KASUS 2 Kata sulit : - konjungtiva anemis: Konjungtiva yang berwarna pucat tidak seperti konjungtiva pada umumnya - MCV

: mean Cell corpuscular volume/ volume eritrosit rata2 (VER) - MCH : Mean cell hemoglobin Content (MCH) / Hemoglobin eritrosit rata-rata (HER) - MCHC : Mean Cellular Hemoglobin Consentration Kata kunci : -anak perempuan 6 tahun -BB 17 kg -TB 100 cm -pucat 1 bulan terakhir -nafsu makan menurun RP : -mimisan(-) -perdarahan gusi(-) -luka berdarah(-) -BAB berdarah (-) -perdarahan aktif(-) Pemeriksaan fisik : konjungtiva anemis (+) Tidak ada pembesaran hepar maupun limpa (-) Pemeriksaan Lab : HB 7,9gr% Leukosit 6900/mm3 Trombosit 294/mm3 MCV 72fl MCH 26 pg MCHC 20gr/dl Masalah dasar : anak perempuan 6 tahun dengan keluhan pucat 1 bulan terakhir & disertai dengan konjungtiva anemis Pertanyaan 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang 4. Diagnosis 5. Patofisiologi dan Patogenesis 6. Etiologi 7. Epidemiologi 8. Gejala Klinis 9. Penatalaksanaan 10. Prognosis 11. Edukasi 12. Metabolisme zat besi

1. 2. 3. -

Anamnesis Identitas (Nama, usia, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, status, agama) Keluhan utama penderita Onset keluhan (kapan penderita merasakan, sudah berapa lama, apakah sudah minum obat, bagaimana pengaruh obat terhadap keluhan, dll) Keluhan penyerta Riwayat penyakit dahulu (apakah penderita pernah merasakan gejala yang sama sebelumnya) Riwayat keluarga Riwayat gizi Pemeriksaan fisik Deskripsi umum (kesan umum, gizi, BB dan TB) Tanda vital (TNR) Konjungtiva mata Warna kulit Kuku Mulut Papil Lidah Pemeriksaan Laboratorium Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit Hapusan darah tepi -> tampak seperti ring cell/pencil cell Konsentrasi besi serum -> menurun pada ADB Total Iron Binding Capacity (TIBC) meningkat Feritin serum Protoporfirin meningkat pada ADB Kadar reseptor transferin dalam serum meningkat pada ADB Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia normoblastik ringan sedang dengan normoblas kecil-kecil Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab ADB o Pemeriksaan feses untuk cacing tambang o Pemeriksaan kuantitatif, mis: teknik kato katz o Pemeriksaan darah damar dalam feses, dll bergantung dari dugaan penyebab ADB tersebut.

4. Patofisiologi dan Patogenesis Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai: iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai ialah peningkatan kadar free protophorphyrin atai zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat sepesifik ialah peningkatan reseptor transeferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya. Disamping pada hemoglobin, besi juga menjadi komponen penting dari mioglobin dan berbagai enzim yang dibutuhkan dalam penyediaan energi dan transpor elektron. Oleh karena itu defisiensi besi disamping menimbulkan anemia, juga akan menimbulkan berbagai dampak negatif, seperti misalnya pada (1) sistem neuromuskular yang mengakibatkan gangguan kapasitas kerja (2) gangguan terhadap

proses mental dan kecerdasan (3) gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi; (3) gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Gangguan ini dapat timbul pada anemia ringan atau bahkan sebelum anemia manifes. Defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis yang berakibat penumpukan asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Defisiensi besi menimbulkan gangguan perkembangan kognitif dan non-kognitif pada anak dan bayi sehingga dapat menurunkan kapasitas belajar. Hal ini diperkirakan karena gangguan pada enzim aldehid oksidase yang menyebabkan penumpukan serotonin, seta enzim monoaminooksidase yang menyebabkan penumpukam katekolamin dalam otak. Pengaruh defisiensi besi terhadap infeksi masih kontroversial. Ada yang berpendapat bahwa defisiensi besi menyebabkan berkurangnya penyediaan besi pada bakteri sehingga menghambat pertumbuhan bakteri yang berakibat pada ketahan terhadap infeksi. Di pihak lain besi dibutuhkan oleh enzim untuk disintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil sehingga menurunkan imunitas selular. Defisiensi besi dihubungkan dnegan resiko prematuritas serta mordibilitas dan mortalitas fetomaternal. Ibu hamil yang menderita anemia diserta peningkatan angka kematian maternal, lebih mudah terkena infeksi dan sering mengalami gangguan partus.

5. Etiologi Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun: Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari: Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang Saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia Saluran kemih: hematuria Saluran napas: hemoptoe Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging) Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik Pada orang dewasa anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan pendarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan keutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paing sering karena infeksi cacing tambang. Sedangkan pada perempuan dalam masa reproduksi paling sering karena meno-metrorhagia. Terdapat perbedaan pada pola etiologi ADB dimasyarakat atau dilapangan dnegan ADB dirumah sakit atau praktek klinik. ADB dilapangan pada umumnya disertai anemia ringan atau sedang, sedangkan di klinik ADB pada umumnya disertai anemia derajat berat. Dilapangan faktor nutrisi lebih berperan dibandingkan dengan perdarahan. Fakta pada penelitian di Desa Jagapati, Bali mendapatkan bahwa infeksi cacing tambang mempunyai peran hanya pada sekitar 30% kasus, faktor nutrisi mungkin berperan pada sebagian besar kasus, terutama pada anemia derajat ringan sampai sedang. Sedangkan diklinik, seperti misalnya pada praktek swasta, ternyata perdarahan kronik memegang peranan penting, pada laki-laki ialah infeksi cacing tambang (54 %) dan hemoroid (27%), sedangkan pada perempuan menorhagia (33%), hemoroid dan cacing tambang masing-masing 17% 6. Epidemiologi Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat. ADB merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara berkembang. Dari berbagai data yang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran prevalensi anemia defisiensi besi

Laki dewasa Wanita tak hamil Wanita hamil

Afrika 6% 20% 60%

Amerika Latin 3% 17-21% 39-46%

Indonesia 16-50% 25-48% 46-92%

Belum ada data yang pasti mengenai prevalensi ADB di Indonesia. Martoatmojo et al memperkirakan Adan infeksiB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil. Pada pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61% disebabkan oleh karena defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan angka prevalens ADB sebesar 27%. Perempuan hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan pada ADB. Di India, Amerika Latin dan Filipina prevalensi ADB pada perempuan hamil berkisar antara 35% sampai 99%. Sedangkan di Bali, pada suatu pengunjung puskesmas didapatkan prevalens anemia sebesar 50% dengan 75% anemia disebabkan oleh defisiensi besi. Dalam suatu survei pada 42 desa di Bali yang melibatkan 1684 perempuan hamil didapatkan prevalens ADB sebesar 46%, sebagian besar derajat anemia ialah ringan. Faktor resiko yang dijumpai adalah tingkat pendidikan dan kepatuhan meminum pil besi. Di Amerika Serikat, berdasarkan survei gizi (NHANES III) tahun 1988 sampai tahu 1994, defisiensi besi dijumpai kurang dari 1% pada laki dewasa yang berumur kurang dari 50 tahun, 9-11% pada perempuan masa reproduksi, dan 5-7% pada perempuan pascamenopause.

7. Gejala khas akibat defisiensi besi a. Koilonychia kuku sendok (spoon nail) : kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok b. Atofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. c. Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan d. Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring 8. Penanganan a. Pemberian preparat besi, untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh - Besi per oral Sediaan: ferrous sulphat (preparat pilihan pertama (murah dan efektif)) Ferrous gluconate Ferrous fumarat Parenteral Efek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi: a. Intoleransi oral obat b. Kepatuhan berobat kurang c. Kolitis ulserativa d. Perlu peningkatan Hb secara cepat (mis: preoperasi, hamil trimester akhir) Preparat yang tersedia: iron dextran complex, iron sorbitol citric acid complex. b. Pengobatan lainnya - Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani - Vitamin C : vitamin C diberikan untuk meningkatkan absorbsi besi - Transfusi darah : Anemia kekurangan besi jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pemberian transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah: o Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung -

o o

Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat mencolok Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat, seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi

9. Prognosis. Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi dan diketahui penyebabnya, serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi. 10. Edukasi Prinsip dasar pencegahan anemia karena defisiensi zat besi adalah memastikan konsumsi zat besi secara teratur untuk memenuhi kebutuhan tubuh dan untuk meningkatkan kandungan serta biovailabilitas (ketersediaan hayati) zat besi dalam makanan. Ada 4 edukasi yang dapat diberikan, antara lain : 1. Pendidikan Pendidikan dan upaya yang ada kaitannya dengan peningkatan asupan zat besi melalui makanan Konsumsi tablet zat besi dapat menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga orang cenderung menolak tablet yang diberikan. Agar mengerti, harus diberikan pendidikan yang tepat misalnya tentang bahaya yang mungkin terjadi akibat anemia, dan harus pula diyakinkan bahwa salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi. Asupan zat besi dari makanan dapat ditingkatkan melalui dua cara : a. Pemastian konsumsi makanan yang cukup mengandung kalori sebesar yang semestinya dikonsumsi. b. Meningkatkan ketersediaan hayati zat besi yang dimakan, yaitu dengan jalan mempromosikan makanan yang dapat memacu dan menghindarkan pangan yang bisa mereduksi penyerapan zat besi. 2. Edukasi Gizi Upaya yang dilakukan untuk membantu masyarakat mengkonsumsi makanan yang kaya dengan zat besi secara teratur, mendorong asupan promotor absorpsi besi seperti vitamin C dan mencegah konsumsi factor-faktor penghambat yang berlebihan. a. Meningkatkan konsumsi bahan pangan yang kaya akan zat besi seperti : kacangkacangan, sayuran hijau dan daging. b. Mendorong konsumsi secara teratur bahan pangan yang kaya akan vitamin C seperti jeruk sitrus, jambu, dan kiwi. c. Meningkatan penambahan bahan pangan yang kaya akan zat besi pada makanan tambahan bagi bayi. d. Menyarankan untuk tidak mengkonsumsi bahan pangan yang dapat mengahambat absorpsi besi, khususnya bagi wanita dan anak-anak.

3. Pengawasan penyakit infeksi Tindakan yang penting sekali dilakukan selama penyakit berlangsung adalah mendidik keluarga penderita tentang cara makan yang sehat selama dan sesudah sakit. Pengawasan penyakit infeksi memerlukan upaya kesehatan seperti penyediaan air bersih, perbaikan sanitasi lingkungan dan kebersihan perorangan. Jika terjadi infeksi parasit, tidak bisa disangkal lagi, bahwa cacing tambang (Ancylostoma dan Necator) serta Schistosoma yang menjadi penyebabnya. Sementara peran parasit usus yang lain terbukti sangat kecil. Ada banyak bukti tertulis, bahwa parasit parasit dalam jumlah besar dapat menggaggu penyerapan berbagai zat gizi. Karena itu, parasit harus dimusnahkan secara rutin. Bagaimanapun juga, jika pemusnahan parasit usus tidak dibarengi dengan langkah pelenyapan sumber infeksi, reinfeksi dapat terjadi sehingga memerlukan obat lebih banyak. Pemusnahan cacing itu sendiri dapat efektif dalam hal menurunkan parasit, tetapi manfaatnya di tingkat hemoglobin sangat sedikit. Jika asupan zat besi bertambah, baik melalui pemberian suplementasi maupun

fortifikasi makanan, kadar hemoglobin akan bertambah meskipun parasitnya sendiri belum tereliminasi. 4. Pendekatan Berbasis Hortikular Pendidikan berbasis hortikular bertujuan untuk memperbaiki ketersediaan hayati zat besi pada bahan pangan yang umum. Selain itu yang dapat dilakukan yaitu mendorong produksi buah dan sayuran yang kaya akan zat besi merupakan komponen penting dalam pendekatan jangka panjang untuk mengendalikan dan mencegah anemia defisiensi zat besi.

11. METABOLISME ZAT BESI (Fe) A . METABOLISME ZAT BESI (Fe) Tubuh manusia mengandung sekitar 2 sampai 4 gram besi. Lebih dari 65% zat besi ditemukan di dalam hemoglobin dalam darah atau lebih dari 10% ditemukan di mioglobin, sekitar 1% sampai 5% ditemukan sebagai bagian enzim dan sisa zat besi ditemukan di dalam darah atau ditempat penyimpanan. Jumlah total besi ditemukan dalam orang tidak hanya terkait berat badan tetapi juga pengaruh dari berbagai kondisi psikologi termasuk umur, jenis kelamin kehamilan dan status tingkat pertumbuhan. Besi merupakan mineral mikro yang paling banyak terdapat di dalam tubuh manusia yaitu sebanyak 3-5 gram di dalam tubuh manusia dewasa. Didalam tubuh sebagian besar Fe terkonjugasi dengan protein dan terdapat dalam bentuk ferro atau ferri. Bentuk aktif zat besi biasanya terdapat sebagai ferro, sedangkan bentuk inaktif adalah sebagai ferri(misalnya dalam bentuk storage). Besi, mempunyai beberapa tingkat oksidasi yang bervariasi dari Fe6+ menjadi Fe2-, tergantung pada suasana kimianya. Hal yang stabil dalam cairan tubuh manusia dan dalam makanan adalah bentuk ferri (Fe3+) dan ferro (Fe2+). Bentuk-bentuk konjugasi Fe adalah: Hemoglibin; mengandung bentuk ferro. Fungsi hemoglobin adalah mentranspor CO2 dari jaringan keparu-paru untuk dieksresikan kedaam udara pernapasan dan membawa O2 dari paru-paru ke sel-sel jaringan. Hemoglibin terdapat pada erytrocyt. Myoglobin; terdapat dalam sel-sel otot, mengandung Fe bentuk ferro. Fungsi myoglobin adalah dalam proses kontraksi otot. Transferrin; mengandung Fe bentuk ferro. Transferrin merupakan konjugat Fe yang berfungsi mentransporFe tersebut didalam plasma darah dari tempat penimbunanFe kejaringan-jaringan (sel) yang memerlukan (sumsum tulang dimana terdapat jaringan hemopoletik). Ferritin; adalah bentuk storage Fe, dan mengandung bentuk Ferri. Kalau Fe Ferritindiberikan pada transterin untuk ditransfor, zat besinya diubah menjadi Berikut fungsi Besi dalam tubuh. Alat angkut oksigen Sebagian besar besi berada dalam hemoglobin (molekul protein mengandung besi dari sel darah merah dan mioglobin di dalam otot. Hemoglobin dalam darah membawa oksigen untuk disalurkan ke seluruh tubuh. Miogloboin berperan sebagai reservoir oksigen: menerima, menyimpan dan melepas oksigen di dalam sel-sel otot. Metabolisme energi Fungsi besi sebagai kofaktor enzim-enzim yang terlibat dalam metabolisme energi. Kemampuan belajar Beberapa bagian dari otak mempunyai kadar besi tinggi yang diperoleh dari transport besi yang dipengaruhi oleh reseptor transferin. Defisiensi besi berpengaruh negatif terhadap fungsi otak, terutama terhadap fungsi sistem neurotransmitter. Akibatnya, kepekaan reseptor saraf dopamin berkurang yang dapat berakhir dengan hilangnya reseptor tersebut. Daya konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan belajar terganggu, ambang batas rasa sakit meningkat, fungsi kelenjar tiroid dan kemampuan mengatur suhu tubuh menurun.

Sistem kekebalan Besi memegang peranan dalam sistem kekebalan tubuh. Respon kekebalan sel oleh limfosit-T terganggu karena berkurangnya pembentukan sel-sel tersebut, yang kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya sintesis DNA. Berkurangnya sistesis DNA ini disebabkan oleh gangguan enzim reduktase ribonukleotida yang membutuhkan besi untuk dapat berfungsi.

SUMBER Besi biasanya selalu terkandung dalam makanan. Diet orang barat diperkirakan tidak lebih dari 5-7 mg besi per 1.000 kkal. Diet besi ditemukan dalam satu dari dua bentuk dalam makanan yaitu hem dan non hem. Besi heme terutama berasal dari hemoglobin dan mioglobin. Besi hem berada pada makanan hewani dan besi non hem berada pada makanan nabati. Besi nonheme umumnya terdapat dalam makanan (kacang-kacangan, buah-buahan, sayur-sayuran, biji-bijian, dan tofu) dan dairy produk (susu, keju dan telur), meskipun dairy produk sangat sedikit mengandung besi. Besi nonheme biasanya berikatan dengan komponen makanan dan harus di hidrolisis atau dilarutkan terlebih dahulu baru di absorbsi. Sumber besi ialah makanan hewani, seperti daging, ayam, dan ikan.. Sumber baik yang lainnya ialah telur, serelia tumbuk, kacang-kacangan, sayuran hijau, dan beberapa jenis buah. Makanan yang memiliki banyak kadar besi, yaitu hati dan organ daging, yang bukan merupakan bahan yang popular di kebanyakan diet orang barat. Beberapa makanan yang lebih popular yang secara keseluruhan merupakan sumber besi yang baika dalah daging merah, tiram dan kerang, kacang (lima,laut), dark green, sayur daun-daunan, dan buah kering. Sebagai tambahan untuk sejumlah besi alami ditemukan pada makanan, makanan seperti roti, roti kadet, paset, sereal, kersik, dan tepung yang difortifikasi dengan besi. Besi alami, besi askorbat, besi karbonat,besi sitrat, besi fumarat, besi glukonat, besi laktat, besi pirofosfat, dan besi sulfat disediakan dan digunakan untuk fortifikasi makanan. PENCERNAAN, ABSORPSI, DAN TRANSPOR Tubuh sangat efisien dalam penggunaan besi. Sebelum diabsorpsi, di dalam lambung besi dalam bentuk feri direduksi menjadi bentuk fero. Hal ini terjadi dalam suasana asam di dalam lambung dengan adanya HCl dan vitamin C yang terdapat dalam makanan. Absorpsi terutama terjadi di bagian atas usus halus (duodenum) dengan bantuan alat angkut-protein di dalam sel mukosa usus halus yang membantu penyerapanbesi, yaitu transferin dan feritin. Transferin, protein yang disintesis di dalam hati, terdapat dalam dua bentuk. Transferin dan feritin. Transferin, protein yang disintesis di dalam hati, terdapat dalam dua bentuk. Transferin mukosa mengangkut besi dari saluran cerna untuk mengikat besi lain, sedangkan transferin reseptor mengangkut besi melalui darah ke semua jaringan tubuh. Dua ion feri diikatkan pada transferin untuk dibawa ke jaringan-jaringan tubuh. Banyaknya reseptor transferin yang terdapat pada membran sel bergantung pada kebutuhan tiap sel. Kekurangan besi pertama dapat dilihat dari tingkat kejenuhan transferin. Pencernaan dan Absorbsi Besi Heme Besi heme sebelumnya dihidrolisis dari hemoglobin bagian dari globin atau mioglobin untuk absorpsi. Percernaan dibantu oleh proteases dalam lambung dan usus kecil dan hasilnya berupa pelepasan besi heme. Demikian , heme mengandung ikatan besi berupa cincin porphyrin sehingga lebih mudah diabsorpsi sebagai metaloporphyrin ke dalam sel mokusal dari usus kecil. Absorpsi besi heme dipengaruhi oleh simpanan besi tubuh. Absorpsi heme berhubungan dengan simpanan besi dan kemungkinan range dari 15% dengan status besi normal sampai 35% pada orang yang kekurangan besi. Absorpsi besi berlangsung seluruhnya di usus kecil tetapi lebih efisiens dalam proximal portion, khususnya di duodenum. Dalam mokusal sel absorpsi heme cincin porphyrin dihidrolisis oleh heme oksigenase ke dalam besi ferrous inorganic dan protoporphyrin. Pelepasan besi digunakan oleh mokusal sel usus atau transport selanjutnya ke sel usus dan kemudian transport diteruskan darah untuk digunakan oleh sel tubuh yang lain.

Pencernaan dan Absorbsi Besi Non Heme Besi non heme, berikatan dengan komponen makanan, harus dibebaskan secara enzymatic dalam sialuran pencernaan untuk diabsorbsi lebih lanjut. Sekresi lambung mengandung HCL dan pepsin protease membantu melepaskan besi nonheme dari komponen bahan makanan. Pelepasan pertama dari komponen bahan makanan, banyak besi nonheme tampil sebagai Ferric (Fe3+) dalam lambung. Besi bentuk ferric dapat larut dalam waktu lama pada pH asam lambung, juga dalam suasana asam lambung, banyak besi bentuk ferric di reduksi menjadi bentuk ferro. Besi bentuk ferro dapat larut bahkan pada pH 8. Meskipun memiliki kelarutan pada pH basa dalam usus kecil, beberapa besi bentuk ferro mungkin mengalami oksidasi menjadi besi bentuk ferric. Besi bentuk ferric lebih kompleks untuk memproduksi ferric Hodroxida (Fe(OH)3 yang cenderung tidak larut dan membentuk agregat sehingga menyebabkan ketersediaan besi menurun untuk di absorbsi.

BESI LAIN-MENGANDUNG ENZIM Enzim tubuh yang lain termasuk dalam berbagai proses, disamping rangkaian respirasi, juga permintaan besi besi. Banyak monooksigen, sebagai contoh, mengandung besi. Fungsi monooksigen adalah memasukan satu dari dua molekul oksigen ke dalam subtract. Contoh besi mengandung oksigen termasuk Fenilalanin monooksigen Tirosin monooksigen dan Triptofan monooksigen Enzim itu memasukan molekul oksigen kedalam fenilalanin, tirosin, dan triptofan, saling berhubungan. Monooksigen lebih jauh diklasifikasi berdasarkan pada co-substrat yang berperan dalam reaksi. Fungsi co-subtract untuk menyediakan atom hydrogen yang dikurangi molekul oksigen kedua dalam air. Fenilalanin monooksigen, tirosin monooksigen dan triptofan monooksigen semuanya menggunakan tetrahidrobiopterin sebagai co-subtract dan selama reaksi, tetrabiopetrin dioksidasi menjadi dihidrobiopetrin. Reaksi dikatalisis oleh fenilalanin monooksigen (juga disebut hidroksilase karena subtract utama fenilalanin menjadi hidrisilat). Enzim ini mengandung satu sampai dua atom besi dan konversi fenilalanin menjadi tirosin; vitamin C termasuk dalam reaksi ini. Banyak dioksigenase juga mengandung besi. Katalis dioksigenase menempatkan dua atom oksigen kedalam subtract. Ada banyak besi penting yang dibutuhkan dioksigenase dalam tubuh. Beberapa contoh termasuk Triptofan dioksigenase (metabolism asam amino) Homogentisate dioksigenase (metabolime asam amino) Trimetil lisin dioksigenase dan -butirobetain dioksigenase (sintesis karnitin) Lisin dioksigenase dan prolin dioksigenase (sintesis prokolagen) Sintesis nitric oksida -karoten dioksigenase (sintesis vitamin A) Reaksi penting yang lain untuk melindungi tubuh juga menggunakan besi yang mengandung enzim, seperti katalisis dan mieloperoksidasi. Katalisis, dengan empat kelompok heme, mengubah hydrogen perooksida menjadi air dan molekul oksigen. Katalisis membantu mencegah sel rusak yang diakibatkan oleh hydrogen perioksida. Mieloperoksida, heme lain mengandung enzim, ditemukan dalam plasma sama dangan granula dalam neutrofil (sel darah putih). Selama fagositosis bakteri, mieloperooksida dilepaskan dari fagositosis vesikel dalam neutrofil. Vesikel fagositosis mengandung berbagai senyawa termasuk peroksida (H2O2), hidroksi radikal bebas (OH-) dan ion lain seperti klorida (Cl-). Bentuk hipoklorit dalam reaksi sitoksida kuat yang penting untuk menghancurkan subtansi asing

seperti bakteri. Aktivitas Mieloperoksida mungkin dilemahkan oleh defisiensi besi dengan meningkatnya susceptibilitas atau infeksi sederhana. Beberapa oksidereduktase yang termasuk besi-terikat Aldehid oksidase, yang menggunakan oksigen untuk mengubah alehid (RCOH) menjadi alcohol (RCOOH): Oksidasi sulfit, besi sulfur mengandung enzim yang mengubah suilfit (SO3-) menjadi sulfat (SO4-) : dan Oksidasi xanthin dan dehidrogenase, kedua non besi heme tersebut dan molybdenum yang mengandung enzim yang mengubah hipoxantine dihasilkan dari kataboisme purin menjadi xantin dan ketika xantin menjadi asam uric untuk pengeluaran. Enzim non heme terikat lain yang dibutuhkan dalam sintesis DNA dan replikasi sel adalah ribonukleotida reduktase yang mengubah adenosine difosfat (ADP) menjadi dioksi ADP (dADP) . Dalam glikolisis, gliserol fosfat dehidrogenase, flavoprotein, adalah komponen besi non heme. Dalam Siklus krebs, akonitasi yang mengubah sitrat menjadi isositrat, membutuhkan satu sampai dua atom besi non heme. Fosfoenolpirufat karbosikinase, penting dalam glukoneogenesis, juga membutuhkan besi untuk fungsinya. Tiroperoksida, enzim besi heme terikat lain, dibutuhkan untuk organifikasi iodida (penambahan 2I- menjadi tiroglobulin tirosin) dan konjugasi residu iodinated tirosin pada tiroglobulin. Reaksi ini dibutuhkan untuk sintesis dari hormone tiroid T3 dan T4. Sebagai peroksidan, besi ferro bebas mengkatalisis reaksi non enzimatik fenton, yang mana reaksi besi ferrous dengan hydrogen perioksida untuk menghasilkan besi ferrik dan radikal bebas. Dalam reaksi diketahui sebagai reaksi Haber Weiss, superoksida radikal O2- kemungkinan bereaksi dengan molekul hydrogen perioksida lain untuk menghasilkan molekul oksigen dan hidroksil radikal bebas seperti OH-, sebuah membrane oksida berbahaya.

INTERAKSI DENGAN BAHAN MAKANAN LAIN Zat gizi lain yang memiliki kemungkinan untuk berinteraksi dalam hal penyerapan adalah zinc. Ingestion kedua zat gizi adalah 25: 1 molar hal ini mengurangi absorpsi zinc dari air sampai 34% pada manusia; meskipun, ketika rasio besi sama dengan zinc yang diberikan lewat daging, tidak ada efek inhibitor yang diperlihatkan. Rasio besi non heme dengan zinc pada 2:1 dan 3:1 juga menunjukkan adanya hambatan absorpsi zinc, sementara rasio yang sama antara besi heme dengan zinc tidak ada efek absorpsi zinc. Asosiasi lain antara vitamin A dan besi. Status kekurangan vitamin A merubah distribusi besi antara jaringan. Konsentrasi rendah plasma retinol diasosiasi dengan pengurangan plasma besi dan hemoglobin darah dan hematrokit sebanding bertambahnya akumulasi hepatic besi dalam tikus. Besi dan timah juga berinterksi. Timah menghalangi aktifitas -aminolevulinik asam dehidratase, enzim dimasukkan dalam sintesis heme. Timah juga menghalangi aktifitas ferochelatase enzim yang menggabungkan besi ke heme. Sebagai tambahan, absorpsi timah meningkat berlangsung dengan kekurangan besi pada hewan dan dapat bermasalah untuk anak-anak yang sering kekurangan besi dan dapat meningkatkan perombakan ke timah. Seluruh Mekanisme kekurangan besi yang diperbaiki oleh absorpsi timah tidak diketahui. Defisiensi besi diasosiasi dengan penurunan konsentrasi selenium sama dengan sintesis dan aktivitas glutation peroksida. Glutation peroksida, sebuah enzim yang diperlukan oleh selenium, untuk mengkatalisis reduksi hydrogen peroksida dengan menggunakan glutation (GSH). Sebagai tambahan enzim ini mengubah peroksida organic (ROOH) menjadi bentuk hidroksinya (atau alcohol). Mekanisme interaksi antara besi dan selenium tidak diketahui. Besi jumlah sedikit dibutuhkan dalam regulasi pretranslasional sintesis glutation peroksida. Secara berurutan, defisiensi besi berpengaruh pada absorpsi selenium atau peningkatan penggunaan selenium pada tubuh. Kemungkinan lain besi atau protein yang mengandung besi dibutuhkan untuk aktifitas glutation peroksida.

Faktor-faktor yang mempengaruhi besi yaitu: Bentuk besi di dalam makanan berpengaruh terhadap penyerapannya. Besi-hem, yang merupakan bagian dari hemoglobin dan mioglobin yang terdapat di dalam daging hewan dapat diserap dua kali lipat daripada besi-nonhem. Asam organik, seperti vitamin C sangat membantu penyerpan besi-nonhem dengan merubah bentuk feri menjadi fero. Bentuk fero lebih mudah diserap oleh tubuh. Asam fitat dan faktor lain di dalam serat serealia dan asam oksalat di dalam sayuran menghambat penyerapan besi. Faktor-faktor ini mengikat besi, sehingga mempersulit penyerapannya. Tanin yang merupakan polifenol dan terdapat di dalam teh, kopi dan beberapa jenis sayuran dan buah juga menghambat absorpsi besi namun mekanismenya belum diketahui dengan pasti. Tingkat keasaman lambung meningkatkan daya larut besi. Kekurangan asam klorida di dalam lambung atau penggunaan obat-obatan yang bersifat basa seperti antasid menghalangi absorpsi besi. Faktor intrinsik di dalam lambung membantu penyerapan besi, diduga karena hem mempunyai struktur yang sama dengan vitamin B12. Kebutuhan tubuh akan besi berpengaruh besar terhadap absorpsi besi. Bila tubuh kekurangan besi atau kebutuhan meningkat pada masa pertumbuhan, absorpsi besi non-hem dapat meningkat sampai sepuluh kali, sedangkan besi-hem dua kali.

B. PERTUKARAN BESI DALAM TUBUH

Meskipun diet besi penting dalam mempertahankan adekutnya dalam jangka panjang oleh tubuh besi, namun jumlah absorpsi besi, sekitar 0,06% total kandungan besi tubuh hal ini tidak menyediakan konsentrasi besi yang dibutuhkan. Kebanyakan besi masuk ke dalam plasma untuk distribusi dan redistribusi oleh transferin yang juga berkonstribusi melalui bagian pengrusakan hemoglobin dan bagian degradasi ferritin dan hemosiderin. Hemoglobin didegradasi terutama oleh fagosit pada system retikuloendotelia (ditemukan dalam hati, limfa dan sumsum tulang). Simpanan besi sebagai feritin dan hemosiderin didegradasi terutama dalam hati, limfa dan sumsum tulang. Kebanyakan sel darah merah berumur sekitar 120 hari, yang tua selanjutnya dimakan oleh makrofag di dalam limfa dan diturunkan (fagositosit); walaupun , sel makrofag retikuloendotelial dalam sumsum tulang dan sel kupfer dalam hati juga mendegradasi sel darah merah. Selama degradasi sel darah merah, bagian heme dari molekul hemoglobin dalam sel darah marah dikatabolis oleh oksigenase heme menjadi biliverdin dan selanjutnya menjadi bilirubin, yang kemudian dikeluarkan ke empedu untuk diekskresi dari tubuh. Sebagai tambahan, sekitar 20 sampai 25 mg besi per hari dilepaskan dari katabolisme hemoglobin. Besi itu akan digunakan kembali, sebagai contoh untuk eritropoiesis atau untuk penggabungan kedalam enzim besi terikat, atau besi menjadi cadangan untuk disimpan. Walaupun kebanyakan sel darah merah didegradasikan dalam system retikuloendotelial, beberapa lisis sel darah merah berlangsung dalam darah. Dua protein, haptoglobin dan hemopexin, berfungsi untuk melepaskan pelepasan hemoglobin dan heme bebas, secara berturut-turut di dalam darah. Haptoglobin, disintesis oleh hati, bentuk kompleks dengan hemoglobin bebas , sementara hemopexin, juga disintesisoleh hati, bentuk kompleks dengan heme bebas dalam darah. Protein lalu mengantarakan komponen yang mengandung besi ke hati, dimana degradasi lebih jauh berlangsung untuk dapat digunakan kembali besi tersebut. Kecuali kalau simpanan tubuh dihabiskan, persedian besi pada plasma pool dapat disesuaikan dengan batas banyaknya. Kebutuhan untuk besi transferin ditentukan oleh kebutuhan sumsum tulang untuk

sintesis sel darah merah. Walaupun , hemolisis kronik kuantiti besi melewati plasma dapat dikembangkan enam sampai delapan kali normal. EKSKRESI Kehilangan besi sehari-hari oleh laki-laki dewasa kira-kira antara 0,9 dan 1,0 mg/hari (12-14 mg/Kg/hari). Kehilangan tersebut berlangsung dari berbagai letak:

Dinding gastrointersinal : 0,6 Kulit : 0,2-0,3 Ginjal : 0,1 Dapat dilihat dari angka tersebut, kebanyakan kehilangan besi via daerah gastrointestinal (0,6 mg). dari 0, 6 mg, sekitar 0,45 mg sesuai dari kehilangan darah menit (-1 mL) dan 0,15 mg besi yang lain sesuai kehilangan empedu dan kematian sel mokusa. Kehilangan pada kulit kira-kira 0,2 sampai 0,3 mg besi berlagsung untuk kematian permukaan sel dari kulit. Terakhir, kira-kira sangat sedikit , sekitar 0,1 mg, hilang di urin. Kehilangan besi , walaupun mungkin meningkat pada orang dengan ulkus gastrointensial atau parasit intestinal atau hemorange ditimbulkan oleh operasi atau luka yang sesuai. Kehilangan besi basal baru digambarkan sedikit (0,7-0,8 mg/hari) pada wanita karena daerah permukaannya lebih kecil. Kehilangan total premanopause wanita, walaupun diperkirakan kurang lebih 1,3 sampai 1,4 mg/hari karena kehilangan besi pada saat menstruasi. Rata-rata kehilangan darah selama siklus menstruasi sekitar 35 mL, dengan batas lebih sekitar 80 mL. Kandungan besi dalam darah sekitar 0,5 mg/100 mL darah, yang kehilangan hampir 17,5 mg besi per periode. Ketika dirataratakan lebih sebulan, kehilangan besi dalam menstruasi sekitar 0,5 mg per hari; pada beberapa wanita, kehilangan besi untuk menstruasi mungkin melebihi 1,4 mg/hari. Ekskresi besi meningkat pada orang sehat dengan asupan yang melebihi rata-rata konsentrasi besi ferritin pada kematian sel mokusa sel. Keseimbangan pemasukan besi dengan kehilangannya dari tubuh sangat penting untuk kesehatan. Tingginya kejadian anemia defisiensi besi, merupakan defisiensi gizi yang umum pada manusia di dunia, menjadi fakta bahwa keseimbangan besi sering tidak dicapai, sebagian pada banyak anak-anak, perempuan dan wanita usia subur. RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES Kehilangan besi basal, dengan rata-rata 0,7 sampai 1,0 mg/hari oleh laki-laki dewasa dan wanita pada saat menopause dengan pertambahan kehilangan besi meningkat dalam memformulasi RDA. Pada tahun 1989 RDA berasumsi absorpsi besi sekitar 10% dan telah diatur rekomendasinya 10 mg pada laki-laki dan wanita postmonopouse. RDA untuk besi pada wanita sebelum monepouse diatur 15 mg/hari. Karena kurangnya menstruasi selama kehamilan dan bertambah atau lebih efisien absorpsi besi yang juga berlangsung saat kehamilan, RDA menyarankan 30 mg besi/hari wanita hamil. Karena 30 mg besi lebih dari biasanya yang didapatkan dari diet, supplement yang biasanya digunakan.