keoada

jenis transaksi transoctrcn

PT Bank Mandiri ( Persero ) Tbk harap dilakukan transaksi berikut

tanggal dtrir f l L)
setoran ke rekening sendiri
deposit to own account

l- 'I transfer

I ltransfer

BankDraft f-l Klirinq-inkaso f_l lbankdraft I lcleari6q-collection 1

VALIDASI

PENGIRIM

validation
1.r:''. ii..lr1,

applicant
Nama

name

Alamat & nomor telepon

ad d ress & tel e ph one
n u mb

er

I I
Nama nome occount numbet

) non-restdent

bukan penduduk

SUMBER DANA TRANSAKSI source of fund -l

Nomor rekening

f Tunai f ] Debet rekening: f f -fl l )cash L-)debetaccounr I I I fl Cek/bilyet giro l ) cheque

Bank Tertarik

drcwee bank

Nomor cek/BG cheoue number

tutfencv

Valuta

Nominal amount

Bank

bank Alamat & nomor telepon

address & telephone numbet

BERITA UNTUK PENERIMA message for beneficiary Jumlah setoran/transfer/klirinq/inkaso d epsit/tra nsfe r/d ea r i n g / col Ie cti oh am o u n t

I lumlah

transfer omount of ttansfer

Terbilano
in wotds'

f i
j

x-omis; comm;ssion Biaya Pengiriman (5WlFT/RTGS/5KN) Biaya Koresponden cotrcspon dent ch qtge Sub -rotal

BIAYA TRANSAKSI.

handling charge
Tunai (o<h
) debet accounl

lLr-rrs -rI
foa
L

Debet rekening: f

aiaya barlk koresponden

correspondent charge

pemohon

\ .\

ya syarllsyrat dan ketentuan ya;g tercantum di balik-Torrnitir derenlnimEnyetuiuGe ';;;;ti; r"i;t;L";i unio,iiii|naty'arcept ail relms ondcondition on the rcvere ofthis ttonsoction 6m -' -:---: a bank s authorization I--*.---'**^^^*-** Pemohon opplicant's signature -aenoesahao Bank I Tanda Tangan --

Pengirim dpplicont

Pererima L=) beneficiary

Ldrnnya

) others

TLIJUAN TRANSAKSI u nd e rlyi n g tra n sa ct i o n

.2 : unrik cSR/CSO/Kepala Cabang

-'*