Nomor

Informasi Peserta Didik

: 477/SK/MIMU/08/2009

Lampiran : -

NIS

: .........................................................

NISN

: .........................................................

Hal Pas Foto: Surat Pengantar

Nama
3x4

: ..............................

L/P

: Laki-laki

Lahir di

: . Tanggal .............

No KK

: .........................................................

Assalamualaikum wr.NIK
Wb.
pada KK

Alamat:
Jl. Gebanganom
(Masjid Baitul Quddus)
Gebangsari Genuk Semarang
Kode Pos 50114
Telepon (024) 6595384
NIS: 110430, NPSN: 20329204

(sesuai akta kelahiran)

Perempuan

: .........................................................

Dengan surat ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mirfaul Ulum,

A.

Informasi Orang Tua/Wali

menerangkan
dengan ngguhnya bahwa nama anak tersebut di bawah
Nama Bapak : ..........................................................................................
ini:Lahir di

: .pada tanggal .....................................

Pekerjaan
Nama

: penghasilan Rp .................................

Pendidikan

No Induk

Kelas
No. Telepon
Email

: Ulfa Izzatin Nakiyah

: tidak sekolah

: 400
SLTA/MA

SD/MI

SLTP/MTs

S1

S2

S3

: 5 (Lima)
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

adalah
siswa MI: Mirfaul
Ulum yang diajukan untuk mengikuti MTQ
Nama Ibu
..........................................................................................
tingkat
Kabupaten Demak. tanggal .....................................
Lahir Propinsi
di
:di
.pada
Pekerjaan
: penghasilan Rp .................................
Demikian
surat
pengantar ini dibuat untuk dipergunakan
Pendidikan

: tidak sekolah

SD/MI

sebagaimana mestinya,
terima kasih.
SLTA/MA
S1

SLTP/MTs
S2

S3

No. Telepon

: ..........................................................................................

Email

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................
..........................................................................................

Status anak

: Yatim

Piatu

Yatim Piatu

Wali penanggung jawab jika bukan orang tua anak

Nama Wali

: ..........................................................................................

Lahir di

: .pada tanggal .....................................

Pekerjaan

: penghasilan Rp .................................

Pendidikan

: tidak sekolah
SLTA/MA

SD/MI

SLTP/MTs

S1

S2

S3

No. Telepon

: ..........................................................................................

Email

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................
..........................................................................................

B.

Informasi Lain
Nama Sekolah asal anak : ...........................................................................

YAYASAN AMAL SHOLEH SEMARANG

Alamat Sekolah asal

: ..........................................................................

Diterima di kelas

: ................................. MI Mirfaul Ulum

Pada tanggal

: ..........................................................................

Petugas PPD,

Semarang, .
Orang Tua/Wali,

( ...............................................)

( ...............................................)
website: http://www.mirfaululum.sch.id
e-mail: info@mirfaululum.sch.id

Akte Notaris Nomor: 44

Tahun 1989, Tanggal: 30-3-1989