BERITA ACARA SERAH TERIMA / PENYELESAIAN Pada hari ini Kamis tanggal 29 bulan Desember tahun dua ribu

sebelas yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Budi Purwanto : Ast. Manager Marketing Support Fuel Industry & Marine Marketing Region III Alamat : Jl. Jagir Wonokromo No. 88 Surabaya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : AGUS WAWAN BUDI SANTOSO Jabatan : Direktur CV. Bela Niaga Eka Fitri Alamat : Jl. Panglima Sudirman GG VI / 193 Tulungagung disebut PIHAK KEDUA. Sesuai Surat Persetujuan Pertamina No.1077/F33300/2011-S3 PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan : PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES dan hasil pekerjaan tersebut telah diserah-terimakan oleh PIHAK KEDUA dan telah diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA. Demikian, Berita Acara Serah Terima / Penyelesaian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA CV. Bela Niaga Eka Fitri Direktur

PIHAK PERTAMA PT. PERTAMINA (PERSERO) Fuel Industry & Marine Reg III Asisten Manager Marketing Support

Agus Wawan Budi Santoso

Budi Purwanto

Tulungagung, 29 Desember 2011 No. Hal : 067/BENEFIT.TA/XII/2011 : Faktur Penagihan Pekerjaan PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES

Kepada Yth. Manajer. Keuangan Pemasaran Region V PT. PERTAMINA (PERSERO) Jl. Jagir Wonokromo 88 Surabaya Dengan hormat, Bersama ini kami menyampaikan tagihan untuk pekerjaan PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES sesuai Surat Persetujuan Pertamina No.1077/F33300/2011-S3 dengan perincian sebagai berikut : Total tagihan = Rp. 43.750.000 PPN 10% = Rp. 4.375.000 Total = Rp. 48.125.000

Empat puluh delapan juta seratus dua puluh lima ribu rupiah
Terbilang : Pembayaran pelaksanaan PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES tersebut, mohon ditransfer ke rekening kami : A/n. CV. BELA NIAGA EKA FITRI BANK : MANDIRI CABANG TULUNGAGUNG a/c. 144 0011 595730 Demikian perincian tagihan pelaksanaan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya ,kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, CV. Bela Niaga Eka Fitri

AGUS WAWAN BUDI SANTOSO DIREKTUR

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis tanggal 29 bulan Desember tahun 2011 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat :

: Budi Purwanto : Ast. Manager Marketing Support Fuel Industry & Marine Marketing Region III : Jl. Jagir Wonokromo No. 88 Surabaya

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. PERTAMINA (Persero) disebut PIHAK PERTAMA. Nama Jabatan Alamat : Agus Wawan Budi Santoso : Direktur CV. Bela Niaga Eka Fitri : Jl. Panglima Sudirman GG VI / 193 Tulungagung

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. BELA NIAGA EKA FITRI disebut PIHAK KEDUA. Menerangkan bahwa telah melaksanakan pemeriksaan bersama mengenai pekerjaan : Pelaksanaan PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES Periode bulan Desember 2011 dengan hasil BAIK / LAIK PAKAI sesuai dengan Surat Persetujuan Pertamina No. 1077 / F33300 / 2011-S3. Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA CV. Bela Niaga Eka Fitri Direktur PIHAK PERTAMA PT. PERTAMINA (PERSERO) Manager Industry & Marine Region III

AGUS WAWAN BUDI SANTOSO

BUDI PURWANTO

Tulungagung, 29 Desember 2011 Nomor Lamp : 068/BENEFIT.TA/XII/2011 : -

Hal : PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES Kepada Yth. Manajer Keuangan
PT.PERTAMINA(PERSERO)

Unit Pemasaran V Jl.Jagir Wonokromo No. 88 Surabaya

Dengan hormat, Memperhatikan pekerjaan sesuai dengan Surat Persetujuan Pertamina No.1077/ F33300 / 2011-S3 maka di bawah ini kami laporkan sebagai berikut : - Pekerjaan dimulai tanggal - Pekerjaan selesai tanggal - Pekerjaan terhenti tanggal - Hasil pekerjaan - Periode tanggal Keterangan Ringkas Pekerjaan : Desember 2011 : Desember 2011 : : BAIK, selesai 100% : : SELESAI 100%

Demikian laporan kami untuk menjadikan maklum adanya. Hormat kami, Pemborong

AGUS WAWAN BUDI SANTOSO

Direktur CV. Bela Niaga Eka Fitri

No Lamp Hal

: 069/BENEFIT.TA/XII/2011 :: Surat Permohonan Pembayaran

Kepada Yth. Manajer Keuangan PT. PERTAMINA (PERSERO) Unit Pemasaran V Jl. Jagir Wonokromo No. 88 Surabaya

Dengan hormat, Bersama ini kami mohon untuk pembayaran PT. PERTAMINA Industry & Marine Marketing Region III Surabaya untuk PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG PEMBUATAN DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES periode Desember 2011 berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) No. 1077/F33300/2011 S3 dari Manager Industry & Marine Marketing Region III, di transfer ke Bank MANDIRI Cab. TULUNGAGUNG, dengan Nomor Rekening 144 0011 - 595730, atas nama CV. BELA NIAGA EKA FITRI. Demikian permohonan dari kami, atas bantuan dan kerjasama yang baik selama ini, kami ucapkan terima kasih.

Tulungagung , 29 Desember 2011 Hormat kami,

AGUS WAWAN BUDI SANTOSO Direktur CV. Bela Niaga Eka Fitri

MANDIRI Cab. Tulungagung Rek. No. 144 - 0011 12.005/BENEFIT/T/ PT. PERTAMINA ( PERSERO ) 595730 XII/11 A/n CV. BELA NIAGA EKA
# Empat puluh delapan juta seratus dua FITRI puluh lima ribu rupiah #

PENGADAAN BARANG DOMPET EXCLUSIVE HUSS PUPPIES No. SPK : 1077/F33300/2011-S3 PERIODE : DESEMBER 2011 No. Faktur : 010.000.11.00000023

Jumlah : 43.750.000 Ppn : 4.375.000

Tulungagung, 29 DESEMBER 2011

# 48.125.000,- #

Agus Wawan Budi Santoso