CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.

Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta *Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) *Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Pekerjaan/Jabatan: *Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 *Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior *RS MEDIROS :Wakil Direktur Pengembangan, Ketua Komite Medis Lain-lain : *Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993 *Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Workshop Keselamatan Pasien & Risiko Klinis di Bidang Keperawatan H. Atlet Century Park, Jakarta 25 26 Mei 2007

STATE OF THE ART PATIENT SAFETY

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

1. Ciri penting Rumah Sakit dalam konteks Keselamatan Pasien 2. Apa itu Patient Safety ? Taxonomy Patient Safety 3. Mengapa Patient Safety ? 4. Perkembangan Patient Safety 5. Berbagai Ragam Aspek Patient Safety 6. Kerangka Kerja Komprehensif (Framework) Patient Safety 7. Kesimpulan

Isu makro rumah sakit :

SAFETY
Safety hadir sendiri/explisit, tetap terkait dgn Mutu

MUTU

ETIK
Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

EBM

Beberapa ciri penting RS

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Padat Modal Padat Teknologi There is no doubt that Padat Karya doctors are at the sharp end of safety and are often Padat Profesi *!* blamed when it goes badly Padat Sistem/ wrong.. (NHS,2005) Prosedur Padat Mutu Padat Keluhan/Masalah Padat Risiko Padat Error ? RS = Kompleks yg padat

Produk Barang Pabrik: Proses Produksi Bahan

Produk Barang - Jasa

Distribusi Toko/Mal: Transaksi Rumah: Konsumsi

Produk Barang

K
Rumah Sakit: Distribusi Transaksi

Produk Jasa / Yan RS Proses Produksi ProdukJasa

Konsumsi

Konsumen :- Kehadiran A Z - Keterlibatan tinggi : pasien = bagian dari produk - Mengalami 3 elemen pokok
Patient involvement : : meningkatpatients (and their family & friends) are a vastly Produktivitas ..in general, bila pasien meningkat underutilized resource for identifying things that go wrong in health care. (Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM, eds. Patient Safety: achieving a new standard for care. Washington, D.C.: National Academy Press, 2004.)

tien Pa

fety t Sa

Indonesia: Keselamatan Pasien*

* KKP-RS

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007 )

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana

RS membuat asuhan pasien

lebih aman. Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. (KKP-RS)

KNC / Near Miss

Kejadian Nyaris Cedera =
1. 2. 3. Dpt obat c.i., tdk timbul (chance) Plan, diket, dibatalkan (prevention) Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Pasien tidak cedera

(Preventable)

Medical Error
Kesalahan Medis =
Kesalahan proses Dpt dicegah Pelaks Plan action tdk komplit Pakai Plan action yg salah Krn berbuat : commission Krn tdk berbuat: omission

KTD / Adverse Event

Kejadian Tidak Diharapkan =
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Pasien cedera
(Unpreventable)

62 - 37%*

Proses of Care
(Non Error)

Kemungkinan : Sembuh T/R atau Mati

*1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 *2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

Table 1 Results of retrospective case record reviews

(Revised)

Study
California NY State Utah-Colo Australia UK Denmark New Zea Canada France

Year
1975 1984 1992 1993 1999 2000 2000 2002 2002

No No AE Preventable PrevAE AE % Hosp Case % % of AE

24 51 28 31 2 17 3 20 7
20

20864 30121 14700 1014 1097 1326 3745 778

4.6 3.8 2.9 10.8 9.0 10.7 7.5 14.5

0.78 0.95 0.93 8.4 5.2 3.6 4.3 2.8 4.0

3.4

16.9 25.0 32.1 38.5 48.1 40.0 40.2 37.3 27.6

38.2
TD E rror

14179 16.6

Average

9758 8.9

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 K

1452 Claim files reviewed 37 (3%) Did not involve injury (KNC)

9 (<1%) Involved dignitary injury only

1406 (97%) Involved injury (KTD)

No judgment error in 2 (<1%)

Error in 889 (63%)

No Error in 515 (37%)

No payment in 31 (84%)

Payment in 6 (16%)

No payment in 236 (27%)

Payment in 653 (73%)

No payment in 370 (72%)

Payment in 145 (28%)

Figure 1. Overview of the Relationship among Claims, Injuries, Errors, and Outcomes of Litigation. For claims classified as involving dignitary injury only, a breach of informed consent was the only injury alleged in the claim. Five of these claims resulted in payment. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS) KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn keberuntung an (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), ** krn pencegahan (suatu obat dgn overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat diberikan), *** atau peringanan (suatu obat dgn overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS)

Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality Quality Quality

Structure

Process of care

Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS, QA, TQM, CQI, Akreditasi, Perizinan, ISO, Baldridge Award, Performance Measurement System, EBM, Benchmarking, Hospital / Clinical Governance, Credentialing, Audit Medis / Clinical Indicator, Etik Profesi / RS, dsb, dsb, . . . . . . .

Namun ternyata : di RS selalu ada KTD / AE !!!

Laporan Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE
(>50% krn ME)

Mati

Pasien RS di US
: Admisi /year

Pasien tsb
:Mati sb AE
(Extrapolasi)

Mati sb lain

Di Colorado & Utah(1992) Di New York(1984)

2.9 %

6.6 % 33.6 juta

44,000 - KLL :
43,458 -Cancer : 98,000 42,297 !!! Estimasi -AIDS : biaya: $17 - 16,516 $50 milyar

3.7 %

13.6 %

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

Study

Study focus
(date of admissions)

No of Hosp Admission 30 195

No of AE 1133

AE Rate (%)
3.8

1.USA(NewYork State) (Harvard Medical Practice Study) (1,2) 2.USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10) 3.USA (UTCOS)1 (10) 4.Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)(3) 5.Australia (QAHCS)2(10) 6.UK (4) 7.Denmark (12) 8.New Zealand (6,7) 9.Canada (8)

1.Acute care Hosp (84) 2.Acute c.Hosp(92) 3.Acute c.Hosp(92)

14 565 14 565 4.Acute c.Hosp(92) 14 179 5.Acute c.Hosp(92) 6Ac c.Hosp(99-00) 7.Acute c.Hosp(98) 8.Acute care (98) 9.Ac&Com.Hosp(01) 14 179 1 014 1 097 6 579 3 720

475 787 2353 1499 119 176 849 279

3.2 5.4 16.6 10.6 11.7 9.0 12.9 7.5

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)

KTD di UGD RS.Pendidikan di Ottawa, Canada n = 399 KTD KTD dpt dicegah KTD tdk dpt dicegah Perpanjangan masa prwtn : 24 (6%) : 17 (71 %) : 6 (25%) : 15 (62%)

(Forster AJ, Rose AGW, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit. Quality and Safety in Health Care 2007;16:17-22)

KTD pada ICU anak di Royal Childrens Hospital, Melbourne Penelitian 6 tahun 103.255 admisi, diteliti 1612 rekam medis KTD : 325 (20%) Terkait dengan operasi, tindakan, anestesi: 56,5% diagnosa dan terapi : 24% obat dan penanganan lain : 12,6% karena sistem : 7%

(Dunn KL, Reddy P, Moulden A, Bowes G. Medical record review of deaths, unexpected intensive care unit admissions, and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system. Archives of Disease in Childhood 2006;91:169-172)

KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, Kanada Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu KTD : 76 (23%) Dpt dicegah : 50 % Tingkatannya : - hanya gejala 68%, - disability non permanent 25%, - permanent 3%, - mati 3%. Penyebab KTD : - obat 72%, - kesalahan terapi 16%, - infeksi nosokomial 11%.

(Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004, 170: 3)

KTD di UGD National Taiwan University Hospital Penelitian 3 th 210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg baru keluar RS). 32 ( 25,8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah Penyebab : manajemen medis 17 (53%), D/ terlambat 8 (25%), misD/ 7 (22%).

(Lu TC, Tsai CL, Lee CC, Ko PCI, Yen ZS, Yuan A, Chen SC, Chen WJ. Preventable deaths in patients admitted from emergency department. Emergency Medicine Journal 2006;23:452-55)

KTD pada pasien stroke di bagian neurologi University Rochester Medical Center Penelitian 3,5 th 2001-2004, 1440 pasien stroke KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden 176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:- 72 (41%) jatuh - 62 (35%) kejadian obat - 42 (24%) KTD klinis. Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian klinis Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD, 18 (9%) KNC Dari 183 KTD : - 86 (47%) dapat dicegah - 37 (20%) tidak dapat dicegah - 60 (33%) intermediate. Dari 86 KTD yang dapat dicegah: - 37% kesalahan dokumentasi - 23% gagal melakukan tindakan - 10% kesalahan komunikasi - 10% kegagalan kalkulasi KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke : manajemen trombolitik s/d kematian.

(Holloway RG, Tuttle D, Baird T, Skelton WK. The safety of hospital stroke care. Neurology 2007;68:55055)

Patient Safety
Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems..
Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 20062007

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak laporan IOM th 2000. WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*, DepKes, 2006

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup, tanpa KP. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

Bobot Ringan

KP-R

Mut u
2

i g as Lit

i RS

Bobot Berkurang

Bobot Meningkat

KP

-RS

utu M

Mut u

Litig a

si R

Bobot Berat

Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

Negara2 yang mengembangkan (atau akan) Sistem Pelaporan Insiden dalam Patient Safety Australia, Azerbaijan, Canada, Cook Islands, Czech Republic, Denmark, Fiji, France, Gambia, Germany, Japan, Lebanon, Iran, Ireland, Myanmar, Mongolia, Namibia, the Netherlands, Niue, Malawi, Oman, the Philippines, Poland, Samoa, Saudi Arabia, Seychelles, Slovenia, South Africa, Sri Lanka, Sweden, Switzerland, Thailand, Tonga, Uganda, United Kingdom, United States of America, Viet Nam, Zimbabwe. . . . .

(38 negara)
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

WHO, World Alliance for Patient Safety

Programme : six areas of action for 2005
1. Tantangan Global Keselamatan Pasien, focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care associated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care 2. Pasien untuk Keselamatan Pasien Involving patient organisations and individuals in Alliance work; 3. Taxonomy untuk Keselamatan Pasien Ensuring consistency in the concepts, principles, norms and terminology used in patient safety work; 4. Riset untuk Keselamatan Pasien developing a rapid assessment tool for use in developing countries and undertaking global prevalence studies of adverse effects; 5. Solusi untuk Keselamatan Pasien promoting existing interventions in patient safety and coordinating international efforts to develop solutions; and 6. Pelaporan dan Pembelajaran Generating best practice guidelines for existing and new reporting systems, and facilitating early learning from information available. .
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

Programme : action areas 2006 - 2007

7. Safety in action will spread best practices for implementation of changes in organizational, team and clinical practices to improve patient safety 8. Technology for Patient safety will focus on the opportunities to harness new technologies to improve patient safety 9. Care of acutely ill patients will identify key patient safety priorities for action in the care of seriously ill patients. 10. Patient safety knowledge at your fingertips will work with Member States and partners to gather and share knowledge on patient safety developments globally in the form of a global report.
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006-2007 )

Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration) Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb. Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Mengapa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional)

SI ER 5 k P 200 u nt ni e ib 1 Ju d l tg

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI PENASEHAT Ketua Umum PERSI PUSAT Ketua MAKERSI PUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS

Susunan

PENGURUS
Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II merangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc : Dr. Boedihartono, MHA : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA : Dr. Luwiharsih, MSc : Dr. Alex Papilaya, DTPH : DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, Faclm : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA : Prof.DR.Wila Chandrawila S, SH : Dr. Aryaty W. Daud, MARS

Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III) Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRad : Dr. Sutoto, M.Kes : Dr. May Hizrani, MARS : Dr. Andry, MM

ANGGOTA
1. 2. 3. 4. 5. Dr. Adib A. Yahya, MARS Dr. Samsi Jacobalis, SpB Dr. Farid Husain, SpB(K) Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD 6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD 7. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR 8. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM 9. Dr. Marius Widjajarta, SE 10. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS 11. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS 12. Dr. Robert Imam Sutedja 13. H.M. Ali Taher Parasong, SH, MHum 14. Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS 15. Dr. Guntur Bambang Hamurwono, SpM 16. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes 17. Dr. Budi Sampurna, SpF, SH 18. Johanna Kawonal, SMIP, CV.RN 19. Laurensia Lawintono, MSc 20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM 21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM 22. Dr. Ratna Rosita, MPHM 23. Dr. Saidi 24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes

WHO South East Region Regional Workshop on Patient Safety New Delhi, 12 14 July 2006
Negara peserta : Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Nepal, Sri Lanka, Thailand. Juga Pakar2 WHO dari World Alliance for Patient Safety. Delegasi Indonesia : DepKes-PERSI-KKPRS (Dr Ratna Rosita, Dr Luwiharsih, Dr Adib Yahya, Dr Nico Lumenta) Indonesia memaparkan perkembangan Keselamatan Pasien di Indonesia : pembentukan KKP-RS, penerbitan Glosarium, Panduan 7L, Standar KP, Instrumen akreditasi Yan KPRS, Buku Panduan Nasional KP-RS, Sosialisasi-Uji coba. Perkembangan Indonesia yang cukup menarik perhatian adalah Langkah strategis yang ditempuh berupa pembentukan lebih dulu National Leadership on PS oleh DepKes, PERSI, KARS dan KKPRS untuk mendorong pengembangan & penerapan Keselamatan Pasien.

Semarang, Yogya, Surabaya, Denpasar, Banjarmasin, Makasar, Manado

Sosialisasi, Lokakarya & Uji coba Keselamatan Pasien Rumah Sakit 12 kota : Juni Agustus 2006 : Tim DEPKES PERSI KKPRS KARS bersafari dan mengadakan Lokakarya di 12 kota : Medan, Padang, Palembang, Jakarta, Bandung, Peserta Lokakarya RS Pendidikan, Pemerintah, TNI/POLRI, Swasta. Peserta uji coba 3-5 RS per kota, telah lulus minimal Akreditasi RS 5 Yan Uji coba : 7 Langkah KPRS, Penerapan Standar KPRS dgn self assessment - Instrumen Akreditasi Yan KPRS Oktober 2006 : Laporan RS. peserta uji coba 1 2 RS terbaik memberi Presentasi di Kongres PERSI 22 25 November 2006 di Jakarta Laporan peserta lainnya : pemaparan pada Sesi Poster

Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

Patient Safety Problem

Transfusion error ADE: Adverse Drug Event Wrong-site surgery Surgical injuries Preventable suicides Restraint-related injuries/death Hosp-acquired infection Other treatment related infection Falls Burns Pressure ulcers Mistaken identity . .
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)

1.Diagnostic
Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes Kesalahan pada pelaksanaan Terapi Kesalahan metode pengunaan suatu obat Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal Asuhan yg tidak layak / diindikasi

2.Treatment

3.Preventive

Tidak memberikan terapi profilaktik Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan

4.Other

Gagal melakukan komunikasi Kegagalan Alat Kegagalan sistem lain

(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149, 1993.)

Most Common Root Causes of Medical Errors

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Communication problems Inadequate information flow Human problems Patient-related issues Organizational transfer of knowledge Staffing patterns/work flow Technical failures Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )

1. Masalah komunikasi Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors. a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomuni kasi antar staf, antar shift b. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang c. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1 lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgn pekerja non klinis, & antar staf dengan pasien 2. Arus informasi yang tidak adekuat a. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan yang kritis c. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit d. Informasi penting tidak disertakan saat pasien ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-

3. Masalah SDM a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2 b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang buruk c. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saat diperlukan 4. Hal2 yang berhubungan dengan pasien a. Identifikasi pasien yang tidak tepat b. Asesmen pasien yang tidak lengkap c. Kegagalan memperoleh consent d. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-

5. Transfer pengetahuan di rumah sakit a. Kekurangan pada orientasi atau training b. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya c. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke banyak bagian 6. Pola SDM / alur kerja a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM tidak memadai b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

7. Kegagalan2 teknis a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor b. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts c. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara buruk bisa sebabkan pasien cedera d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buat salah e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis, yg mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD 8. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errors b. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

ur os HO Br A um JC um tk u
(JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital : Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform (New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006)

Malpractice suits often result when an unexpected adverse outcome is met with a lack of empathy from physicians and a withholding of essential information.

Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are harmed, all those involved staff, families and patients can feel devastated. It isnt easy to be open and honest when things go wrong. You may worry that youll be blamed or that your career will suffer. But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. Here, some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them.

We must encourage physicians & other health professionals to report & evaluate medical errors within a safe learning environment. We believe that this legislation will help us take an important step toward accomplishing this goal

Thomas R. Russel, MD Executive Director of the American College of Surgeons

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005

Blaming or Safety Culture

Quality Quality Quality

RS: Structure
Cost: Invesment

Process of care

Outcome
Costly

: AE

Safety culture -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -Knowledge & Research-based Standard-Guideline -Implementasi, Monitoring -Patient Involvement, Disclosure Kepercayaan meningkat

Blaming culture -Pengaduan, Tuntutan -Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)

-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan -Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif -Pertahanan RS : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik - Dsb

Kecurigaan meningkat

Professor Lucian Leape : One of the most frustrating aspects of patient safety is the apparent inability of health-care systems to learn from their mistakes. Tragic errors recur in new places over and over again. The solution to this problem is to investigate our errors and share lessons learned through a reporting system. The WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems provides the conceptual background information and practical advice for those who want to establish or improve a national reporting and learning system.
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007, p.26, )

WHO : Reporting and learning

1. Reporting for learning. 2. Reporting must be safe. 3. Reporting leads to a constructive response. 4. Resources for analysis and dissemination of lessons.
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan. 2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem. 4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Table 1 Characteristics of Successful Reporting Systems (7)

1. Bersifat tdk menghukum : Reporters are free from fear of retaliation against themselves or punishment of others as a result of reporting. 2. Rahasia : The identities of the patient, reporter, and institution are never revealed 3. Independen : The reporting system is independent of any authority with power to punish the reporter or the organization. 4. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who understand the clinical circumstances and are trained to recognize underlying systems causes 5. Tepat waktu : Reports are analysed promptly and recommendations are rapidly disseminated to those who need to know, especially when serious hazards are identified. 6. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in systems, processes, or products, rather than being targeted at individual performance 7. Responsif : The agency that receives reports is capable of disseminating recommendations. Participating organizations commit to implementing recommendations whenever possible
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Pengalaman dunia penerbangan - British Airways : bila laporan meningkat proses belajar insiden risiko tinggi & medium menurun !!!.

Insiden Risk tinggi &medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

University of Michigan Health System: Menerapkan konsep PS : Medical Error Disclosure Program pd th 2002 Perbandingan 3 data sebelum program (2001) dan sesudah pelaksanaan program (2005)
Annual litigation costs Average time to resolution of claims & lawsuit No of claims & lawsuit
$ 3 Million $ 1 Million

20.7 Months 9.5 Months (46%)

262 114 (43%)

August 2001 August 2005

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. (New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KTD di RS. 4. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, DepKes RI, 2006

Hospital Risk Management Hospital Risk Management = * suatu kerangka kerja & kerangka berpikir manajemen finansial, manajemen operasional dan manajemen strategis * yang fokus pada identifikasi, pengelolaan dan pemanfaatan berbagai risiko di RS * untuk memperoleh keunggulan kompetetif.
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004

Scope of Hospital Risk Management :

Ot h Ri er sk s

Clinical Risk Mgt Patient Safety

Patient Risks

al dic Me aff St ks s Ri

Property Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004

Em pl Ri o ye sk e s

Hospital Risk Mgt

l cia an s Fin Risk

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

The Business

of

The Patient
Hospital Safety

of

of The Health Care Worker

of of The The Environment Facilities

Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS

Risiko KTD KNC Risiko

Laporan Insiden

1.
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
*Organisasi/Manajmn *Pelayanan

3.
Siklus Kegiatan KP
*Upaya Diagnostik & Solusi KTD

2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
*7 Langkah KPRS *Standar KPRS & Akreditasi KPRS

4.

International Patient Safety Event Classification (WHO, 2006) Clinical / Outcomes , 3. Patient Characteristics, 4. Event 1. Event Type, 2. Patient ImpactRisk Management Characteristics, 5. Contributing Factors, 6. Actions Taken, 7. Preventive Factors, 8. Recovery Factors, 9. Mitigating Factors, 10. Organisational Impact / Outcomes Hospital Risk Management

*Organisasi/Manajemen 1. Regulasi RS 2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI) 3. Standar Yan RS 4. Standar Profesi, Good Professional Practice, EB Practice 5. Good Corporate Governance, Komite Etik RS 6. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling 7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO 8. Sistem Rekam Medis, Informed consent 9. dsb *Pelayanan 1. Pengendalian Infeksi Nosokomial 2. Safe blood transfusion 3. Yan Peristi 4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional 5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain 6. .dsb.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

1.

*Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. Bangun kesadaran akan nilai KP 2. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

2.

*Standar Keselamatan Pasien RS & Akreditasi Pelayanan KPRS I. Hak pasien II. Mendidik pasien dan keluarga III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Upaya Diagnostik & Solusi
1. Pelaporan Insiden 6. Implementasi & Measurement Patient Involvement/ Communication

3.

Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA

5. Pelatihan Seminar

KTD Yan RS yang lebih aman

4. Panduan Pedoman Standar

2. Analisis/Belajar Riset

3.

Pengembangan Solusi

Conceptual Framework for the International Patient Safety Event Classification

l Ju

HO
06 20 i

4.

Event modifiers
5 7

Contributing Factors
1

Influences Influences

Preventive factors Recovery factors Mitigating factors

8

Patient Characteristics
3

Lead to

Have

Event Type
Influences
Lead to

Event Characteristics
4 2

10

Patient Impact / Outcomes Action taken

Organization Outcomes

6 (The WHO, World Alliance for Patient Safety, Project to Develop an International Patient Safety Event Classification, July 2006)

Kerangka kerja konseptual ini dapat digunakan sebagai model untuk melakukan analisis Patient Safety Event (Insiden)
1. Event Type Indentifikasi apa yang terjadi pada pasien (proses) : al jatuh, salah obat, ttg asuhan klinis dsb 2. Patient Impact/Outcomes Identifikasi hasil dari event tsb pada pasien (KTD) : al Fraktur, Anafilaksis, Pneumotoraks dsb. 3.& 4. Patient Characteristics & Event Characteristics Identifikasi informasi yg relevant ttg pasien & event : al P: diagnosis masuk, umur, fungsi organ2, mental dsb. E: unit, tahap asuhan, staf terlibat, obat/alkes, pelapor dsb 5. Contributing Factors Identifikasi faktor yang berperan pada event tsb : al lelah, dokumen tdk adekuat, ketrampilan tdk memadai, faktor sistem, faktor pasien. 6. Actions Taken Identifikasi langkah klinis menekan dampak event, langkah organisasi mengatasi/ mencegah berulangnya event. 7., 8., 9. Preventive, Recovery & Mitigating Factors Identifikasi pencegahan/antisipasi & penekanan dampak event dalam sistem, atau terulangnya event. 10. Organisational Outcomes Identifikasi dampak event thd organisasi.

Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS

Risiko KTD KNC Risiko

Laporan Insiden

1.
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
*Organisasi/Manajmn *Pelayanan

3.
Siklus Kegiatan KP
*Upaya Diagnostik & Solusi KTD

2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
*7 Langkah KPRS *Standar KPRS & Akreditasi KPRS

International Patient Safety Event Classification (WHO, 2006) 1. Event Type, 2. Patient Impact / Outcomes , 3. Patient Characteristics, 4. Event Characteristics, 5. Contributing Factors, 6. Actions Taken, 7. Preventive Factors, 8. Recovery Factors, 9. Mitigating Factors, 10. Organisational Impact / Outcomes

4.

Kesimpulan

1. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas yang padat. KTD dapat/mudah terjadi. 2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan global. 3. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua komponen asuhan pasien, & adalah bgn dari penerapan Mnjmn Mutu Pelayanan serta Mnjmn Risiko 4. Paradigma baru : utk menekan / mencegah KTD perlu : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis & Belajar, Kembangkan Solusi, Kembangkan Komunikasi dgn pasien. 5. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety. 6. Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk First, do no harm menerapkan Sistem KP RS, 7 Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS.

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang. 3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada dan terkini. 4. Risiko Klinis menurun. 5. Keluhan dan Litigasi berkurang. 6. Mutu Pelayanan meningkat. 7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Rumah Sakit
Penerapan

Sistem Panduan 7L KP Standar KP RS

Pelaporan Insiden Monitoring Evaluasi Penilaian pengukuran
Instrumen Akreditasi KP

KKP RS Peta Insiden KP Analisis KP Solusi KP

Akreditasi RS 5 (PS) 12 (PS) 16 (PS)

The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who don't do anything about it." (Albert Einstein)

Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI