jika mereka tidak memiliki keyakinan bahwa mereka memang bisa berubah,
upaya mereka tidak mungkin untuk berhasil. Bukti-bukti empiris menunjukkan Substansial
bahwa keyakinan selI-eIIicacy (dan konsep terkait optimisme) adalah
prediktor yang dapat diandalkan perilaku, dan bahwa mereka menengahi eIek dari intervensi
pada perubahan perilaku, termasuk sejumlah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
(Misalnya, Bandura et al, 1987;. Ewart, 1995; Kaplan et al, 1994;. Scheier
et al, 1989;. WiedenIeld et al, 1990).. Sebuah literatur yang mendukung
pentingnya selI-eIIicacy dalam inisiasi dan pemeliharaan perilaku
perubahan (Bandura, 1977, 1986; Marlatt dan Gordon, 1985;
Strecher et al., 1986).
Pengaturan diri adalah konsep yang berasal dari pembelajaran sosial kognitiI
teori (lihat Bandura, 1986; Baumeister et al, 1998;. Carver dan
Scheier, 1998; Compas et al, 1999;.. Eisenberg et al, 1997), dan itu termasuk
apa yang banyak orang sebut "akan kekuasaan." SelI-regulasi meliputi kognitiI
dan proses yang melibatkan perilaku inisiasi, terminasi, keterlambatan,
modulasi, modiIikasi, atau pengalihan emosi seseorang, pikiran,
INDIVIDU DAN KELUARGA 187
perilaku, respon Iisiologis, atau lingkungan (Compas et al., 1999).
Swa-regulasi dapat menjadi penting dalam kesehatan pelindung tersebut dan mempertahankan
kesehatan
perilaku sebagai makan diet sehat, terlibat dalam latihan teratur,
dan mengelola stres. Sebaliknya, kegagalan atau kerusakan swa-regulasi
upaya dapat menjadi sangat penting dalam beberapa perilaku berisiko, seperti merokok, miskin
manajemen diet, dan gaya hidup.
Meskipun banyak penelitian mendukung utilitas Pembelajaran Sosial
Teori, keterbatasan telah dicatat. Sulit untuk mengevaluasi eIikasi
teori intervensi berbasis karena penelitian telah terlibat hanya kecil
jumlah mata pelajaran dan desain intervensi sudah sangat kompleks.
Selain itu sulit untuk mengukur dan mengukur konseptual
unsur Teori Belajar Sosial: selI-eIIicacy, pengaruh observasional
belajar, dan gairah emosional.
Health BelieI Model
Salah satu model teoritis paling awal dikembangkan untuk pemahaman
perilaku kesehatan adalah keyakinan kesehatan model (HBM; Hochbaum, 1958).
Model ini dikembangkan pada tahun 1950 untuk menjelaskan mengapa orang tidak
terlibat dalam perilaku untuk mencegah atau mendeteksi penyakit lebih awal. Ini
mengintegrasikan elemen
dari operan-AC dan Teori KognitiI. Operant-conditioning
Teori berIokus pada hipotesis bahwa Irekuensi suatu perilaku adalah
ditentukan oleh konsekuensi sementara Teori KognitiI memberikan penekanan lebih
harapan untuk menjelaskan perilaku. Misalnya, keinginan untuk
menghindari menjadi sakit adalah nilai, dan keyakinan bahwa perilaku kesehatan tertentu
dapat mencegah penyakit adalah sebuah harapan. Kerentanan yang dirasakan adalah
persepsi risiko pribadi mengembangkan kondisi tertentu, dan
melibatkan evaluasi subyektiI risiko daripada ketat berasal
tingkat risiko. Keparahan dirasakan adalah sejauh mana orang tersebut atribut
konsekuensi medis, klinis, atau sosial negatiI yang didiagnosis dengan
penyakit. Bersama-sama, dirasakan kerentanan dan dirasakan keparahan memberikan
motivasi untuk mengurangi atau menghilangkan ancaman tersebut. Jenis tindakan
diambil tergantung pada manIaat yang dirasakan (keyakinan tentang eIektivitas
tindakan yang berbeda) dan hambatan yang dirasakan (potensi negatiI aspek
tindakan tertentu). Orang-orang berpikir untuk menimbang eIektivitas tindakan yang
dalam mengurangi ancaman kesehatan terhadap hasil negatiI yang mungkin terkait
dengan tindakan itu.
HBM telah diterapkan, antara lain, inIluenza inokulasi,
skrining untuk penyakit Tay-Sachs, program latihan, nutrisi pro188
KESEHATAN DAN PERILAKU
gram, dan berhenti merokok (Strecher dan Rosenstock, 1997). Yang penting
Kontribusi dari model tersebut adalah pengakuan bahwa pencegahan memerlukan
orang untuk mengambil tindakan dalam ketiadaan penyakit. Hal ini terus menjadi
berguna, misalnya, dalam menjelaskan keengganan perempuan untuk melakukan pemeriksaan
payudara
Pemeriksaan diri atau mendapatkan mammogram (Rimer, 1990).
Keterbatasan HBM adalah ditinjau oleh Janz dan Becker (1984).
Mungkin yang paling penting dari ini adalah kurangnya nilai prediktiI untuk beberapa
dari ajaran sentral. Sebagai contoh, tingkat keparahan risiko dirasakan tidak
andal memprediksi perilaku kesehatan pelindung (Rimer, 1990). Selain itu,
HBM lebih deskriptiI daripada jelas dan tidak mengandaikan atau
menyiratkan suatu strategi untuk perubahan (Rosenstock dan Kirscht, 1974). Para prediktiI
utilitas dari HBM dan penerapannya untuk mengubah perilaku dapat
ditingkatkan dengan menambahkan variabel, seperti selI-eIIicacy, atau dengan
mengintegrasikannya
dengan model lainnya.
Teori beralasan Aksi
Teori beralasan Aksi pertama kali diusulkan oleh Ajzen dan
Fishbein (1980) untuk memprediksi niat individu untuk terlibat dalam perilaku
pada waktu tertentu dan tempat. Teori ini dimaksudkan untuk menjelaskan hampir
semua perilaku di mana orang memiliki kemampuan untuk mengerahkan pengendalian diri.
Faktor-Iaktor yang mempengaruhi pilihan perilaku yang dimediasi melalui variabel
niat perilaku. Dalam rangka untuk memaksimalkan kemampuan prediktiI dari
niat untuk melakukan perilaku tertentu, adalah penting bahwa langkah-langkah dari
niat mencerminkan langkah-langkah perilaku, sesuai dalam hal
tindakan, sasaran, konteks, dan waktu.
Niat perilaku dipengaruhi oleh sikap tentang kemungkinan
bahwa perilaku tersebut akan memiliki hasil yang diharapkan dan subjektiI
evaluasi risiko dan manIaat dari hasil tersebut. Para prediktiI
kekuatan model tergantung secara signiIikan pada identiIikasi sebagian besar atau
semua hasil penting terkait dengan perilaku tertentu diberikan untuk setiap
populasi sasaran.
Tahapan-oI-Perubahan Model / Model Transtheoretical
Dimulai dengan Iormulasi pertama HBM itu, Hochbaum (1958)
menilai "kesiapan" dari orang dewasa untuk berpartisipasi dalam penyaringan. Inklusi
keyakinan tentang kerentanan terhadap penyakit dan manIaat pribadi
skrining dipandang sebagai unsur penting dalam Konsep "kesiapan."
INDIVIDU DAN KELUARGA 189
diperluas menjadi model yang lebih rumit, seperti Transtheoretical
Model (juga dikenal sebagai Model Tahapan-oI-Perubahan) pertama kali diusulkan oleh
Prochaska dan DiClemente (1983). Model ini mencirikan kontinum
langkah yang orang mengambil ke arah perubahan dan mencakup kegiatan
atau proses untuk memindahkan orang dari satu tahap ke tahap lainnya. Tahap awal
perubahan perilaku dimulai dengan bergerak dari yang tidak tertarik, tidak menyadari,
atau tidak mau untuk mengubah (precontemplation) untuk mempertimbangkan perubahan
(kontemplasi).
Ini diikuti dengan keputusan untuk mengambil tindakan (persiapan)
dan langkah-langkah pertama menuju perubahan perilaku (tindakan). Dengan ditentukan
tindakan, kebutuhan untuk pemeliharaan dan kambuh diakui
sebagai bagian dari proses. Selain tahap ini temporal,
Model Transtheoretical mencakup konsep kriteria keputusan,
selI-eIIicacy, dan mengubah proses (kesadaran-kesadaran, bantuan dari negatiI
emosi yang terkait dengan perilaku tidak sehat, diri-reevaluasi, lingkungan
evaluasi ulang, melakukan perubahan, mencari dukungan, mengganti
sehat alternatiI perilaku, manajemen kontingensi, stimulus
kontrol, dan mengakui norma-norma sosial yang mendukung; Prochaska et al, 1997)..
Model Transtheoretical telah berpengaruh dalam penelitian tentang merokok
dan baru-baru diperpanjang untuk perilaku berisiko kesehatan lainnya (Prochaska et
al, 1994)..
Validitas teoritis Model Tahapan-oI-Mengubah perilaku
perubahan adalah masalah kontroversi (Budd dan Rollnick, 1997; Sutton,
1996). Meskipun awal penelitian lintas seksi memberikan dukungan bagi
Teori (DiClemente et al, 1991;.. Fava et al, 1995), membujur terakhir
penelitian tidak mendukung Model Transtheoretical (Herzog et al, 1999.;
Sutton, 1996). Selanjutnya, analisis multivariat beberapa perilaku
prediktor menunjukkan bahwa tahap-tahap adalah prediktor lemah penghentian
(Farkas et al, 1996;.. Pierce dkk, 1998). Variabel dari kognitiI sosial
belajar-seperti harapan hasil, selI-eIIicacy, dan perilaku selIcontrol-
tampaknya menjadi prediktor yang lebih baik dari perubahan daripada tahapan dan
terkait proses (Bandura, 1997;. Herzog et al, 1999).
Meskipun pertanyaan tentang validitas teori, model ini telah memberikan kontribusi
pengakuan bahwa penerima paling potensial yang berhubungan dengan kesehatan
upaya perubahan perilaku tidak termotivasi untuk berubah. Populasi
survei menunjukkan 80 dari kelompok sasaran dalam "precontemplation" atau "kontemplasi"
tahap. Hasil yang menarik perhatian pada potensi pendekatan
bahwa motivasi untuk meningkatkan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.
Pengembangan program-program motivasi inovatiI untuk
mendorong orang yang kurang tertarik untuk mempertimbangkan gaya hidup sehat merupakan
190 KESEHATAN DAN PERILAKU
arah baru dalam perubahan kesehatan dan perilaku (misalnya, Miller dan Rollnick,
1995).
Aksi Sosial Teori
Salah satu contoh penting dari model yang mencoba untuk mengintegrasikan individu
proses psikologis dengan Iaktor-Iaktor kontekstual sosial Sosial-
Teori Aksi (Ewart, 1991), yang dibangun pada Sosial KognitiI-
Teori Belajar, model swa-regulasi, proses saling ketergantungan sosial
dan interaksi sosial, dan proses biologis yang mendasari untuk memprediksi
pelindung kesehatan perilaku dan hasil (Ewart, 1991). Ini views
orang yang dipengaruhi oleh konteks lingkungan atau pengaturan yang ia atau
dia membawa temperamen tertentu dan konteks biologis. Dengan demikian,
kemampuan seseorang untuk praktek kebiasaan makan sehat dan olahraga dipengaruhi
oleh akses terhadap kesehatan-meningkatkan makanan dan tempat aman untuk latihan dan
oleh struktur tujuan internal, keyakinan selI-eIIicacy, dan kemampuan memecahkan masalah.
Dalam konteks Aksi Sosial-Teori, biologi dan sosial dan lingkungan
menentukan keberhasilan intervensi untuk mempromosikan perilaku individu
perubahan (Ewart, 1991). Sebagian besar penelitian perilaku, bagaimanapun, telah diIokuskan
pada strategi individual untuk memIasilitasi perubahan yang diinginkan, dan kurang dikenal
tentang bagaimana Iaktor-Iaktor kontekstual sosial dan lainnya dapat dimobilisasi untuk
mempromosikan
perubahan perilaku. Aksi Sosial Teori menentukan mekanisme mediasi
link yang struktur organisasi untuk kesehatan pribadi dan menggabungkan
kunci konsep-konsep dari model sebelumnya teoritis, termasuk
selI-eIIicacy dan harapan hasil. Beberapa aplikasi sosial-tindakan
teori Iokus pada mekanisme dan pemeliharaan perubahan perilaku
(Ewart, 1990), lagi-lagi menempatkan Iokus pada pengaruh konteks pada
perilaku individu.
Aksi Sosial Teori menyediakan kerangka kerja bagi pendekatan bertingkat
untuk promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Ia menawarkan pemikiran teoritis
untuk melakukan intervensi dalam kebijakan kesehatan dan untuk menciptakan lingkungan yang
yang kondusiI untuk melindungi diri sendiri pilihan. Ini menyediakan pendekatan untuk
mendeIinisikan
kesehatan publik tujuan dan dimodiIikasi sosial dan pengaruh pribadi
yang dapat digunakan untuk mendorong individu yang berhubungan dengan kesehatan
perubahan perilaku.
Aksi Sosial Teori mendorong kolaborasi interdisipliner dengan memasukkan
dan koordinasi dari perspektiI, biologi epidemiologi,
sosial, dan ilmu perilaku.
INDIVIDU DAN KELUARGA 191
Ringkasan Model untuk Perubahan Perilaku
Model konseptual yang kuat yang tersedia untuk memandu pengembangan,
implementasi, dan evaluasi yang berkaitan dengan kesehatan intervensi perubahan perilaku.
Sementara model konstruksi berguna untuk berpikir tentang perilaku
perubahan, mereka masing-masing memiliki keterbatasan mereka dan masing-masing alamat
yang berbeda
perilaku atribut. Selain itu, hanya jarang memiliki model-model
telah diterapkan untuk intervensi (IOM, 2001). Laporan IOM
(2001) menunjukkan bahwa Iaktor kontekstual dan individu berkontribusi
perilaku harus sepenuhnya disurvei dan dinilai dari perspektiI
berbagai model untuk mendapatkan wawasan dari masing-masing untuk jalur dan hambatan.
Ini adalah bijaksana bagi para peneliti untuk melihat melampaui model-model spesiIik dan untuk
menarik
umum konsep-konsep perubahan perilaku.
Baru-baru ini kemajuan dalam penelitian tentang pengkondisian klasik dan selI-regulasi
memiliki implikasi penting untuk membangun, mengurangi, dan memelihara
perilaku yang berhubungan dengan kesehatan. Membangun hubungan yang lebih kuat dengan
dasar
ilmu perilaku berjanji untuk memberikan arah penting untuk terus
pengembangan yang berhubungan dengan kesehatan intervensi perilaku. Aksi Sosial
Teori menyediakan cara yang menjanjikan untuk mengintegrasikan beberapa elemen
model yang luas dalam upaya untuk menjelaskan yang berhubungan dengan kesehatan
perubahan perilaku.
INTERVENSI yang ditujukan kepada individu
Dalam menanggapi bukti bahwa perilaku, seperti cigarettesmoking
dan konsumsi diet tinggi lemak, merupakan Iaktor risiko untuk kronis
penyakit, intervensi menargetkan beberapa studi untuk medis pada individu yang berisiko.
Beberapa uji klinis tengara, seperti Intervensi Faktor Risiko Beberapa
Percobaan (MRFIT Research Group, 1982), telah memberikan kontribusi ke kami
pemahaman tentang Iaktor risiko pada penyakit. Ujian juga Iokus pada psikososial
intervensi setelah onset penyakit untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan dan
medis hasil. Intervensi lain muncul dari konsep populasi
disebabkan risiko, yang mengukur jumlah penyakit dalam populasi
yang dapat dikaitkan dengan paparan yang diberikan (Marmot, 1994). Sebuah besar
jumlah orang yang terkena risiko kecil mungkin menghasilkan kasus lebih dari
akan sejumlah kecil terkena risiko tinggi (Rose, 1992), sehingga ketika risiko
secara luas didistribusikan dalam populasi, perubahan kecil dalam perilaku di
seluruh penduduk dapat menghasilkan perbaikan lebih besar dalam populasi disebabkan
risiko perubahan yang lebih besar daripada di antara sejumlah kecil highrisk
individu (Marmot, 1994; McKinlay, 1995; Rose, 1992). Kedua pendekatan
dijelaskan di bawah ini.
192 KESEHATAN DAN PERILAKU
Klinik Intervensi
Uji klinis seperti Trial Faktor Risiko Beberapa Intervensi
(MRFIT Research Group, 1982), Klinik Lipid Research yang Koroner
Pencegahan Primer Trials (lipid Penelitian Klinik Program, 1984a, b), dan
Hati LiIestyle Trial (Ornish dkk, 1990.) telah menyediakan penting
kontribusi pada pengembangan intervensi sukses dan ke
saat ini pemahaman tentang Iaktor risiko untuk penyakit. Pendidikan dan konseling
dapat mempromosikan langkah-langkah pencegahan primer mengurangi merokok dan
memilih diet yang sehat. Intervensi ditujukan pada perilaku pencegahan sekunder
dapat mempengaruhi deteksi dini penyakit. Sebagai contoh, kesediaan
memeriksa diri dan berpartisipasi dalam prosedur skrining penting untuk
deteksi dan pengobatan kanker. Intervensi psikososial dapat meningkatkan
rakyat mengatasi keterampilan dan memberikan dukungan emosional, dengan demikian
meningkatkan
kualitas hidup dan hasil medis antara sakit kronis.
Peran intervensi perilaku untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan
dibahas di bawah ini. Intervensi perilaku dan psikososial menangani
Iaktor-Iaktor risiko juga singkat terakhir.
Ketaatan
Kepatuhan, pertandingan antara perilaku pasien dan perawatan kesehatan
saran (Haynes et al., 1979), menengahi eIektivitas rekomendasi pengobatan,
evaluasi ilmiah dari protokol pengobatan, dan bahkan
kesehatan masyarakat. Misalnya, ketika mengobati inIeksi bakteri, beberapa pasien
berhenti minum antibiotik ketika gejala berhenti, tapi sebelum semua ditargetkan
bakteri dibasmi, sehingga kambuh bagi pasien dan
pengembangan strain resisten bakteriologi. Kegagalan untuk mengikuti medis
rekomendasi untuk pengobatan adalah masalah umum yang tidak tanpa
kontroversi. The "kepatuhan" istilah telah semakin digunakan untuk menggantikan
label sebelumnya "kepatuhan" untuk menyampaikan partisipasi aktiI pasien
dalam mengikuti rejimen pengobatan, daripada pengajuan pasien
untuk direktiI penyedia (Roter et al., 1998). Antara 30 dan 70
pasien tidak mematuhi eIektiI untuk rekomendasi pengobatan. Ketidakpatuhan
rekomendasi perilaku yang sulit, seperti berhenti merokok
atau mengikuti diet ketat, terjadi di lebih dari 80 pasien
(National Heart, Lung, dan Blood Institute |NHLBI|, 1998). Alasan
bervariasi: Penyedia kadang-kadang gagal untuk menggambarkan rejimen pengobatan
jelas, mengakibatkan kebingungan di pihak pasien. Pasien juga dapat
tidak sepenuhnya menghargai konsekuensi dari ketidakpatuhan. Beberapa rejimen
INDIVIDU DAN KELUARGA 193
mengganggu aktivitas sehari-hari, terutama yang memerlukan dosis ganda
setiap hari, atau mereka dengan instruksi khusus mengenai makanan (misalnya, mengambil
kosong perut). EIek samping, seperti rambut rontok, bisa memalukan, yang lain,
seperti mulut kering atau masalah gastrointestinal, dapat menjadi tidak nyaman.
Asuransi batas penggantian untuk perawatan juga dapat mempengaruhi kepatuhan.
Ketidakpatuhan lebih dari kegagalan untuk mengambil obat yang diresepkan
atau mengikuti rekomendasi lain untuk perubahan perilaku kesehatan. Satu
survei ahli onkologi (Hoagland et al., 1983) menunjukkan bahwa kegagalan untuk kembali
untuk perawatan rawat jalan direkomendasikan adalah sumber yang paling sering
ketidakpatuhan. Kepatuhan sering tergantung pada siIat dari pengobatan.
Terapi yang sederhana atau yang menghasilkan bantuan segera terhadap rasa sakit atau gejala
biasanya menghasilkan tingkat kepatuhan tinggi (Dunbar-Yakub et al.,
2000). Kepatuhan biasanya miskin jika terapi bertahan lama, jika mereka
preventiI daripada kuratiI, atau jika mereka rumit. Pasien yang
mengalami masalah psikologis atau penyalahgunaan zat cenderung
mematuhi (NHLBI, 1998).
Perhatian yang diperbarui telah diberikan kepada non-kepatuhan dalam beberapa tahun terakhir,
dipimpin oleh kekhawatiran tentang pengembangan multi-resistan terhadap obat TB
(Cohen, 1997) dan HIV (Chesney et al, 1999.). Penelitian Multidisiplin
upaya mengembangkan diri baru-laporan penilaian kepatuhan yang
menunjukkan hubungan yang signiIikan dengan hasil biologis. Elektronik obat
monitor, yang sedang digunakan semakin dalam penelitian, menyediakan
lebih akurat perkiraan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan dan menyarankan
bahwa pasien melebih-lebihkan kepatuhan mereka sendiri (Cramer dkk., 1989) dan
bahwa penyedia perkiraan kepatuhan yang tidak lebih baik dari kesempatan (Haubrich
et al., 1999).
Intervensi yang eIektiI telah dikembangkan untuk meningkatkan kerjasama
dalam pengaturan perawatan akut. Sebagai contoh, adjunctive nonpharmacologic analgesia
melibatkan selI-hypnosis telah ditunjukkan dalam dua percobaan acak untuk
mengurangi nyeri, kecemasan, pasien-dikontrol penggunaan obat dan episode
ketidakstabilan hemodinamik dan untuk mengurangi waktu prosedur sebesar 22 (Lang et
al, 1996, 2000)..
Ada penelitian mengejutkan beberapa intervensi yang mungkin
meningkatkan kepatuhan (Shumaker et al., 1998). Sebuah tinjauan sistematis terbaru
dari percobaan acak intervensi untuk membantu pasien mematuhi obat
mengungkapkan bahwa intervensi yang berhasil adalah mereka yang multiIaset,
termasuk Iitur seperti perawatan lebih nyaman, inIormasi, konseling,
pengingat, pemantauan diri, bala, dan bentuk lain dari
pengawasan dan perhatian (Haynes et al., 1996). RelatiI sedikit penelitian
194 KESEHATAN DAN PERILAKU
telah dievaluasi manIaat dari intervensi yang memerlukan permanen
perubahan gaya hidup. Kesulitan dalam mempertahankan penghentian merokok,
berat badan, atau inisiasi latihan baik diakui (Marlatt dan
George, 1998). Tingkat kekambuhan, bagaimanapun, tidak seragam untuk perilaku ini.
Tingkat relaps dari pengobatan obesitas serius adalah lebih dari
90, yang mengarah ke revisi gol dalam pengobatan lebih sederhana tapi
berkelanjutan berat kerugian (Wadden dkk., 1999), tetapi separuh dari mereka yang berhenti
merokok akan tetap benar-benar berpuasa selama 2 tahun (Spiegel dkk, 1993.).
Mengatasi Faktor Risiko Psikososial
Seperti dijelaskan dalam Bab 2, depresi merupakan Iaktor risiko untuk kematian
dari beberapa penyebab. Selanjutnya, "tinggi pemanIaat tertekan" dari medis
perawatan secara substansial lebih mungkin untuk menderita gangguan kejiwaan, termasuk
utama depresi, gangguan kecemasan umum, dan substansi
penyalahgunaan (Von KorII et al, 1992.). Penyesuaian miskin untuk penyakit dapat
meningkatkan
biaya perawatan medis sebanyak 75 (Browne dkk., 1990). Ini
masalah membuat pengembangan intervensi program untuk menyediakan
baik manusiawi dan bijaksana dukungan psikososial. Dengan demikian, menyediakan
sesuai psikoterapi dan pengobatan untuk Psychopharmacologic
mereka tidak hanya dapat meningkatkan koping dan mengurangi ketidaknyamanan pasien, tetapi
juga
dapat membuat pemberian perawatan medis yang lebih eIisien. Kontribusi
intervensi perilaku dan psikososial klinis untuk diabetes, kanker,
dan penyakit jantung dieksplorasi secara singkat. Sebuah bab terakhir (Baum, 2000)
dari Institute oI Medicine (IOM) melaporkan menyediakan diskusi lebih lanjut tentang
pengaruh stres pada kanker dan penyakit kardiovaskular.
Diabetes Mellitus. Untuk mengurangi insiden dan keparahan dari komplikasi
diabetes, termasuk penyakit vaskular, koroner, ginjal, dan neurologis,
gula darah harus hati-hati diatur. Kepatuhan terhadap rejimen pengobatan,
pengujian glukosa, olahraga, dan diet mempengaruhi hasil medis.
Penelitian menunjukkan bahwa keterampilan coping dan stres keluarga mempengaruhi
manajemen
diabetes (lihat Glasgow et al, 1999., untuk ditinjau). Selain itu,
depresi adalah masalah serius co-terjadi pada diabetes (Glasgow et al.,
1999; Jacobson, 1996; Lustman et al, 1992) yang dapat mempengaruhi kontrol glikemik.
(Lustman et al, 2000.). Beberapa review dan meta-analisis telah menunjukkan
eIektivitas pendekatan pendidikan ditujukan untuk meningkatkan
pengetahuan, kontrol, dan selI-eIIicacy antara penderita diabetes (Brown 1990, 1992,
1999; Hampson et al, 2000;. Padgett et al, 1988).. Di sisi lain,
INDIVIDU DAN KELUARGA 195
pendidikan tidak secara konsisten meningkatkan kontrol metabolik (Grey, 2000).
Psikososial intervensi (misalnya, meningkatkan keterampilan coping dan peer
dukungan) tampaknya memberikan keberhasilan yang lebih besar dalam meningkatkan baik hasil
metabolisme
dan kualitas hidup (Grey, 2000;. Gray et al, 1999). Pendidikan
intervensi dapat lebih eIektiI bila digunakan dalam kombinasi dengan
intervensi perilaku psikososial (misalnya, Brown, 1999, Clement, 1995).
Namun, kekhawatiran bahwa ada perubahan yang bermanIaat mungkin tidak berkelanjutan
lama di luar intervensi (Brown, 1992).
Kanker. Ada bukti bahwa intervensi psikososial dapat meningkatkan
kualitas hidup, penyesuaian psikologis, status kesehatan, dan kelangsungan hidup dari kanker
pasien (lihat review oleh Andersen, 1992; Blake-Mortimer et al, 1999.;
Compas et al, 1998;. Fawzy et al, 1995;. Helgeson dan Cohen, 1996; Meyer
dan Mark, 1995, Montazeri et al, 1998.). Sebuah meta-analisis dari 116 penelitian
pada eIek perawatan psychoeducational yang diberikan kepada pasien kanker dewasa
menyimpulkan bahwa intervensi mempengaruhi kecemasan, depresi, dan suasana hati (Devine
dan Westlake, 1995). Analisis lain dari 45 intervensi psikososial
menunjukkan manIaat emosional secara statistik signiIikan pada orang dewasa (Meyer dan
Markus, 1995). Berbagai intervensi telah diuji, termasuk mengajar
spesiIik metode mengatasi stres kanker (Edgar et al, 1992.;
Fawzy et al, 1990;. Telch dan Telch, 1986), memberikan pendidikan dan inIormasi
(Manne dkk., 1994), dan menyediakan dukungan sosial dan memIasilitasi
ekspresi emosi (Spiegel dan Classen, 1995;. Spiegel et al, 1981,
1989). EIektivitas relatiI mereka telah sulit untuk menilai (Devine dan
Westlake, 1995; Fawzy, 1999; Meyer dan Markus, 1995).
Beberapa bukti mendukung eIektivitas intervensi psikososial
untuk meningkatkan hasil medis dan memperpanjang kelangsungan hidup (untuk tinjauan, lihat
Creagan, 1999; Greer, 1999). Spiegel dan rekan (1998) menemukan bahwa
kelompok perlakuan psikososial pada pasien kanker metastatik dua kali lipat kelangsungan hidup
waktu rata-rata 18 bulan, dari sudut pengacakan. Sebuah
Studi oleh Richardson et al. (1990) menunjukkan bahwa limIoma dan leukemia
pasien ditugaskan ke 1 dari 3 intervensi mendukung pendidikan dan rumah-mengunjungi
telah bertahan hidup jauh lebih lama daripada pasien yang dialokasikan untuk
rutin perawatan (kontrol).


tion penelitian di tahun 1980-an dan 1990-an (Stone et al., 1998) menemukan bahwa
pekerjaan
didasarkan pada beberapa pendekatan teoretis dan dimasukkan simultan
multikomponen intervensi. Secara umum, studi ditemukan signiIikan
intervensi eIek untuk pengetahuan siswa dan psikososial
terkait dengan aktivitas Iisik Iaktor. SigniIikan perubahan perilaku positiI
kurang umum, tetapi mereka yang ditunjukkan di beberapa penelitian (Dale et
. al, 1998; Homel et al, 1981;. Killen et al, 1988;. Leslie et al, 1998.;
Luepker et al, 1996;. McKenzie et al, 1996;. Sallis et al, 1999;. Katakan dan
Vellar, 1987). Dua studi yang dilakukan jangka panjang lanjutan menemukan berkelanjutan
perbedaan yang signiIikan sampai 12 tahun setelah intervensi
(Luepker et al, 1996;. McKenzie et al, 1996;. Katakan dan Vellar, 1987). Para
intervensi yang lebih luas biasanya memiliki hasil yang lebih baik (Stone et al.,
1998).
Program intervensi yang paling muda untuk meningkatkan aktivitas Iisik telah
telah dilakukan di lingkungan sekolah, biasanya melalui Iisik
program pendidikan di sekolah dasar. Anak dan Remaja
Pengadilan Cardiovascular Health (CATCH), sebuah multicenter percobaan acak
untuk kelas 3-5 yang melibatkan 5.100 siswa di 96 sekolah, dikembangkan secara intensiI,
guru berbasis kurikulum untuk meningkatkan perilaku kesehatan, termasuk
aktivitas Iisik (Luepker et al., 1996). Program ini menunjukkan signiIikan
perbedaan dalam aktivitas Iisik yang kuat antara eksperimental
dan kontrol sekolah (Luepker et al, 1996.), perbedaan dipertahankan
tiga tahun setelah intervensi berakhir di kelas 5 (Stone et
al., 1998).
Beberapa berbasis sekolah percobaan ditargetkan perilaku diet dan menemukan signiIikan
perbedaan pengetahuan, sikap, dan perubahan perilaku antara
intervensi dan kontrol sekolah. Dua program contoh Kelas yang
Studi tahun 1989 sebagai bagian dari Program Kesehatan Jantung Minnesota untuk 6-
12 kelas (Kelder et al., 1994) dan CATCH untuk anak kelas 3-5
(Luepker et al, 1996;.. Perry et al, 1992). Kedua studi melibatkan schoolbased
intervensi dengan sampel besar dinilai untuk durasi yang panjang. Kedua
intervensi memiliki eIek menguntungkan pada diet dan kebiasaan makan (Nader et
al, 1999);. Namun, CATCH tidak menghasilkan eIek pada Iisiologis
langkah-langkah terkait dengan penyakit kardiovaskular. Dalam review intervensi untuk
mempromosikan perilaku diet yang sehat pada anak-anak dan remaja, Perry et al.
(1997) menyimpulkan bahwa program gizi berbasis sekolah pendidikan telah
telah eIektiI dalam meningkatkan aspek perilaku makan anak-anak, dengan
eIek positiI juga diamati pada hasil Iisiologis seperti kolesterol serum.
INDIVIDU DAN KELUARGA 209
Pelajaran dari Studi Intervensi Perilaku
Ada bukti yang jelas tentang kemanjuran intervensi untuk menetapkan healthprotective
atau kesehatan-meningkatkan perilaku, seperti diet dan aktivitas Iisik;
untuk mengurangi perilaku berisiko kesehatan, seperti merokok, dan untuk memIasilitasi
adaptasi terhadap penyakit kronis, termasuk kanker dan penyakit jantung. Namun
perubahan perilaku sering sulit untuk mempertahankan, yang menimbulkan suatu yang penting
Tantangan ke lapangan. Pemeliharaan terbatas perilaku
Perubahan terlihat pada upaya intervensi awal mungkin karena kegagalan untuk
memperhitungkan Iaktor-Iaktor kontekstual yang memungkinkan kambuh. Kemajuan akan
membutuhkan aplikasi praktis dari penelitian baru tentang peran berkontribusi
kontekstual Iaktor yang meliputi intrapersonal, interpersonal, lingkungan,
dan variabel temporal. Tantangan kedua adalah terjemahan eIektiI
uji untuk pengaturan dunia nyata. Generalisasi yang eIektiI
intervensi akan memerlukan perluasan penilaian intervensi
hasil disampaikan dalam pengaturan beragam. Masyarakat luas dan organisasi-
intervensi lebar telah menunjukkan keberhasilan bervariasi. Temuan ini
dirusak oleh desain yang buruk dan metode. Secara umum, bagaimanapun, intervensi
yang lebih luas dan multiIaset lebih mungkin untuk
menjadi eIektiI. Tantangan-tantangan ini tidak terbatas pada kemajuan dalam individu
perubahan perilaku. Seperti bab-bab berikutnya akan mencerminkan, tantangan serupa berlaku
untuk
semua tingkat intervensi.
KELUARGA DAN KESEHATAN
Lain kerangka untuk memeriksa kesehatan terkait perubahan perilaku
berIokus pada keluarga. Pengaruh baik dari hubungan keluarga yang mendukung
diterima secara luas dalam komunitas ilmiah (Anak panah et al.,
1983; House et al, 1988;. Uchino et al, 1996).. Hubungan keluarga telah
lebih besar intensitas emosional daripada kebanyakan hubungan sosial lainnya, dan
penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan, substantiI positiI antara
spesiIik obligasi dalam keluarga dan kronis-penyakit manajemen dan
hasil (Primomo et al., 1990).
Laporan itu mendeIinisikan keluarga sebagai kelompok kawan-kawan karib dengan emosional
yang kuat
obligasi (identiIikasi, lampiran, loyalitas, timbal balik, dan solidaritas)
dan sejarah dan masa depan sebagai kelompok (Gilliss et al, 1989;. Ransom dan
Vandervoort, 1973). Di Amerika Serikat, kejadian yang "tradisional"
keluarga pasangan menikah dengan anak-anak telah menurun dari 40 rumah tangga
pada tahun 1970 menjadi hanya 25 pada tahun 1996 (US Bureau oI the Census, 1998).
Mengingat keluarga sebagai pengaturan manajemen penyakit memerlukan
210 KESEHATAN DAN PERILAKU
deIinisi keluarga yang cukup sempit untuk menjadi berguna dalam intervensi
tapi cukup luas untuk mencakup berbagai bentuk bahwa keluarga mengambil kontemporer
masyarakat. Dalam konteks ini, anggota keluarga umumnya hidup bersama
atau dekat satu sama lain. DeIinisi kita tentang keluarga tidak dibatasi oleh
nomor, konIigurasi, jenis kelamin, orientasi seksual, usia, atau etnis anggota
(Doherty dan Campbell, 1988; Pemegang et al, 1998.). Ini mengasumsikan hanya
tiga karakteristik hubungan keluarga: mereka bertahan dari waktu ke waktu, mereka
secara emosional intens, dan mereka melibatkan tingkat tinggi keintiman dalam dayto-
hari kehidupan.
DeIinisi yang menetapkan hubungan keluarga terpisah dari hubungan sosial lainnya
yang memberikan "dukungan sosial." Ini mengidentiIikasi keluarga sebagai suatu yang unik
pengaturan dengan hubungan terus kuat yang mengasumsikan tingkat kompleksitas
dan organisasi yang melampaui orang-orang individu yang terlibat.
Anggota keluarga menciptakan realitas sosial bersama yang dikaitkan dengan kesehatan
(Kleinman et al, 1978;. Reiss, 1981), dan dalam lingkungan ini bahwa
manajemen penyakit paling terjadi-apakah oleh pasien sendiri atau
dengan anggota keluarga lainnya (Ell, 1996).
Keluarga dan Manajemen Penyakit
Penyakit kronis adalah stres jangka panjang bagi pasien dan keluarga anggota
sama. SiIat dan intensitas dari stres kronis memiliki tiga penting
penentu. Yang pertama adalah besarnya perubahan yang diperlukan dari
pasien dan anggota keluarga dalam kegiatan sehari-mereka dan dalam cara mereka
berhubungan satu sama lain (Rolland, 1984). Determinan kedua adalah
kapasitas pasien, dalam keadaan keluarga dan perusahaan
pendekatan untuk hidup, untuk membuat perubahan. Orangtua, pasangan, dan keluarga lainnya
anggota diasumsikan menjadi sumber utama dukungan, dan mereka
kemampuan untuk memenuhi kebutuhan pasien sering bingung oleh penderitaan
bahwa penyakit menghasilkan pada anggota keluarga lainnya (Baider et al, 1996;. Boss et
al, 1990.). Anggota rumah tangga tertekan kurang mampu memberikan dukungan
dan juga mungkin perlu membantu diri mereka sendiri (Helgeson, 1994). Ketiga, ketersediaan
sumber daya bantuan dan masyarakat medis untuk mendukung orang
dengan penyakit kronis dapat mengurangi atau memperburuk penyakit stres.
Aman dan mendukung hubungan pribadi yang erat membantu pasien dan
anggota keluarga lain mengatur tekanan emosional bahwa penyakit dapat menimbulkan
(Saarni dan Crowley, 1990; Schmoldt, 1989; Wyke dan Ford,
1992). Hubungan keluarga konIlik, bagaimanapun, dapat mengganggu reguINDIVIDUALS
DAN KELUARGA 211
lation emosi (Fiscella et al, 1997;. Levenson dan Gottman, 1983;
Levenson et al., 1994). Homeostatik tubuh dan allostatic peraturan
sistem terhubung pengalaman emosional dengan respon stres Iisiologis
(McEwen, 1998;. Sapolsky et al, 1986), dan perubahan hormonal yang mengakibatkan,
imunologi, dan neurokimia sistem dapat mempengaruhi hasil
penyakit kronis (Kiecolt-Glaser et al., 1997).
Keluarga dan Faktor Risiko Perilaku
Perilaku juga mendeIinisikan pengaruh hubungan keluarga pada kronis
penyakit. Hubungan keluarga yang stabil, aman, dan saling meningkatkan konsisten
perilaku manajemen penyakit dengan mengizinkan saling berbagi beban
terkait dengan penyakit. Hubungan seperti meningkatkan bersama "kepemilikan" dari
penyakit, yang sering mencakup partisi tanggung jawab manajemen penyakit
antara pasien dan orang lain dan mengurangi 'emosional pasien
dan perilaku beban. Pendekatan keluarga cenderung terIokus
memaksimalkan eIektivitas intervensi, apakah atau bukan anggota keluarga lainnya
dari pasien secara langsung terlibat. Misalnya, di tingkat yang paling sederhana,
intervensi yang berIokus pada pasien untuk mengubah diet mungkin hanya sedikit yang eIektiI
jika pasangan pasien toko untuk makanan dan menyiapkan makanan (Cousins et
al, 1992)..
INTERVENSI DITARGETKAN AT INTERAKSI KELUARGA
Mengingat pentingnya hubungan keluarga, cukup mengejutkan bahwa mereka
belum ditangani secara lebih sistematis dan ekstensiI dalam intervensi
penelitian tentang manajemen penyakit kronis. Tabel 5-1 menunjukkan
jumlah relatiI dari keluarga memIokuskan penelitiannya untuk beberapa intervensi
penyakit kronis. Kebanyakan berbasis keluarga-intervensi klinis penelitian telah
bersangkutan penyakit kronis masa kanak-kanak dan remaja (misalnya, insulindependent
diabetes, asma). Keluarga-Iokus studi intervensi demensia
pada orang tua (terutama penyakit Alzheimer) meningkat, namun
perhatian yang relatiI sedikit yang diarahkan untuk keluarga Iokus intervensi
untuk penyakit masa dewasa. Sebagai contoh, dari penyakit dengan tertinggi
biaya untuk sistem-kardiovaskular Amerika Serikat kesehatan perawatan penyakit,
kronis penyakit paru obstruktiI, asma, dan non-insulin-dependent
diabetes dua terakhir telah menjadi subyek dari sangat sedikit IamilyIocused
intervensi penelitian (Campbell dan Patterson, 1995).

Intervensi untuk Anak-anak dan Remaja dengan Penyakit Kronis
Kerangka organisasi keluarga-Iokus intervensi sangat membantu
untuk membandingkan hasil di beberapa penyakit. Tiga kategori
digunakan di sini dan dideIinisikan dalam Tabel 5-2: psychoeducational intervensi untuk
memberikan inIormasi tentang penyakit dan metode untuk manajemen dengan
beberapa anggota keluarga, dimodiIikasi psychoeducational intervensi untuk
memperkuat dan meningkatkan kualitas hubungan keluarga dan berIungsi, dan
terapi keluarga. Ini dijelaskan di bawah ini dengan contoh-contoh ilustratiI.
Psychoeducational Intervensi
Ini adalah jenis yang paling umum dari keluarga-Iokus intervensi. Hal ini bertujuan
untuk meningkatkan pemahaman anggota keluarga tentang penyakit dan manajemen
dan untuk meningkatkan kapasitas mereka untuk pengelolaan penyakit ini, termasuk
awal pengakuan terhadap stres-induced perubahan disebabkan oleh
mengelola penyakit dalam pengaturan keluarga dan adaptasi yang lebih eIektiI yang
melibatkan meminta bantuan, konIigurasi ulang harapan, reappropriating peran,
dan sebagainya. Pendidikan dan metode perilaku mendominasi. Orang tua dan
saudara kandung dari anak yang sakit adalah target umum untuk interINDIVIDUALS
psychoeducational
DAN KELUARGA 213
konvensi, seperti perawat dan kerabat mereka yang sakit dewasa. Beberapa intervensi
jenis ini ditargetkan keluarga pasien dewasa. Pencegahan sekunder-
upaya untuk mencegah kekambuhan, perkembangan, atau kematian di antara
orang dengan penyakit-adalah tujuan dari intervensi yang paling psychoeducational.
Sebagai contoh, psychoeducational intervensi untuk insulin-dependent
diabetes telah memasukkan kelompok orang tua yang berjalan bersamaan dengan
kelompok untuk anak-anak yang pasien (McNabb et al, 1994;. Mendez
dan Belendez, 1997; Thomas-Dobersen et al, 1993).. Masing-masing secara acak
percobaan terdaItar sampel 11-37 keluarga dengan anak-anak diabetes.
Mereka termasuk 6-14 sesi mingguan bertujuan kepatuhan terhadap pengobatan dan
mengatasi penyakit. Tidak ada perbedaan dalam kendali metabolik atau perawatan diri yang
ditemukan. Namun, peningkatan dalam pengetahuan penyakit dan citra tubuh, menurunkan
dalam hambatan terhadap kepatuhan, dan penurunan kerepotan sehari didokumentasikan
dalam kelompok intervensi.
TABEL 5-2 Metode Keluarga-TerIokus Intervensi
I. psychoeducational intervensi dengan anggota keluarga individu untuk memIasilitasi
manajemen penyakit dan untuk mencegah ketidakmampuan untuk penyakit:
Psychoeducation tentang penyebab, kursus, dan pengobatan penyakit, bagaimana
penyakit mempengaruhi individu dan hubungan keluarga dari waktu ke waktu, dan cara
mengakses
perawatan medis sistem dan sumber daya lainnya.
kognitiI dan perilaku, metode pemecahan masalah, termasuk program yang spesiIik
untuk meningkatkan tindakan-berorientasi mengatasi, memberikan solusi untuk masalah
manajemen yang spesiIik,
dan menyediakan teknik untuk mengelola komorbiditas penyakit medis psikologis.
II. Intervensi yang mempengaruhi kualitas hubungan keluarga dan Iungsi:
Psikososial intervensi dengan anggota keluarga individu atau dengan keluarga
unit untuk memperkuat hubungan sebagai intervensi preventiI.
multiIamily kelompok untuk memberikan psychoeducation dan untuk memperkuat keluarga
hubungan sebagai intervensi preventiI.
Melanjutkan skrining bagi pasien dan anggota keluarga untuk mendeteksi depresi,
kecemasan yang berlebihan, konIlik keluarga, dan isolasi sosial diikuti dengan pencegahan
sekunder
intervensi untuk anggota keluarga individu, unit keluarga, atau kelompok multiIamily untuk
mencegah disIungsi klinis.
Keluarga "kelompok dukungan" dengan tujuan yang dideIinisikan dengan baik dan protokol,
termasuk swadaya
dan tanpa pemimpin kelompok untuk pencegahan primer dan kelompok proIesional yang
dipimpin untuk
intervensi pencegahan sekunder dan tersier.
III. Terapi keluarga untuk keluarga disIungsional serius saja.
IV. RekonIigurasi dari tim perawatan kesehatan untuk menggabungkan bekerja dengan keluarga
untuk memberikan
sumber daya berkelanjutan bagi keluarga karena mengelola lebih dari kali-pengaturan dimana
keluarga
anggota dikenal.
214 KESEHATAN DAN PERILAKU
Ada dua baik terkontrol acak dari psychoeducational
intervensi untuk anak-anak dengan asma. Tal et al. (1990) mempelajari
intervensi dengan 28 anak-anak dan keluarga mereka dan menemukan bahwa pasien
pada kelompok intervensi mengambil tanggung jawab lebih untuk kesehatan sehari-hari
perawatan dan menunjukkan kemandirian yang lebih besar dalam keluarga daripada pasien
pada kelompok kontrol. Hasil medis tidak dinilai. Clark
dan rekan (1984) secara acak 274 individu untuk enam 1-jam
sesi kelompok atau untuk pengobatan seperti biasa. Satu tahun kemudian, intervensi
kelompok memiliki kunjungan ruang gawat darurat lebih sedikit dan nilai yang lebih baik di
sekolah daripada
melakukan kelompok kontrol.
Satu yang terkendali dengan baik studi intervensi keluarga diIokuskan untuk kistik
Iibrosis telah diterbitkan (Bartolomeus et al, 1997.). Ini melibatkan terpisah
psychoeducational kelompok orang tua, anak muda, anak usia sekolah,
dan remaja, dan berIokus pada meningkatkan pengetahuan tentang kistik
Iibrosis, selI-eIIicacy, selI-manajemen, dan kualitas hidup. Dibandingkan
dengan kontrol, ada perbaikan dalam pengetahuan di semua, perbaikan kelompok
dalam selI-eIIicacy pada orang tua dan anak-anak (tetapi tidak remaja),
manajemen yang lebih baik kondisi, dan lebih baik status kesehatan anak-anak
dengan Iibrosis kistik pada tahun pertama setelah intervensi
(Bartolomeus et al., 1997).
Telah ada penelitian yang relatiI kecil terhadap intervensi keluarga untuk
anak kanker. Dua percobaan acak intervensi psychoeducational
diIokuskan pada peningkatan mengatasi stres orang tua dengan penyakit
(Hoekstra-Weebers et al, 1998;. Jay dan Elliott, 1990). Setiap gagal untuk menunjukkan
mengurangi penderitaan pasien, meskipun kadang orang tua kurang tertekan dalam
studi oleh Jay dan Elliot (1990).
Ada dua studi yang berIokus pada keluarga intervensi untuk anak-anak
dengan penyakit jantung bawaan. Keduanya percobaan acak intervensi
yang berIokus pada penurunan tekanan yang berkaitan dengan prosedur jantung
dan setelah mereka. Campbell dan rekan (1986) mempelajari penyesuaian
pada anak-anak setelah mereka menerima kateterisasi jantung. Kelompok studi,
yang menerima konseling suportiI dan pelatihan manajemen stres, membuat
penyesuaian yang lebih baik daripada kelompok kontrol. Intervensi disampaikan
secara terpisah untuk anak-anak dan orang tua. Laporan orangtua stres
lebih rendah pada kelompok intervensi, tetapi tidak ada perbedaan pada orang tua '
atau takut anak-anak, mempengaruhi, atau kerjasama selama rawat inap.
Sebuah intervensi studi berikutnya acak pasien mempersiapkan
bedah jantung dibandingkan inIormasi individual dan coping-keterampilan
pelatihan dengan inIormasi presurgical rutin bagi perawat primer dan
INDIVIDU DAN KELUARGA 215
anak-anak mereka sebelum dan selama rawat inap (Campbell et al., 1995).
Anak-anak dalam kelompok perlakuan memiliki tingkat lebih tinggi kesejahteraan dengan
bertahap meningkat seiring waktu. Tidak ada eIek pengobatan signiIikan pada
hasil tindakan medis atau pada anak-anak atau kecemasan pengasuh '. Namun,
perawatan pengasuh kelompok dianggap diri mereka sebagai substansial
lebih kompeten untuk merawat anak-anak, dan intervensi baik
mempengaruhi perilaku anak-anak di rumah sakit, di rumah, dan di sekolah.
Kaslow dan rekan (Collins et al, 1997;. Kaslow dan Brown, 1995;
Kaslow et al, 1997.) Mempelajari intervensi keluarga diIokuskan untuk sel sabit
penyakit. Mereka mengembangkan intervensi keluarga psychoeducational ditujukan
untuk meningkatkan hubungan dalam keluarga anak-anak dan remaja (usia
7-16 tahun) dengan penyakit sel sabit. Intervensi terdiri dari budaya
dan perkembangan pengobatan manualized sensitiI dalam enam sesi
disesuaikan dengan kebutuhan dan kompetensi masing-masing anak dan keluarga. Ini
termasuk pendidikan tentang penyakit, penyediaan keterampilan untuk meningkatkan
manajemen stres dan koping, dan metode untuk meningkatkan keluarga dan rekan
hubungan. AIrika Amerika konselor kesehatan dilakukan semua
intervensi. Awal pasca-intervensi Hasil penelitian menunjukkan bahwa,
dibandingkan dengan keluarga secara acak ditugaskan untuk kondisi kontrol yang biasa
(N 20), pemuda dan pengasuh mereka ditugaskan dengan kondisi eksperimental
(N 20) menunjukkan peningkatan yang lebih besar dalam pengetahuan tentang sel sabit
penyakit. Perubahan itu penting karena kepatuhan pengobatan telah
ditemukan untuk menjadi lebih besar di antara pasien yang memiliki pemahaman yang lebih baik
dari
penyakit (Dunbar-Yakub et al., 2000). Tidak ada penurunan psikologis
gejala yang dicatat untuk anak-anak atau pengasuh pada akhir intervensi.
Enam bulan Iollow-up data dikumpulkan, tetapi belum
dilaporkan.
Intervensi Mempengaruhi Kualitas Hubungan Keluarga dan Fungsi
Jenis intervensi berIokus pada hubungan keluarga dan termasuk
berbagai metode untuk mendorong ekspresi emosional, mengurangi isolasi sosial,
mencegah penyakit dari mendominasi kehidupan keluarga, membantu mengatasi kerugian,
mempromosikan
kolaborasi antara anggota keluarga, meningkatkan empati, berurusan dengan
stigma, memperkuat peran keluarga perkembangan, dan menyelesaikan konIlik intraIamily.
Psychoeducation sering dikombinasikan dengan intervensi hubungan keluarga,
yang mungkin lebih eIektiI daripada psychoeducation sendiri untuk
pencegahan sekunder. Intervensi ini juga tampak sangat membantu bagi
pencegahan tersier (mengurangi durasi dan eIek dari com216 didirikan
KESEHATAN DAN PERILAKU
komplikasi dari penyakit dan gangguan psikologis komorbid) bila digunakan secara selektiI
untuk membalikkan ketidakpatuhan dengan perawatan yang direkomendasikan dan
untuk menghilangkan tekanan psikologis yang ditimbulkan oleh manajemen subklinis penyakit
beban pada pasien dan anggota keluarga.
Anak-anak dengan diabetes yang baru didiagnosa telah dipelajari dalam individu
keluarga di intensiI penuh-waktu program (Sundelin et al., 1996),
intensiI di rumah tindak lanjut dan intervensi krisis (Galatzer et al., 1982),
dan mingguan rawat jalan sesi dengan penguat pada 6 dan 12 bulan
(DeLamater et al., 1990). Ukuran sampel sebanyak 38, 223, dan 36 keluarga,
masing-masing. Konsentrasi hemoglobin A1C digunakan untuk memantau
kemanjuran pertama dan ketiga dari mereka intervensi, dengan satu konIirmasi
dan salah satu hasilnya nonconIirmatory, masing-masing. Peningkatan dalam keluarga
kualitas hubungan ini didokumentasikan dalam dua studi pertama, dan lebih baik
kepatuhan pengobatan ditunjukkan di kedua. Intervensi mengambil
terjadi tak lama setelah diagnosis, kontras dengan intervensi psychoeducational
dijelaskan sebelumnya, yang dilakukan pada 1-5 tahun setelah diagnosis.
Semakin kuat eIek dari intervensi hubungan keluarga pada hasil penyakit
Oleh karena itu mungkin disebabkan waktu daripada jenis
intervensi.
Intervensi yang mempengaruhi kualitas hubungan keluarga dan berIungsi
pada asma anak termasuk yang ditunjukkan dalam studi oleh Hughes dan rekan
(1991), di mana 89 keluarga telah diIokuskan pada sesi bulanan
mendukung orang tua / anak hubungan dan manajemen asma. Sebagai
kelompok, anak-anak keluarga acak ditugaskan untuk intervensi telah
baik saluran udara-Iungsi nilai, absensi sekolah lebih sedikit, dan rawat inap lebih sedikit
selama tahun setelah intervensi. Perbedaan menghilang
setelah itu, penguatan sehingga terus intervensi keluarga mungkin
diperlukan untuk mempertahankan manIaat.
Berbeda dengan kebutuhan untuk manajemen medis kronis
masalah dalam penyakit masa kanak-kanak dan remaja yang dijelaskan di atas,
anak pengobatan kanker biasanya disertai oleh periode tertekan
dan disorganisasi diikuti dengan peningkatan umum dalam psikologi
kesehatan dan keluarga berIungsi sebagai tuntutan pengobatan berkurang. Pengobatan
dapat traumatis, dan gejala stres pasca trauma pada pasien dan
anggota keluarga telah diakui sebagai gejala sisa jangka panjang. Sebuah studi oleh
Kazak dan rekan (1998) menunjukkan eIektivitas dengan / kognitiI
perilaku, intervensi berorientasi keluarga bagi orang tua yang berIokus pada penurunan
marabahaya anak berhubungan dengan prosedur medis yang menyakitkan. Untuk ini
situasi penyakit manajemen, studi yang mendukung intervensi yang
INDIVIDU DAN KELUARGA 217
melampaui psychoeducation sendiri untuk intervensi hubungan yang berIokus
menargetkan interaksi orangtua dengan anak.
Penggunaan kelompok multiIamily adalah cara eIisien untuk memberikan psychoeducation
dan keluarga-hubungan berIungsi intervensi, meskipun
beberapa keluarga mungkin tidak bekerja secara optimal dalam pengaturan multiIamily
(Gonzalez
et al., 1989). Sebuah penelitian secara acak dari 32 keluarga dibandingkan enam multiIamily
mingguan
kelompok sesi dengan perawatan biasa untuk anak-anak dengan insulin-dependent
diabetes (Satin dkk., 1989). Intervensi diIokuskan pada metabolisme
kontrol dan Iungsi psikososial anak dan pada Iungsi keluarga.
Anak-anak dalam kelompok intervensi memiliki hemoglobin A1C lebih baik, sikap,
dan perawatan diri perilaku dibanding dengan mereka yang dalam kelompok kontrol.
Wamboldt dan Levin (1995) melaporkan hasil multiIamily
intervensi kelompok disampaikan kepada 72 anak-anak dengan asma dan keluarga mereka.
Intervensi berlangsung 5 jam, dan 2 berturut-turut disampaikan pada
hari untuk 17 kelompok keluarga. Ini termasuk pendidikan, dukungan, dan kelompok
diskusi. Preintervention dan postintervention penilaian mengungkapkan
peningkatan laporan anggota keluarga 'perasaan dimengerti oleh orang lain, merasa
terbuka untuk membantu dengan penyakit, dan memiliki keyakinan kuat bahwa itu adalah
bermanIaat bagi anggota keluarga untuk berbagi perasaan mereka tentang penyakit dengan
satu sama lain. Tidak ada hasil medis atau jangka panjang tindak lanjut dilaporkan.
Namun, meningkatnya rasa mendukung dan meningkatkan keyakinan bahwa komunikasi
berguna yang dikaitkan dengan hasil penyakit baik di deskriptiI
studi, sehingga intervensi ini bisa berpotensi meningkatkan manajemen asma
dan hasil.
Intervensi lain kelompok proyek percontohan multiIamily termasuk 19
keluarga yang selamat dari kanker anak (Kazak et al., 1999). Sebuah kombinasi
pendekatan kognitiI / perilaku dan terapi keluarga manualized
digunakan selama empat sesi disampaikan pada 1 hari. Sukses dalam penurunan
gejala stres pasca-trauma dan kecemasan pada orang tua, saudara, dan korban
didokumentasikan dengan preintervention dan penilaian postintervention.
Terapi Keluarga
Terapi keluarga telah digunakan untuk pencegahan sekunder, tapi mungkin
paling tepat untuk pencegahan tersier. Program skrining dapat mendeteksi
keluarga di mana disIungsi psikologis yang serius mendahului penyakit
atau komplikasi dari penyakit kronis yang sudah merupakan gangguan
untuk target intervensi yang lebih intensiI.
Sebuah uji coba secara acak dari terapi keluarga (n 25) dalam pengaturan buruk
218 KESEHATAN DAN PERILAKU
anak diabetes terkontrol (Ryden et al., 1993) didokumentasikan lebih baik
metabolik kontrol, gejala perilaku membaik, dan pasien yang lebih baik /
hubungan keluarga yang terkait dengan intervensi. Sebuah studi percontohan keluarga masalah-
pemecahan terapi pada 14 keluarga keberhasilan didokumentasikan dalam meningkatkan
kepatuhan
pengobatan untuk diabetes dan dalam mengurangi konIlik keluarga
(Auslander, 1993).
Terapi keluarga dikaitkan dengan perbaikan klinis lebih besar dari
adalah manajemen medis saja di kecil (n 17) studi acak dari
anak-anak dengan asma berat (GustaIsson et al., 1986). Sebuah studi yang lebih besar dari
anak-anak dengan asma berat (n 32) oleh Lask dan Matthew (1979) didokumentasikan
rendah mengi skor harian dan volume gas yang lebih rendah toraks dalam
kelompok intervensi dibanding kelompok kontrol.
Tak satu pun dari mereka studi telah divalidasi baik pengukuran Iungsi keluarga,
sehingga tidak jelas apakah intervensi diberikan eIek mereka dengan
meningkatkan Iungsi keluarga. Memang, sejauh kedua intervensi
juga mengajarkan strategi manajemen asma, adalah mungkin bahwa intervensi
tidak langsung mengubah Iungsi keluarga. Sebaliknya, peningkatan
dalam komunikasi keluarga dan disiplin orangtua didokumentasikan
dengan penilaian preintervention dan postintervention dari intensiI
program rehabilitasi yang digunakan terapi keluarga dan pendidikan untuk anak-anak
dengan asma berat (Weinstein dkk, 1992.).
Intervensi untuk Dewasa dan Lansia dengan Penyakit Kronis
Penyakit kronis dewasa telah menerima perhatian paling sistematis
sehubungan dengan keluarga Iokus intervensi. Ada,
Namun, banyak laporan klinis dan studi deskriptiI intervensi inIormal yang
untuk membantu keluarga berjuang dengan penyakit kronis. Sebagian besar telah
sistematis dan terkendali, tetapi mereka menunjukkan pengakuan yang berkembang
oleh masyarakat klinis dari kebutuhan untuk mengatasi masalah-masalah keluarga dan dari
utilitas mendasarkan intervensi dalam konteks keluarga. Meskipun penelitian melaporkan
cenderung menggunakan metode intervensi berbasis keluarga yang sama dengan yang diuraikan
untuk anak-anak dan remaja (psychoeducation dan multiIamily
kelompok), ada begitu sedikit penelitian pada orang dewasa yang mengelompokkan mereka
dengan
metode intervensi tidak berguna. Penelitian juga muncul agak
tersebar di antara beberapa penyakit kronis. Oleh karena itu, beberapa studi ilustrasi
yang terakhir di bawah ini.
Percontohan bekerja pada keluarga intervensi selama rawat inap dari 56 stroke yang
pasien, yang diikuti dengan pelacakan telepon selama 3 bulan,
menunjukkan kritik dirasakan menurun di antara anggota keluarga dan deINDIVIDUALS
DAN KELUARGA 219
berkerut penggunaan perawatan kesehatan, dibandingkan dengan medis standar tindak lanjut.
Penelitian ini juga menunjukkan kecenderungan untuk meningkatkan kinerja kegiatan sehari-hari
oleh pasien stroke di kelompok intervensi (Uskup et al, 1997;. lihat
Kaca juga et al, 2000.).
Beberapa penelitian deskriptiI menunjukkan bahwa dukungan pasangan sangat penting untuk
pengurangan risiko yang optimal dan pengelolaan penyakit jantung yang ada. Keluarga
studi menunjukkan bahwa konseling tentang diet dan olahraga disampaikan untuk kedua
mitra perkawinan mengurangi risiko untuk kedua pasangan dari waktu ke waktu (Hati Keluarga
Study Group, 1994; Knutsen dan Knutsen, 1991). Ketika intervensi
diIokuskan pada perubahan jumlah dukungan yang diberikan oleh pasangannya, dicampur
hasil ditemukan (Campbell dan Patterson, 1995).
Ada lima acak, percobaan dikontrol dari pasangan yang didukung
penghentian merokok. Meskipun data dari penelitian deskriptiI menunjukkan
bahwa dukungan seperti ini sangat berkorelasi dengan merokok berkurang, sebagian besar
intervensi tidak eIektiI dalam mendukung meningkatkan atau mengurangi merokok
(Campbell dan Patterson, 1995). Pola yang sama muncul dalam mengurangi
berat dari pasien obesitas (Black et al, 1990;. Pearce et al, 1981.).
Keterlibatan pasangan dalam program rehabilitasi jantung-juga telah menghasilkan
hasil campuran (Campbell dan Patterson, 1995). Telah disarankan
bahwa intervensi untuk mengurangi merokok pasien atau mempromosikan berat badan
kerugian mungkin telah gagal untuk beberapa alasan: kurangnya integrasi
dukungan sosial intervensi dengan aspek-aspek lain dari program perawatan
(Nikotin pengganti, stres extraIamilial, dan sebagainya) dan kegagalan untuk
menggunakan pendekatan yang disesuaikan untuk mengatasi kompleksitas hubungan menikah.
Sebuah studi utama dari intervensi keluarga untuk hipertensi (Morisky et
al, 1983., 1985) merupakan pengecualian terhadap kecenderungan temuan campuran. Ini
menunjukkan
bahwa kunjungan rumah tunggal untuk mengembangkan rencana pribadi untuk keluarga
pengobatan dan perubahan gaya hidup menyebabkan kepatuhan pasien membaik,
mengurangi tekanan darah, dan kematian berkurang. Respon dari hipertensi
hubungan-mengubah intervensi ditunjukkan oleh
Ewart dan rekan (1984). Komunikasi pelatihan pasangan yang
satu anggota menderita hipertensi menurun baik tekanan darah dan permusuhan
selama diskusi konIlik dibandingkan dengan pasangan yang menerima pengobatan
seperti biasa.
Intervensi untuk Pengasuh
Pengasuh menghadapi stres yang luar biasa. Telah diamati bahwa keluarga
anggota merawat seseorang dengan demensia progresiI yang ditandai
220 KESEHATAN DAN PERILAKU
oleh gangguan penyembuhan luka dibandingkan dengan kontrol cocok untuk usia dan
pendapatan keluarga (Kiecolt-Glaser et al., 1995, 1998). Intervensi untuk mengatasi
stres ini menantang masalah dalam kesehatan dan perilaku dan layak
perhatian yang lebih besar.
Serangkaian laporan oleh Mittleman et al. (1993, 1995, 1996) dieksplorasi
intervensi berbasis keluarga untuk lansia dengan demensia. Mereka menunjukkan
bahwa intervensi dengan beberapa anggota keluarga pasien
secara substansial meningkatkan kesejahteraan pengasuh. Intervensi juga menghasilkan
dalam sebuah penundaan yang signiIikan dalam pelembagaan orang tua gila,
dibandingkan dengan kontrol yang menerima perawatan biasa. Intervensi
terdiri dari enam sesi psychoeducational dengan keluarga masing-masing diikuti
oleh jangka panjang ketersediaan konselor kesehatan untuk keluarga
anggota. Lebih studi tentang eIektivitas intervensi untuk perawat
dijamin.
Pelajaran dari Studi Intervensi Keluarga
Keluarga-terIokus intervensi memiliki tujuan ganda. Mereka adalah dimaksudkan
untuk membantu anggota keluarga menyetujui dan berkolaborasi dalam program penyakit
manajemen dengan cara yang konsisten dengan keyakinan mereka dan operasional
gaya. Membantu anggota keluarga mengelola stres dengan mencegah penyakit
mendominasi kehidupan keluarga dan mengorbankan normal dan perkembangan
tujuan pribadi juga penting. Intervensi membantu menangani keluarga dengan
kerugian bahwa penyakit kronis dapat membuat, memobilisasi alami keluarga
dukungan sistem, menyediakan pendidikan dan dukungan bagi anggota keluarga, dan
mengurangi isolasi sosial dan kecemasan dan depresi yang menyertai dihasilkan
manajemen penyakit. Akhirnya, intervensi dapat menyediakan baru
struktur keluarga, dengan penyesuaian peran dan harapan jika
diperlukan, untuk memastikan pasien yang optimal perawatan diri.
Studi intervensi yang melibatkan anggota keluarga yang lebih umum
dalam penyakit anak-anak dibandingkan pada orang dewasa penyakit. Kebanyakan keluarga
berIokus
intervensi studi tentang penyakit anak-anak telah dilakukan dengan
kelompok pasien atau kelompok anggota keluarga, tidak dengan seluruh keluarga.
Intervensi lebih terIokus pada kepatuhan terhadap pengobatan dan metabolisme
kontrol dibandingkan pada keluarga-perilaku variabel atau proses keluarga sendiri.
Namun, beberapa studi menunjukkan hubungan keluarga ditingkatkan
terkait dengan hasil kesehatan yang lebih baik (misalnya, DeLamater et al.,
1990; Ryden et al, 1993;. Satin et al, 1989).. Hasil menunjukkan bahwa intervensi
berIokus pada hubungan keluarga, daripada pendidikan individu
INDIVIDU DAN KELUARGA 221
anggota keluarga, mungkin pendekatan yang bermanIaat untuk meningkatkan manajemen
berbagai penyakit kronis pada anak-anak dan remaja. Penelitian
keluarga intervensi untuk pengelolaan penyakit kronis pada orang dewasa dan
tua adalah dalam masa pertumbuhan dan perhatian hati-hati diperlukan untuk mengembangkan
realistis
dan uji coba sistematis. Data yang tersedia menunjukkan bahwa pengakuan dan menghadiri
dengan konteks hubungan keluarga cukup untuk menambah meningkatkan
kesehatan dan kesejahteraan pasien dan anggota keluarga berjuang dengan
pengelolaan penyakit kronis.
Peningkatan kompleksitas terjadi ketika pergeseran dibuat dari menangani
hanya individu pasien untuk mengatasi konteks sosial yang lebih luas di
tempat hidup pasien dan di mana penyakit ini dikelola. Mendampingi
kompleksitas meningkat, bagaimanapun, adalah kebutuhan untuk meningkatkan Ileksibilitas
pendekatan intervensi, jumlah metode intervensi,
dan jumlah Iaktor risiko dan protektiI yang ditargetkan untuk perubahan
sehingga potensi untuk mempengaruhi perbaikan substantiI dapat direalisasikan.

Organisasi, Masyarakat, dan Masyarakat:
Model dan Intervensi
Individu dan keluarga yang tertanam dalam sosial, politik, dan ekonomi
perilaku sistem yang bentuk dan membatasi akses ke sumber daya
diperlukan untuk menjaga kesehatan (Brown, 1991; Gottlieb dan McLeroy,
1994; Krieger, 1994; Krieger et al, 1993;. Lantz et al, 1998;. McKinlay,
1993; Sorensen et al, 1998a;. Stokols, 1992, 1996; Susser dan Susser,
1996a, b; Williams dan Collins, 1995; WHO, 1986). Dampak sosial
dan kondisi lingkungan yang paling terlihat dalam kesenjangan yang tumbuh antara
perilaku kesehatan dan status kesehatan yang kaya dan miskin, putih dan kulit putih
(Krieger, 1994; Krieger et al, 1993;. Lantz et al, 1998;. Lillie-Blanton
dan LaVeist, 1996; Lynch et al, 1997;. Williams dan Collins, 1995). Ada
adalah kebutuhan untuk lebih memahami peran organisasi, komunitas, dan
Iaktor sosial dalam menentukan kesehatan. Bab ini terus mengeksplorasi
dengan kerangka ekologis, menggambarkan konsep teoritis dan intervensi sampel
pada tingkat organisasi, masyarakat, dan sosial.
ORGANISASI DAN KESEHATAN
Organisasi Iormal dan inIormal merupakan satu kerangka kerja untuk
menggambarkan interaksi antara perilaku dan kesehatan. Organisasi
komponen penting lingkungan sosial dan Iisik, dan mereka mengerahkan
cukup pengaruh atas orang membuat pilihan, sumber daya
mereka harus membantu mereka dalam pilihan-pilihan, dan Iaktor-Iaktor di tempat kerja
242 KESEHATAN DAN PERILAKU
yang dapat mempengaruhi status kesehatan (misalnya, pekerjaan overload, paparan beracun
bahan kimia). Sebagai karyawan, konsumen, pelanggan, klien, dan pasien,
orang dipengaruhi oleh organisasi mana mereka berasal.
Porras (1987) dan Porras dan Robertson (1992) menyarankan empat besar
kategori pengaturan kerja yang merupakan target untuk perubahan: pengaturan pengorganisasian,
Iaktor sosial, teknologi, dan pengaturan Iisik. Pengorganisasian pengaturan
meliputi tujuan organisasi dan strategi untuk maju menuju
mereka struktur, organisasi (misalnya, pembagian kerja Iormal,
hubungan wewenang, jalur komunikasi), kebijakan dan prosedur
(Aturan Iormal yang mengatur organisasi), dan sistem penghargaan. Sosial
Iaktor termasuk gaya manajemen, jaringan sosial inIormal, dan interaksi
proses (misalnya, pemecahan masalah, pengambilan keputusan, resolusi konIlik).
Kategori teknologi termasuk Iaktor desain pekerjaan, alur kerja
desain, dan sistem teknis. Pengaturan Iisik meliputi konIigurasi spasial,
Iaktor suasana interior desain, dan Iisik seperti suhu,
pencahayaan, dan kebisingan. Dalam tipologi asli mereka, Porras dan Robertson (1992)
termasuk atribut individu di bawah payung Iaktor-Iaktor sosial. Namun,
diberikan penekanan pada keyakinan individu, sikap, dan keterampilan dalam
kesehatan penelitian perilaku, Iaktor-Iaktor individu disarankan sebagai seperlima
kategori dalam lingkungan kerja untuk menargetkan intervensi perubahan.
Budaya Organisasi dan Perubahan
Budaya organisasi adalah dasar di mana organisasi dan terkait
perubahan perilaku individu terjadi. Budaya mengatur hak "
cara "untuk melakukan hal-hal (Schein, 1990). Suatu budaya organisasi yang mendukung
kesehatan cenderung mengadopsi kebijakan, prosedur, dan prioritas yang memIasilitasi
perilaku sehat karyawan; meningkatkan kesehatan karyawan dengan mengurangi
Iaktor risiko lingkungan; memIasilitasi perilaku sehat pada bagian dari
klien, pelanggan, atau anggota; dan memIasilitasi hubungan dengan organisasi lain
untuk meningkatkan kesehatan tujuan. Meningkatkan kesehatan-lebih kebijakan
organisasi mengadopsi, semakin besar kemungkinan dianggap sebagai memiliki
sadar kesehatan budaya (Basen-Enquist et al., 1998).
Pengembangan organisasi (OD) adalah satu set perilaku-berbasis ilmu
teori, nilai-nilai, strategi, dan teknik ditujukan untuk perubahan terencana di
pengaturan organisasi kerja (Porras dan Robertson, 1992). Tiga penting
yayasan secara singkat dijelaskan di sini: teori sistem, karyawan
partisipasi dalam usaha perubahan, dan penelitian tindakan. Teori sistem (Katz dan
Kahn, 1978) mengatakan bahwa perubahan dalam satu bagian dari sistem akan mempengaruhi
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 243
bagian lainnya, dan sehingga ada kebutuhan untuk memonitor ketelitian tak terduga (dan
sering tidak diinginkan) perubahan. Peningkatan keterlibatan dan partisipasi organisasi
anggota dalam pengambilan keputusan dan pemecahan masalah proses
meningkatkan kualitas keputusan dan solusi, meningkatkan komitmen anggota
untuk menindaklanjuti rencana, mengurangi stres organisasi, dan
meningkatkan kesejahteraan karyawan (Cotton dkk, 1988;. Ganster, 1995). Para
penelitian tindakan melibatkan agen-agen perubahan luar bekerja dengan organisasi
anggota dalam suatu proses siklus mendiagnosis masalah, perencanaan, pelaksanaan
rencana, pemantauan, dan kemajuan mengevaluasi (Argyris dan Schon,
1989).
Rencana-Mengubah Model
Lewin (1951) mengembangkan model awal dan berpengaruh untuk mengkonseptualisasikan
proses perubahan. Ia mengemukakan tiga tahap: pertama adalah unIreezing yang
perilaku lama, kedua adalah pindah ke perilaku baru, dan ketiga adalah reIreezing
atau menstabilkan perilaku baru. Jadi, perubahan itu dikonseptualisasikan sebagai bergerak
dari satu titik ekuilibrium yang lain. Untuk memulai proses, saldo
antara kekuatan yang berlawanan (yang memIasilitasi dan mereka yang menghalangi
perubahan) harus berubah. Lewin "medan kekuatan analisis" sangat berperan dalam
pengembangan model selanjutnya perubahan. Sebagai contoh, organisasi
teoretisi seperti Lippitt dan rekan kerja (1958) dan Schein (1987)
dibangun di atas tiga tahap Lewin dan menghubungkan dengan mekanisme psikologis
untuk perubahan dan langkah-langkah tindakan yang agen perubahan harus dilakukan untuk
memIasilitasi kemajuan melalui tahapan.
INTERVENSI DITARGETKAN DI ORGANISASI
Perubahan organisasi merupakan komponen integral dari komprehensiI
ekologis pendekatan untuk perubahan perilaku kesehatan yang menekankan bagaimana individu
keputusan dan perilaku dipengaruhi oleh beberapa lapisan
sistem dalam mana setiap individu tertanam (Stokols, 1996). Sama pentingnya
komponen, organisasi sosial dan Iisik lingkungan
memberikan pengaruh yang cukup atas pilihan-pilihan orang membuat, sumber daya
mereka harus membantu mereka dalam pilihan-pilihan, dan Iaktor-Iaktor di
tempat kerja yang dapat mempengaruhi status kesehatan (misalnya, pekerjaan overload, paparan
bahan kimia beracun). Orang-orang dipengaruhi oleh organisasi sebagai karyawan,
konsumen, pelanggan, klien, dan pasien.
244 KESEHATAN DAN PERILAKU
Mengubah Perilaku Karyawan Kesehatan
Survei nasional organisasi kerja jelas dokumen berkembang
bunga dalam program promosi kesehatan tempat kerja (lihat McGinnis, 1993).
Program-program ini Iokus baik pada Iaktor risiko tunggal perilaku (misalnya, merokok)
atau pada beberapa Iaktor risiko (misalnya, Iaktor risiko perilaku yang terkait
dengan penyakit jantung). Karena banyak dari intervensi ini
ditujukan terutama pada perilaku individu, mereka terakhir pada Bab 5.
Di sini konteks organisasi untuk program ini ditujukan.
Dalam review dari 47 studi tentang program promosi kesehatan yang ditujukan
beberapa Iaktor risiko, Heaney dan Goetzal (1997) menemukan bahwa hampir semua
menyediakan pendidikan kesehatan bagi karyawan. Sejumlah kecil dari program
(25) dimasukkan modiIikasi dalam kebijakan organisasi atau
lingkungan kerja untuk memIasilitasi perubahan perilaku karyawan. Seperti modiIikasi
termasuk kebijakan membatasi atau melarang merokok di tempat,
menghapus rokok vending mesin, menyediakan di tempat Iasilitas olahraga,
dan menyediakan makanan kantin sehat. Sebuah survei dari promosi kesehatan
program yang didanai oleh Departemen Kesehatan Kanada menunjukkan bahwa lebih
dari setengah program terakhir melaporkan modiIikasi mengkompromikan kesehatan
aspek organisasi (Richard et al., 1996). Sebagian besar
organisasi-tingkat intervensi ditujukan pengaturan pengorganisasian. Dengan
kecuali penyediaan di tempat Iasilitas kebugaran, hanya sedikit program berusaha
untuk mengubah pengaturan Iisik, Iaktor sosial, atau teknologi. Program
terintegrasi ke dalam budaya organisasi lebih mungkin untuk
memiliki beberapa komponen dan bertahan lebih lama daripada mereka yang memiliki kurang
dukungan dari manajemen puncak dan kurang merupakan bagian dari struktur yang mendasari
dan budaya organisasi (Heaney dan Goetzal, 1997). Heaney dan
Goetzal (1997) menyimpulkan bahwa kesempatan menyediakan untuk risiko individu
konseling pengurangan itu perlu tetapi tidak cukup untuk tempat kerja yang eIektiI
program kesehatan promosi.
Studi program yang ditujukan untuk Iaktor-Iaktor risiko individu juga memberikan beberapa
dukungan untuk pentingnya mengubah konteks organisasi untuk mendukung
perubahan perilaku kesehatan karyawan (Glanz et al, 1996;. Hennrikus dan
JeIIery, 1996). Contoh upaya pengendalian merokok di tempat kerja adalah
ilustratiI. Dalam kajian mereka, Eriksen dan Gottlieb (1998) menyimpulkan bahwa
ada bukti yang konsisten bahwa merokok pengendalian kebijakan mengurangi rokok
konsumsi bekerja di antara perokok dan mengurangi eksposur semua karyawan '
untuk perokok pasiI. Namun, mereka menemukan bukti diramu untuk
kebijakan yang bertujuan prevalensi merokok dan konsumsi rokok secara keseluruhan
(Termasuk selama jam non-kerja). Mereka juga menunjukkan bahwa banyak
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 245
studi evaluasi kekurangan kekakuan metodelogi yang diperlukan untuk memungkinkan percaya
diri
kesimpulan kausal. Dan meskipun beberapa peneliti telah menyarankan
pentingnya melihat tingkat dukungan manajemen untuk merokok-
kontrol program, sejauh mana iklim organisasi
konsisten dengan upaya pengendalian, dan desain dan pelaksanaan program,
beberapa studi telah melakukannya.
Beberapa program promosi kesehatan tempat kerja menggunakan perubahan organisasi
teori untuk menginIormasikan strategi mereka. Lebih khusus lagi, saat ini standar
Praktek termasuk partisipasi karyawan dalam perencanaan upaya. Ini
berkisar dari input karyawan menggabungkan ke dalam penilaian karyawan
kesehatan perlu (misalnya, melalui survei atau kelompok Iokus), untuk memiliki karyawan
dewan penasehat memandu proses perencanaan, untuk kelompok karyawan yang memiliki
bertanggung jawab penuh untuk implementasi. Meskipun beberapa besar, acak
percobaan dimasukkan setidaknya satu strategi (Glasgow et al, 1995.;
Sorensen et al, 1996.), Perbandingan langsung dari program promosi kesehatan
dengan dan tanpa keterlibatan karyawan yang direncanakan belum dilakukan. Dalam
Selain itu, hasil dari percobaan acak yang menggabungkan keterlibatan karyawan
telah dicampur.
Strategi lain untuk menggabungkan perubahan organisasi dalam kesehatan
promosi pemrograman bergantung pada tokoh-tokoh kunci dalam organisasi pelatihan
dalam metode untuk menciptakan budaya organisasi yang mendukung dan mengembangkan
program promosi kesehatan yang komprehensiI. Sebagai contoh, Golaszewski
dan rekan (1998) merancang kurikulum tujuh sesi untuk sumber daya manusia
manajer yang ingin mengembangkan program untuk jantung karyawan
kesehatan. Pelatihan ini ditujukan isu seperti bagaimana untuk menghasilkan dukungan
antara manajemen senior, bagaimana mengembangkan karyawan komite kesehatan;
dan bagaimana melakukan penilaian kebutuhan dan sumber daya, mendiagnosis organisasi
budaya, dan menggunakan tunjangan karyawan berencana untuk mendukung promosi kesehatan.
Mahasiswa magang diberikan kepada organisasi, staI pengajar dari
pusat kesehatan akademik yang tersedia untuk konsultasi, dan potensi
vendor untuk jasa promosi kesehatan diidentiIikasi. Dievaluasi dengan
kuasi-eksperimental desain, organisasi intervensi dipamerkan secara signiIikan
besar peningkatan dukungan organisasi untuk jantung karyawan
kesehatan daripada organisasi perbandingan.
Mengurangi Faktor Risiko Lingkungan
Tempat kerja program promosi kesehatan tradisional berIokus pada individu
perubahan Iaktor-Iaktor risiko pribadi. Keselamatan dan kesehatan (OSH)
246 KESEHATAN DAN PERILAKU
program mengatasi pengaruh Iisik (misalnya, kebisingan, suhu ekstrim),
kimia, ergonomis, dan bahaya psikososial kerja pada karyawan
kesehatan. Menurut Goldenhar dan Schulte (1994), program OSH dapat
melibatkan tiga strategi: perubahan teknik, administrasi, dan perilaku,
digunakan untuk mengatasi target yang berbeda untuk perubahan organisasi disajikan dalam
Gambar 6-1. Strategi rekayasa teknologi atau memodiIikasi pengaturan Iisik;
strategi administrasi memodiIikasi pengaturan mengorganisir atau Iaktor-Iaktor sosial;
dan perubahan perilaku sasaran strategi keyakinan, sikap, dan keterampilan.
Contoh intervensi perubahan perilaku dalam OSH meliputi pelatihan
untuk meningkatkan kepatuhan dengan praktek-praktek keselamatan (Parkinson et al, 1989.),
gunakan
peralatan pelindung pribadi (Ewigman et al., 1990), dan latihan untuk
mencegah cedera punggung occupationally terkait (Silverstein et al., 1988).
Mereka intervensi cenderung berIokus hampir secara eksklusiI pada tingkat-individu
perubahan (Goldenhar dan Schulte, 1994). Strategi untuk meningkatkan kepatuhan
dengan kewaspadaan universal di antara petugas kesehatan memberikan kasus
di titik. Meskipun penelitian deskriptiI dengan jelas menunjukkan pengaruh
keamanan organisasional iklim dan karya desain tugas pada tingkat kepatuhan,
intervensi yang paling telah menargetkan hanya pengetahuan karyawan,
sikap, dan perilaku untuk perubahan (DeJoy et al, 1995;.. Gerson et al,
1995).
Beberapa intervensi OSH alamat lebih dari satu jenis lingkungan
paparan atau menggunakan lebih dari sebuah strategi intervensi tunggal. Namun,
tidak peduli pemaparan atau strategi yang digunakan, prinsip-prinsip perubahan organisasi
diperlukan untuk memulai, melaksanakan, dan memelihara program OSH.
Program berorientasi untuk mengurangi eksposur merugikan bekerja psikososial
menggambarkan
titik itu. Sebuah literatur produktiI dokumen konsekuensi dari
kerja psikososial seperti stres overload pekerjaan, konIlik peran,
pekerjaan ketidakamanan, ketidakpastian, ambiguitas, tanggung jawab untuk pekerjaan
orang lain, dan hubungan buruk dengan supervisor dan rekan kerja (Hurrell
dan Murphy, 1992). Banyak penelitian mendukung manIaat psikososial
sumber daya, seperti dukungan sosial dan kontrol atau keputusan lintang atas bagaimana
pekerjaan seseorang dilakukan (Baker et al, 1996;. House, 1981; Israel et al, 1989.;
Karasek dan Theorell, 1990). Sumber daya ini dapat langsung psikososial
mempengaruhi kesejahteraan karyawan, dan mereka bisa buIIer karyawan dari negatiI
eIek stres. Baker et al. (1996) memberikan presentasi yang komprehensiI
dari proses pengaturan stres dalam pekerjaan.
Strategi untuk mengurangi kerugian yang disebabkan oleh stresor psikososial yang paling
sering memerlukan strategi perubahan perilaku individu atau administrasi
mengubah strategi. Upaya-upaya Iokus baik pada pengembangan pribadi mulai

egies untuk mengurangi stres-gejala terkait (misalnya, teknik relaksasi,
bioIeedback, olahraga) atau pada karyawan meningkatkan 'mengatasi kapasitas (misalnya,
restrukturisasi kognitiI, pemecahan masalah keterampilan bangunan, pengakuan stressor).
(Lihat Murphy |1996| untuk review strategi ini.) AdministratiI
strategi melibatkan mengubah cara kerja diatur, didistribusikan,
diawasi, dan dihargai, misalnya dengan menggunakan deskripsi tugas yang jelas (untuk
mengurangi ketidakpastian atau konIlik yang tidak perlu), menyediakan penjadwalan yang
Ileksibel,
dan mengadakan pertemuan rutin tim kerja sehingga karyawan dapat suara
keprihatinan dan terlibat dalam pemecahan masalah kelompok. Anggota tim kerja
yang bertemu secara teratur atau yang memiliki pemimpin yang terlatih dalam memIasilitasi
masalah kelompok
Laporan pemecahan menerima lebih banyak dukungan sosial dari supervisor mereka
dan mengalami ambiguitas peran yang kurang dan kepuasan kerja yang lebih tinggi (Heaney,
1991; Jackson, 1983).
Selain ini mengubah perilaku dan strategi administratiI,
psikolog lingkungan menunjukkan bahwa perubahan dalam pengaturan Iisik
dapat mengurangi stres kerja dan meningkatkan sumber daya psikososial
(Sundstrm dan Altman, 1989). Misalnya, kedekatan Iisik
kerja karyawan stasiun dan adanya "tempat pertemuan," seperti
mailrooms atau lunchrooms, telah dikaitkan dengan kuantitas dan
kualitas interaksi sosial karyawan.
Strategi perubahan perilaku biasanya "ahli dipandu" (Karasek, 1992)
karena mereka bergantung pada proIesional kesehatan atau konsultan luar lainnya
nasihat, kereta api, atau mendidik karyawan. Strategi administrasi dijelaskan
di sini baik yang ahli dipandu atau dibimbing oleh karyawan
diri mereka sendiri. Contoh kedua adalah pembentukan lembaga-lebar
pekerja / komite manajemen stres dalam studi stres di kalangan pekerja sosial
di sebuah biro jasa perlindungan anak (Cahill, 1992; Cahill dan
Feldman, 1993). Bekerja dengan peneliti luar, komite ini dikembangkan
tujuan untuk mengurangi sumber stres tempat kerja, seperti komunikasi yang buruk,
dan memperkuat sumber daya psikososial, seperti pengambilan keputusan lintang
lebih dari tugas-tugas pekerjaan. Pekerja, manajemen, dan peneliti kemudian
berkolaborasi untuk mengembangkan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi intervensi yang
berbeda.
Sebagai contoh, sistem inIormasi terkomputerisasi diperkenalkan untuk mengurangi
beban kerja dan Irustrasi yang berhubungan dengan asupan dan pelacakan klien.
Komputer workstation ergonomis benar disediakan. Semua
karyawan dilatih untuk menggunakan sistem baru dan memiliki akses mudah ke teknis
bantuan. Evaluasi proyek menyarankan bahwa staI yang
yang paling terlibat dalam keuntungan intervensi berpengalaman dalam pengambilan keputusan
pekerjaan
lintang, produktivitas, dan kepuasan kerja.
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 249
Karasek (1992) terakhir studi kasus 19 dari pengurangan stres kerja
program yang dikumpulkan dari negara di seluruh dunia. Dia menyimpulkan
bahwa program yang berIokus hanya pada tingkat-individu mengatasi peningkatan-
bahkan ketika mereka terlibat substansial sumber daya-tidak eIektiI.
Program yang berusaha mengubah organisasi kerja, struktur tugas,
atau komunikasi pola dalam tempat kerja lebih mungkin
eIektiI. Karasek (1992) menyimpulkan bahwa ini terutama berlaku bila
partisipatiI strategi (misalnya, pekerja diskusi di lingkaran kualitas atau
"Kesehatan lingkaran" untuk mengidentiIikasi stres dan mengembangkan rencana untuk
mengurangi mereka)
digunakan.
Beberapa studi intervensi berusaha untuk meningkatkan partisipasi karyawan
dan pengaruh atas keputusan-keputusan yang berhubungan dengan pekerjaan telah menunjukkan
positiI
eIek pada stres karyawan dan kesejahteraan (misalnya, Israel dkk, 1992;. Jackson,
1983; Landsbergis dan Vivona-Vaughan, 1995; Schurman dan Israel, 1995;
Terra, 1995; Tembok dan Clegg, 1981). Penelitian aksi partisipatiI (PAR)
telah diusulkan sebagai pendekatan yang menjanjikan untuk intervensi kesehatan kerja
(Lihat Israel et al, 1992;. Schurman, 1996; Schurman dan Israel,
1995). PAR memerlukan kolaborasi antara peneliti dan anggota dari sebuah
organisasi dalam pendekatan data-dipandu, pemecahan masalah untuk meningkatkan suatu
kemampuan organisasi untuk menyediakan lingkungan kerja yang aman dan sehat.
PAR dibangun di banyak prinsip-prinsip pengembangan organisasi dan
telah digunakan sebagai intervensi pengurangan stres dengan beberapa keberhasilan, terutama
di Skandinavia (DiMartino, 1992; Israel et al, 1992;. Lindstrom,
1995; Schurman dan Israel, 1995; Terra, 1995).
Tidak ada perbandingan empiris langsung dari perubahan perilaku individu pendekatan
dengan organisasi-tingkat pendekatan perubahan untuk mengurangi stress
telah dilakukan. Memang, salah satu / atau pendekatan tidak mungkin untuk meningkatkan
pemahaman proses reduksi stres. Pendekatan yang ekologis,
model proses stres, teori sistem, dan organisasi
pengembangan literatur menyarankan pendekatan pengurangan stres bahwa
menggunakan poin beberapa intervensi yang mungkin paling eIektiI. Jadi,
program yang komprehensiI alamat baik mengubah organisasi
proses-proses yang menyebabkan stres dan memperkuat keterampilan karyawan dan
sumber daya untuk mengatasi stres bisa paling mempromosikan karyawan
kesehatan. Beberapa usaha di sepanjang garis ini menjanjikan (lihat Monroy et al.,
1998), tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan secara penuh potensi ini
intervensi.
250 KESEHATAN DAN PERILAKU
Pelajaran Dari Intervensi Perubahan Organisasi
Pada tahun 1988, pengamatan dibuat bahwa "ciri mencolok sebagian besar"
studi meneliti eIek dari organisasi-tingkat intervensi untuk meningkatkan
kontrol pekerja adalah "kurangnya semata-mata mereka" (Murphy, 1988). Ini
observasi masih berlaku hari ini untuk arena yang lebih luas dari organisasi
mengubah strategi dimaksudkan untuk meningkatkan kesehatan. Meskipun studi lebih
sedang dilakukan sekarang, kelangkaan intervensi dievaluasi baik masih
jelas.
Sebuah tema berulang beberapa muncul dari temuan studi yang ada.
Pertama, mereka alamat relatiI sempit satu set target organisasi. Beberapa
intervensi mencoba mengubah Iaktor-Iaktor sosial, teknologi, atau pengaturan Iisik.
Hasil studi yang mengatasi Iaktor-Iaktor ini (lihat, misalnya, Cahill,
1992; Heaney, 1991; Sundstrm dan Altman, 1989) telah mendorong.
Kedua, banyak penelitian tidak mempertimbangkan budaya organisasi
mereka peserta. Mengingat pentingnya potensi budaya organisasi
keberhasilan upaya perubahan (Schein, 1990), penelitian masa depan harus
rutin menilai dan mendiagnosis Iaktor ini. Beberapa instrumen untuk divalidasi
mengukur iklim organisasi (maniIestasi yang lebih dangkal
budaya organisasi) dan penerimaan terhadap inovasi kesehatan yang tersedia
(Basen-Engquist et al, 1998;.. Steckler et al, 1992). Ketiga, banyak studi
menemukan bahwa ketika agen-agen perubahan eksternal dihentikan keterlibatan mereka
dengan organisasi sasaran, manIaat intervensi cepat
hilang. Upaya untuk membangun kapasitas untuk mempertahankan perubahan organisasi
antara anggota organisasi dapat mengatasi masalah ini.
Kritik yang sama berlaku untuk bidang promosi kesehatan tempat kerja
dan kesehatan kerja dan program keselamatan. Selama dekade terakhir, telah
menjadi jelas bahwa program generik tidak mungkin untuk secara optimal eIektiI
karena mereka tidak mempertimbangkan budaya organisasi atau keyakinan, sikap,
kebutuhan, dan sumber daya anggota organisasi. Resep untuk
tantangan ini adalah dua kali lipat: kuat IormatiI penelitian, dan partisipasi
semua stakeholder dalam perencanaan dan pelaksanaan mempromosikan kesehatan
kegiatan. Penelitian IormatiI Hati-hati kemungkinan untuk menerangi penting
isu-isu lokal dan tantangan, dan partisipasi stakeholder 'kemungkinan untuk meningkatkan
kualitas program dan komitmen untuk menindaklanjuti peningkatan
dengan kegiatan program.
MASYARAKAT DAN KESEHATAN
Faktor risiko tingkat individu, keluarga, dan organisasi mempengaruhi
perilaku kesehatan dan status kesehatan, dan begitu juga sosial dan lingkungan
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 251
kondisi. Fenomena ini paling terlihat dalam kesenjangan yang tumbuh antara
perilaku kesehatan dan status kesehatan yang kaya dan miskin, Putih dan non-
Putih (Krieger, 1994; Krieger et al, 1993;. Lantz et al, 1998;. Lillie-
Blanton dan LaVeist, 1996; Lynch et al, 1997;. Williams dan Collins,
1995). Ada kebutuhan untuk lebih menjelaskan bagaimana masyarakat yang lebih luas dan
Iaktor sosial membantu menentukan status kesehatan individu dan kelompok.
Beberapa konseptual konstruksi penting tentang siIat masyarakat
karena mereka berhubungan dengan hasil kesehatan dibahas di bawah ini.
Masyarakat Identitas
Ada banyak deIinisi untuk dan kebingungan yang cukup tentang
apa yang dimaksud dengan "masyarakat" (Heller, 1989; Klein, 1968; Rogers-Warren
dan Warren, 1977; Sarason, 1984; Steuart, 1993; Warren, 1975). Khususnya
penting untuk diskusi ini masyarakat tingkat perubahan adalah
pengakuan bahwa sebuah "DAS" atau "populasi" masyarakat tidak
melainkan sebuah entitas geograIis (misalnya, kota, kabupaten) yang memiliki agregat penduduk
dengan numerik tetapi tidak makna Iungsional (Steuart, 1993). Di sini, masyarakat
berarti "unit identitas" diciptakan dan diciptakan kembali melalui interaksi sosial
(Hatch et al, 1993;. Steckler et al, 1993;. Steuart, 1993). Sebuah
masyarakat dalam hal ini ditandai oleh unsur-unsur berikut (Israel
et al, 1994).:
Keanggotaannya memiliki rasa identitas dan milik.
Memiliki sistem simbol umum: bahasa yang sama, ritual, dan upacara.
Ini telah berbagi nilai dan norma.
Menawarkan saling pengaruh-anggota masyarakat memiliki pengaruh
dan dipengaruhi oleh satu sama lain.
Ini telah berbagi kebutuhan dan komitmen bersama untuk pertemuan mereka.
Memiliki hubungan emosional bersama anggota-saham biasa
sejarah, pengalaman, dan dukungan.
Jadi, sebuah komunitas identitas bisa ada dalam sebuah geograIis yang dideIinisikan
lingkungan atau sebagai kelompok geograIis antara anggota yang
ada rasa identitas bersama. Sebuah wilayah kota atau daerah tangkapan air mungkin
tidak menjadi komunitas sebagaimana dideIinisikan di sini, atau mungkin termasuk yang
berbeda-beda
dan tumpang tindih identitas masyarakat (Israel et al, 1998.).
252 KESEHATAN DAN PERILAKU
Membangun Masyarakat Tingkat
Masyarakat sebagai unit identitas juga pribumi "unit solusi"
yang meliputi anggota dengan pengetahuan, keterampilan, dan keahlian yang diperlukan
untuk memecahkan masalah di tingkat masyarakat (Steuart, 1993). Komunitas-
mengubah tingkat dapat mengurangi berbagai sosial, struktural, dan
lingkungan stres yang mempengaruhi kesehatan tetapi yang berada di luar kemampuan
dari satu orang untuk mengontrol atau mengubah (misalnya, kemiskinan, diskriminasi,
pendapatan
ketidaksetaraan, kejahatan, perumahan tidak memadai). Tingkat masyarakat perubahan
juga dapat memperkuat Iaktor-Iaktor situasional (misalnya, dukungan sosial, komunitas
pemberdayaan, kapasitas masyarakat, kohesi masyarakat) yang melindungi
terhadap eIek stres pada kesehatan. Tingkat masyarakat perubahan melibatkan
menyatukan keterampilan dan sumber daya dalam masyarakat untuk
kolektiI mengidentiIikasi stres dan Iaktor pelindung dan menerapkan cara-cara
untuk mempromosikan kesehatan yang baik. Meskipun sering adalah mungkin untuk
mempengaruhi stressor
dan Iaktor pelindung dalam suatu komunitas tertentu identitas, juga
sering diperlukan untuk membawa bersama beberapa komunitas identitas untuk
memperpanjang unit solusi untuk menangani masalah-masalah yang lebih kompleks (Steuart,
1993).
GeograIi dibandingkan Identitas dan Tindakan
Hal ini penting untuk mengenali perbedaan antara berbasis populasi,
intervensi masyarakat luas (yang untuk sebagian besar dideIinisikan
masyarakat sebagai tempat geograIis di mana untuk melaksanakan intervensi
yang biasanya berIokus pada perubahan perilaku individu) dan communitylevel
perubahan intervensi (di mana penekanannya adalah pada bekerja dengan
dan penguatan masyarakat untuk menumbuhkan identitas sosial dan struktural
perubahan yang berkaitan dengan status kesehatan masyarakat sebagai
keseluruhan).
Ada banyak tingkat masyarakat konstruksi untuk membantu menginIormasikan
peran masyarakat sebagai unit identitas dan solusi, seperti "rasa
masyarakat "(Parker et al, dalam pers;. McMillan dan Chavis, 1986)," komunitas
kompetensi "(Cottrell, 1976; Eng dan Parker, 1994)," komunitas
kapasitas "(Goodman et al, 1998.), dan" pemberdayaan masyarakat "(Israel
et al, 1994;. Wallerstein, 1992).
Teori Perubahan Masyarakat Tingkat Intervensi
Intervensi di tingkat masyarakat menimbulkan banyak tantangan. Berbeda
uji klinis, biasanya tidak mungkin untuk memiliki kelompok kontrol secara acak;
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 253
bahkan menemukan perbandingan masyarakat sering tidak realistis. Intervensi
di tingkat masyarakat sering dinamis dan berubah dengan interaksi.
Intervensi dapat menjadi kompleks, bekerja menuju perubahan
sosial, ekonomi, Iisik, dan / atau Iaktor-Iaktor politik antara individu, organisasi,
keluarga, serta masyarakat itu sendiri (Kubisch et al., 1998).
Sejumlah konstruksi konseptual yang berguna dan tipologi memberikan kerangka
untuk berpikir tentang intervensi di tingkat masyarakat, seperti yang dijelaskan
di bawah ini.
Chin dan Benne (1969) menjelaskan tiga asumsi teoretis yang berbeda
tentang perubahan dalam sistem manusia, masing-masing memiliki yang berbeda
implikasi untuk melakukan intervensi di tingkat masyarakat. Pertama, "rasional-
empiris "membangun mengasumsikan bahwa manusia adalah rasional dan bahwa mereka
akan mengikuti kepentingan dirinya sendiri setelah dibuat jelas bagi mereka, dan bahwa
orang atau komunitas akan mengadopsi perubahan yang diajukan jika rasional dibenarkan.
Kedua, "normatiI-ulang-edukatiI" membangun mengasumsikan bahwa tindakan
didukung oleh norma-norma sosial-budaya, nilai, sikap, dan signiIikan
hubungan, dan komitmen pada bagian dari individu dan masyarakat
norma ini, dan perubahan yang akan terjadi hanya sebagai orang yang terlibat
dibawa untuk mengubah orientasi normatiI mereka. Ini mirip
untuk (1951) Model Lewin, disajikan sebelumnya, untuk mengkonseptualisasikan perubahan
sebagai
proses berkelanjutan yang melibatkan unIreezing, sebuah perubahan, dan reIreezing
Iase. Ketiga, "kekuatan-koersiI" membangun mengasumsikan bahwa
mengubah atau mempengaruhi proses baik akan terjadi melalui kepatuhan dari mereka
dengan energi lebih sedikit untuk ide-ide, arah dan kepemimpinan dari mereka yang lebih besar
kekuasaan (yaitu, kekuasaan atas), atau ketika kekuasaan yang dipertanyakan atau bertentangan
bahwa ada kekuatan kolektiI (yaitu, kekuasaan dengan) di mana perubahan terjadi
ketika orang-orang dengan daya kurang datang bersama-sama untuk mentransIormasikan
hubungan kekuasaan
dari satu kelompok ke kelompok lain (Minkler dan Wallerstein, 1997).
Warren (1975) conceptualizes perubahan purposive di masyarakat sebagai
yang berbasis pada konIigurasi yang berbeda sehubungan dengan perjanjian-
ketidaksepakatan dimensi masalah, serta sebagai variabel intervening lainnya.
Dia berpendapat tiga situasi pada sebuah kontinum yang memiliki implikasi yang berbeda
untuk perubahan di tingkat masyarakat bertujuan: (1) "masalah
konsensus "-di mana ada kesepakatan dasar dalam masyarakat pada
masalah dan bagaimana harus diselesaikan; (2) "masalah perbedaan"-di mana tidak ada
belum ada kesepakatan pada masalah ini, tetapi ada kemungkinan bahwa masyarakat
akan mencapai konsensus masalah, dan (3) "disensus masalah"-di mana anggota
masyarakat baik menolak untuk mengakui masalah atau berada dalam kuat
ketidaksetujuan dengan perubahan yang diusulkan dan ada sedikit kemungkinan
mencapai konsensus masalah.
254 KESEHATAN DAN PERILAKU
Minkler dan Wallerstein (1997), dalam tipologi mereka organisasi masyarakat
dan masyarakat membangun, menempatkan sosok dua-dua yang berlabuh
pada sumbu horisontal oleh konstruksi dari "konsensus" dan "konIlik,"
dan pada sumbu vertikal konstruksi dari "berbasis kebutuhan" dan
"Kekuatan berbasis". Jadi, berbeda model atau pendekatan kepada masyarakat
perubahan didasarkan pada asumsi yang berbeda mengenai isu yang akan dibahas
dan hubungan yang ada dalam masyarakat (yaitu, konsensus
atau konIlik), dan penilaian masyarakat yang menggerakkan
proses perubahan (yaitu, kebutuhan-based atau kekuatan-based).
Baru-baru ini, Weiss (1995) mengusulkan "teori berbasis evaluasi," atau
teori perubahan, menantang perencana program untuk menilai "bagaimana dan mengapa
program ini akan bekerja "Dalam teori pendekatan perubahan., langkah pertama adalah
jelas mengartikulasikan tujuan dari intervensi dan jalur khusus untuk
mencapai mereka (hipotesis). Konsensus di antara peserta kunci tentang
tujuan adalah penting. Perjanjian tentang hasil akhir yang diinginkan menyediakan
kejelasan tentang apa yang harus diukur pada awal dan selama jangka panjang. Bukti
dari intervensi sebelumnya berguna dalam mengidentiIikasi asumsi yang lemah
dalam hipotesis yang mungkin perlu pemikiran ulang. Jalur
cenderung menjadi urutan kegiatan dan hasil mereka diharapkan bahwa
lay out langkah kunci untuk perubahan diantisipasi. Khusus sementara hasil
memberikan pilihan untuk pengukuran yang dapat digunakan untuk melihat apakah perubahan
yang terjadi sesuai dengan hipotesis asli. Dengan cara ini, teori
perubahan dapat membantu untuk menuntun keputusan tentang apa yang harus mengukur dan
kapan harus
mengharapkan perubahan. Beberapa teori perubahan dapat diterapkan secara bersamaan
dalam sebuah program dengan beberapa jalur yang mengarah ke tujuan
intervensi (Weiss, 1995). EIektiI pelaksanaan teori
Pendekatan perubahan tidak menjamin bahwa tujuan akan dicapai, tetapi tidak
menyediakan kerangka kerja untuk mengevaluasi keberhasilan intervensi. Selain itu,
oleh kemajuan pelacakan dengan tujuan-tujuan sementara, dapat membantu untuk membedakan
masalah dengan hipotesis dari masalah dengan pelaksanaan
intervensi dan dengan demikian memungkinkan midcourse koreksi dalam
intervensi (Milligan et al, 1998.).
MASYARAKAT-TINGKAT INTERVENSI
Ini adalah di luar lingkup bab ini untuk memberikan kajian mendalam
dari berbagai pendekatan untuk intervensi perubahan masyarakat. Dalam
literatur pengorganisasian masyarakat ada diskusi luas
perubahan model, seperti pengembangan masyarakat, aksi sosial, commuORGANIZATIONS,
KOMUNITAS, DAN MASYARAKAT 255
nity bangunan, dan pemberdayaan yang berorientasi aksi sosial. Ada juga
sejarah panjang pengorganisasian masyarakat untuk kesehatan (lihat Clark dan Gakuru,
1982; el-Askari et al, 1998;. Eng dan Parker, 1994; Friedman, 1997;
Freudenberg, 1984; Fullilove, 1998; Gibbs, 1983; HoIrichter, 1993; Kass
dan Freudenberg, 1997; MedoII dan Sklar, 1994; Minkler, 1997; Minkler
dan Wallerstein, 1997; Nash, 1993; Newman, 1993;. Wallerstein et al,
1997; Young dan Padilla, 1990). Namun, seperti dibahas di seluruh ini
laporan, dalam bidang kesehatan masyarakat per se, penekanan lebih sedikit
dan sumber daya yang lebih sedikit telah ditempatkan dalam melakukan dan mengevaluasi
masyarakat
tingkat intervensi di Amerika Serikat
(Israel et al, 1998;. Lomas, 1998). SiIat dari intervensi-
dengan penekanan mereka pada konteks sosial, budaya, ekonomi, dan politik
masyarakat identitas, dan pada peran keterlibatan masyarakat
dan pengendalian proses berkembang yang penuh spesiIikasi
tujuan dan sasaran yang tidak mungkin di awal-dan yang diperlukan
komitmen untuk kerangka waktu yang lama diperlukan untuk membawa masyarakat utama
perubahan tingkat menghalangi penerapan desain evaluasi tradisional
dan metode untuk menilai eIektivitas (Israel et al, 1998;. Minkler dan
Wallerstein, 1997; Patrick dan Wickizer, 1995; Wallerstein dan Sanchez-
Tag, 1994). Oleh karena itu, untuk tujuan bagian ini, penjelasan singkat
disediakan dari dua studi utama di tingkat masyarakat intervensi. Dalam
Sesuai dengan kerangka ekologis, penting untuk mengenali bahwa
Intervensi juga ditargetkan tingkat individu Iaktor, meskipun mereka tidak
dibahas di sini.
Pengorganisasian tenderloin Senior Project
Selama periode 16 tahun, Pengorganisasian Proyek Tenderloin Senior
(TSOP) anggota masyarakat yang terlibat di distrik Tenderloin San
Francisco, berIokus pada warga berpenghasilan rendah tua dalam satu kamar hunian
hotel. TSOP didirikan pada tahun 1979 oleh Iakultas dan mahasiswa pascasarjana
di Sekolah Kesehatan Masyarakat, Universitas CaliIornia, Berkeley,
dengan tujuan awal meningkatkan kesehatan mental dan Iisik dengan mengurangi
isolasi sosial dan memberikan pendidikan kesehatan, dan membawa bersama-sama
penduduk setempat untuk mengidentiIikasi masalah umum dan solusi untuk mengatasi
mereka berbagi kekhawatiran (Minkler, 1992, 1997).
TSOP menarik pada empat dukungan konseptual domain-sosial, kesadaran kritis,
sosial tindakan, dan demokratis kewarganegaraan-untuk mendorong masyarakat
pemberdayaan dan kompetensi (Minkler, 1997). TSOP yang interven256
KESEHATAN DAN PERILAKU
strategi tion berkembang, termasuk masalah-berpose dukungan, diskusi
kelompok, pelatihan kepemimpinan, asosiasi penyewa mengorganisir, dan Iormasi
Interhotel kelompok dan koalisi. Prestasi yang termasuk
pendirian hotel berbasis minimarket, pengurangan lingkungan
tingkat kejahatan, pengendalian hama meningkat, peningkatan pipa standar dan
kabel, kesepakatan untuk menghilangkan timbal berbasis cat, pembersihan dari kosong
banyak digunakan sebagai tempat pembuangan ilegal, pengakuan oleh manajemen hotel dari
asosiasi penyewa sebagai suara terorganisir penduduk di gedung-gedung,
dan diIusi sukses dan replikasi dari model TSOP di lain
kota (Minkler, 1997).
Minkler (1997) menawarkan beberapa pelajaran dari pengalaman TSOP untuk
tertarik pada pengorganisasian komunitas dalam bidang kesehatan yang:
pentingnya masyarakat, daripada organizer luar,
dalam mendeIinisikan kebutuhan dan prioritas;
kebutuhan untuk diagnosis awal dan berkelanjutan masyarakat dan
penilaian untuk mengidentiIikasi dan membangun kekuatan masyarakat dan sumber daya;
pelaksanaan Ileksibel teori dan metodologi, menjahit
mereka untuk konteks masyarakat tertentu;
pentingnya menggunakan pendekatan partisipatiI dan memberdayakan
untuk mengevaluasi tingkat masyarakat intervensi perubahan;
perlunya perencanaan jangka panjang dan mengembangkan diversiIikasi
basis pendanaan.
East Side Desa Kesehatan Pekerja Kemitraan
East Side Desa Pekerja Kesehatan Kemitraan (ESVHWP) adalah
proyek Penelitian Perkotaan Detroit Komunitas-Akademik Pusat,
didanai pada tahun 1995 melalui perjanjian kerja sama dengan Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Parker et al, 1998;. Schulz et al, 1998.).
Proyek ini merupakan kemitraan antara University oI Michigan Sekolah
Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan Detroit, tujuh berbasis masyarakat
organisasi (Butzel Pusat Keluarga, Teman Parkside, Kettering Butzel
Health Initiative, Warren / Conner Koalisi Pembangunan, Islandview
Koalisi Pembangunan, VISI, East Side Paroki Perawat Jaringan),
dan Henry Ford Health System. Kemitraan ini melibatkan masyarakat
partisipatiI berbasis penelitian dengan dua tujuan yang luas: mengidentiIikasi dan
menjelaskan, intrapersonal interpersonal, organisasi, masyarakat,
dan Iaktor kebijakan publik dalam model stres yang terkait dengan kesehatan yang buruk
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 257
hasil pada sisi timur Detroit, dan merancang, melaksanakan, dan mengevaluasi
yang berbaring kolaboratiI intervensi kesehatan penasihat ditujukan untuk mengurangi
stres dan memperkuat Iaktor pelindung yang terkait dengan kesehatan, seperti
diidentiIikasi oleh anggota masyarakat.
Tujuan intervensi ini menggabungkan perubahan pada beberapa tingkatan.
Yang paling penting adalah memiliki berbaring penasihat kesehatan (Kesehatan Desa
Pekerja |VHWs|) membantu warga masyarakat dalam mengidentiIikasi dan memecahkan
masalah yang mempengaruhi kesehatan masyarakat. Lebih dari 40 VHWs
telah menyelesaikan program delapan sesi pelatihan awal. Mereka bertemu
bulanan untuk berbagi pengalaman dan keterampilan dan untuk berpartisipasi dalam tambahan
pelatihan dalam menulis hibah dan pengorganisasian masyarakat, misalnya. Para
hasil wawancara acak-sampel komunitas survei dan mendalam
dan diskusi kelompok Iokus dengan VHWs, anggota komite pengarah
(Perwakilan dari setiap organisasi mitra) dan masyarakat kunci
anggota mengidentiIikasi empat bidang prioritas: pengasuhan, dukungan perempuan, kejahatan
dan hubungan dengan polisi, dan pengorganisasian masyarakat (Parker et
al, 1998;. Schulz et al, 1998).. VHWs berpartisipasi dalam pertemuan bulanan di
Bait polisi, dibantu dalam pencegahan pembakaran (Maciak et al., 1998),
klub lingkungan terorganisir blok, membentuk buah segar dan sayuran
minimarket untuk warga lingkungan, dan mendukung mekanisme dikembangkan
bagi wanita yang memiliki tanggung jawab pengasuhan anak.
ESVHWP ini menggunakan pengumpulan data kualitatiI kuantitatiI dan
metode untuk beberapa tujuan. Sebagai contoh, sebuah wawancara kelompok dengan
Komite Pengarah mengembangkan model stres lokal dan dipandu desain
item pada survei masyarakat (Parker et al, 1998;.. Schulz et al, 1998).
Survei ini digunakan untuk penelitian dasar (misalnya, untuk menguji hubungan
variabel dalam model stres, lihat Schulz et al, 2000a, b;. Parker et al,.
2001) dan tujuan evaluasi (misalnya, untuk memeriksa eIek dari intervensi
untuk mengurangi stres seperti kejahatan dan pada penguatan seperti
pelindung Iaktor sebagai dukungan sosial dan kontrol dirasakan). Salah satu tujuan dari
evaluasi adalah untuk menilai sejauh mana intervensi telah berubah
tingkat masyarakat Iaktor, termasuk rasa masyarakat kompetensi,
pemberdayaan, dan kohesi (Eng dan Parker, 1994; Fullilove, 1998;
Goodman et al, 1998;. Israel et al, 1994;. Lomas, 1998).
Pelajaran dari Intervensi Perubahan Masyarakat
Banyak sosial, ekonomi, dan lingkungan Iaktor-Iaktor yang mempengaruhi kesehatan
secara tidak proporsional terwakili dalam komunitas minoritas dan antara
258 KESEHATAN DAN PERILAKU
perempuan. Oleh karena itu, penekanan lebih besar diperlukan pada intervensi kesehatan
masyarakat
yang melibatkan masyarakat identitas dengan tujuan kolektiI
mengidentiIikasi sumber daya, kebutuhan, dan solusi yang dapat mempengaruhi communitylevel
variabel. Ada beberapa tantangan dan hambatan untuk pendekatan ini
dan beberapa Iaktor yang memIasilitasi eIektivitas intervensi (misalnya, Israel et
al, 1998;. Patrick dan Wickizer, 1995). Sumber daya lebih banyak dibutuhkan untuk mendukung
upaya masyarakat seperti perubahan, seperti set diperluas metodelogi
alat untuk mengevaluasi keberhasilan program (Bab 7). Teori Perubahan untuk
masyarakat dapat membantu dalam mengembangkan pendekatan evaluasi. Selain itu,
batas-batas intervensi perubahan masyarakat dan kebutuhan untuk terlibat dalam
kebijakan yang lebih luas program yang dapat mempengaruhi Iaktor-Iaktor sosial dan struktural
harus
diakui.
MASYARAKAT DAN KESEHATAN
Penelitian secara konsisten menunjukkan hubungan terbalik antara sosial
kelas dan berbagai penyakit (Feinleib, 1996;. Haan et al, 1987; Kaplan,
1989; Kitagawa dan Hauser, 1973; Tomatis, 1992). Selain itu, perbedaan
juga semakin menonjol dalam prevalensi perilaku kesehatan
(Moss, dalam pers;. Winkleby et al, 1990). Penelitian telah sama
melaporkan bahwa orang dengan pendapatan rendah atau tingkat pendidikan minimal yang
terutama mungkin untuk menunjukkan beberapa perilaku yang berhubungan dengan risiko
(Emmons et al.,
1994). Intervensi diperlukan untuk mengatasi "kantong prevalensi" dari
terkait risiko perilaku untuk mengurangi kesenjangan sosial risiko. Struktur
dan Iungsi masyarakat per se sehingga merupakan kerangka kerja akhir
di mana interaksi antara perilaku dan kesehatan harus dipertimbangkan.
Intervensi dirancang untuk penduduk berpenghasilan rendah juga harus mempertimbangkan
konteks sosial yang mempengaruhi perilaku kesehatan dan status kesehatan. Sosial Ekonomi
kelas mempengaruhi ketersediaan array sosial dan material
sumber daya yang pada akhirnya memiliki eIek mendalam pada kesehatan (Aday, 1993;
Graham, 1994a; Kaplan, 1995). Sebagai contoh, Alameda County (CaliIornia)
Studi (Berkman dan Syme, 1979) mengidentiIikasi beberapa Iaktor risiko
terkait dengan pendapatan rendah, termasuk merokok, obesitas, kebutuhan yang tidak terpenuhi
untuk
makanan dan perawatan medis, lingkungan aman, dan kurangnya dukungan sosial
(Kaplan, 1995). Graham (1994a, b) menunjukkan relevansi ini
Iaktor sosial ekonomi untuk satu terkait risiko perilaku, merokok. Berdasarkan
studi kualitatiI, ia menemukan bahwa wanita berpendapatan rendah digunakan merokok sebagai
cara mengatasi tekanan ekonomi dan tuntutan yang dihasilkan ditempatkan
ORGANISASI, MASYARAKAT, DAN MASYARAKAT 259
pada mereka untuk merawat orang lain. Memang, belanja rokok tampaknya
dilindungi karena dipandang sebagai sebuah kemewahan yang diperlukan. Menggunakan data
survei,
Graham (1994b) menemukan bahwa, dibandingkan dengan rekan-rekan mereka merokok,
kelas pekerja ibu yang merokok umumnya merawat anak yang lebih
dan untuk anak-anak di kesehatan miskin, dan lebih mungkin memberikan bahwa
perawatan saja. Sebuah proporsi yang lebih besar dari perokok memiliki sumber daya memadai
untuk
memenuhi kebutuhan dasar keluarga mereka, dan mereka tinggal dalam waktu kurang diinginkan
lingkungan daripada wanita dengan pendapatan yang lebih tinggi. Dia menyimpulkan bahwa
merokok di kalangan kelas pekerja perempuan adalah terkait dengan tanggung jawab merawat
dan material keadaan yang membentuk kehidupan mereka (Graham,
1994b). Demikian pula, Romano dan rekan (1991) menemukan bahwa AIrika
Amerika individu yang dilaporkan mengalami tingkat stres yang tinggi yang terkait
dengan sosial ekonomi keadaan mereka-seperti berada di luar
bekerja atau tidak memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan dasar-lebih cenderung
untuk merokok dibandingkan yang melaporkan keadaan lebih baik.
Bahkan di luar stres yang terkait dengan pendapatan rendah, struktur sosial
jelas bentuk kehidupan sehari-hari (Amick et al, 1995;. Kaplan, 1995;
Wilkinson, 1996). Sebagai contoh, ada banyak cara eIek pendapatan
melampaui daya beli untuk mempengaruhi kehidupan sehari-hari. Kelas menengah
lingkungan telah apotek proporsional lebih, restoran, bank,
dan toko-toko khusus; daerah berpenghasilan rendah memiliki restoran makanan lebih cepat,
cek cashing toko, toko minuman keras, dan binatu. Khas makanan pembelian
biaya sekitar 15 lebih di lingkungan miskin, dan segar
menghasilkan dapat biaya sebanyak 22 lebih dari pendapatan yang lebih tinggi di daerah.
Dalam
Selain itu, kualitas makanan rata-rata lebih miskin di daerah-daerah berpenghasilan rendah
(Trout, 1993). RelatiI lebih tinggi biaya makanan di lingkungan berpendapatan rendah
dapat dikaitkan dengan supermarket mereka relatiI lebih sedikit dan dengan
besar ketergantungan pada toko-toko kecil dan menengah (Crockett et al, 1992.)
di mana kualitas, kuantitas, dan berbagai buah-buahan segar dan sayuran
dan daging terbatas (Morris et al, 1992.). Akibatnya, orang yang tinggal di lowincome
daerah sering jauh kurang mampu memenuhi kebutuhan mereka untuk menyehatkan
makanan.
Respon masyarakat kesehatan untuk perbedaan kelas sosial dalam perilaku kesehatan
harus mencakup perubahan dalam struktur sosial untuk meningkatkan sehari-hari
realitas penduduk berpenghasilan rendah-Iaktor yang jelas bentuk perilaku kesehatan
dan status kesehatan. Berbasis luas kebijakan inisiatiI yang dirancang untuk mengurangi
kesenjangan sosial cenderung untuk memberikan kontribusi untuk perbaikan kesehatan di
individu dan masyarakat tingkat (Amick et al, 1995;. Anderson dan
Armstead, 1995; Kaplan, 1995; Minkler, 1989).
260 KESEHATAN DAN PERILAKU
Konstelasi Iaktor beroperasi pada tingkat masyarakat merupakan
sistem yang sangat kompleks dengan beberapa interaksi dan umpan balik
mekanisme. Ini adalah di luar cakupan laporan ini untuk mengatasi berbagai
isu yang berIungsi pada tingkat atau konsekuensi mereka untuk kesehatan
status individu dan populasi. Oleh karena itu, deskripsi singkat dari beberapa
Iaktor penting disajikan untuk mengilustrasikan pentingnya mempertimbangkan
mereka di tingkat masyarakat dan menilai beberapa interaksi mereka
dengan mereka yang Iungsi lain.
Pemerintah dan Masyarakat Kendala pada Kesehatan
Faktor-Iaktor sosial, ekonomi, politik, dan budaya banyak yang terkait
dengan kesehatan dan penyakit yang perubahan dalam perilaku kesehatan perorangan
saja tidak mungkin menghasilkan perbaikan kesehatan dan kualitas hidup. Publik
hukum kesehatan telah dideIinisikan sebagai kekuasaan hukum dan tugas pemerintah
untuk memastikan kondisi orang untuk menjadi sehat (Gostin, 2000; IOM,
1988). Pemerintah menggunakan sejumlah cara untuk mencegah cedera dan penyakit
dan untuk mempromosikan kesehatan penduduk. Hukum dan peraturan, seperti yang lain
strategi pencegahan, dapat mengintervensi pada setiap tingkat dibahas dalam bab ini
dalam beberapa cara untuk mengamankan perilaku aman di kalangan penduduk (Haddon et
al, 1964;. IOM, 1999). Akhirnya, intervensi kebijakan publik yang dilakukan oleh
pemerintah diberikan penekanan khusus, namun peran analog dapat
dilayani oleh komponen besar lain dari masyarakat sipil: pengusaha, serikat,
kesehatan organisasi, kelompok warga, atau yayasan kepentingan umum.
Demikian pula, perbedaan antara tingkat pemerintahan (bangsa, negara,
kabupaten, dll) berada di luar cakupan laporan ini. Untuk tujuan pembahasan
perilaku dan kesehatan, pemerintah diperlakukan sebagai komponen tunggal.

MASYARAKAT-TINGKAT INTERVENSI
Target Kesehatan Pada tahun 1979, laporan Surgeon General Rakyat Sehat (USDHHS,
1979) disajikan tujuan nasional untuk mengurangi kematian dini. Segera setelah itu,

Mengevaluasi dan Diseminasi
Intervensi Penelitian
Upaya untuk mengubah perilaku kesehatan harus dipandu oleh kriteria yang jelas
eIikasi dan eIektivitas intervensi. Namun, hal ini
terbukti mengejutkan kompleks dan merupakan sumber perdebatan.
Prinsip-prinsip ilmu pengetahuan berbasis intervensi tidak bisa terlalu ditekankan.
Praktek medis dan program berbasis komunitas yang sering didasarkan
pada konsensus proIesional daripada bukti. EIektivitas intervensi
hanya dapat ditentukan oleh studi empiris tepat dirancang.
Uji klinis acak memberikan bukti yang paling meyakinkan, tetapi mungkin
tidak cocok untuk memeriksa semua Iaktor dan interaksi ditujukan
dalam laporan ini.
InIormasi tentang intervensi berkhasiat perlu disebarluaskan
untuk praktisi. Selanjutnya, umpan balik diperlukan dari praktisi untuk
menentukan keeIektiIan intervensi dalam pengaturan kehidupan nyata.
InIormasi dari dokter, tokoh masyarakat, pejabat kesehatan masyarakat,
dan pasien sangat penting untuk menentukan eIektivitas keseluruhan
intervensi.
Bab-bab sebelumnya meninjau penelitian kontemporer tentang kesehatan dan
perilaku dari perspektiI yang luas dari, biologi perilaku, dan
ilmu sosial. Sebuah tema yang terus berulang adalah multidisiplin dan
upaya interdisipliner diperlukan. Bukti penelitian yang cukup memiliki akumulasi
untuk menjamin aplikasi yang lebih luas inIormasi ini. Untuk memperluas nya
MENGEVALUASI dan menyebarkan PENELITIAN INTERVENSI 275
digunakan, bagaimanapun, pengetahuan yang ada harus dievaluasi dan disebarluaskan.
Bab ini membahas hubungan yang kompleks antara penelitian dan
aplikasi. Tantangan untuk menjembatani penelitian dan praktek dibahas
sehubungan dengan intervensi klinis, masyarakat, lembaga-lembaga publik, sistem
pemberian perawatan kesehatan, dan pasien.
Selama awal 1980-an, National Heart, Lung, dan Blood Institute
(NHLBI) dan National Cancer Institute (NCI) mengusulkan urutan
Iase penelitian untuk pengembangan program yang eIektiI
dalam memodiIikasi perilaku (Greenwald, 1984; Greenwald dan Cullen,
1984; NHLBI, 1983): generasi hipotesis (tahap I), metode intervensi
pengembangan (tahap II), percobaan intervensi terkontrol (Iase III),
penelitian pada populasi dideIinisikan (Iase IV), dan penelitian demonstrasi
(Fase V). Mereka Iase mencerminkan pentingnya pengembangan metode
dalam memberikan dasar untuk skala besar percobaan dan kebutuhan untuk studi tentang
diseminasi dan proses diIusi sebagai sarana yang eIektiI untuk mengidentiIikasi
strategi aplikasi. Berbagai metode penelitian dan evaluasi
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan beragam untuk kekakuan ilmiah, ketepatan dan
manIaat bagi masyarakat yang terlibat, relevansi dengan pertanyaan penelitian, dan
Ileksibilitas dalam biaya dan pengaturan. Pencantuman berbagai Iase dari
hipotesis penelitian demonstrasi generasi ke generasi harus memIasilitasi pengembangan
dari perspektiI yang lebih seimbang pada nilai perilaku dan
intervensi psikososial.
MENGEVALUASI INTERVENSI
Menilai Hasil
Pilihan Tindakan Hasil
Tujuan perawatan kesehatan untuk meningkatkan harapan hidup dan meningkatkan
berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup. Uji klinis besar dalam kedokteran telah
berkembang ke arah dokumentasi hasil tersebut. Seperti percobaan yang lebih
didokumentasikan eIek pada mortalitas total, beberapa hasil mengejutkan muncul.
Sebagai contoh, penelitian umumnya melaporkan bahwa, dibandingkan dengan plasebo,
lipidlowering
agen menurunkan kolesterol total dan low-density lipoprotein kolesterol,
dan mungkin meningkatkan kolesterol high-density lipoprotein, sehingga
mengurangi risiko kematian akibat penyakit jantung koroner (Frick et al, 1987.;
Lipid Penelitian Klinik Program, 1984). Mereka percobaan biasanya tidak terkait
dengan penurunan kematian dari semua penyebab (Golomb, 1998; Muldoon
276 KESEHATAN DAN PERILAKU
et al., 1990). Demikian pula, Dia et al. (1999) menunjukkan bahwa asupan makanan
natrium pada orang gemuk itu tidak terkait dengan kejadian
penyakit jantung koroner tetapi dikaitkan dengan bentuk mortalitas koroner
penyakit jantung. Contoh lain dapat ditemukan dalam pengobatan jantung
aritmia. Di antara orang dewasa yang sebelumnya menderita inIark miokard,
gejala aritmia jantung merupakan Iaktor risiko untuk kematian mendadak
(Yang lebih besar, 1984). Namun, uji coba secara acak obat di 1455 pasca-inIark
pasien menunjukkan bahwa mereka yang secara acak ditugaskan untuk mengambil
anti-aritmia obat menunjukkan aritmia dikurangi, tetapi secara signiIikan
lebih mungkin untuk meninggal dari aritmia dan dari semua penyebab dibandingkan ditugaskan
untuk mengambil plasebo. Jika peneliti telah mengukur ritme jantung hanya
perubahan, mereka akan menyimpulkan bahwa obat itu bermanIaat. Hanya
ketika hasil kesehatan primer dianggap adalah dia menetapkan bahwa
obat itu berbahaya (Aritmia Jantung Percobaan Supresi (CAST)
Penyidik, 1989).
Banyak percobaan intervensi perilaku dokumen kapasitas intervensi
untuk memodiIikasi Iaktor risiko (NHLBI, 1998), namun relatiI sedikit Tingkat I
Studi mengukur hasil dari harapan hidup dan kualitas hidup. Sebagai
contoh di atas keluar titik, menilai Iaktor risiko mungkin tidak memadai.
Konsekuensi dari intervensi tidak selalu jelas sampai mereka sepenuhnya
dievaluasi. Ada kemungkinan bahwa rekomendasi untuk perubahan perilaku
dapat meningkatkan mortalitas melalui konsekuensi yang tak terduga. Sebagai contoh,
rekomendasi dari latihan meningkat bisa meningkatkan kejadian
otomatis pinggir jalan kematian. Meskipun risiko modiIikasi Iaktor ini diharapkan
meningkatkan hasil, penilaian umur panjang meningkat adalah penting. Pengukuran
kematian sebagai titik akhir tidak membutuhkan lama durasi percobaan
yang dapat dikenakan biaya yang lebih besar.
Hasil Pengukuran
Salah satu pendekatan untuk mewakili komprehensiI merupakan hasil kualitas yang
disesuaikan tahun hidup (QALY). QALY adalah ukuran harapan hidup (Emas
et al, 1996;. Kaplan dan Anderson, 1996) yang mengintegrasikan angka kematian dan
morbiditas dalam hal setara dengan baik-tahun hidup. Jika seorang wanita diharapkan
hidup sampai usia 75 meninggal karena kanker paru-paru pada 50, penyakit ini menyebabkan 25
hilang
hidup-tahun. Jika 100 wanita dengan usia harapan hidup dari 75 meninggal di usia 50, 2.500
(100 25 tahun) hidup-tahun akan hilang. Tapi kematian tidak hanya hasil
keprihatinan. Banyak orang dewasa menderita penyakit yang meninggalkan mereka lebih
atau kurang dinonaktiIkan untuk waktu yang lama. Meski masih hidup, kualitas hidup mereka
MENGEVALUASI dan menyebarkan 277 INTERVENSI PENELITIAN
berkurang. QALYs account untuk kualitas-hidup konsekuensi dari penyakit.
Sebagai contoh, sebuah penyakit yang mengurangi kualitas dengan satu-setengah mengurangi
QALY dengan 0,5 pada pasien setiap tahun menderita. Jika penyakit ini mempengaruhi 2
orang, itu akan mengurangi QALY oleh 1 (2 0,5) setiap tahun. Sebuah Iarmasi
pengobatan yang meningkatkan kehidupan sebesar 0,2 QALYs untuk 5 orang akan
mengakibatkan
setara dengan 1 QALY jika manIaat dipertahankan selama periode 1-tahun.
Asumsi dasarnya adalah bahwa 2 tahun dinilai sebagai 0,5 menambahkan setiap setara
dari 1 tahun kesehatan yang lengkap. Demikian pula, 4 tahun dinilai sebagai 0,25 masing-masing
setara dengan 1 tahun kesehatan yang lengkap. Sebuah pengobatan yang meningkatkan suatu
kesehatan pasien 0,50-0,75 pada skala mulai dari 0,0 (untuk kematian)
sampai 1,0 (untuk tingkat tertinggi kesehatan) menambahkan setara dengan 0,25 QALY.
Jika perawatan ini diterapkan untuk 4 pasien, dan durasi eIeknya adalah 1
tahun, eIek pengobatan akan setara dengan 1 tahun lengkap
kesehatan. Pendekatan ini memiliki keuntungan dari mempertimbangkan manIaat dan
eIek samping dari program pengobatan dalam istilah umum. Meskipun QALYs
biasanya digunakan untuk menilai eIek pada pasien, mereka juga dapat digunakan sebagai
mengukur eIek pada orang lain, termasuk pengasuh yang ditempatkan pada risiko
karena pengalaman mereka adalah stres. Paling penting, QALYs diperlukan
untuk banyak metode biaya-eIektivitas analysis.The paling kontroversial
aspek metodologi adalah metode untuk menempatkan nilai-nilai sepanjang
skala. Tiga metode yang umum digunakan: standar reIerensi berjudi,
waktu tradeoII, dan skala rating. Ekonom dan psikolog berbeda pada
mereka lebih suka pendekatan untuk penilaian preIerensi. Ekonom biasanya
lebih suka berjudi standar karena konsisten dengan aksioma
pilihan diuraikan dalam teori keputusan (Torrence, 1976). Para ekonom juga menerima
waktu-tradeoII karena itu merupakan pilihan yang meskipun tidak persis
konsisten dengan aksioma-aksioma berasal dari teori (Bennett dan
Torrence, 1996). Namun, bukti dari pertanyaan-pertanyaan penelitian eksperimental
banyak asumsi yang mendasari model ekonomi pilihan. Dalam
tertentu, evaluator manusia lakukan buruk mengintegrasikan probabilitas kompleks
inIormasi ketika membuat keputusan yang melibatkan risiko (Tversky dan Fox,
1995). Model ekonomi sering beranggapan bahwa pilihan rasional. Namun,
eksperimen psikologis menunjukkan bahwa metode yang umum digunakan untuk pilihan
penelitian tidak mewakili kontinum yang mendasari preIerensi benar (Zhu
dan Anderson, 1991). Beberapa bukti mendukung penggunaan penilaian sederhana
skala (Anderson dan Zalinski, 1990). Baru-baru ini, penelitian oleh ekonom
telah berusaha untuk mengintegrasikan penelitian dari ilmu pengetahuan kognitiI, sementara
psikolog
telah mulai investigasi pilihan dan pengambilan keputusan (Tversky
dan ShaIir, 1992). Sebuah badan yang signiIikan dari studi menunjukkan bahwa diIIer278
KESEHATAN DAN PERILAKU
ent metode untuk memperkirakan preIerensi akan menghasilkan nilai yang berbeda
(Lenert dan Kaplan, 2000). Hal ini terjadi karena metode bertanya yang berbeda
pertanyaan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas metode terbaik untuk menilai
kesehatan negara.
Bobot yang digunakan untuk penyesuaian kualitas berasal dari survei pasien
atau populasi kelompok, satu aspek dari metode yang telah dihasilkan
cukup diskusi di antara methodologists dan ahli etika (Kaplan,
1994). PreIerensi bobot biasanya diperoleh dengan meminta pasien atau
orang yang dipilih secara acak dari masyarakat untuk kasus-kasus yang menggambarkan tingkat
orang di berbagai negara kesehatan. Kasus-kasus biasanya menggambarkan tingkat
berIungsi dan gejala. Meskipun beberapa studi menunjukkan kecil tapi signiIikan
perbedaan dalam peringkat preIerensi antara kelompok demograIis
(Kaplan, 1998), kebanyakan studi telah menunjukkan tingkat tinggi kesamaan dalam
preIerensi (lihat Kaplan, 1994, untuk ditinjau). Sebuah panel yang diselenggarakan oleh AS
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan terakhir masalah metodelogi
relevan dengan analisis biaya dan utilitas (nama resmi untuk pendekatan ini) di
perawatan kesehatan. Panel menyimpulkan rata-rata populasi bahwa daripada
bobot preIerensi kelompok pasien yang lebih tepat untuk analisis kebijakan
(Emas et al., 1996).
Beberapa penulis berpendapat bahwa alokasi sumber daya atas dasar
QALYs tidak etis (lihat La Puma dan Lawlor, 1990). Mereka yang menolak
penggunaan QALY menunjukkan bahwa QALY tidak dapat diukur. Namun,
reliabilitas dan validitas kualitas-hidup tindakan yang didokumentasikan dengan baik
(Spilker, 1996). Tantangan lain etis untuk QALYs adalah bahwa mereka memaksa
penyedia layanan kesehatan untuk membuat keputusan berdasarkan eIektivitas biaya lebih
dari pada kesehatan pasien.
Kritik umum lain QALYs adalah bahwa mereka mendiskriminasikan
orang tua dan orang cacat. Orang tua dan orang-orang penyandang cacat memiliki
QALYs lebih rendah, sehingga diasumsikan bahwa layanan yang lebih sedikit akan diberikan
kepada mereka.
Namun, QALYs mempertimbangkan kenaikan dalam manIaat, bukan titik awal.
Program yang mencegah penurunan status kesehatan atau program yang mencegah
kerusakan dan berIungsi antara orang cacat yang tampil baik di
QALY hasil analisis. Sangat mungkin bahwa QALYs tidak akan mengungkapkan manIaat
untuk perawatan heroik di akhir kehidupan. Namun, kebanyakan orang memilih untuk tidak
mengambil pengobatan yang tidak mungkin untuk meningkatkan harapan hidup atau
meningkatkan kualitas
kehidupan (Schneiderman et al, 1992.). Relevan dengan isu-isu etika penggunaan
analisis eIektivitas biaya dipertimbangkan secara rinci dalam laporan
Panel pada Biaya-EIektivitas dalam Kesehatan dan Kedokteran (Emas et al., 1996).
MENGEVALUASI dan menyebarkan INTERVENSI PENELITIAN 279
Mengevaluasi Intervensi Klinis
Intervensi perilaku telah digunakan untuk memodiIikasi perilaku yang menempatkan
orang yang berisiko untuk penyakit, untuk mengelola proses penyakit, dan membantu pasien
mengatasi kondisi kesehatan mereka. Perilaku dan intervensi psikososial
mengambil banyak bentuk. Beberapa memberikan pengetahuan atau inIormasi persuasiI;
lainnya melibatkan individu, program keluarga, kelompok, atau komunitas untuk
perubahan atau mendukung perubahan dalam perilaku kesehatan (seperti penggunaan tembakau,
aktivitas Iisik, atau diet); masih lain melibatkan pasien atau penyedia perawatan kesehatan
pendidikan untuk merangsang perubahan perilaku atau risiko-menghindari. Perilaku
dan intervensi psikososial tidak tanpa konsekuensi bagi pasien
dan keluarga mereka, teman, dan kenalan; intervensi biaya
uang, waktu, dan tidak selalu menyenangkan. Pembenaran bagi intervensi
diperlukan kepastian bahwa perubahan menganjurkan berharga. Para
jenis bukti yang diperlukan untuk mengevaluasi manIaat dari intervensi yang
dibahas di bawah ini.
Bukti Berbasis Kedokteran
Kedokteran berbasis bukti menggunakan bukti ilmiah terbaik yang tersedia
untuk menginIormasikan keputusan tentang apa perawatan pasien individu harus menerima
(Sackett et al., 1997). Tidak semua penelitian sama-sama kredibel. Terakhir
(1995) menawarkan hierarki bukti penelitian klinis, ditunjukkan dalam Tabel
7-1. Tingkat I, yang paling ketat, dicadangkan untuk klinis acak
percobaan (RCT), di mana peserta secara acak ditugaskan ke eksperimental
kondisi atau untuk perbandingan yang berarti kondisi-yang paling
diterima secara luas standar untuk mengevaluasi intervensi. Percobaan tersebut melibatkan

baik "tunggal membutakan" (peneliti tahu mana peserta ditugaskan
untuk pengobatan dan kelompok tetapi peserta tidak) atau "ganda
membutakan "(baik peneliti maupun peserta tahu kelompok
tugas) (Friedman et al, 1985.). Membutakan ganda sulit dalam perilaku
percobaan intervensi, tetapi ada beberapa contoh yang baik dari singleblind
percobaan. Ulasan literatur sering studi kelas sesuai
ke tingkat bukti. Tingkat I bukti dianggap lebih kredibel dari
Tingkat II bukti; Tingkat III diberi bobot bukti sedikit.
Ada kekhawatiran tentang generalisasi dari RCT (Feinstien
dan Horwitz, 1997; Horwitz, 1987a, b; Horwitz dan Daniels, 1996; Horwitz
et al, 1996, 1990;.. Rabeneck et al, 1992), khususnya karena perekrutan
peserta dapat menghasilkan sampel yang tidak mewakili
populasi (Seligman, 1996). Ada kecenderungan peningkatan heterogenitas
dari populasi pasien di RCT. Meski begitu, RCT sering termasuk
ketat kriteria untuk partisipasi yang dapat mengecualikan peserta
dasar kondisi komorbiditas atau karakteristik lain yang sering terjadi
dalam populasi. Selanjutnya, RCT sering dilakukan di khusus
pengaturan, seperti universitas berbasis rumah sakit pendidikan, yang tidak
mengambil contoh mewakili populasi. Ujian terkadang pameran besar
tingkat putus sekolah, yang selanjutnya merusak generalisasi dari temuan mereka.
Oldenburg dan rekan (1999) meninjau semua makalah yang diterbitkan di
1994 di 12 jurnal yang dipilih pada kesehatan masyarakat, kedokteran preventiI, kesehatan
perilaku, dan promosi kesehatan dan pendidikan. Mereka dinilai studi
sesuai dengan tingkat bukti: 2 Tingkat I RCT dan 48 adalah Tingkat
II. Para penulis menyatakan keprihatinan bahwa penelitian perilaku mungkin tidak
kredibel ketika dievaluasi terhadap uji eksperimental yang sistematis, yang
lebih umum di bidang kedokteran lainnya. Studi dengan lebih ketat
desain eksperimental cenderung untuk menunjukkan eIektivitas pengobatan
(Heaney dan Goetzel, 1997; Mosteller dan Colditz, 1996). Meskipun
ada relatiI sedikit percobaan intervensi perilaku, mereka yang
telah diterbitkan telah mendukung eIektivitas intervensi perilaku
dalam berbagai situasi, termasuk merokok, kanker sakit kronis,
perawatan, dan bulimia nervosa (Compas et al., 1998).
EIikasi dan EIektivitas
EIikasi adalah kapasitas intervensi untuk bekerja di bawah dikendalikan
kondisi. Uji klinis acak sangat penting dalam membangun eIEVALUATING yang
Dan menyebarkan PENELITIAN INTERVENSI 281
garuhi dari intervensi klinis (Chambless dan Hollon, 1998) dan dalam menentukan
bahwa intervensi dapat bekerja. Namun, demonstrasi keberhasilan
dalam sebuah RCT tidak menjamin bahwa pengobatan akan eIektiI dalam
pengaturan praktek yang sebenarnya. Sebagai contoh, beberapa review menunjukkan bahwa
perilaku
intervensi dalam psikoterapi umumnya menguntungkan (Matt dan
Navarro, 1997), yang lain menunjukkan bahwa intervensi kurang eIektiI dalam klinis
pengaturan daripada di laboratorium (Weisz et al., 1992), dan lain-lain menemukan
sama-sama eIektiI dalam pengaturan eksperimental dan klinis tertentu intervensi
(Shadish et al., 1997).
Divisi Psikologi Klinis dari American Psychological
Kriteria Asosiasi baru ini didirikan untuk "empiris didukung" psikologis
perawatan (Chambless dan Hollon, 1998). Dalam upaya untuk membangun
tingkat keunggulan dalam memvalidasi kemanjuran psikologis
intervensi kriteria relatiI ketat. Perlakuan A dianggap
didukung secara empiris jika ditemukan lebih eIektiI daripada baik sebagai
bentuk alternatiI pengobatan atau kondisi kontrol yang kredibel dalam setidaknya
dua RCT. EIek harus direplikasi oleh setidaknya dua independen
laboratorium atau tim investigasi untuk memastikan bahwa eIek yang tidak disebabkan
dengan karakteristik khusus dari penyidik tertentu atau pengaturan. Beberapa
berhubungan dengan kesehatan intervensi perubahan perilaku memenuhi kriteria tersebut
telah diidentiIikasi, termasuk intervensi untuk pengelolaan kronis
nyeri, berhenti merokok, adaptasi terhadap kanker, dan pengobatan makan
gangguan (Compas et al., 1998).
Sebuah intervensi yang telah gagal untuk memenuhi kriteria masih memiliki potensi
nilai dan mungkin mewakili kemajuan penting atau bahkan tengara dalam
bidang kesehatan terkait perubahan perilaku. Seperti di banyak bidang perawatan kesehatan,
historis telah ada sedikit usaha untuk menetapkan standar untuk psikologi
pengobatan untuk masalah yang berhubungan dengan kesehatan atau penyakit. Baru-baru ini,
bagaimanapun, berhasil-
perawatan dan pemeliharaan kesehatan organisasi telah mulai memantau
dan mengatur kedua jenis dan durasi perawatan psikologis
yang diganti. Satu set umum kriteria untuk membuat keputusan cakupan
belum diartikulasikan, sehingga keputusan dibuat dalam ketiadaan
sesuai data ilmiah untuk mendukung mereka. Ini adalah demi kepentingan terbaik
publik dan mereka yang terlibat dalam pengembangan dan pengiriman healthrelated
perubahan perilaku intervensi untuk menetapkan kriteria yang didasarkan
pada bukti-bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Kriteria empiris didukung
perawatan merupakan bagian penting dari upaya itu.
282 KESEHATAN DAN PERILAKU
Mengevaluasi Komunitas Tingkat Intervensi
Mengevaluasi eIektivitas intervensi di masyarakat membutuhkan
metode yang berbeda. Mengembangkan dan menguji intervensi yang mengambil
pendekatan yang lebih komprehensiI, ekologis, dan yang eIektiI dalam mengurangi
terkait risiko perilaku dan mempengaruhi Iaktor-Iaktor sosial yang terkait dengan
status kesehatan, memerlukan berbagai tingkatan dan jenis penelitian (Flay, 1986; Hijau
et al, 1995;. Greenwald dan Cullen, 1984). Pertanyaan telah diajukan
tentang kelayakan RCT untuk menangani pertanyaan-pertanyaan penelitian ketika
unit analisis lebih besar dari individu, seperti organisasi, kelompok,
atau masyarakat (McKinlay, 1993; Susser, 1995). Sementara diskusi ini
menggunakan masyarakat sebagai unit analisis, prinsip yang sama berlaku untuk
intervensi ditujukan untuk kelompok, keluarga, atau organisasi.
Tinjauan kriteria intervensi masyarakat telah disarankan oleh
Hancock dan rekan (Hancock et al., 1997). Mereka kriteria ketat
evaluasi ilmiah dari uji intervensi komunitas mencakup empat
domain: (1) desain, termasuk pengacakan masyarakat dengan kondisi,
dan penggunaan metode sampling yang menjamin keterwakilan
seluruh penduduk, (2) langkah-langkah, termasuk penggunaan ukuran hasil
dengan validitas dan reliabilitas menunjukkan dan langkah-langkah proses yang
menggambarkan sejauh mana intervensi itu disampaikan ke target
penonton; (3) analisis, termasuk pertimbangan dari kedua variasi individu
dalam setiap masyarakat dan komunitas-tingkat variasi dalam setiap
pengobatan kondisi; dan (4) spesiIikasi intervensi di cukup
rinci untuk memungkinkan replikasi.
Pengacakan masyarakat untuk berbagai kondisi menimbulkan tantangan
untuk penelitian intervensi dalam hal biaya dan kekuatan statistik
(Koepsell et al, 1995;. Murray, 1995). Membatasi hipotesis bahwa RCT
uji tidak dapat secara memadai mempertimbangkan kompleksitas dan beberapa penyebab
manusia perilaku dan status kesehatan tertanam dalam masyarakat (Israel
et al, 1995;. Klitzner, 1993; McKinlay, 1993; Susser, 1995). Sebuah acak
controlled trial sebenarnya bisa mengubah interaksi antara intervensi
dan masyarakat dan mengakibatkan redaman eIektivitas
intervensi (Fisher, 1995; McKinlay, 1993). Pada tingkat masyarakat
intervensi, kontrol eksperimental mungkin tidak mungkin, terutama
ketika perubahan yang tidak direncanakan. Artinya, struktur sosial politik diberikan berbeda,
budaya, dan sejarah masyarakat dan beberapa Iaktor
yang berada di luar kemampuan peneliti untuk mengontrol, itu mungkin mustahil untuk
mengidentiIikasi dan mempertahankan komunitas perbandingan yang sepadan (Green et
al, 1996;. Hollister dan Hill, 1995; Israel et al, 1995;. Klitzner, 1993;
MENGEVALUASI dan menyebarkan PENELITIAN INTERVENSI 283
Mittelmark et al, 1993;. Susser, 1995). Menggunakan kontrol masyarakat tidak
tidak sepenuhnya memecahkan masalah perbandingan, bagaimanapun, karena satu
"Tidak dapat mengasumsikan bahwa komunitas kontrol akan tetap statis atau bebas dari
dipengaruhi oleh kampanye nasional atau peristiwa yang terjadi dalam percobaan
masyarakat "(Green et al, 1996., h. 274).
Jelas spesiIikasi dari model konseptual membimbing intervensi komunitas
diperlukan untuk menjelaskan bagaimana intervensi diharapkan untuk bekerja
(Koepsell, 1998;. Koepsell et al, 1992). Ini adalah kontribusi dari
Teori Mengubah model bagi masyarakat yang diuraikan dalam Bab 6. Sebuah teoritis
kerangka kerja yang diperlukan untuk menentukan mekanisme mediasi dan memodiIikasi
kondisi. Mekanisme Memediasi adalah jalur, seperti dukungan sosial,
dimana intervensi menginduksi hasil; memodiIikasi
kondisi, seperti kelas sosial, tidak terpengaruh oleh intervensi tetapi
dapat mempengaruhi hasil secara independen. Pendekatan semacam ini menawarkan berbagai
keuntungan, termasuk kemampuan untuk mengidentiIikasi variabel yang bersangkutan dan
bagaimana, kapan, dan kepada siapa mereka harus diukur, kemampuan untuk mengevaluasi
dan kontrol untuk sumber varians asing, dan kemampuan untuk mengembangkan
basis kumulatiI pengetahuan tentang bagaimana dan kapan program kerja
(Bickman, 1987; Donaldson et al, 1994;. Lipsey, 1993; Lipsey dan Polard,
1989). Ketika intervensi tidak berhasil pada perubahan merangsang, data
pada mekanisme mediasi dapat memungkinkan peneliti untuk menentukan apakah
kegagalan adalah karena ketidakmampuan program untuk mengaktiIkan kausal
proses yang memprediksi teori atau teori program yang tidak valid
(Donaldson et al, 1994.).
Skala kecil, studi ditargetkan kadang-kadang memberikan dasar untuk pemurnian
skala besar intervensi desain dan meningkatkan pemahaman terhadap metode
untuk mempengaruhi perilaku kelompok dan perubahan sosial (Fisher, 1995; Susser,
1995; Winkleby, 1994). Sebagai contoh, lebih mendalam, komparatiI, multi-
studi kasus evaluasi yang diperlukan untuk menjelaskan dan mengidentiIikasi pelajaran
belajar tentang konteks, proses, dampak, dan hasil dari masyarakat
partisipatiI berbasis penelitian (Israel et al, 1998.).
Masyarakat Berbasis PartisipatiI Penelitian dan Evaluasi
Seperti dibahas dalam Bab 4, pengaruh sosial dan sosial yang luas telah
dampak pada kesehatan. Ini poin konsep pentingnya pendekatan
yang mengakui individu sebagai tertanam dalam sosial, politik,
dan ekonomi sistem yang membentuk perilaku mereka dan membatasi akses mereka
untuk sumber daya yang diperlukan untuk menjaga kesehatan mereka (Brown, 1991;
284 KESEHATAN DAN PERILAKU
Gottlieb dan McLeroy, 1994; Krieger, 1994; Krieger et al, 1993;. Lalonde,
1974; Lantz et al, 1998;. McKinlay, 1993; Sorensen et al, 1998a, b.;
Stokols, 1992, 1996; Susser dan Susser, 1996a, b; Williams dan Collins,
1995; Organisasi Kesehatan Dunia |WHO|, 1986). Hal ini juga menunjukkan
pentingnya memperluas evaluasi intervensi untuk memasukkan
seperti Iaktor (Fisher, 1995; Green et al, 1995;. Hatch et al, 1993;. Israel et
al, 1995;. Yakobus, 1993; Pearce, 1996; Sorensen et al, 1998a, b;. Steckler et
al, 1992;. Susser, 1995).
Hal ini dicontohkan oleh program berbasis masyarakat partisipatiI,
yang merupakan upaya kolaborasi antara anggota masyarakat, organisasi
perwakilan, berbagai peneliti dan evaluator program, dan
lain (Israel et al, 1998.). Para mitra berkontribusi "kekuatan unik dan
tanggung jawab bersama "(Green et al, 1995., h. 12) untuk meningkatkan pemahaman
dari Ienomena tertentu, dan mereka mengintegrasikan pengetahuan yang diperoleh
dari intervensi untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat
anggota (Dressler, 1993; Eng dan Blanchard, 1990-1; Hatch et al, 1993.;
Israel dkk, 1998;. Schulz et al, 1998a).. Ini memberikan "kesempatan ... untuk
masyarakat dan ilmu pengetahuan untuk bekerja bersama-sama untuk memastikan satu set yang
lebih seimbang
prioritas politik, sosial, ekonomi, dan budaya, yang memenuhi tuntutan
dari kedua penelitian ilmiah dan masyarakat pada risiko tinggi "(Hatch
et al., 1993, hal 31). Keuntungan dan dasar pemikiran berbasis masyarakat
penelitian partisipatiI dirangkum dalam Tabel 7-2 (Israel et al, 1998.).
Istilah "penelitian berbasis masyarakat partisipatiI," yang digunakan di sini dengan jelas
membedakan dari "penelitian berbasis masyarakat," yang sering digunakan dalam reIerensi
untuk penelitian yang ditempatkan di masyarakat tetapi di mana komunitas
anggota tidak aktiI terlibat.
Tabel 7-3 menyajikan serangkaian prinsip, atau karakteristik, yang menangkap
pentingnya komponen penelitian berbasis masyarakat partisipatiI dan
evaluasi (Israel et al, 1998.). Setiap prinsip merupakan suatu kontinum
dan mewakili tujuan, misalnya, partisipasi yang setara dan kontrol bersama
atas semua tahapan proses penelitian (Cornwall, 1996; Dockery, 1996;
Green et al, 1995.). Meskipun prinsip-prinsip yang disajikan di sini sebagai berbeda
item, penelitian berbasis masyarakat partisipatiI mengintegrasikan mereka.
Ada empat Iokus utama evaluasi dengan implikasi untuk penelitian
desain:. konteks, proses, dampak, dan hasil (Israel, 1994; Israel et al, 1995;
Simons-Morton et al, 1995.). Sebuah komunitas berbasis partisipatiI yang komprehensiI
evaluasi akan mencakup semua jenis, tetapi sering Iinansial
praktis untuk mengejar hanya satu atau dua. Desain evaluasi secara ekstensiI terakhir
dalam literatur (Campbell dan Stanley, 1963; dan Cook