ATRIAL FIBRILASI PADA TIROTOKSIKOSIS Jajang Sinardja Pendahuluan Fibrilasi atrial merupakan aritmia yang paling sering dijumpai;1

ditemukan pada 0.4% populasi dewasa umum.2 Tirotoksikosis merupakan penyebab fibrilasi atrial yang harus dipikirkan bila pasien tidak mempunyai riwayat kelainan jantung sebelumnya. Cobler dkk.3 menemukan tirotoksikosis sebagai penyebab fibrilasi atrial pada 31% wanita usia lanjut dan 11% pada pria usia lanjut yang dirawat. Fibrilasi atrial timbul pada 9-22% pasien tirotoksikosis. Kekerapan fibrilasi atrial lebih besar pada laki-laki dibanding pada wanita dengan tirotoksikosis, dan kekerapannya meningkat dengan meningkatnya usia baik pada laki-laki maupun pada wanita. Kekerapan fibrilasi atrial lebih tinggi pada toksikosis T3 dibandingkan mereka yang baik T3 maupun T4 nya meningkat.2 Pasien usia lanjut dengan gagal jantung atau aritmia yang timbul untuk pertama kali, dianjurkan untuk diperiksa kadar T4 bebas dan TSH.3 Tromboemboli merupakan komplikasi yang harus diwaspadai pada fibrilasi atrial. Staffurth dkk3 mencatat 26 episode emboli sistemik pada 262 pasien tirotoksikosis dengan fibrilasi atrial (10%); 17 diantaranya emboli ke otak.

Ilustrasi Kasus Kasus 1 Seorang wanita berumur 27 tahun, datang dengan keluhan berdebar-debar, banyak keringat, gemetar, dan berat badan turun sejak 1 bulan terakhir. Pasien menyadari adanya benjolan yang membesar di leher sejak 3 bulan terakhir. Pasien nampak berkeringat dan

gemetar; struma jelas terlihat; denyut nadi berkisar 170-180 x/mnt. EKG menunjukkan irama fibrilasi atrial, laju QRS 170-180x/mnt, banyak ekstra sistol supraventrikel dengan konduksi aberan. Hasil laboratorium beberapa hari kemudian menunjukkan peningkatan kadar T4 bebas dan penurunan kadar TSH. Pasien dirawat, diberikan lanoxin intravena 1cc/6jam; diganti digoxin oral 2x1 tablet setelah hari ketiga perawatan. Propranolol tidak diberikan karena riwayat asma. Irama jantung masih fibrilasi atrial dengan laju QRS 120130x/mnt. Irama jantung menjadi sinus takikardi pada hari ke 5 perawatan. Dosis digoxin diturunkan 1x1. Ekokardiografi menunjukkan jantung dalam batas normal. Propiltiourasil (PTU) diberikan 3x200 mg sejak hari pertama. Pasien dipulangkan dalam keadaan baik, irama jantung sinus dengan laju 112 x/mnt; diberikan verapamil 2x40 mg, PTU 3x200 mg, aspilet 1x80 mg. Kontrol terakhir 2 minggu setelah perawatan irama jantung normal dengan laju 100x/menit, kadar T4 bebas sedikit diatas normal, pasien tanpa keluhan.

Kasus 2 Seorang laki-laki, 60 tahun, riwayat dirawat di suatu rumah sakit selama 1 bulan dengan diagnosis gagal jantung. Saat itu keluhan pasien: cepat lelah, sesak, berdebardebar, berat badan turun sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit. Jantung pasien dikatakan membengkak. Sejak lima tahun sebelumnya pasien diketahui menderita hipertensi sistolik, sudah timbul keluhan cepat lelah dan lemas. Ekokardiografi dan uji latih jantung dengan beban menunjukkan hasil normal. Selama perawatan pasien tidak mengalami perbaikan yang berarti meski telah mendapatkan pengobatan optimal. Tiga bulan setelah keluar dari rumah sakit, pasien diperiksa kadar hormon tiroid, didapatkan keadaan hipertiroid. Pasien mulai mendapat PTU. Sejak saat itu keadaan pasien membaik,

berat badan mulai pulih. Pasien berobat di poliklinik Endokrin 10 bulan setelah pengobatan PTU. Irama jantung fibrilasi atrial dengan laju 100-110x/menit, aksis QRS deviasi ke kiri pada EKG. Pasien masih mengeluh cepat lelah dan lemas. Tekanan darah 170/90 mm Hg. Kardiotorasik rasio 60%. Kadar T4 bebas normal, TSH rendah. Pengobatan terakhir PTU 3x50 mg, propranolol 3x10 mg, kapropril 2x6,25 mg. Direncanakan pemberian antikoagulan dan kardioversi.

Kasus 3 Seorang laki-laki, 36 tahun, datang di gawat darurat dengan masalah tiba-tiba hilang kesadaran, bicara pelo dan anggota tubuh bagian kiri lemas. Tekanan darah 180/100 mm Hg. EKG menunjukkan fibrilasi atrial dengan respon ventrikel cepat. CTscan otak menunjukkan infark pada lobus temporal kanan. Pasien memiliki riwayat penyakit Graves sejak 7 tahun sebelumnya, dengan gejala-gejala tirotoksikosis yang jelas dan eksoftalmus. Diobati dengan PTU selama 3 tahun, setelah itu putus berobat. Mulai timbul gejala-gejala tirotoksikosis lagi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, tapi pasien tidak berobat. Kadar T4 bebas tinggi, kadar TSH rendah. Ekokardiografi transesofageal menunjukkan jantung normal, tidak ada trombus di atrium kiri. Pasien ditatalaksana sebagai stroke non hemoragik; diberikan PTU, digoxin, propranolol dan aspilet. Kontrol terakhir, 2 bulan setelah perawatan, pasien sudah dapat berjalan, bicara masih sedikit terbata-bata, tekanan darah dan denyut jantung normal, irama jantung sudah kembali sinus, kadar T4 bebas normal. Pengobatan terakhir PTU 2x100 mg, aspilet 1x80 mg.

Diskusi Patofisiologi Fibrilasi atrial timbul pada tiga keadaan klinis yang berbeda:(1) primer, tanpa kelainan struktur jantung; (2) sekunder, tanpa kelainan struktur jantung, tapi terdapat kelainan sistemik yang mempermudah timbulnya aritmia; (3) sekunder terhadap kelainan jantung yang mempengaruhi atrium.1 Fibrilasi atrial pada tirotoksikosis termasuk jenis kedua. Efek hormon tiroid terhadap jantung terjadi secara langsung di tingkat seluler, dan tidak langsung melalui sistem saraf simpatis. Secara langsung, efek T3 di tingkat seluler terutama melalui aktivasi mRNA dalam pengkodean protein-protein spesifik melalui ikatan dengan reseptor-reseptor hormon tiroid pada inti sel .4 Reseptor hormon tiroid predominan di jantung adalah jenis 1 yang diketahui mempunyai afinitas yang tinggi terhadap T3.4,5 Ikatan hormon tiroid dengan reseptor tersebut menyebabkan perubahan densitas populasi miosin dari beta (miosin lambat) ke alfa (miosin cepat), yang berakibat peningkatan kecepatan kontraksi miokard; pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasmik juga bertambah yang mempengaruhi kecepatan diastolik.6 Hormon tiroid juga diduga mengubah hubungan sistem saraf simpatis dengan jantung. Pada keadaan hipertiroid ditemukan adanya peningkatan densitas reseptor adrenergik, peningkatan respon reseptor adrenergik otot jantung terhadap rangsang

adrenergik yang normal, dan peningkatan daur ulang katekolamin pada sinaps reseptor.4-7 Atrium lebih sensitif daripada ventrikel terhadap kerja hormon tiroid. Hal ini disebabkan lebih tingginya densitas reseptor beta adrenergik di atrium dan perbedaan

persarafan otonom antara atrium dan ventrikel.4 Hormon tiroid meningkatkan pelepasan impuls nodus sinoatrial,2,5 dan menurunkan ambang rangsang depolarisasi atrium.2 Penurunan ambang rangsang depolarisasi atrium ini yang diduga merupakan predisposisi terjadinya fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid.2,8 Respon ventrikel pada fibrilasi atrial biasanya cepat karena adanya peningkatan laju konduksi melalui nodus atrioventrikular.6 Kebanyakan pasien dengan fibrilasi atrial telah mengalami kelainan irama tersebut sejak 4 sampai 8 minggu sebelum diagnosis tirotoksikosis.6 Karena gangguan irama ini semata-mata disebabkan perubahan elektrofisiologi akibat berlebihannya hormon tiroid, maka bila kadar hormon tiroid telah kembali normal, irama jantung seringkali kembali sinus secara spontan. Jika tidak ada tanda-tanda kronisitas kemungkinan kembali ke irama sinus dalam 8 sampai 12 minggu setelah eutiroid adalah tinggi, seperti terjadi pada kasus pertama dan ketiga. Pada pasien usia lanjut, dengan fibrilasi atrial kronik, seperti kasus kedua, kemungkinan kembali ke irama sinus lebih kecil.6 Pasien usia lanjut dengan tirotoksikosis subklinis memiliki risiko timbulnya fibrilasi atrial persisten tiga kali lebih tinggi daripada subyek normal.6 Timbulnya fibrilasi atrial pada pasien hipertiroid akan memperburuk kinerja jantung. Pada pasien usia lanjut, atau dengan riwayat kelainan jantung sebelumnya, timbulnya fibrilasi atrial seringkali mencetuskan gagal jantung.5,6,8 Adanya pemeriksaan yang bisa meramalkan kemungkinan timbulnya fibrilasi atrial pada pasien tirotoksikosis akan sangat menolong. Montereggi dkk9 dengan menggunakan alat EKG resolusi tinggi menganalisa gelombang P signal-averaged mendapatkan bahwa pasien hipertiroid yang kemudian mengalami fibrilasi atrial memiliki durasi gelombang P lebih besar secara

bermakna dibanding pasien hipertiroid yang tidak mengalami fibrilasi atrial. Titik potong 130 ms memberikan spesifisitas dan sensitivitas sebesar 79% dan 85%.

Tromboemboli Insiden tromboemboli pada fibrilasi atrial berkisar antara 1% pada pasien dengan risiko rendah sampai 7% pada risiko tinggi per tahun. Variabel untuk menilai faktor risiko diantaranya: riwayat hipertensi, diabetes, usia > 65 tahun, riwayat TIA/stroke, gagal jantung.1 Pada pasien tirotoksikosis dengan fibrilasi atrial, risiko tromboemboli juga perlu diperhitungkan, seperti telah disinggung pada pendahuluan. Bar-Sela dkk10 melaporkan 40% pasien dengan fibrilasi atrial mengalami insiden emboli pada penelitiannya terhadap 142 pasien tirotoksikosis. Meskipun demikian, ada juga laporan kasus pasien tirotoksikosis yang mengalami emboli sistemik tanpa adanya aritmia jantung.11 Hal-hal yang diduga menyebabkan terjadinya tromboemboli pada tirotoksikosis selain fibrilasi atrial adalah keadaan hiperkoagulasi8 dan adanya peningkatan insiden prolaps katup mitral.12

Penatalaksanaan Penatalaksanaan fibrilasi atrial Digitalis dapat memperlambat laju ventrikel, tetapi dibutuhkan dosis yang lebih tinggi dari biasa. Resistensi relatif terhadap digitalis disebabkan bertambahnya klirens renal dan peningkatan jumlah Na+K+ATPase pada otot jantung,8 yang berakibat penurunan sensitivitas otot jantung terhadap digitalis.6 Karena itu toksisitas bisa timbul pada dosis yang baru memberikan sedikit efek terapetik.5

Penyekat beta, khususnya propranolol karena sifatnya yang nonselektif, bermanfaat untuk mengendalikan laju jantung dan juga mengurangi gejala-gejala tirotoksikosis yang lain. Kombinasi penyekat beta dengan digitalis bekerja secara sinergistik menurunkan laju ventrikel pada fibrilasi atrial.5 Golongan obat ini tidak boleh diberikan pada penderita asma. Pada keadaan gagal jantung, bila dinilai gagal jantung lebih disebabkan karena masalah irama jantung, penyekat beta dapat digunakan dengan hati-hati. Bila gagal jantung berat, dengan gambaran bendungan yang luas, dan diduga ada dasar penyakit jantung (iskemik, hipertensi, atau katup), sebaiknya penyekat beta jangan diberikan.6,8 Dosis penyekat beta yang lebih besar dari biasa kemungkinan dibutuhkan karena adanya percepatan metabolisme hepatik.8 Dosis propranolol yang dibutuhkan biasanya 80-240 mg per hari dalam dosis terbagi.6 Sebagai alternatif terhadap propranolol, atenolol juga dapat dipergunakan, terutama pada keadaan predominan gejala kardiak. Antagonis kalsium, seperti diltiazem,2 dapat diberikan bila terdapat kontraindikasi terhadap penyekat beta. Bila diberikan secara kronis antagonis kalsium dapat menurunkan laju jantung. Pemberian secara cepat dapat menurunkan resistensi pembuluh darah perifer, menyebabkan instabilitas hemodinamik atau kolaps kardiovaskular.6 Kardioversi dapat dilakukan secara elektrik maupun dengan obat. Amiodaron adalah obat yang banyak digunakan dan cukup aman untuk kardioversi fibrilasi atrial. Amiodaron adalah benzofuran yang kaya akan yodium. Pasien yang menggunakan amiodaron, kadar yodida inorganik di plasma dan urin bisa meningkat 40 kali lipat. 8 Secara teoritis amiodaron mungkin memberikan manfaat pada pasien tirotoksikosis. Beberapa penulis menyebutkan kemungkinan peran amiodaron dalam kombinasi dengan

PTU untuk percepatan penurunan kadar T3 dan T4 darah. Meskipun demikan karena potensial meningkatkan kadar yodium, sebaiknya amiodaron tidak digunakan sebagai obat pilihan pertama pada pasien hipertiroid.8 Kardioversi elektrik dapat dilakukan bila irama jantung tidak kembali sinus secara spontan, dan dilakukan setelah keadaan eutiroid.3 Kardioversi yang dilakukan sebelum keadaan eutiroid tercapai biasanya tidak berhasil, bila berhasil pun irama sinus biasanya tak dapat dipertahankan.2

Pencegahan tromboemboli American Heart Association (AHA) merekomendasikan pemberian aspirin 325 mg/hari pada pasien fibrilasi atrial risiko rendah, dan warfarin bagi pasien risiko tinggi yang dapat menerima pemberian antikoagulan secara aman. Untuk kardioversi baik dengan obat maupun elektrik, bila fibrilasi atrial tidak diketahui durasinya, atau lebih dari 48 jam, diberikan antikoagulan 3 minggu sebelum sampai 4 minggu setelah kardioversi.1 Penggunaan antikoagulan pada pasien tirotoksikosis dengan fibrilasi atrial masih merupakan isu yang belum terselesaikan.6 Sejumlah penelitian kecil mendukung pemakaian antikoagulan, tapi tidak didukung oleh hasil penelitaan yang lebih besar secara retrospektif. Pasien muda dengan durasi fibrilasi atrial singkat dan tanpa dasar kelainan jantung biasanya tidak membutuhkan antikoagulan. Hal yang sama berlaku bagi pasien usia lanjut dengan kondisi serupa. Sebaliknya, pasien usia lanjut dengan fibrilasi atrial kronik, atau dengan dasar kelainan jantung sebelumnya perlu mendapat antikoagulan seperti direkomendasikan.6 Dosis warfarin yang dibutuhkan mungkin lebih rendah dari biasa karena menurunnya kadar faktor-faktor pembekuan yang tergantung vitamin K.8 Antikoagulan dapat dihentikan bila irama jantung telah kembali sinus.3

Penatalaksanaan tirotoksikosis Pada semua pasien dengan komplikasi kardiak, hipertiroid harus ditangani dengan pemberian antitiroid, yang dilanjutkan dengan ablasi radioiodin.2,3,8 Ablasi diindikasikan pada pasien demikian karena risiko rekurensi kelainan kardiak bila tirotoksikosis kambuh, seperti sering terjadi pada pasien yang mendapat pengobatan dengan antitiroid.2 Pasienpasien tirotoksikosis dengan keterlibatan kardiak, termasuk fibrilasi atrial, lebih dari 90% menunjukkan perbaikan gejala dan tanda kardiovaskular setelah pengobatan hanya dengan radioiodin saja.6 Pada pasien tertentu dengan struma nodular toksik yang besar, mungkin diperlukan tiroidektomi.2 Tirotoksikosis dapat diatasi lebih cepat dengan pemberian yodium inorganik, yang akan secara langsung menghambat sekresi T4 dan T3. Pengobatan dengan yodium inorganik diindikasikan pada pasien fibrilasi atrial dengan atau tanpa gagal jantung. Kelemahan terapi dengan yodium adalah pada kebanyakan pasien hipertiroid akan kehilangan efek yodium setelah 10-14 hari pengobatan.5

Daftar pustaka 1. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology, Circulation. 1996;93:1262-77. 2. Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med.1992;327:94-8. 3. Dougall IRM. Thyroid disease in practice clinical, Chapman and Hall Medical 1992:82-117. American Heart Association.

4. Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation 1993;87:1435-41. 5. Williams GH, Lilly LS, Seely EW. The heart in endocrine and nutritional disorders. In: Braunwald E, editor. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Philadelphia: WB Saunders Company, 1997:1890-4. 6. Klein I, Levey GS. The cardiovascular system in thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, editor. Werner and Ingbars The thyroid, Philadelphia: LippincottRaven Publishers, 1996:607-615. 7. Silva JE. Catecholamines and the sympathoadrenal system in thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, editor. Werner and Ingbars The thyroid, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996:661-670. 8. Choudhury RP, McDermot J. Heart failure in thyrotoxicosis, an approach to management. Br J Clin Pharmacol 1998;46:421-4. 9. Montereggi A, Marconi P, Olivotto I, et al. Signal-averaged P-wave duration and risk of paroxysmal atrial fibrillation in hyperthyroidism. Am J Cardiol 1996;77:266-9. 10. Bar-Sela S, Ehrenfeld M, Eliakim M. Arterial embolism in thyrotoxicosis with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1981;141:1191-3. 11. Smith CD, Ain KB, Syan S, Ngai BC. Systemic embolism in thyrotoxicosis without cardiac arrhythmia. Thyroid 1994;4(2):209-11.(abstract) 12. Channick BJ, Adlin EV, Marks AD, et al. Hyperthyroidism and mitral valve prolapse. N Engl J Med 1981;305:497-500.

10