Penyakit/sindroma Gangguan pada ganglia basalis Penurunan atau tiadanya dopamin dari substansia nigra ke globus pallidus. Striatal dopamine deficiency James Parkinson, 1817 : Paralysis agitans atau Shaking palsy
PENDAHULUAN
Ada pada segala bangsa frekuensi 1-5/1000 Onset usia 40 50 tahun Laki : Perempuan = 5 : 4 Di bawah usia 40 tahun : Faktor genetik banyak berperan (Parkinsonismus juvenilis)
DEFINISI
PARKINSONISM
Sindroma : tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural Sindroma Parkinson
ETIOLOGI
Banyak hipotesa 4 proses yang menonjol 1. Accelerated Aging Theory Kematian neuron dopaminergik yang lebih cepat 2. Toxin Toksin intrinsik dan ekstrinsik yang merusak neuron dopamin secara selektif (pestisida, logam berat, dll) 3. Genetic Pola herediter yang dominan pada beberapa keluarga
4. Peroxidation of free radical Banyak dianut. Oksidasi dopamin radikal bebas (Fe) Mekanisme proteksi menurun kematian sel
Thamrin Syamsudin
Department of Neurology Faculty of Medicine Padjadjaran University / Hasan Sadikin Hospital Bandung 2004
PATOLOGI
Charles Foix, 1921 : substrat penyakit Parkinson di ganglia basalis dan mesensefalon Pemeriksaan makroskopis : depigmentasi pars compacta pada substansia nigra sel neuron melanin Pemeriksaan mikroskopis : Lewy bodies, destruksi sel, sel menciut dan bervakuola Lewy bodies : khas untuk penyakit Parkinson; bisa pula pada hasil otopsi orang normal dan penderita Alzheimer
PATOFISIOLOGI
Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit motorik ganglia basalis-talamokortikal Konsep sederhana penyakit Parkinson : Traktus nigrostriatum untuk fungsi gerakan halus
Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang meransang dan komponen dopaminergik yang menghambat Gejala timbul karena disproporsi fungsional kedua komponen di atas : kolinergik yang meningkat atau dopaminergik melemah
KLASIFIKASI
Penyebab tidak diketahui Sebagian besar kasus penyakit Parkinson Ada peran toksin asal lingkungan
Timbul setelah terpapar penyakit atau zat Paparan kronis dari Mn, CO, reserpin, antipsikotik Penyakit seperti ensefalitis, trauma kepala berat/berulang, hipoparatiroid, ,stroke Obat/toksin parkinsonisme
KLASIFIKASI
Gejala parkinson timbul bersamaan dengan kelainan neurologis lain Paling sering, gejala parkinson bersamaan dengan gejala penyakit Alzheimer
GEJALA KLINIS
TRIAS gejala dalam kombinasi Tremor Rigiditas Akinesia/bradikinesia Gangguan Refleks Postural T R A P
Tremor
Resting tremor saat emosi bertambah Kasar 3-7 x/detik Pola : pill rolling Berawal dari tangan, dapat meluas ke bibir, seluruh badan, kaki
GEJALA KLINIS
Rigiditas
Hipertoni pada seluruh gerakan Fenomena roda bergigi (cog-wheel phenomena)
Akinesia/bradikinesia hipokinesia
Gerakan volunter lambat dan sulit (t.u gerakan halus) seperti bicara, menulis, mengancing baju, dll Gerakan asosiatif berkurang posisi jalan khas Gerakan spontan berkurang wajah topeng Manifestasi lain, seperti : Hipomimia, hipofonia Kedipan mata berkurang
GEJALA KLINIS
Gangguan Refleks Postural
Langkah dan gaya jalan
Marche a petit pas Retropulsion atau lateropulsion Sulit/tidak dapat berbalik dengan cepat
Lain
Tanda MYERSON positif Sukar mengosongkan kandung kemih Obstipasi kronis Nyeri otot (t.u. betis) pada malam hari
GEJALA KLINIS
Manifestasi lain, seperti : Gangguan konvergensi, up-ward gaze Perlambatan mengawali perintah gerak Amplitudo makin berkurang Mikro-grafia Sulit bangun dari kursi atau berbalik di tempat tidur Sulit melakukan dua aktifitas sekaligus
VIDEO
Stadium IV
Stadium V
Hanya berbaring atau duduk di kursi roda Tidak mampu berdiri/berjalan meski dibantu Bicara tak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip
DIAGNOSA
Sulit pada stadium awal Kriteria diagnosa
Klinis
Dua dari 3 tanda (kardinal gangguan) motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia, ATAU Tiga dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan postural Kesalahan diagnosa : 25% (London Brain Bank Study)
DIAGNOSA
Kriteria Koller
Ada dua dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor istirahat atau postural, rigiditas, bradikinesia, yang berlangsung satu tahun atau lebih DAN
Respon terhadap terapi levodopa (mis. minimal 1000 mg/hari selama satu bulan) yang diberikan sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan satu tahun atau lebih.
DIAGNOSA
Kriteria Gelb
Dasar kelompok gejala klinis
Gejala klinis A (khas untuk penyakit Parkinson) : Tremor waktu istirahat Bradikinesia Rigiditas Permulaan asimetris
DIAGNOSA
Kriteria Gelb
Dasar kelompok gejala klinis
Instabilitas postural menonjol pada tiga tahun pertama Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada tiga tahun pertama Halusinasi yang tak ada hubungan dengan pengobatan dalam tiga tahun pertama Demensia sebelum gejala motorik atau pada tahun pertama
DIAGNOSA
Kriteria Gelb
Diagnosa POSSIBLE Paling sedikit 2 dari kelompok A atau Paling sedikit 1 dari kelompok A adalah tremor atau bradikinesia, dan atau tak terdapat gejala kelompok B Gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap levodopa atau dopamin agonis
DIAGNOSA
Kriteria Gelb
Diagnosa PROBABLE Paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A dan tidak terdapat gejala dari kelompok B Lama penyakit paling sedikit 3 tahun Respon jelas terhadap levodopa atau dopamin agonis
Diagnosa DEFINITE Memenuhi SEMUA kriteria probable DAN kepastianHISTO-PATOLOGIS waktu otopsi
DIAGNOSA
Kriteria Hughes
Diagnosa POSSIBLE Terdapat salah satu dari gejala utama : Tremor istirahat Rigiditas Bradikinesia Kegagalan refleks postural
Diagnosa PROBABLE Kombinasi dua gejala utama ATAU Satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda motorik)
DIAGNOSA
Kriteria Hughes
Diagnosa DEFINITE Kombinasi tiga empat gejala utama ATAU Dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal)
Bila semua tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian
DIAGNOSA BANDING
Gejala klinis Tremor : DD/ tremor oleh sebab lain (senilitas, esensial, atau serebelar) istirahat hilang, bergerak timbul Rigiditas : DD/ spastisitas fenomena pisau lipat Bradikinesia :DD/ gait apraxia pada Normal Pressure Hydocephalus (NPH)
Penyakit-penyakit parkinsonisme yang lain
Tujuan Terapi
Perbaikan keluhan/simtom Kurangi disabilitas fungsional Turunkan/hambat komplikasi jangka panjang : fluktuasi motor dan diskinesia Perlambat progresi penyakit: neuroproteksi.
Terapi preventif
Terapi simtomatik
Farmakologis Bedah
Terapi neuroprotektif definitif tak ada Waktu untuk terapi simtomatis bersifat individual
Beratnya
Geja/gangguan fungsi
Edukasi
Neuroproteksi ? Selegiline
Nutrisi
Ya
Tidak
Deteriorasi
Deteriorasi
Agonis Dopamin Levodopa
Dosis
Dosis
+/Penghambat COMT Efek samping Komplikasi Motorik Tak dapat dikontrol Terapi Medis Pertimbangkan Tindakan Bedah
Terapi Non-farmakologis
Pendidikan penderita/caregiver Terapi fisik Latihan/Olahraga Terapi Okupasi Terapi Bicara Diet dan nutrisi Intervensi psikososial
Levodopa, biasanya dikombinasi dengan obat penghambat dekarboksilase Agonis dopamin: Bromokriptin, Pramipeksol, Pergolide, Ropinirol Penghambat COMT: Entacapone Antikolinergik: Triheksifenidil Amantadine Penghambat MAO: Selegiline
Levodopa
Paling efektif bagi gejala2 parkinson Pertama dikembangkan tahun 1960an; cepat menjadi terapi pilihan PD Asam amino netral besar; perlu transport aktif melewati barier usus dan barier otak Dekarboksilasi cepat di perifer menjadi dopamin (bila tanpa penghambat dekarboksilase (carbidopa, benserazide) Efek samping: mual, hipotensi postural, diskinesia, fluktuasi motorik.
Agonis Dopamin
Stimulasi langsung reseptor dopamin Tanpa konversi metabolik; bypass neuron nigrostriatal Tanpa hambatan absorpsi Waktu lebih panjang dari LD Terapi ajuvan atau monoterapi Perlambat fluktuasi motor dan diskinesia Mungkin neuroprotekstif
Penghambat COMT
Kelas terbaru obat anti-PD: tolcapone, entacapone Potensiasi LD: cegah degradasi perifer dengan menghambat catechol O-methyl transferase Membantu baik pada PD awal dan fluktuasi
Antikolinergik Deplesi dopaminergik overaktif kolinergik Pertama digunakan tahun 1950-an Efektif terutama mengatasi tremor dan rigiditas Agen yang sering dipakai:
Efek samping:
Amantadin
Agen antivirus; PD? Kebetulan Tremor, bradikinesia, rigiditas & diskinesia Mekanisme pasti: ?, mungkin:
Meningkatkan pelepasan dopamin Hambat reuptake presinaptik Agonis reseptor dopamin. Blok reseptor NMDA
Selegilin
Penghambat MAO-B ieversibel Hambat metabolisme dopamin di otak. Mungkin bersifat neuroprotektif Dosis: 5 mg saat pagi dan siang Efek samping: insomnia, halusinasi, mual Interaksi potensial dengan trisiklik dan antidepresan
GEJALA DINI
DIAGNOSIS
honeymoon period
Lost Paradise
Ablatif
thalamotomy pallidotomy
Stimulasi elektrik
VIM
thalamus, globus pallidus internus, sub-thalamic nucleus adrenal, human fetal, xenotransplants, genetically engineered transplants
Transplan
autologous