Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Bapelkes RSD Jombang

Standar Pelayanan Medik Obstetri & Ginekologi

Daftar Isi

Halaman

1. Hiperemesis Gravidarum............................................. 2. EPH Gestosis (Hipertensi Dalam Kehamilan / PreeklampsiaEklampsia)............................................................... 3. Perdarahan Antepartum.............................................. 4. Perdarahan Pascapersalinan........................................ 5. Perdarahan pada Masa Nifas....................................... 6. Perdarahan Uterus Disfungsional.................................. 7. Abortus.................................................................... 8. Distosia.................................................................... 9. Mola Hidatidosa/Penyakit Trofoblas.............................. 10. Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)................................... 11. Ruptura Uteri............................................................ 12. Penyakit Radang Pelvis............................................... 13. Adneksitis Kronis/Berulang.......................................... 14. Infeksi Intrapartum.................................................... 15. Translokasi AKDR/IUD................................................ 16. Persalinan Preterm.................................................... 17. Kehamilan Lewat Waktu............................................. 18. Kehamilan Ektopik Terganggu..................................... 19. Kehamilan dengan bekas seksio sesarea....................... 20. Pertumbuhan Janin Terhambat.................................... 21. Kematian Janin dalam Rahim...................................... 22. Asfiksia Intrauterin.................................................... 23. Mioma Uteri.............................................................. 24. Neoplasma Ovarium Jinak........................................... 25. Kanker Ovarium (Keganasan Ovarium).........................

1 2 8 12 14 15 17 20 22 24 26 27 29 30 32 33 36 37 40 41 43 45 46 47 49

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama Penyakit/Diagnosis: Hiperemesis Gravidarum

Adalah keadaan dimana penderita muntah berlebihan lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan penderita. Kriteria diagnosis Muntah sering sekali, perasaan tenggorokan kering dan rasa haus, kulit dapat menjadi kering (tanda dehidrasi) berat badan turun dengan cepat, pada keadaan yang lebih berat dapat timbul ikterus dan gangguan saraf. Diagnosis banding Hepatitis dalam kehamilan. Pemeriksaan penunjang Urin Fungsi liver Konsultasi Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Jiwa Spesialis Saraf

Terapi Segera penderita dirawat, diberikan cairan per infus (glukosa 5-10% dan NaCl fisiologis) Obat antiemetik, intramuskular atau per infus. Penderita dipuasakan sampai muntah telah berkurang, diukur jumlah muntah (cairan yang dimuntahkan), cairan yang diberikan dan diuresis dalam 24jam. balans cairan setiap hari. Perawatan RS Rawat inap segera. Penyulit Bila tidak berat, tidak ada Bila berat: dehidrasi, gangguan fungsi hepar dan febris In formed consent Perlu tertulis Lama perawatan Ringan: 7 hari Berat: sangat bergantung pada penyulit yang didapat Masa pemulihan Sampal usia kehamilan 4 bulan Luaran Baik, pada umumnya, kecuali yang berat sekali PA

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: EPH Gestosis

Autopsi/risalah rapat

Hipertensi dalam Kehamilan : Preeklamsia dan Eklamia Preeklamsia Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik. Eklamsia Kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala preeklamsia. (Kejang timbul bukan akibat kelainan neurologis). Hipertensi kronis Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang ditemukan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan. Superimposed preeklamsia/eklamsia Timbulnya preeklamsia atau eklamsia pada hipertensi kronis. Transient hypertension Timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darahnya normal dan tidak mempunyai gejala hipertensi kronis atau preeklamsia/eklamsia Kriteria diagnosis Edema Proteinunia Hipertensi. Pada eklamsia ada kejang dan atau koma

Preeklamsia a. Preeklamsia ringan 1) Didasarkan pada timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema 2) Setelah kehamilan 20 minggu b. Pre-eklamsia berat Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini: 1) Tekanan darah sistolik lebih besar/sama dengan 160 mmHg tekanan darah diastolik lebih besar/sama dengan 110 mmHg. Tekanan darah tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring. 2) Proteinura lebih dan 5 g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif 3) Oliguria, yaitu produksi urine kurang dari 500 cc/24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin plasma 4) Gangguan visus dan serebral 5) Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen.
3

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

6) Edema paru dan sianosis. 7) Pertumbuhan janin intra uterin yang terlambat 8) Adanya the HELLP Syndrome (H: Hemolysis, ELL: Elevated liver enzymes, P: low Platelet count). Diagnosis banding Hipertensi menahun Kelainan ginjal Epilepsi Pemeriksaan penunjang 1) Pre-eklamsia ringan : urin lengkap 2) Pre-eklamsia berat : pemeriksaan laboratorium meliputi - Hb, hemaktorit - Urin lengkap - Asam urat darah - Trombosit - Fungsi hati - Fungsi ginjal 3) Eklamsia: (sama dengan preeklamsia berat) Konsultasi Dokter Spesialis Saraf, Mata, Penyakit Dalam (Subbagian Ginjal dan Hipertensi).

Perawatan RS Rawat inap Pre-eklamsia ringan Setelah 2 minggu rawat jalan, tidak menunjukkan perbaikan. Kenaikan berat badan ibu 1 kg/minggu, selama 2 (dua) kali berturut-turut Timbul satu atau lebih gejala/tanda pre-eklamsia berat. Pre-eklamsia berat Eklamsia Terapi:

Pre-eklamsia ringan Rawat jalan/ambulatoir Banyak istirahat (berbaring/tidur miring) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam Sedatif ringan (kalau tidak bisa istirahat). Tablet fenobarbital 3 x 30 mg per oral, selama 7 hari. Roboransia Kunjungan ulang tiap 1 minggu Rawat inap
4

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

a. Pada kehamilan preterm (< 37 minggu) tekanan darah normal selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm Tekanan darah turun, tetapi tidak mencapai normal selama perawatan, kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan > 37 minggu b. Pada kehamilan aterm (>37 minggu) persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada tanggal taksiran persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu memperpendek Kala II dengan bantuan tindakan bedah obstetri.

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Pre-eklamsia berat Aktif atas indikasi satu/lebih keadaan di bawah ini Ibu Kehamilan > 37 minggu Adanya tanda-tanda/gejala impending eclampsia Kegagalan tindakan/terapi konservatif setelah 6 jam pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah. Setelah 24 jam terapi medikamentosa keadaan status quo (tidak ada perbaikan)

Janin -

Adanya tanda-tanda fetal distress Adanya tanda-tanda IUGR Laboratorium: HELLP Syndrome

Pengobatan medikamentosa Segera masuk rumah sakit Tirah baring miring ke satu sisi (kiri) Infus dekstrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan larutan ringer laktat 500 cc (60-125 cc/jam) Antasid Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam Pemberian obat anti kejang, MgSO4 Cara pemberian A. Loading dose 2 gram MgSO4 intravena (40% dalam 10 cc) kecepatan 1 g/menit (kemasan 40% dalam 25 cc larutan MgSO4), 4 g di bokong kiri dan 4 g di bokong kanan B. Maintenance dose Diberikan 4 g im setelah 6 jam pemberian loading dose. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 g Im tiap 6 jam. Syarat pemberian Sulfas Magnesikus 1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Kalsium Glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan iv selama 3 menit 2. Refleks patella (+) kuat 3. Frekuensi pernapasan > 16 kali per menit 4. Produksi urin >1100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kg BB/jam) Sulfas magnesikus dihentikan bila 1. Ada tanda-tanda intoksikasi 2. Setelah 6jam pascapersalinan Diuretikum diberikan bila ada 1. Edema paru 2. Payah jantung kongestif 3. Edema anasarka
6

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Antihipertensi diberikan bila Tekanan darah sistolik > 180 mmHg, diastolik > 110 mmHg Obat antihipertensi yang diberikan nifedipin 3 x 20 mg. Kardiotonik diberikan bila ada tanda menjurus payah jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan ialah Cedilanid Perawatan dilakukan bersama dengan bagian penyakit jantung. Lain-lain Antipiretik Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5C. Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol. Antibiotik Diberikan atas indikasi Antinyeri Bila penderita kesakitan, gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin, HCI 50-75 mg sekali saja (selambatlambatnya 2 jam sebelum janin lahir). Tindakan obstetri Terminasi kehamilan - belum in partu Induksi persalinan dengan cara amniotomi + oksitosin drip dengan syarat skor Bishop > 5. Seksio Sesarea bila Syarat oksitosin drip tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi oksitosin drip 12 jam sejak dimulainya oksitosin drip belum masuk fase aktif. Kala II Persalinan per vaginam diselesaikan dengan partus buatan (vakum/cunam). Amniotomi dan oksitosin drip dilakukan paling cepat 30 menit setelah pemberian pengobatan medikamentosa. Pada kehamilan preterm (< 37 minggu) bila keadaan memungkinkan terminasi ditunda 2 x 24 jam untuk mematangkan paru dengan pemberian kortikosteroid Penanganan konservatif Kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medisinal. Indikasi kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik. Pengobatan medikamentosa Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktif. Tindakan Obstetri Selama perawatan konservatif, observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif hanya di sini tidak ada terminasi. Sulfas magnesikus dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklamsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam
8

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi. Eklamsia Penanganan: Pengobatan medikamentosa obat anti kejang MgSO4 Loading dose: 2 g MgSO4 iv (40% 10 cc) perlahan-lahan (10 menit), Maintenance dose: 2 g MgSO4 setiap jam (drip). Dosis tambahan: Bila timbul kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 g iv selama 10 menit. Sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 g hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 5 mg/kg BB/iv pelan-pelan Monitoring tanda keracunan MgSO4 Obat suportif Lihat pengobatan suportif preeklamsia berat Perawatan pada serangan kejang Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang Masukkan sudip lidah ke dalam mulut penderita Kepala direndahkan: daerah orofaring dihisap Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur Perawatan penderita dengan koma Monitoring kesadaran, pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin cukup diberikan dalam bentuk Naso-gastric Tube (NGT). Penatalaksanaan obstetri Sikap terhadap kehamilan Sikap dasar Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Kehamilan diakhiri Bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini: Setelah pemberian obat anti kejang terakhir Setelah kejang terakhir Setelah pemberian obat anti hipertensi terakhir Penderita mulai sadar (responsif dan orientasi) Cara terminasi kehamilan sesuai dengan preeklamsia berat. Penyulit

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, pembekuan darah, perdarahan otak, kematian janin. Informed consent Perlu tertulis, kecuali yang telah melahirkan. Lama perawatan 5hari 6minggu Masa pemulihan

kelainan

Luaran Sembuh total bila tanpa komplikasi kematian janin atau ibu. PA Autopsi/rjsalah rapat Bila terjadi kematian disebutkan penyebab langsung.

10

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Perdarahan Antepartum

Perdarahan per vaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Kriteria diagnosis Anamnesis Perdarahan per vaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih, perdarahan spontan tanpa aktlvitas atau akibat trauma pada abdomen. Nyeri atau tanpa nyerl akibat kontraksl uterus. Beberapa faktor predisposlsi:riwayat solusio plasentae, perokok, hipertensi dan multiparitas Pemeriksaan fisik umum Keadaan tensi, nadi, pernapasan. Pemeriksaan Obstetris Periksa luar Baglan terbawah janin belum/sudah masuk PAP. Apakah ada kelainan letak/tidak. In spekulo Apakah perdarahan berasal dan ostium uteri atau dan kelainan serviks dan vagina. Perabaanfornises Hanya dikerjakan pada presentasi kepala. PDMO Bila akan mengakhiri kehamilan/persalinan. Diagnosis banding: 1. Solusio plasentae Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundus uteri/korpus uteri sebelum janin lahir a. Ringan Perdarahan kurang dan 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan kurang dan 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih dan 250 mg %. b. Sedang Perdarahan lebih dan 200 cc, uterus tegang terdapat tanda pra renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta sampai 2/3 bagian permukaan, kadar fibninogen plasma 120-150 mg%. c. Berat Uterus tegang dan berkontraksi tetanis, terdapat tanda renjatan, biasanya janin sudah mati, pelepasan plasenta bisa terjadi pada lebih dari 2/3 bagian permukaan atau seluruh bagian permukaan. 2. Plasenta previa Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri intemum).

11

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

3. Vasa previa Tali pusat berinsersi pada selaput ketuban tempat pembuluh darahnya berjalan di antara lapisan Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Trombosit Waktu pembekuan darah Waktu protrombin Waktu tromboplastin parsial Elektrolit plasma Kardiotokografi Laenec, Dopler, untuk menilai status janin USG: menilal letak plasma, usia gestasi, keadaan janin. Konsultasi Dokter Spesialis Anak, Anestesi, Penyakit Dalam Perawatan RS Rawat inap, segera Terapi Medis dan bedah Tidak terdapat renjatan dengan usia gestasi kurang dari 36 minggu/taksiran berat petus kurang dari 2500 g. Solusio plasentae A. Ringan Ekspektatif

1.

a. Tunggu persalinan spontan, bfla ada perbaikan, perdarahan berhenti kontraksi uterus tidak ada, janin hidup. b. Tirah baring c. Atasi anemi d. USC dan KTG serial, kalau mernungkinkan Aktif a. Mengakhiri kehamilan, bila keadaan memburuk, perdarahan berlangsung terus, kontraksl uterus berlangsung, dapat mengancam ibu/janin. b. Partus per vaginam (amniotomi/oksitosifl infus) c. Seksio sesarea bila skor pelvis <5 atau persalinan masih > 6 jam. B. Sedang/berat a. Resusitasi cairan b. Atasi anemi (transfusi darah) c. Partus per vaginam d. Bila diperkirakan partus dapat berlangsung dalam 6 jam (amniotomi dan Infus oksitosin). e. Partus per abdominam

12

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

f. Bila partus diperkirakan tidak berlangsung dalam 6 jam. 2. Plasenta previa

per

vaginam

A. Bila perdarahan sedikit Dirawat sampal usia kehamilan > 36 minggu, mobilisasi bertahap. Bila ada kontraksi, tihat penanganan persalinan preterm. B. a. b. c. d. 3. Bila perdarahan banyak Resusitasi cairan. Atasi anemia (transfusi darah). PDMO : plasenta previa totalis partus per abdominam. Bukan plasenta previa totalis partus per vaginam (amniotomi, pitosin infus). Vasa previa Tes (Apt) positif (terdapat darah janin). Pembuluh darah janin dapat diraba melalui pembukaan serviks. Vasa previa terlihat melalui spekulum/amnioskop. Bita janin mati partus per vaginam Janin hidup partus per abdominam

1. Tidak terdapat renjatan dengan usia gestasi 37 minggu atau lebih/taksiran berat fetus 2500 g atau lebih A. Solusio plasentae Ringan/Sedang/Berat Partus per abdominam bila persalinan per vaginam diperkirakan berlangsung lama. B. Plasenta previa PDMO : Plasenta previa totalis partus per abdominam seksio sesarea Bukan Plasenta previa partus per vaginam amniotomi dan infus pitosin. Vasa previa Janin mati: partus per vaginam Janin hidup: partus per abdominam

C.

2. Terdapat renjatan A. Solusio plasentae Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal. Bila renjatan dapat teratasi, pertimbangan untuk partus per abdominam bila janin masih hidup atau bila persalinan per vaginam diperkirakan berlangsung lama.
13

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

B. Plasenta previa Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal, akhiri partus per abdominam.

14

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Perawatan RS Semua penderita HAP segera dirawat. A. Penyulit Pada ibu Renjatan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Gagal ginjal akut/nekrosis tubuler akut Atonia uteri/Uterus couvelaire Perdarahan pada implantasi uterus di segmen bawah Padajanin Asfiksia BBLR RDS

B.

Karena tindakan/terapi A. Pada Ibu Reaksi transfusi Ketebihan cairan Renjatan Infeksi B. Pada janin Asfiksia Infeksi Informed consent Tertulis, dilakukan saat pasien masuk RS. Lama perawatan 7 hari (tanpa komplikasi) Masa pemulihan 6 minggu setelah tindakan/melahirkan. Luaran Komplikasi : diharapkan mininal/tidak ada. Kesembuhan : diharapkan sempurna. PA Autopsi/risalah rapat

15

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/ diagnosis: Perdarahan Pascapersalinan

Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan yang lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir sampai 24 jam postpartum, di samping itu ada pula perdarahan pada masa nifas yaitu sesudah 24 jam postpartum yang jumlahnya lebih banyak daripada luka biasa. Kriteria diagnosis Perdarahan pascapersalinan Perdarahan banyak atau terus-menerus setelah anak lahir, mungkin ditemukan tanda-tanda renjatan seperti hipotensi, nadi kecil dan cepat serta ekstremitas dingin dan penderita tampak pucat. Pemeriksaan fisik Pasien tampak pucat, mungkin ada tanda-tanda renjatan, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil serta ekstremitas yang dingin, tampak darah mengalir terus keluar dari kemaluan. Pemeriksaan obstetri, mungkin kontraksi uterus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. Pemeriksaan ginekologi, dilakukan dengan sistematis dilihat apakah ada luka jalan lahir mulai dari vulva sampai ke vagina atas dan porsio. Kemudian dilakukan eksplorasi dengan memasukkan tangan ke dalam kavum uteri dan secara bimanual ditentukan apakah ada robekan jalan lahir, uterus atau sisa plasenta. Faktor risiko adanya riwayat: Penggunaan anestesia umum Partus presipitatus Uterus yang terlalu tegang (hidramnion) Solusio plasentae Plasenta previa Riwayat perdarahan postpartum sebelumnya Persalinan dengan tindakan Diagnosis banding Atonia uteri, lebih dari 75% sebab perdarahan pascapersalinan disebabkan oleh atonia uteri. Luka jalan lahir, biasanya kontraksi uterus baik. Retensi plasenta. Gangguan pembekuan darah. Pemeriksaan penunjang Hemoglobin, hematokrit, masa pembekuan darah, elektrolit, PCO2, P02, pH darah. Konsultasi Terapi Segera setelah diketahui perdarahan pascapersalinan tentukan ada renjatan atau tidak, dan bila ada, segera berikan transfusi cairan/darah, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. Bila renjatan tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi seperti: * Atonia uteri * Luka jalan lahir * Retensi plasenta * Gangguan perdarahan
16

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

a. Kalau penyebab atonia uteri lakukan - Masase uterus dan berikan oksitosin dan ergometrin intravena, serta oksitosin per infus; bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin per infus diteruskan. Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual dan kemudian dipasang tampon uterovaginal atau balon kateter intra uterin. - Kalau cara terakhir ini berhasil, tampon/balon dipertahankan 24 jam, bila tidak berhasil (kontraksi tetap lembek, perdarahan tetap terjadi) segera lakukan laparatomi, kalau mungkin lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika (khusus untuk penderita yang belum punya anak/masih muda sekali), bila tidak mungkin, lakukan histerektomi. b. Luka jalan lahir - Segera lakukan hemostasis dan reparasi luka. c. Retensi plasenta - Bila plasenta belum lahir, lahirkan plasenta dengan tarikan pada tali pusat/bimanual, bila tidak berhasil dan sangkaan plasenta akreta lakukan histerektomi - Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital atau kuretase. d. Gangguan pembekuan darah: - Transfusi plasma segar (darah segar, kontrol DIC, dengan hepann). Perawatan RS Rawat inap Penyulit Renjatan ireversibel DIC Gagal ginjal

Informed consent Perlu tertulis Lama perawatan 6 - 7 hari, kalau dilakukan tindakan operasi 2 - 3 hari, bila hanya reparasi luka jalan lahir atau masase uterus Masa pemulihan 40 hari - 3 bulan

Luaran Baik, kalau dapat teratasi segera PA Untuk uterus yang diangkat Autopsi/risalah rapat

17

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis Perdarahan pada Masa Nifas

Kriteria diagnosis Perdarahan berulang dan tetap mengalir, kadang-kadang penderita merasa panas karena kemungklnan lnfeksi nlfas. Pemeriksaan fisik Tampak pucat dan mungkin disertal tanda renjatan Pemeriksaan obstetri Fundus uteri mungkin masih tinggi tidak sesuai dengan masa nifas yang normal dan kontraksl uterus tidak baik. Pemeriksaan ginekologi Tampak darah masih mengalir dari vagina, mungkin ada luka jalan lahir yang masih berdarah atau uterus masih membesar dan kontraksi kurang baik, kadang-kadang disertai rasa nyeri pada pemeriksaan bimanual kalau uterus terinfeksi. Mungkin pula teraba ada sisa plasenta dalam kavum uteri. Diagnosis banding Subinvolusi uterus Sisa plasenta Luka jalan lahir Pemeriksaan penunjang Hemoglobin, hematokrit, leukosit USG untuk melihat sisa plasenta Konsultasi USG untuk melihat sisa plasenta Terapi Bila penyebab perdarahan subinvolusi uteri dan perdarahan minimal, cukup tirah baring, pemberian uterotonik dan kalau ada tanda-tanda infeksi diberikan antibiotik, dan kalau anemia diperbaiki dengan transfusi darah. Bila perdarahan banyak atau terus-menerus perbaiki keadaan umum dengan transfusi dan penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan penatalaksanaan atonia uteri (lihat perdarahan pasca persalinan). Bila perdarahan disebabkan sisa plasenta lakukan evakuasi sisa plasenta secara digital atau dengan kuretase dan bila tidak berhasil pertimbangkan untuk histerektomi abdominal. Bila perdarahan disebabkan luka jalan lahir lakukan hemostasis dan reparasi luka. Perawatan RS Rawat inap segera Penyulit Amenore sekunder (kalau uterus diangkat atau hipoksia janngan hipofisis yang berat) Informed consent: Perlu tertulis Lama perawatan 5 - 6 hari bila dapat diatasi 7 - 10 hari bila dilakukan tindakan operasi Masa pemulihan 3 bulan bila dengan tindakan operasi Luaran Sembuh PA Bila sangkaan plasenta akreta

18

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Autopsi/risalah rapat

19

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)

Perdarahan Uterus Disfungsional adalah perdarahan abnormal dan uterus (lamanya, frekuensi, jumlah) yang terjadi di dalam dan di luar siklus haid, tanpa kelainan organis dan hematologi, yang merupakan kelainan poros hipotalamus hipofisis-ovarium. Kriteria diagnosis Terjadinya perdarahan pervaginam yang tidak normal (lamanya, frekuensi dan jumlah) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid. Tidak ditemukan kelainan organis maupun kelainan hematologi (faktor pembekuan). Hanya ditemukan kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofisisovarium dan organ (= endometrium). Usia terjadinya: * perimenars (usia 8 - 16 tahun) * masa reproduksi (usia 16-35 tahun) * perimenopause (usia 45 - 65 tahun)

Diagnosis banding Kelainan organis Kelainan hematologi Pemeriksaan penunjang D/K bifa tidak ada kontraindikasi Pemeriksaan USG Pemeriksaan hematologi Pemeriksaan hormon reproduksi: FSH. LH, prolaktin, E2 dan progesteron, prostaglandin F2 (bila ada fasilitas) Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Patologi Anatomi Terapi: Operatif: dilatasi dan kuretase: sudah menikah Life saving untuk yang belum menikah. Hormonal

PUD ovulasi: Perdarahan pertengahan siklus: Estrogen 0,625 - 1,25 mg, hari ke 10-15 siklus Perdarahan bercak pra haid: Estrogen 0,625 - 1,25 mg, mulai hari ke 2-7 siklus Polimenorea: Progesteron 10 mg, hari ke 18-25 siklus

20

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

PUD anovulasi: menghentikan perdarahan segera: Kuret medisinalis: - Estrogen selama 20 hari diikuti progesteron 5 hari - Pil KB kombinasi: 2 x 1 tablet 2 - 3 hari diteruskan 1 x 1 tablet 21 hari - Progesteron: 10-20 mg selama 7 - 10 hari Setelah darah berhenti atur siklus: * dengan Estrogen + Progestenon selama 3 siklus * pengobatan sesuai kelainan: - anovulasi: stimulasi dengan Clomid - hiperprolaktin: bromokriptin - polikistik ovaril: kortikosteroid, lanjutkan stimulasi dengan Clomid Perdarahan banyak, anemia (PUD berat): estrogen konjugasi 25 mg intravena diulang tiap 3 - 4 jam atau progesteron 100 mg (etinodiol asetat, DMPA) Setelah darah berhenti, atur haid: dengan kombinasi estrogen 20 hari diikuti progesteron 5 hari, setelah 3 bulan, pengobatan disesuaikan dengan kelainan hormonal. Perawatan RS Perlu untuk tindakan dilatasi kuretase Pada PUD berat yang disertai anemia/perdarahan banyak

Penyulit Perforasi akibat tindakan Anemia berat Informed consent Perlu tertutis untuk tindakan D/K Lama perawatan Pascaditatasi kuretase atau suntikan estrogen intravena, rawat 2 3 hari Masa pemulihan Satu minggu setelah perawatan Luaran Baik PA Bahan melalui kuretase Autopsi/rusaiah rapat

21

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: A b o r t u s
Adalah ancaman atau pengeluaran melalui konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus komplet Seluruh melalui konsepsi telah ke luar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu. Abortus inkomplet Sebagian melalui konsepsi telah ke luar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Abortus insipiens Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi melalui konsepsi masih dalam kavum uteri. Abortus iminens Abortus tingkat permulaan, ditandai perdarahan per vaginam ostium uteri masih tertutup dan melalui konsepsi masih baik dalam kandungan. Missed abortion Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, dan melalui konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Abortus habitualis Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut-turut atau lebih. Kriteria diagnosis o Terlambat haid kurang dari 20 minggu. o Perdarahan per vaginam, mungkin disertai jaringan melalui konsepsi. o Rasa sakit (kram perut) di daerah atas simfisis.

Abortus komplet Keluarnya semua melalui konsepsi. Diagnosis dapat dipermudah apabila melalui konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya dapat ke luar dengan lengkap. Abortus Inkomplet Keluarnya sebagian melalui konsepsi pada kehamilan 20 minggu, kanalis servikalis terbuka, jaringan dapat diraba dalam kavum uteri (kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum). Perdarahan dapat banyak sekali sehingga menyebabkan syok. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa melalui konsepsi dikeluarkan.

22

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Abortus insipiens Perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan dilatasi serviks uteri yang meningkat, melalui konsepsi masih dalam uterus, mules biasanya lebih sering dan kuat. Abortus iminens Perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar usia kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika terjadi pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koriales ke dalam desidua, pada saat implantasi ovum. Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya merah dan cepat berhenti, tidak disertai mulas Missed abortion Biasanya didiagnosis tidak hanya dengan satu kali pemeriksaan, memerlukan waktu pengamatan untuk menilai tanda-tanda tidak tumbuhnya atau bahkan mengecilnya uterus. Biasanya didahului oleh tanda abortus iminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Diagnosis banding Abortus Komplet Abortus Inkompiet Abortus insipiens Abortus iminens Missed abortion Kehamilan ektopik terganggu

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup, menentukan prognosis. Pemeniksaan kadar fibrinogen pada missed abortion. Konsultasi Perawatan RS Rawat inap Umumnya setelah tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak, yang menyebabkan anemia berat atau infeksi Tujuan rawat inap untuk mengatasi anemia berat atau mengobati infeksi Terapi Abortus komplet Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila menderita anemia ringan perlu diberikan sulfas ferosus dan dianjurkan

23

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

supaya makan makanan yang mengandung banyak protein, vitamin dan mineral. Abortus inkomplet Disertai syok karena perdarahan, segera infus intravena cairan NaCl fisiologis atau cairan ringer yang selekas mungkin disusul dengan darah. Setelah syok diatasi, dilakukan kerokan. Disuntikkan intramuskuler ergometrin untuk mempertahankan kontraksi otot uterus (setelah kuretase). Abortus insipiens Dengan kehamilan kurang dari 12 minggu, disertai dengan perdarahan, pengosongan uterus dengan segera (pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum, disusul dengan kerokan). Abortus iminens Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan mekanis. Fenobarbital 3 x 30 mg sehari dapat diberikan untuk menenangkan penderita kalau perlu. Missed abortion Dengan kadarfibrinogen normal. Dengan kadarfibrinogen rendah. Setelah ada perbaikan lakukan kuretase. Peringatan: tindakan kuretase pada missed abortion tidak jarang menghadapi kesulitan karena plasenta melekat erat pada dinding uterus. Untuk itu perlu hati-hati. Penyulit Anemia Biasanya anemia pasca hemoragi. Pengobatannya adalah pemberian darah atau komponen darah. Infeksi Kasus abortus yang datang dalam keadaan infeksi harus mendapat pengobatan antibiotik sebelum dilakukan evakuasi. Perforasi Merupakan komplikasi tindakan kuretase. Untuk mencegah perforasi: - Berikan uterotonik - Kuretase dilakukan secara sistematis dan lege artis. Informed consent Perlu tertulis, bila akan dilakukan kuretase. Lama perawatan Pascakuretase, pasien tidak perlu dirawat, kecuali bila ada komplikasi. Masa pemulihan Pasien abortus dapat diberikan cuti sakit paling lama 2 minggu. Luaran PA Jaringan konsepsi dapat dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi, bila fasilitas memungkinkan. Autopsi/risalah rapat
24

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

25

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Distosia

Persalinan abnormal yang ditandai oleh kelambatan atau tidak adanya kemajuan proses persalinan dalam ukuran satuan waktu tertentu. Kriteria diagnosis Distosia terjadi dalam kala I dan II. Beberapa hal yang harus diketahui dalam penerapan penilaian proses persalinan sebagai berikut: Fase persalinan Dalam Kala I dan kala II sehubungan dengan proses membukanya serviks ialah: Fase laten : mulai pembukaan 0 sampal diameter 3 cm Fase akselerasi : pembukaan 3 cm menjadi 4 cm Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4 cm menjadi 9 cm Fase deselerasi : pembukaan 9 cm menjadi lengkap (10) cm Kala II : pembukaan lengkap sampai dengan bayi lahir. Ukuran satuan waktu Fase laten : 8 jam Fase akselerasi : 2 jam Fase dilatasi maksimal : 2 jam Fase deselerasi : 2 jam Kala II : primigravida 1 jam, multigravida jam Parameter untuk menilai proses kemajuan persalinan Pembuka serviks dihubungkan dengan fase persalinan Ukuran satuan waktu setiap fase persalinan Turunnya presentase janin (bidang Hodge atau station) Perubahan presentase janin Perubahan posisi janin Molase dan kaput suksedaneum Persalinan normal adalah proses yang progresif yang berlangsung dalam batas waktu tertentu. Apabila batas waktu tersebut dilampaui tanpa diikuti oleh kemajuan proses persalinan, maka dianggap telah berlangsung persalinan abnormal atau distosia. Diagnosis banding Apabila telah dilakukan analisis proses kemajuan persalinan dan dijumpal distosia, maka harus dicari penyebab distosia yang mungkin berasal dari salah satu faktor ataupun gabungan dari beberapa faktor berikut mi: Kelainan tenaga: kelainan his atau tenaga meneran. Kelainan janin: kelainan besar janin, bentuk janin (anomali kongenital), jumlah janin, letak janin, presentase janin, atau posisi janin. Kelainan jalan lahir : kelainan tulang panggul atau jaringan lunak pelvis. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi

26

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Pelvimetri radiologis Konsultasi Dokter Spesialis Radiologi Perawatan RS Rawat inap. Bila direncanakan seksio sesarea atau tindakan yang ada kemungkinannya untuk prosedur anestesi harus dilakukan di rumah sakit yang mempunyai fasilitas bedah. Terapi Disesuaikan dengan sebab distosia, misalnya: Akselerasi persalinan Ekstraksi atau seksio sesarea Embriotomi (pada janin).

Penyulitan Pada ibu Partuslama Infeksi Intrapartum Ruptura uteri Fistulasi Perlukaan jalan lahir. Pada janin/bayi Asfiksia Cedera Kematian Informed consent Perlu tertulis, saat penderita masuk rumah sakit. Lama perawatan 4 - 5 hari untuk persalinan per vaginam. 6 - 7 hari untuk seksio sesarea. Masa pemulihan 42 hari untuk persalinan per vaginam. 3 bulan untuk Seksio Sesarea. Luaran Ibu dan bayi sehat tanpa komplikasi berat PA Autopsi/risalah rapat -

27

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Mola Hidatidosa/Penyakit Trofoblas

Merupakan keadaan patologis korion dengan sifat: degenerasi kistik viii dan perubahan hidrofihik tidak ada pembuluh darah janin proliferasi trofoblas

Kriteria diagnosis Anamnesis Amenore Perdarahan per vaginam kadang-kadang disertai gelembung mola Gejala toksemia pada trisemester I - II Hiperemesis gravidarum Mungkin juga ditemukan gejala tirotoksikosis Pemeriksaan fisik Umumnya uterus lebih besar dari usia kehamilan Balotement negatif Denyut jantung janin negatif Kista lutein kadang-kadang ditemukan Diagnosis banding Abortus Kehamilan normal Kehamilan ganda Kehamilan dengan mioma Pemeriksaan penunjang USG, terlihat gambaran badai salju/gelombang mola Pemeriksaan HCG urin atau serum (tera radioimunologis) Uji sonde menurut Hanifa. Sonde masuk tanpa tahanan dan dapat diputar 360 dengan deviasi sonde kurang dari 10 Biopsi Acosta Sison, yaltu dengan memasukkan tang tampon ke dalam vakum uteri. Kedua pemeriksaan (uji sonde dan biopsi) dapat dilakukan di poliklinik T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis Foto toraks Konsultasi Dokter spesialis Penyakit Dalam untuk diagnosis hipertiroid Terapi Koreksi kelainan hipertiroid (beta blocker misalnya propanolol, bila belum terjadi abortus). Evakuasi dengan kuret isap yang dilanjutkan dengan kuret tajam (setelah dilakukan dilatasi servik dengan laminaria atau busi Hegar) Pemberian uterotonik pada saat tindakan dilakukan (infus oksitosin).

28

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Perawatan RS Rawat inap segera untuk memperbaiki keadaan umum dan evakuasi segera dilakukan bila semua persiapan sudah selesai. Bila kehamilan memperlihatkan tinggi fundus uteri > 20 minggu ulangi kuretase sesudah hari ke 10 (kuret II)

Penyulit Karena penyakit Perdarahan hebat Krisistiroid Infeksi Karena tindakan Perforasi uterus Perforasi uterus (mola destruens) Keganasan Informed consent Perlu tertulis Lama perawatan Perawatan 3-5 hari pascaevakuasi Masa pemulihan 4 - 6 minggu Luaran Sembuh bila kadar HCG sudah mencapai nhlai normal atau bila < 5 mUl/ml. Komplikasi keganasan sebanyak 20%. PA Sediaan dari kuret hisap yang dipisahkan dari sediaaan kuret tajam untuk pemerlksaan PA. Autopsi/risalah rapat Untuk mencari sebab kematlan

29

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)

Penyakit trofoblas ganas nonmetastasis (PTGNM) Penyakit trofobtas ganas metastasis (PTGM)

Klasifikasi menurut prognosis Risiko rendah (PTGM-RR), bila: Kadar HCG < 100.000 IU/24 jam urin atau < 40.000 mIU/ml serum. Simtom timbul < 4 bulan. Tidak ada metastatis di otak/hepar. Belum mendapat kemoterapi sebelumnya. Bukan dari kehamilan uterus (mola, ektopik, abortus spontan). Risiko tinggi (PTGM-RT), bila: HCG > 100.000 IU/24 jam urin akan > 40.000 mIU/ml serum. Simtom timbul > 4 bulan Telah bermetastasis ke otak/hepar Telah mendapat kemoterapi sebelumnya Penyebab merupakan kehamilan dalam uterus Kriteria diagnosis Perdarahan per vaginam terus-menerus sesudah evakuasi hasil konsepsi Pada kehamilan mola atau kehamilan normal. Uterus lebih besar dari normal, permukaan biasanya reguler Sering ditemukan kista lutein bilateral menetap Ditemukan lesi metastasis di vagina atau pada organ lain Terdapat perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis Nyeri perut Hemoptisis Melena Peninggian tekanan intrakranial, sakit kepala, kejang, hemiplegi Diagnosis banding Sisa plasenta atau hasil konsepsi Tumor primer/metastasis dari organ lain Kehamilan yang terjadi segera sesudah kehamilan sebelumnya. Pemeriksaan penunjang Beta HCG Kimia darah (fungsi hati) Tes guaiyak USG pelvis liver/ginjal Foto toraks BNO-IVP (atas indikasi tumor terlalu besar atau mengisi hampir seluruh rongga perut). CT scan otak (atas indikasi kelainan saraf) Konsultasi Hepatologi (metastasis hepar)
30

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Pulmonologi (metastasis paru) Neurologi (metastasis otak) Terapi

PTGNM Kemoterapi tunggal (MTX/DMC/VP-16) bila fungsi reproduksi masih diperlukan atau histerektomi total bita sudah cukup anak. PTGM-RR Kemoterapi kombinasi 2 obat (MTX-DMC) MTX+VP-16 PTGM-RT Kemoterapi kombinasi 3 obat (MIX, DMC, Chlorambucil) MAC atau MECA. Radiasi/reseksi bila resisten atau metastasis ke otak/hepar. Bila terjadi perdarahan lesi yang tidak dapat dikendalikan maka dapat dilakukan pembedahan hemostatis. Perawatan RS Rawat inap bila ada keganasan seperti perdarahan uterus (perforasi), perdarahan lesi metastasis. Kemoterapi dapat diberikan secara berobat jalan, kecuali yang memberikan reaksi berat.

Penyulit Karena penyakit Perdarahan uterus, atau lesi metastatis abdomen akut Perdarahan (usus, otak, paru, hepar), Sepsis Karena pengobatan (kemoterapi/pembedahan) Supresi sumsum tulang/komplikasi kemoterapi lainnya. Perdarahan, emboli, sepsis Informed consent Perlu tertulis untuk tindakan pembedahan Tidak tertulis untuk kemoterapi Lama perawatan Tindakan pembedahan: 5 - 7 hari Kemoterapi: 1 hari setelah setiap seri pengobatan (yang memerlukan perawatan). Masa pemulihan Tindakan operasi: 6 minggu Kemoterapi: 2 - 3 minggu sesudah tiap seri pengobatan (kombinasi) Luaran PTGNM : 90-100% PTGM-RR : 80% PTGM-RT : 50% PA Didapat dari sediaan operasi (histerektomi)

31

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Lesi metastasis sukar/jarang didapat. Autopsi/risalah rapat Mencari sebab kematian/lesi metastasis.

32

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Ruptura Uteri

Robeknya dinding uterus, pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum viseral. Kriteria diagnosis Sakit perut mendadak Perdarahan per vaginam Renjatan yang cenderung tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar karena adanya perdarahan Intra-abdominal Adanya lokus minoris pada rahim, trauma, partus sulit, dan lain-lain. Kadang-kadang disertai tanda renjatan (hipotensi, nadi cepat). Kadang-kadang ditemukan tanda akut abdomen. Teraba bagian janin langsung di bawah kulit dinding perut, letak anak melintang atau obliq, bunyi jantung janin tidak terdengar. Kadang-kadang urin berdarah Diagnosis banding Mola destruens Kehamilan ektopik lanjut terganggu Pemeriksaan penunjang Hemoglobin dan hematokrit darah, P02, PCO2 dan pH darah, elektrolit darah. Konsuitasi Terapi Mengatasi syok dengan segera, termasuk infus cairan intravena Pemberian darah, oksigen dan antibiotik Segera laparotomi, bila ditemukan ruptura uteri lakukan histerektomi, akan tetapi pada kasus-kasus tertentu seperti robekan yang kecil dan tidak compang-camping dan masih segar dapat dilakukan histerografi terutama pada mereka yang masih muda atau belum mempunyai anak hidup Sumber perdarahan dihentikan Perawatan RS Perawatan rutin pascabedah (7-10 hari) Penyulit Sepsis Renjatan ireversible Informed Consent Harus tertulis Lama perawatan 1 minggu Masa pemulihan 3 bulan Luaran Sembuh total Sembuh parsial Fistula vesiko-vagina PA Jaringan uterus yang diangkat

33

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Autopsi/risalah rapat

34

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Penyakit Radang Pelvis

Yang termasuk penyakit radang pelvis ialah terjadinya infeksi pada genitalia Interna yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme yang dapat menyerang endometrium, tuba, ovarium maupun daerah parametrium, baik secara asenden, per kontinuitatum dari organ sekitarnya atau secara hematogen. Penyakit ini erat sekali hubungannya dengan penyakit hubungan seksual (PHS). Penyakit ini dapat dibagi menjadi 2 bagian besar, yakni 1. Penyaklt radang pelvis akut 2. Penyakit radang pelvis kronis I. Penyakit radang pelvis akut Adneksitis akut Kriteria diagnosis Anamnesis: Badan terasa panas sekali, sakit kepala, malaise Nyeri perut bagian bawah, terutama di daerah di atas simfisis Keluarnya cairan dari kemaluan berupa nanah. Ada faktor risiko, seperti pemakam AKDR, pekerjaan isteri atau suami di tempat kemungkinan penyebaran PHS tentinggi seperti di tempat prostitusi, diskotek, pasca tindakan pervaginam, dan lain-fain. Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan perut bagian bawah Terdapat cairan seperti nanah keluar dari ostium uteri Terasa nyeri waktu ditekan dan digoyang pada daerah genitalia interna (mungkin unilateral atau bilateral) Daerah adneksa yang terinfeksi teraba kaku dan nyeri tekan Mungkin pula teraba massa dengan bebas tak tegas disertai fluktuasi cairan serviks Diagnosis banding Apendistis akut Abortus septik Tumor ovarium terinfeksi Pemeriksaan penunjang Hb, leukosit, laju endap darah, biakan USG Konsultasi
35

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Bagian Bedah untuk menyingkirkan kemungkinan apendisitis akut. Bagan Radiologi bila diperlukan foto abdomen Terapi dan Perawatan RS Rawat jalan Bila keadaan umum baik dan suhu kurang atau sama dengan 39C, nyeri abdomen minimal, penatalaksanaan berupa: - Antibiotik berspektrum luas (kombinasi) - Angkat AKDR - Analgetik - Tirah baring Rawat inap Bila keadaan umum kurang (tampak sakit berat), atau suhu lebih dari 39C dan nyeri abdomen yang hebat. Terapi: Tirah baring total (posisi Fowler) Pembatasan makanan via mulut Pemberian cairan iv untuk mencegah dehidrasi dan ukur diuresis dalam 24 jam (pasang Dauer Kateter) Pasang NGT bila perut kembung atau ileus. Antibiotik berspektrum luas (kombinasi) dengan cara pemberian parenteral Dilakukan kolpotomi dan drainase melalui kavum Dougiasi, bila kavum terisi pus dan fluktuasi positif. Atau lakukan laparatomi eksplorasi bila konservatif tidak menunjukkan perbaikan Bila telah terjadi abses tubo-ovarial sebaiknya dilakukan terapi konservatif selama 3 hari dengan harapan massa akan mengecil. Laparatomi dilakukan bila tidak ada perbaikan. Pemantauan atau evaluasi keadaan penderita dan keadaan penyakit, dilakukan secara : klinis, laboratorium dan pemeriksaan USG

Penyulit Karena penyakit Sepsis, renjatan sepsis ireversibel Karena penatalaksanaan Infertilitas Informed consent Perlu tertulis
36

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Lama perawatan Setelah 3 hari bebas panas dan keadaan umum baik, penderita dapat berobat Jalan. Lama perawatan 10 - 15 hari Luaran Sembuh parsial Sembuh total PA Autopsi/risalah rapat -

37

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Adneksitis Kronis/Berulang

Catatan: Berutang, bila terjadi infeksi kembali yang sifatnya akut Kronis, bila keluhan tidak memberikan gangguan yang berarti pada penderita terutama terdapat nyeri pelvis Kriteria diagnosis Anamnesis Riwayat adneksitis akut atau infeksi pelvis lainnya Dispareunia Infertilitas Pemeriksaan fisik Subfebris, takikardi Nyeri tekan daerah adneksa Mungkin teraba massa di daerah adneksa dengan batas yang tidak tegas atau penebalan parametrial dengan sedikit kekakuan disertai nyeri tekan. Diagnosis banding Kehamilan ektopik terganggu lama Endometriosis Apendisitis kronis Pemeriksaan penunjang Leukosi dan gambaran darah tepi Laju endap darah Ultrasonografi Konsultasi Dokter Spesialis Bedah untuk menyingkirkan kemungkinan apendisitis kronis Perawatan RS Rawat jalan Rawat inap dilakukan bila diperlukan pembedahan karena terapi konservatif gagal. Dalam hal ini dilakukan tindakan laparatomi eksplorasi atau laparaskopi. Terapi Angkat AKDR, bila penderita akseptor IUD Antibiotik Diatermi Penyulit Nyeri pelvis kronis Infertilitas In formed consent Tidak tertulis. Kecuali bila akan dilakukan pembedahan Lama perawatan 5-7 hari Masa pemulihan 2minggu Luaran
38

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Sembuh parslal Sembuh total PA Autopsi/risalah rapat -

39

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Infeksi Intrapartum

Infeksi yang terjadi dalam persalinan, ditandai oleh suhu naik > 38C, air ketuban keruh kecokiatan, berbau dan leukosit darah > 15.000/mm3. Infeksi dapat terjadi antepartum, berupa korioamnionitis, yang mungkin pula asimtomatis. berbau Faktor predisposisi berulang alat genitalia kurang Ginekologi Kriteria diagnosis Biasanya ketuban sudah pecah Suhu > 38C Air ketuban keruh kecoklatan dan Distosia atau partus lama Pemeriksaan dalam dilakukan Keadaan umum lemah Gizi kurang Servisitis, vaginitis atau kebersihan Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang Leukosit > 15.000/mm Konsultasi Dokter Spesialis Obstetri dan

Terapi Umum Pencegahan Menghilangkan faktor predisposisi Membilas vagina dengan betadin, gentian violet, dettol Khusus Antibiotik PP 2 x 1,2 juta IU im per hari atau Ampisilin 4 x 500 mg per oral per hari atau disesuaikan dengan sarana yang ada Obstetri Persalinan diusahakan per vaginam kalau syarat-syarat dipenuhi Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetris misalnya kelainan letak, distosia, partus kering, gawat janin, syarat pervaginam tidak dipenuhi atau persalinan diperkirakan masih lama akan terjadi Bila dilakukan seksio sesarea, pasang drain intraperitoneal di depan plika vesiko uterina dan rongga abdomen
40

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Perawatan RS Rawat inap segera, terutama untuk tindakan pengakhiran persalinan Penyulit Sepsis Renjatan Luka episiotomi/operasi terinfeksi terbuka sampai burst abdomen Perdarahan Informed consent Perlu tertulis mengenai alternatif tindakan dan prognosis Lama perawatan Sangat bervarlasi 2 hari pada partus per vaginam dengan penyulit ditambah observasi 5 - 7 hari pada seksio sesarea dengan penyulit, ditambah observasi. Pada prinsipnya, pasien dapat dipulangkan bila bebas panas 3 hari Masa pemulihan Bergantung pada berat ringannya infeksi, jenis tindakan pengakhiran persalinan, komplikasi, dan obat. Luaran Bergantung pada faktor-faktor

seperti di atas

PA Autopsi/risalah rapat Perlu

41

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Translokasi AKDR

Adalah suatu keadaan dimana Alat Kontrrasepsi Dalam Rahim (AKDR) berada di luar kavum uteri pada akseptor AKDR. Kriteria diagnosis Tidak dijumpainya filamen pada pemeriksaan Vaginal Toucher dan In Speculo. Tidak terabanya AKDR pada pemeriksaan sonde kavum uteri. Diagnosis banding AKDR intrauterin. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan histeroskopi (bila sarana tersedia) Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan HCG. Konsultasi Tidak ada Terapi Dilakukan AKDR. Perawatan RS Saat pengangkatan akan dilakukan. Penyulit Obstruksi atau perforasi usus, perlekatan. Informed consent Perlu tertulis. Lama perawatan 3-5 hari Masa pemulihan 40 hari Luaran Biasanya sembuh total

laparatomi/laparaskopi

untuk

pengangkatan

42

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Persalinan Preterm

Adalah persalinan neonatus pada usia kehamilan antara 22 dan 37 minggu lengkap, atau antara 140 dan 259 hari, dihitung dari hari pertama haid terakhir. Holbrook dan kawan-kawan (1976) membagi faktor risiko atas kntena mayor dan minor untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm spontan: Mayor Kehamilan multipel Hidramnion Anomali uterus Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu Serviks mendatar kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali Riwayat persalinan preterm sebelumnya Operasi abdominal pada kehamilan preterm Riwayat operasi konisasi Iritabilitas uterus Minor Penyakit yang disertai demam Perdarahan per vaginam setelah kehamilan 12 minggu Riwayat pielonefritis Merokok lebih dari 10 batang/hari Riwayat abortus trimester II Riwayat abortus trimester I lebih dari 1 kali Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor risiko mayor; atau 2 atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya Kriteria diagnosis Usia kehamilan antara 22 dan 37 minggu lengkap, atau antara 140 dan 259 hari. Kontraksi uterus (his) teratur, sedikitnya setiap 7-8 menit sekali. Pemeriksaan serviks berkala menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau terbuka sedikitnya 2 cm. Selaput ketuban seringkali telah pecah Merasakan gejala seperti: rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi; rasa tekanan intrapelvis, nyeri bagian belakang Mengeluarkan lendir per vaginam, mungkin bercampur darah Diagnosis banding Kontraksl pada kehamilan preterm Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi: usia kehamilan, besar janin, jumlah janin, aktivitas biofisik, cacat bawaan, letak dan maturasi plasenta, volume cairan amnion, kelainan uterus. Kardiotokografi:kesejahteraan janin,frekuensi &kekuatan kontraksi

43

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Pemeriksaan berkala dilatasi/pemendekkan seviks Pemeriksaan surfaktan (amniosentesis) Pemeriksaan diagnosis bakterial vagionis (pH pewarnaan Gram, KOH) Pemeriksaan kultur urin Pemeriksaan gas dan pH darah janin

vagina,

Konsultasi Dokter Spesialis Anak, khususnya konsultan neonatologi dan bedah anak. Dokter Spesialis Kebidanan, khususnya konsultan di bidang perinatologi. Dokter Spesialls Anestesi Terapi Istirahat baring Deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm. Pemberian obat tokolitik: a) Golongan beta-mimetik: Salbutamol (Saibron, Salbuven): Per infus : 20 - 50 ug/menit Per oral : 4 mg, 2 - 4 kali/hari (untuk rumatan) Terbutalin (Bricasma): Per infus : 10 - 25 ug/menit (maksimal 80 ug/menit) Subkutan : 250 ug setiap 6 jam Per oral : 5 - 7,5 mg setiap 8 jam (rumatan) Efek samping: Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemia miokardial, edema paru. b) Magnesium sulfat Parenteral: 4 - 6 g/iv: pemberian bolus selama 20 - 30 menit Infus 2- 4 guam (rumatan) Efek samping: Edema paru, letargia, nyeri dada, depresi pernapasan (pada ibu dan bayl) Kontraindikasi penundaan persalinan Mutlak: gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak Relatif: gestosis; diabetes melitus (betamimetik), pertumbuhan janin terhambat, pembukaan serviks lebih dari 4 cm Pemeriksaan kesejahteraan janin (USG, KTG) Cara persalinan Janin presentasi kepala: per vaginam, dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu Indikasi seksio sesarea Janin sungsang Taksiran berat janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial) Gawat janin, bila syarat per vaginam tidak terpenuhi Infeksi intrapartum bila syarat per vaginam tidak terpenuhi

44

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Kontraindikasi partus per vaginam lainnya (letak lintang, plasenta previa dan sebagainya). Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36 - 37C. Perawatan RS Penyulit pada bayi 1) Sindroma gawat napas (RDS) 2) Perdarahan lntrakranial 3) Trauma persalinan 4) Paten duktus arteriosus 5) Sepsis 6) Gangguan neurologi Informed consent Perlu tertulis Lama perawatan Sangat bergantung pada keadaan pasien/usia kehamilan

Masa pemulihan: * Untuk lbu: Partus spontan 3 - 4 hari Seksio sesarea 6 - 7 hari * Untuk anak: Sangat bergantung pada berat/keadaan janin Luaran PA Autopsi/risalah rapat:

45

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Kehamilan Lewat Waktu

Kriteria diagnosis Kehamilan telah melewati usia kehamilan 42 minggu Diagnosis banding Kehamilan aterm (42 -44 minggu) Pemeriksaan penunjang USG Penilaian jumlah air ketuban dan derajat maturitas plasenta dapat dipakai untuk menilai kehamilan lewat waktu Kardiotokografi Dapat dipakai untuk menhlal kesejahteraan janin dan gambaran kardiotokografi akan sangat membantu menilai adanya hipoksia intrauterin (NST, OCT) Amnioskopi atau amniosintesis untuk penilaian warna air ketuban Konsultasi Terapi Induksi persalinan: Dengan menggunakan balon kateter atau oksitosin drip Seksiosesarea: Merupakan indikasi pengakhiran kehamilan jika telah didapatkan tanda-tanda hipoksia intrauterin Perawatan RS Perlu dirawat bila akan dilakukan tindakan pengakhiran kehamilan atau tindakan induksi persalinan Segera jika ada hipoksia intrauterin Penyulit Kematian janin, aspirasi mekonium Informed consent Perlu tertulis, baik untuk induksi persalinan ataupun seksio sesarea. Lama perawatan 3-6hari Masa pemulihan 6 minggu (40 hari) Luaran Sembuh total jika tidak ada komplikasi luka bedah PA Tidak speslfik untuk menlial plasenta pada kehamilan lewat waktu Autopsi/risalah rapat -

46

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama Penyakit/ diagnosis: Kehamilan Ektopik Terganggu

Merupakan satu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Oleh karena itu, yang termasuk kehamilan ektopik ialah: Kehamilan abdominal Kehamilan ampula tuba Kehamilan ismus tuba Kehamilan interstisial tuba Kehamilan ovarium Kehamilan intraligamen Kehamilan kornu Kehamilan serviks Yang terbanyak ditemukan adalah kehamilan di tuba falophi pars ampula. Kriteria diagnosis Anamnesis Terlambat haid atau amenorea Timbul sinkop dan nyeri perut mendadak. Keadaan mi disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal yang mendadak disertai terjadinya hipovolemia pada sirkulasi. Nyeri perut, terutama nyeri unilateral. Gejala ini spesifik untuk kehamilan tuba, tetapi nyeri bisa juga bilateral, di perut bagian bawah, perut bagian atas, atau seluruh perut. Pada 20 -25% penderita ada juga yang mengeluh nyeri bahu. Keadaan ini timbul bila perdarahan dalam rongga perut sudah mengiritasi diafragma. Perdarahan per vaginam atau spotting Gejala perdarahan pervaginam atau perdarahan bercak ini timbul hampir pada 75% kasus, yang timbul satu atau dua minggu setelah terlambat haid. Ada riwayat terlambat haid 6-8 minggu sebelum gejala, walaupun mungkin riwayat terlambat haid tidak selalu ada. Gejala lainnya adalah perasaan enek, muntah dan rasa tegang pada payudara serta kadang-kadang gangguan defekasi (tanda tanda kehamilan muda). Pemeriksaan fisik Tanda-tanda renjatan, seperti: Hipotensi Takikardi Pucat, ekstremitas dingin Abdomen akut (perut tegang pada bagian bawah, nyeri tekan, nyeri ketok dan nyeri lepas pada dinding perut). Pemeriksaan ginekologi Serviks teraba lunak, nyeri tekan dan nyeri goyang Korpus uteri normal atau sedikit membesar, kadang-kadang sulit diketahui

47

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

karena nyeri perut hebat, kavum douglasi kadang-kadang menonjol karena terisi darah. Diagnosis banding Metroragia karena kelainan ginekologi atau organis lainnya. Penyakit radang panggul (RPD) Neoplasma ovarium (putaran tangkai, pecah, terinfeksi) dengan atau tanpa kehamlian muda Korpus luteum hemoragis Apendisitis Abortus iminens Pemeriksaan penunjang Laboratorium Kadar hemoglobin, leukosit Tes kehamilan bila baru terganggu USG : terlihatnya kantong gestasi di luar kavum uteri dan/atau deteksi gangguan cairan di kavum douglasi pada kehamilan ektopik yang telah terganggu Kuldosentesis: untuk mengetahui dalam kavum douglasi ada darah Laparaskopi: kehamilan ektopik terganggu, infeksi pelvis, kista ovarium segera dapat dibedakan dengan jelas. Konsultasi Tidak ada

Terapi Prinsip umum Segera dibawa ke rumah sakit Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia dan hipovolemia. Laparatomi segera dan lakukan eksplorasi untuk mengetahui kelainan yang terjadi dan selanjutnya lakukan bila Kehamilan di tuba dilakukan salpingektomi parsial atau total, ini bergantung pada besarnya kerusakan tuba, bahkan kadang-kadang terpaksa salpingoovorektomi bila ovarium pada sisi yang sama ikut rusak. Kehamilan pada kornu dilakukan histerektomia subtotal bila umur penderita > 35 tahun; dan fundektomi bila penderita masih muda sehingga mereka masih bisa mendapatkan haid seperti biasa atau dilakukan insisi baji bila kerusakan pada kornu kecil dan mudah direparasi. Kehamilan ektopik abdominal; bila kantong janin dan plasenta mudah diangkat, maka lakukan pengangkatan, sedangkan pada keadaan yang sulit cukup anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat sekali dengan insersinya dan selanjutnya plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup. Perawatan RS Rawat inap segera Penyulit Renjatan yang ireversibel
48

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Perlekatan Obstruksi usus Infertititas Informed consent Pertu tertulis Lama perawatan Tanpa penyulit umumnya pasien pulang pada hari kelima Masa pemulihan Optimal 6 minggu Luaran PA Pemeriksaan rontgen jaringan yang diangkat waktu operasi Autopsi/risalah rapat -

49

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Kehamilan dengan bekas seksio sesarea

Kriteria diagnosis Anamnesis Operasi seksio sesarea pada kehamilan terdahulu Parut bekas seksio sesarea Persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi seksio sesarea terdahulu dan komplikasinya Jumlah seksio sesarea yang telah dialami Pemeriksaan fisik Pemeriksaan L I - L IV untuk menentukan besar anak & letak anak Usia kehamilan Jenis insisi, keadaan parut luka terdahulu Diagnosis banding Tidak ada Pemeriksaan penunjang Rontgen pelvimetri pada panggul suspek sempit/patologi USG untuk menentukan usia kehamilan pada trimester I, dan keadaan segmen bawah uterus pada trimester akhir Konsultasi Terapi Seksio sesarea apabila: Seksio sesarea terdahulu seksio sesarea klasik/korporal Penyembuhan luka operasi buruk Sudah dua kali atau lebih seksio sesarea Disertai oleh penyulit lain seperti: Kelainan letak Kelainan presentasi Kehamilan lewat waktu dengan pelvik skor rendah Plasenta previa Distosia Partus per vaginam bila hal-hal di atas tidak ada Perawatan RS Dirawat 2 minggu sebelum taksiran persalinan apabila: Soslo pendidikan rendah Transportasi sulit Tempat tinggal jauh Untuk pendidikan Penyulit Ruptura uteri Kematian janin In formed consent Perlu tertulis Lama perawatan 5-7 hari Masa pemulihan 6 minggu Luaran 50

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

PA Autopsi/risalah rapat

51

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Pertumbuhan Janin Terhambat

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) ialah keadaan janin dengan berat dan besar yang kurang dari 2 simpang baku menurut usia gestasi Kriteria diagnosis Diagnosis baru dapat ditegakkan bila usia kehamilan telah mencapai 2 minggu ke atas Pertumbuhan janin dinyatakan terhambat bila secara klinis dan USG didapatkan taksiran berat janin berada di bawah ratarata 2 simpang baku normal Adanya faktor resiko pada ibu seperti: Hipertensi Penyakit paru kronis Penyakit jantung Anemia berat Kurang gizi Penggunaan obat Merokok Infeksi seperti campak Riwayat PJT sebelumnya Penambahan berat badan ibu selama kehamilan kurang dari 7 kg pada saat aterm atau berat badan ibu kurang dari 45 kg. Penambahan tinggi fundus uteri yang kurang dari 10 persentil menurut kurva normal. (tinggi fundus rata-rata dalam cm, sesuai dengan rata-rata usia gestasi). Diagnosis banding Preterm Pemeriksaan penunjang USG berkala (serial) untuk menentukan: Diameter biparietal (BPD) Lingkaran kepala Lingkaran perut Volume air ketuban Cacat bawaan Panjang femur Kardiotokografi: Tes tanpa kontraksi dan tes dengan kontraksi (secara berkala tiap 3 - 7 hari bergantung kondisi bila perlu dilakukan 2x/hari). Konsultasi Dokter Spesialis Anak. Terapi Penatalaksanaan: Penanganan terutama berdasarkan kausanya. Secara umum, setiap kasus pertumbuhan janin terhambat dikelola sebagai berikut: Istirahat baring (tidur miring) Minum > 2000 ml/hari Makan: kalori > 2100 kal/hari Secara khusus:

52

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

misalnya penurunan tekanan darah pada kasus PEB hingga diastolik mencapai 90 mmHg. Terminasi kehamilan: Bila pertumbuhan janin berdasarkan pemeriksaan USG masih berlangsung, terminasi dilakukan pada kehamilan 37 minggu. Bila pertumbuhan janin tidak ada, maturitas paru cukup (biasanya pada kehamilan 35 minggu), lakukan terminasi dengan cara: Janin reaktif : Induksi persalinan dengan didahului pematangan serviks Janin nonreaktif atau terdapat gejala gawat janin: seksio sesarea. Bayi memerlukan perhatian khusus dalam penanganannya (khususnya bayi dengan asfiksia). Sambil menunggu ASI jumlahnya optimal, dapat diberikan pengganti ASI. Perawatan RS Perlu dirawat atas indikasi ibu untuk pengobatan kausal dan penilaian tentang kesejahteraan janin atau perencanaan terminasi kehamilan. Perawatan dilakukan menjelang terminasi.

Penyulit Bergantung keadaan janin: PJT simetris: akibat kelainan genetik PJT asimetris: hipoksia akibat insufisiensi plasenta, infeksi dan lain-lain Kematian janin dalam kandungan/di luar kandungan Cacat bawaan Informed consent Perlu tertulis tentang tindakan yang akan dilakukan dan prognosis. Lama perawatan Sangat bergantung usia kehamilan dan keadaan janin. Hal ini berkaitan dengan saat terjadinya atau kapan diagnosis ditegakkan; selama-lamanya 28 minggu sampai 38 minggu kehamilan. Masa pemulihan Ibu: - partus spontan 40 hari - seksio sesarea 3 bulan Anak: - sangat bergantung pada berat dan keadaan waktu dilahirkan Luaran Bila tidak ada penyakit dapat sembuh. Perlu dicari penyebab sehingga PJT tidak terulang. Mortalitas: Bayi asimetris mortalitasnya < 10 % Bayi simetris dan akibat infeksi mortalitasnya 80 % Angka seksio sesarea: 20 % PA Pemeriksaan plasenta

53

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Autopsi/risalah rapat Bila bayi mati, terutama pada kelainan bawaan.

54

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Kematian Janin dalam Rahim

Adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya 500 gram atau lebih, dengan usia kehamilan telah mencapai 20 minggu atau lebih Kriteria diagnosis Kandungan tidak bertambah besar bahkan terasa mengecil, gerakan anak tidak dirasakan, pada pemeriksaan uterus lebih kecil dari usia kehamilan seharusnya, terasa uterus kurang tegas bentuknya dari uterus yang hamil biasa, bunyi jantung janin tidak ada Kadang-kadang terasa krepitasi pada pemeriksaan (tanda ada penimbunan gas dalam tubuh) Diagnosis banding Mioma uteri Mola hidatidosa Pemeriksaan penunjang USG Gerakan dan denyut jantung janin tidak ada, tampak tulangtulang janin letaknya tidak teratur/tegas Foto rontgen polos abdomen Tampak tanda spalding dari tulang punggung yang lebih melengkung, posisi janin yang abnormal, dan penimbunan gas dalam rongga tubuh janin Konsultasi Bagian kardiologi

Terapi Pasif Menunggu persalinan spontan dalam waktu 2 - 4 minggu, Penilaian kadar fibrinogen tiap minggu Masa pembekuan dan perdarahan Aktif Bila uterus besarnya kurang dari uterus pada kehamilan 12 minggu dilakukan dilatasi kuretase. Bila uterus lebih dari kehamilan 12 minggu, dilakukan induksi persalinan dengan pitosin infus, dengan lebih dulu dilakukan pelebaran kanalis servikalis dengan memasang batang laminaria, atau kateter Folley atau penggunaan prostaglandin (Prostin E2) supositoria per vaginam atau, Dalam persalinan dilakukan pengakhiran persalinan sesuai dengan syarat syarat yang dipenuhi Indikasi tindakan aktif untuk mengakhiri kehamilan: Permintaan penderita Janin telah meninggal lebih dari 2 - 4 minggu

55

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Kadar fibrinogen darah telah menurun, kurang dari 150 mg/dl Pasien telah in partu Perawatan RS Segera bila akan ditindak atau ada penyulit Penyulit Gangguan pembekuan darah (hipofibrinogenemia) Perforasi uterus, karena tindakan Perdarahan pasca tindakan/postpartum Informed consent Perlu tertulis. Lama perawatan Pasca-D/K: 1 - 2 hari Persalinan per vaginam tanpa penyulit: 3 - 4 hari Persalinan perabdominam: 5 - 6 hari Masa pemulihan Pasca-D/K 2 minggu Persalinan per vaginam tanpa penyulit, 40 hari Persalinan perabdominam: 3 bulan Luaran Umumnya baik PA Autopsi/risalah rapat Kalau mungkin pada janin baik sekali untuk mencari penyebabnya

56

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Asfiksia Intrauterin

Adalah keadaan kekurangan oksigen dan penimbunan karbondioksida yang menyebabkan asidosis intrauterin sebagai akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta. Kriteria diagnosis a. Kehamilan risiko tinggi b. Bunyi Jantung bayi bradikardia/takikardia c. Gerakan janin kurang dari 4 kali dalam 10 menit dengan alat kardiotokografi d. Pertumbuhan terlambat e. Mekonium dalam air ketuban. Diagnosis banding Tidak ada Pemeriksaan penunjang Kardiotokografi (CTG), NST dan OCT Amnioskopi Ultrasonografi Konsultasi Kalau ada konsultan Perinatologi/Anak. Terapi Posisi ibu berbaring miring ke kiri untuk menghilangkan kompresi pada vena cava inferior Pemberian obat tokolisis misalnya salbutamol 0,5 mg/intravena atau terbutalin sulfat 0,5 mg/intravena Pemberian oksigen pada ibu Infus glukosa 5% Pengakhiran kehamilan: Per vaginam bila syarat-syarat dipenuhi dan telah dicapai kala II Seksio sesarea apabila syarat persalinan pervaginam belum dipenuhi atau membutuhkan waktu Iebih dart 30 menit. Perawatan RS Perlu rawat inap untuk pemeriksaan lebih lanjut dan tindakan pengakhiran kehamilan. Penyulit Kematian janin Parut pada perut ibu karena tindakan operasi (seksio sesarea) Informed consent Perlu tertulis. Lama perawatan Untuk ibu bila ada penyulit 3 - 4 hari, untuk anak sangat tergantung dari kuat dan keadaan anak, untuk ibu yang dilakukan tindak seksio sesarea 5 - 7 hari. Masa pemulihan Ibu: partus per vaginam 40 hari seksio sesarea 3 bulan. Luaran Anak mati, atau kelainan/skuele Ibu sembuh total

57

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

PA Autopsi/risalah rapat: Tidak selalu perlu, kalau bisa sebaiknya.

58

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagposis: Mioma uteri

Kriteria diagnosis Pembesaran uterus Diagnosis banding Kehamilan Neoplasma ovarium Endometriosis Kanker uterus Pemerisaan penunjang Tes kehamilan Dilatasi/Kuretase (D/K) bertingkat : pada penderita yang disertai dengan perdarahan, untuk menyingkirkan patologi lain pada endometrium (hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma endometnum). Ultrasonografi Konsultasi: Tidak ada Perawatan RS Rawat inap. bila disertai perdarahan hebat/anemia gravis atau bila direncanakan pembedahan. Terapi Observasi Bila uterus sama/kurang dari ukuran uterus pada kehamilan 12 minggu, tanpa disertai penyulit lain. Miomektomi Bila fungsi reproduksi diperlukan dan secara teknis dimungkinkan Histerektomi Fungsi reproduksi tidak diperlukan Pertumbuhan tumor sangat cepat Bila terdapat perdarahan yang membahayakan penderita (tindakan hemostatis) atau keluhan subyektif lainnya. Penyulit Perdarahan Anemia Infeksi Perlekatan pasca miomektomi Cedera organ lainnya. Informed consent Tertulis, perlu sebelum pembedahan. Khusus pada tindakan miomektomi perlu dijelaskan kemungkinan berulangnya penyakit atau pengangkatan uterus pada saat pembedahan. Lama perawatan 1 hari pasca D/K. 7 hari pasca histerektomi/miomektomi. Masa pemulihan 2 minggu pasca D/K 6 minggu pasca histerektomi/miomektomi. Luaran Sembuh total tanpa komplikasi Penyakit berulang kembali pascamiomektomi
59

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

PA: Pemeriksaan Histopatologi dan spesimen pembedahan. Autopsi/risalah rapat: Mencari sebab kematian.

60

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/diagnosis: Neoplasma Ovarium Jinak

Dibagi menjadi Kistik Kistoma Ovarii Simpleks Kistadenoma Ovarli Serosum Kistadenoma Ovarii Musinosum Kista Endometrioid Kista Dermoid Solid Fibroma Leiomioma Fibroadenoma Papiloma Angioma Limfangioma Tumor Brenner Tumor sisa Adrenal (maskulinovo-blastoma)

Kriteria diagnosis Anamnesis Adanya benjolan di perut, dalam waktu yang relatif lama. Kadang-kadang disertai gangguan haid, gangguan buang air besar/kecil, nyeri perut bila terinfeksi. Pemeriksaan fisik Ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dengan ukuran 5 cm. Pada periksa dalam, letak tumor di parametrium kiri/kanan atau mengisi kavum douglasi. Konslstensi kistik, mobile, permukaan tumor umumnya rata. Diagnosis banding Tumor akibat radang Kista endometriosis Tumor uterus Kehamilan Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Hb, lekosit dan laju endap darah Tes kehamilan Ultrasonografi Konsultasi

Perawatan RS Rawat inap Bila perlu perbaikan keadaan umum (misalnya anemia) Keadaan kegawatan (misalnya kista pecah atau kista terpuntir, terinfeksi). Pasien sudah siap untuk rencana pembedahan. Terapi
61

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Pembedahan Kistektomi bila masih ada jaringan ovarium yang sehat. Oovorektomi bilateral bila ditemukan tumor pada kedua ovarium, pada usia muda uterus dapat ditinggalkan kalau direncanakan dan dapat dilakukan substitusi hormonal. Untuk neoplasma ovarium jinak (setelah dipastikan dengan hasil histopatologis, maka tindakan laparatomi dinyatakan cukup). Penyulit Akibat penyakit Kista pecah Kista terpuntir Terinfeksi Akibat tindakan Selama/setelah pembedahan Perdarahan Cedera usus/vesika/ureter Perlekatan. Informed consent Perlu tertulis, sebelum operasi. Pada tumor tersangka ganas, dalam informed consent harus menyangkut pengertian kemungkinan perlu dilakukannya histerektomi pada pasien yang muda. Lama perawatan 5-7 hari Masa pemulihan 6 minggu Luaran Sembuh total tanpa komplikasi. PA Seluruh jaringan hasil pembedahan dikirim. Autopsi/risalah rapat Perlu dilakukan bila terjadi kematian.

62

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Nama penyakit/ diagnosis: Kanker Ovarium (Keganasan Ovarium)

Secara histopatologis ada beberapa macam dan tingkat stadium (lihat tabel 1.) Tabel I Klasifikasi Histopatologis Neoplasma Ovarium ( WHO 1973) Neoplasma epitel Jenis serosum Jenis musinosum Endometrioid Mesonefroid Tumor Brenner (Transisional) Kombinasi jenis epitelia Kombinasi epitelial dengan unsur lain Karsinoma yang tidak berdiferensiasi Neoplasma Stroma Gonad Tumor sel Granulosa, Tekomafibroma Tumor sel Sertoli-Leydig Ginandroblastoma Tumor Sel Lipoid Neoplasma sel Germinal Disgerminoma Tumor Sinus Endodermal Karsinoma embrional Koriokarsinoma Teratoma

Gonadoblastoma Tumor jaringan ikat lain yang tidak khas ovarium Limfoma Malignum Tumor Primer yang tidak dapat dikiasifikasi Tumor Metastasis Tabel II. Stadium Kanker Ovarium FIGO 1985 Stadium I Tumor terbatas pada ovarium I a Tumor terbatas pada satu ovarium, tak ada tumor di permukaan luar, kapsul utuh I b Tumor terdapat pada 2 ovarium, di permukaan luar licin, kapsul utuh I c Tumor pada satu atau dua ovarium dengan tumor di permukaan satu atau dua ovarium; atau kapsul ruptur, atau didapatkan sel ganas dalam asites; atau sitologi bilasan peritoneum positif Stadium II II a II b Tumor tumbuh pada satu atau dua ovarium dengan perluasan ke organ pelvis lain Penyebaran kejaringan pelvis lain, termasuk ke peritoneum Sesual dengan II a dan II b, dengan asites atau sitologi peritoneal positif

Stadium Tumor pada satu atau dua ovarium dengan implantasi anak III sebar di luar pelvis dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Adanya metastasis hati superfisial dinilai sebagai stadium III III a Tumor terbatas pada pelvis minor. KGB negatif tetapi dengan penyebaran mikroskopis pada permukaan peritoneal
63

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

III b III c Stadium IV

abdomen Tumor pada satu atau dua ovarium dengan penyebaran pada permukaan peritoneal abdomen dengan diameter tidak lebih dari 2 cm; KGB negatif Terdapat implantasi tumor di abdomen dengan diameter lebih besar dari 2 cm dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Pertumbuhan meliputi satu atau dua ovarium dengan metastasis jauh, bila ada pleural effusion, sitologi harus positif, metastasis pada parenkim hepar.

Kriteria diagnosis Anamnesis Perut membuncit dan timbul benjolan dalam waktu yang relatif cepat Gangguan haid Gangguan buang air kecil/besar, nyeri perut. Pemeriksaan fisik Ditemukan tumor dirongga pelvis yang dapat meluas hingga seluruh rongga perut mengisi parametrium kiri/kanan, di kavum douglasi Permukaan tidak rata Konsistensi padat Mobilitas terbatas, karena adanya perlekatan Sering disertai asites. Keterangan Laparotomi selain untuk tindakan terapi, mengetahui jenis histopatologi dan stadiumnya. Diagnosis banding Tumor pelvis akibal radang Neoplasma ovarium jinak Mioma uteri Tumor kolon/sigmoid/mesenterium Kehamilan Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi Enema barium (bila pada anamnesis dan pemeriksaan ada kecurigaan invasi ke rektum atau sigmoid) Sitologivagina Konsultasi Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan - Konsulen Ginekologi-Onkologi, bila perlu dokter Spesialis Paru, Penyakit Dalam, bila ada efusi pleura. Perawatan RS Rawat inap, bila ada anemi, sesak, asites masif, alasan medis lain, bila segera akan dilakukan operasi. Terapi
64

juga

untuk

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Laparotomi a. Aspirasi cairan rongga peritoneum Bila tidak ada cairan peritoneum dilakukan bilasan peritoneal, untuk pemeriksaan sitologi. b. Biopsi pada daerah di bawah diafragma Lateral dan kolon asenden dan kolon desenden (paracoli gutters), Kavum Douglasi, peritoneum, kandung kemih c. Eksplorasi Daerah/organ seperti hati, ginjal, mesenterium, usus halus dan usus besar d. Lakukan oovorektomi unilateral saja atau histerektomi totalis dengan salpingo-oovorektomi bilateral. e. Omentektomi. Omentektomi parsial bila secara makroskopis tidak ditemukan lesi metastasis. Omentektomi total bila secara makroskopis ditemukan lesi metastasis. f. Biopsi pada setiap perlekatan g. Limfadenektomi/biopsi kelenjar getah bening daerah pelvis dan paraaorta. Kemoterapi (setelah laparatomi) Kanker jenis epitel: CAP (Cyclophosphamide, Adryamicin, Cisplatin), atau AP (Adriamycin, Cisplatin) atau EP (Epirubicin, Cisplatin) Kanker sel germinal VAC (Vincristin, Adryamicin, Cyclophosphamide), PVB (Cisplatin, Vinbiastin, Bleomycin) Radiasi Tumor pada stadium I dan II atau setelah tumor terangkat seluruhnya atau bila residif dengan tumor minimal (1,5 cm) Penyulit Sebelum operasi: hipoalbumin, efusi pleura Selama operasi: perdarahan, cedera usus, vesika, ureter Efek sampig kemoterapi Informed consent Perlu tertulis, sebelum pembedahan Pada neoplasma yang tersangka ganas, dalam informed consent harus menyangkut pengertian kemungkinan perlu dilakukannya histerektomi, pada pasien usia muda. Lama perawatan 3 - 5 hari untuk persiapan operasi. 7 - 14 hari untuk perawatan pasca operasi. Masa pemulihan Cukup istirahat di rumah 1 bulan setelah operasi untuk tumor ovarium ganas tanpa komplikas,. Luaran Respons komplet Respons tidak komplet Respons tidak berubah Progresif PA Seluruh jaringan hasif pembedahan

65

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

Autopsi: Perlu untuk mengetahui sebab kematian

66