B.

ANALISA DATA Data Fokus (Subyektif & Obyektif) DS : klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas (kuadran 1), skala nyeri 5 DO : klien tampak lemah TD = 130/80 mmHg N = 86x/menit RR = 22x/menit S = 36,7C klien tampak meringis dan memegang perutnya. pemeriksaan USG abdomen : ukuran hepar membesar Gangguan rasa nyaman (nyeri) Masalah Kemungkinan Penyebab Pembengkakan hepar

27

DS

: klien mengatakan mual, nafsu makan berkurang.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Mual dan muntah

DO : klien tampak lemah klien hanya mampu menghabiskan porsi makanan yang diberikan. BB = 43 kg

DS : klien mengatakan perut tampak membesar tidak seperti biasanya. DO : -Abdomen tampak acites - BB : sebelum sakit = 40 kg Sesudah sakit = 43 kg - albumin = 2,80 mg/dl - TD = 130/80 mmHg N = 86x/menit RR = 22x/menit S = 36,7C

Kelebihan volume cairan

Penurunan fungsi hati

28

DS

: klien mengatakan merasa gatal pada seluruh tubuhnya

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan

Pruritus

DO : klien kadang tampak menggaruk bagian tubuhnya yang gatal kulit klien tampak kering albumin = 2,80 mg/dl

29

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN No. 1 2 3 4 Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas) Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi hati Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus.

30

D. RENCANA KEPERAWATAN No. Tanggal No. Diagnosa 1 5 Desember 2011 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri hilang/berkurang, dengan kriteria hasil: - Klien mengatakan nyeri hilang/berkurang - Klien tampak rileks - Skala nyeri turun (0 4) - TTV dalam batas normal 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Berikan terapi sesuai indikasi 2. Atur posisi klien 1. Kaji skala nyeri dan TTV 1. Menentukan intervensi selanjutnya dalam mengatasi nyeri 2. Membuat klien merasa lebih nyaman 3. Membuat klien merasa lebih rileks dan tenang 4. Mengurangi rasa nyeri Intervensi Rasional Paraf

31

5 Desember 2011

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil : - BB normal - Klien mengatakan nafsu makan meningkat - Tidak ada mual dan muntah - Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan

1. Timbang BB

1. Mengawasi kehilangan cairan dan sebagai data pengkajian kebutuhan nutrisi

2. Anjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat 3. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering

2. Makanan dalam keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu makan 3. Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan.

4. Pertahankan hygiene mulut 4. akumulasi partikel makanan yang baik sebelum makan dan sesudah makan. di mulut dapat menambah baru dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan 5. Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak. 5. Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani

32

hepar. 6. Berikan terapi sesuai indikasi. 6. Menghilangkan mual dan meningkatkan nafsu makan.

5 Desember 2011

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi kelebihan volume cairan dengan kriteria hasil : - volume cairan stabil - keseimbangan intake dan output - berat badan stabil - TTV normal - asites berkurang

1. Ukur intake dan output

1. Penurunan volume sirkulasi (perpindahan cairan) dapat mempengaruhi secara langsung fungsi atau haluaran urin, mengakibatkan sindrom hepatorenal.

2. Awasi tanda-tanda vital

2. Peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler

3. Kaji derajat edema/asites

3. Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air,

33

penurunan albumin dan penurunan ADH 4. Dorong tirah baring bila ada asites 5. Timbang BB 4. Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis. 5. Untuk mengetahui adanya kelebihan volume cairan 6. Kolaborasi : awasi albumin serum dan elektrolit, berikan terapi albumin bila kadar albumin serum rendah. 6. Penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema.

5 Desember 2011

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dan jaringan, dengan kriteria hasil :

1. Pertahankan kelembaban ruangan pada 30-40 dan dingin. 2. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan kelembaban

1. Pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban kekeringan 2. Penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi.

34

- penurunan pruritus - jaringan kulit utuh

rendah, hindari pakaian terlalu tebal. 3. Anjurkan klien mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan (kadtril, lanolin) kemudian keringkan kulit. 4. Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk. 4. Penggantian merangsang pelepasan histamin, menghasilkan lebih banyak pruritus 3. Kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang ujung syaraf.

35

E. IMPLEMENTASI No. Tanggal dan Waktu 1.

Pelaksanaan

Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien

Paraf

5 Desember 2011 1. Mengkaji skala nyeri dan TTV 12.00 WIB

- Klien mengatakan merasa nyeri di perut, skala nyeri 5, TD=120/80 mmHg, N=88 x/menit, RR=22 x/menit, S=36,5C

2. Mengatur posisi klien

- Klien berbaring dengan posisi kadang miring kiri, kadang miring kanan

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Memberikan terapi sesuai indikasi (Injeksi Scopamin)

- Klien melakukan nafas dalam - Klien bersikap kooperatif saat diberikan injeksi Scopamin

2.

5 Desember 2011 1. Menimbang BB klien 12.15 WIB 2. Menganjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat 3. Menganjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering 4. Memberikan diit tinggi kalori, rendah lemak

- BB = 43 kg - Klien makan dalam keadaan hangat

- Klien makan dalam porsi kecil dan sering

- Klien makan makanan yang disediakan oleh RS

5. Memberikan terapi sesuai indikasi (Injeksi Ranitidin)

- Klien bersikap kooperatif saat diberikan injeksi Ranitidin

36

3.

5 Desember 2011 10.00 WIB

1. Mengawasi TTV

- TD=120/80 mmHg, N=88 x/menit, RR=22 x/menit, S=36,5C

2. Mendorong tirah baring 3. Menimbang BB 4. Mengawasi albumin serum, memberikan terapi albumin

- Klien lebih sering berbaring - BB = 43 kg - Albumin = 2,80 mg/dl - Klien bersikap kooperatif saat diberikan terapi albumin

4.

5 Desember 2011 10.00 WIB

1. Mempertahankan kelembaban ruangan pada 27- 30 dan dingin. 2. Mencegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal. 3. Menganjurkan klien mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan serta mengeringkan kulit. 4. Menganjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk.

- Kelembaban ruangan terjaga

- Klien menggunakan pakaian yang tipis

- Klien mandi dengan air dingin

- Klien masih tampak menggaruk bagian tubuhnya yang gatal

37

F. CATATAN PERKEMBANGAN No. Tanggal dan Catatan Perkembangan (SOAP) DK Waktu 1 5 Desember 2011 S : Klien mengatakan sakit pada perut sudah agak berkurang, skala nyeri 3 13.00 WIB O : - Klien tampak lebih rileks - TD = 130/80 mmHg, N = 86 x/menit RR = 22 x/menit, S = 36,7C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Paraf

5 Desember 2011 13.15 WIB

S : Klien mengatakan nafsu makan masih kurang O : Klien mampu menghabiskan porsi makanan, BB = 43 kg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

5 Desember 2011 13.20 WIB

S : Klien mengatakan perutnya masih membesar O : - TD = 130/80 mmHg, N = 86 x/menit RR = 22 x/menit, S = 36,7C - BB = 43 kg - albumin = 2,80 mg/dl - perut klien tampak asites

38

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

5 Desember 2011 13.25 WIB

S : Klien mengatakan badannya masih terasa gatal O : Klien kadang tampak menggaruk-garuk badannya, kulit klien tampak kering, albumin = 2,80 mg/dl A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

39