1

EPIDURAL HEMATOMA

I. PENDAHULUAN
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling
sering terjadi karena Iraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang
kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus
yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan
membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di
kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan
menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan
dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam
ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan
epidural hematom.
(1,2,3 )
Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersiIat emergency dan
biasanya berhubungan dengan linear Iraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar,
sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan
robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada
middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke
dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.
(15)



2
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, 2 dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma
epidural dan sekitar 10 mengakibatkan koma. Secara Internasional Irekuensi kejadian
hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang
beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering
jatuh.
(2,9)
60 penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang
terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat
pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak
terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.
(9)

Tipe- tipe :
(6)

1. Epidural hematoma akut (58) perdarahan dari arteri
2. Subacute hematoma ( 31 )
3. Cronic hematoma ( 11) perdarahan dari vena

III. ETIOLOGI
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa
keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada
kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang
biasanya berhubungan dengan Iraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.
(2,9)



3
IV. ANATOMI OTAK
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya,
tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah
sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak
dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi
seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. EIek-eIek
ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari
rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan Iisik dan bahkan
kematian.
(1)

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan Iibrosa, padat
dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal.
Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang
mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan
vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita
dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik
yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat emmbawa
inIeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan
betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea
terkoyak.
(1)

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak
memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau
tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan
dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu
4
kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna
mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p0osterior.
Apabila Iraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery
ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat
manimbulkan akibat yang Iatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges
adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater
(1)

1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang
membungkus dalam calvaria
- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput Iibrosa yang kuat
yang berlanjut terus di Ioramen magnum dengan dura mater spinalis yang
membungkus medulla spinalis
2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba
3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak
pembuluh darah.

V. PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura
meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria
meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila Iraktur tulang tengkorak di daerah
bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah Irontal atau oksipital.
(8)
5
Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui Ioramen
spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan
melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah
besar.
(8)
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus
temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus
mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya
tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.
(1)
Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus Iormation
retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini
terdapat nuclei saraI cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraI ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons
motorik kontralateral, reIleks hiperaktiI atau sangat cepat, dan tanda babinski positiI.
(1)
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong
kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-
tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan
gangguan tanda-tanda vital dan Iungsi pernaIasan.
(1)

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar
hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin
penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam ,
penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersiI memberat, kemudian kesadaran
6
berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar
setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena
cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma
cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer
berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak
pernah mengalami Iase sadar.
(8)
Sumber perdarahan :
(8)

O Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam )
O Sinus duramatis
O Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena
diploica

Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan
lamina interna tulang pelipis.
Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)
(Dikutip dari kepustakaan 8)

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraI
karena progresiIitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga
7
langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan inIra
tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala
yang berlangsung lama, apalagi progresiI memberat, harus segera di rawat dan diperiksa
dengan teliti.
(8,10)


VI. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresiI. Pasien
dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang
telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien
seperti ini harus di observasi dengan teliti.
(3)

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera
kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.
Gejala yang sering tampak :
(3,8)

O Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
O Bingung
O Penglihatan kabur
O Susah bicara
O yeri kepala yang hebat
O Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
O ampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.
O Mual
O Pusing
O Berkeringat
8
O Pucat
O Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau
serangan epilepsi Iokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan
reaksi cahaya pada permulaan masih positiI menjadi negatiI. Inilah tanda sudah terjadi
herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir,
kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran
sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan
tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan
adanya disIungsi rostrocaudal batang otak.
(11)
Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval
bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.
(8)


VII. GAMBARAN RADIOLOGI
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih
mudah dikenali.
(2)
Foto Polos Kepala

Pada Ioto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural
hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami
trauma pada Iilm untuk mencari adanya Iraktur tulang yang memotong sulcus arteria
meningea media.
(10)
9


Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, Irontal dan temporal
(Dikutip dari kepustakaan 7)


Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, eIek, dan potensi
cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi
dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonIeks, paling sering di daerah
temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline
terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis Iraktur pada area epidural hematoma,
Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya
peregangan dari pembuluh darah.
(6,8,16)



10

Gambar 1. Gambaran CT-Scan Hematoma Epidural di Lobus Fronal kanan.
(Di kutip dari kepustakaan 9)



Gambar 2. Gambaran CT-Scan Iraktur tulang Irontal kanan di anterior sutura coronalis
(Di kutip dari kepustakaan 9)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi
duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas Iraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan
yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
(9,10,16)
11

Gambar 3. Gambaran MRI Hematoma Epidural.
(Di kutip dari kepustakaan 4)

VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan
arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma
epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang
menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a.
kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan
hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk
bulan sabit.
(10)

12
Hematoma Subdural Akut
(Dikutip dari kepustakaan 4)

2. Hematoma Subarachnoid
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di
dalamnya.
(10)


Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan
hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan
(Di kutip dari kepustakaan 4)









13
IX. PENATALAKSANAAN
Penanganan darurat :
O Dekompresi dengan trepanasi sederhana
O Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom
Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 30
0
dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal
atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan
meningkakan drainase vena.
(9)
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan
dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol
20 (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang
terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik.
Dianjurkan untuk memberikan terapi proIilaksis dengan Ienitoin sedini mungkin (24 jam
pertama) untuk mencegah timbulnya Iocus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka
panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana
(THAM) merupakan suatu buIIer yang dapat masuk ke susunan saraI pusat dan secara
teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan
intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi
dan mempunyai eIek protektiI terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa
diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan
dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum
3-4mg.
(8)

14
Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat :
(15)

O Volume hamatom ~ 30 ml ( kepustakaan lain ~ 44 ml)
O Keadaan pasien memburuk
O Pendorongan garis tengah ~ 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraI adalah untuk life saving dan untuk
fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi
emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.
(8)

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
O ~ 25 cc desak ruang supra tentorial
O ~ 10 cc desak ruang inIratentorial
O ~ 5 cc desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi liIe saving adalah eIek masa yang signiIikan :
O Penurunan klinis
O EIek massa dengan volume ~ 20 cc dengan midline shiIt ~ 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresiI.
O Tebal epidural hematoma ~ 1 cm dengan midline shiIt ~ 5 mm dengan penurunan
klinis yang progresiI.




15
X. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada :
(8)
O Lokasinya ( inIratentorial lebih jelek )
O Besarnya
O Kesadaran saat masuk kamar operasi.
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena
kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15
dan kecacatan pada 5-10 kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami
koma sebelum operasi.
(2,14)














16
DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan SaraI Pusat, PatoIisiologi, edisi 4,
Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016
2. Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-
hematoma.html.
3. Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org
4. Anonym, Intracranial Hemorrhage, www.ispub.com
5. Buergener F.A, DiIIerential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L.
Thieme Medical Publisher, ew York,1996, 22
6. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition,
Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178
7. Ekayuda I., AngiograIi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 2006, 359-366
8. HaIid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D.
EGC, Jakarta, 2004, 818-819
9. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com
10.Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta eurologi, Edisi kedua, Harsono,
Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314
11.Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan SaraI, eurologi Kilinis
Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259
12.Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com
17
13.Paul, Juhl`s, The Brain And Spinal Cord, Essentials oI Roentgen Interpretation,
Iourth edition, Harper & Row, Cambridge, 1981, 402-404
14.Sain I, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Trauma Kapitis,
http://iwansain.wordpress.com/2007
15.Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In
euroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80
16.Sutton D, euroradiologi oI The Spine, Textbook oI Radiology and Imaging, IiIth
edition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423