TUGAS TERSTRUKTUR PBL (Problem-Base Learning)

MATA KULIAH DIAGNOSA KLINIK

OLEH : KELOMPOK 2 1. Ayu Alfisa 2. Fisma Eka Pramudita 3. Hariati Sri Rejeki (0911313003) (0911313005) (0911313036)

4. Ling Sandra A. H. A. K. (0911313001) 5. Luddy Ardian 6. Nevi Kristi Yunani 7. Sri Helda Wulandari 8. Yazid Busthomi (0911313003) (0911313006) (0911313012) (0911313022)

PROGRAM KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

KASUS :

Datang seorang klien dengan membawa seekor anjing Golden Retriever jantan berusia 8 bulan dengan keluhan : keluar darah merah terang dari kedua lubang hidung, nafas sedikit tersengal-sengal, kadang bersin bersin, lesu, terlihat seperti kehausan.

Pemeriksaan terhadap suhu tubuh menunjukan 38,5C dan menurut info klien kejadian pendarahan pada hidung tersebut sudah berlangsung 2x dengan interval waktu yang tidak terlalu lama. Selanjutnya anjing tersebut sudah mendapatkan pelatihan khusus secara intensif oleh pelatih anjing sebanyak 3x dalam seminggu. Catatan vaksinasi anjing cukup lengkap (Sudah sesuai anjuran dokter hewan)

DISKUSI : SIGNALEMEN Hewan Breed : Anjing : Golden Retriever

Jenis Kelamin : Jantan Usia : 8 bulan

ANAMNESA Keluar darah dari hidung (epistaxis) sudah 2x dengan interval waktu yang tidak terlalu lama, Nafas tersengal-sengal, kadang bersin-bersin, lesu, terlihat seperti kehausan Sudah mendapatkan pelatihan intensif 3x seminggu Vaksinasi lengkap

 PEMERIKSAAN FISIK Temperatur : 38,5 C DIAGNOSA Dari beberapa keterangan yang telah diuraikan diatas, adanya epistaxis kami jadikan sebagai gejala yang paling menciri. Sebagai langkah awal kami mengumpulkan informasi tentang segala agen ataupun kondisi yang dapat menjadi causa epistaxis, yang dapat dijadikan sebagai hipotesa awal/pra-duga sementara. Namun dari keseluruhan causa tersebut, apabila dibandingkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang ada, dimana diketahui bahwa : Suhu tubuh dari anjing tersebut normal, Pasien mendapatkan pelatihan intensif 3x seminggu, Pasien sudah mendapatkan vaksinasi lengkap. Kami akhirnya menetapkan diagnose akhir bahwa kondisi abnormal dari anjing tersebut disebabkan karena Over-Exercised. Penjelasan lebih lanjut akan diperinci dalam bab pembahasan. PENANGANAN Tujuan : untuk menghentikan perdarahan. Penanganan awal difokuskan pada bagaimana caranya menghentikan perdarahan yakni dengan : Dikompres dengan es batu dan ditekan pada bagian nasal. Pemberian Adrenaline (e.x : epinephrine) pada hidung Istirahatkan NORMAL

Penanganan Lanjutan : Advise mengenai Exercise yang tepat, yakni : Minimal 1x/hari selama 20-30 menit. Maksimal 2x/ hari, masing-masing 30-45 menit. Paling Baik : 25 menit berjalan di pagi hari dan 15-20 menit bermain di sore hari.

PEMBAHASAN
SISTEMATIKA DIAGNOSA A. ANAMNESA Dari penjabaran mengenai riwayat kesehatan dan gejala klinis pasien yang diterangkan oleh pemilik serta hasil pemeriksaan fisik, didapatkan informasi : 1.) Pasien mengalami EPISTAXIS bilateral dengan discharge berwarna merah terang. Saat dibawa ke klinik sudah terjadi 2x engan selang waktu yang tidak terlalu lama. Gejala epistaxis pada kasus ini kami jadikan sebagai gejala paling menciri. Berikut ini penjabaran mengenai epistaxis : Definisi Epitaksis Epistaksis adalah pendarahan melalui hidung yang dapat berasal dari rongga hidung, sinus paranasal, atao nasofaring. Epistaksis hanyalah gejala bukan penyakit. Pendarahan bisa menetes atau mengucur lewat hidung bisa lewat nasofaring.

Epistaxis pada anjing. Macam-Macam Epistaxis Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa jenis, yaitu: a. Epistaksis anterior (depan) - berasal dari bagian anterior hidung dengan asal perdarahan berasal dari pleksus Kiesselbach.

- Perdarahan biasanya ringan, dan dapat berhenti sendiri - Kebanyakan terjadi pada usia yang lebih muda. b. Epistaksis posterior (belakang) - berasal dari rongga hidung posterior dengan asal perdarahan berasal dari pleksus Woodruffs. - Perdarahan biasanya lebih hebat dan jarang dapat berhenti sendiri - Biasanya terjadi pada usia yang lebih tua dan bersifat lebih parah. Causa Epistaxis Terdapat beberapa causa epistaxis, antara lain : 1. Trauma 2. Neoplasia 3. Infeksi Mikroorganisme (Bakteri, jamur, parasit) 4. Benda Asing/Corpora Aliena pada Cavum Nasal 5. Dental disease 6. Penyakit/ Kelainan Darah Trombositopenia 7. Hiperviskositas Patofisiologi Epistaxis Pada pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada umur yang lebih tua, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada umur yang lebih muda, pemeriksaan dilokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal atau trauma. 2.) Nafas tersengal-sengal, Hal ini terjadi karena adanya perdarahan pada cavum nasal sehingga jalan nafas menjadi terganggu.

3.) kadang bersin-bersin. Gejala bersin merupakan refleks awal karena adanya iritasi dalam rongga hidung 4.) lesu, 5.) terlihat seperti kehausan 6.) Sudah mendapatkan pelatihan intensif 3x seminggu 7.) Vaksinasi lengkap

B. PEMERIKSAAN FISIK a. Temperatur : 38,5 C Keterangan : Temperatur normal untuk anjing : 37,7C 39,2C dengan rata-rata 38,5C b. Jika diperlukan lakukan pemeriksaan lanjutan, seperti : Pemeriksaan tekanan darah dan kondisi pernafasannya. Pengamatan pada daerah kepala, terutama pada bagian oral dan nasal. Untuk mempermudah pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan dengan prosedur anastesi atau sekedar pemberian premedikasi untuk membuat anjing lebih tenang. Pemeriksaan laboratorium : 1. Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count or hemogram) Untuk mendeteksi adanya anemia, inflamasi atau infeksi. 2. Urinalysis Untuk mengevaluasi fungsi ginjal dan mengidentifikasi proteinuria yang berhubungan dengan beberapa causa epistaxis. 3. Uji Pembekuan Darah Termasuk di dalamnya : Pemeriksaan platelet darah, Pemeriksaan von Willebrand's factor, penting untuk deteksi penyakit von Willebrand yakni suatu kelainan pembekuan darah menurun pada anjing, Uji pembekuan darah yang lain seperti prothrombin time, partial thromboplastin time, activated clotting time. 4. Uji Serologis Untuk deteksi penyakit infeksius, terutama yang disebabkan oleh jamur (histoplasmosis, blastomycosis) dan tick-borne rickettsial diseases, seperti ehrlichiosis dan Rocky Mountain Spotted Fever. 5. Radiografi Nasal dan Dental 6. Uji-uji yang Lain : X-ray pada cavum nasal Computerized tomography (CT) NORMAL

Magnetic resonance imaging (MRI) Rhinoscopy (evaluasi cavum nasal dengan fiberoptic endoscope) dan nasal biopsy.

Pembedahan pada cavum nasal untuk diagnose yang lebih pasti.

C. HIPOTESA Dalam menentukan hipotesa/pra-duga sementara, sebagai langkah awal kami mengumpulkan informasi tentang segala agen ataupun kondisi yang dapat menjadi causa epistaxis, sebagai gejala yang paling menciri. Berikut ini merupakan causa dari epistaxis dan penjelasannya: 1. TRAUMA Trauma kepala bisa terjadi akibat benturan pada kepala karena kecelakaan, perkelahian, yaitu kelukaan akibat pemasukan alat bantu ke dalam atau melalui cavum nasi, misalnya sonde. Adanya Trauma pada kepala menyebabkan membran mukosa dan atau os turbinata terluka. Biasanya disertai dengan fraktur dan kebengkakan pada daerah yang terluka. Gejala yang tampak : Perubahan tingkat kesadaran. Hewan yang mengalami trauma tampak mengantuk dan lemas. Atau sebaliknya hewan justru menjadi terlalu aktif dan sangat waspada. Perubahan ukuran pupil dan pergerakan mata. Ukuran pupil tetap, bahkan saat diuji menggunakan senter. Selain itu pada beberapa kasus ukuran pupilnya berbeda pada masing-masing mata. Pada penderita trauma biasanya pergerakan matanya menjadi lebih cepat. Kekakuan atau Kelemahan Kaki Perdarahan dari Hidung atau Telinga Adanya perdarahan pada hidung atau telinga merupakan tanda bahwa trauma yang dialami cukup parah dan memerlukan penanganan segera. Trauma kepala menyebabkan pembengkakan otak, namun jika sampai ada perdarahan berarti dimungkinkan terjadi perdarahan pada otak. Serangan Jantung Kepala Miring Kepala yang miring ke salah satu arah mengindikasikan adanya tekanan pada salah satu sisi otak.

Pengguguran hipotesis Trauma pada Nasal/Kepala dari hasil anamnese pasien tidak ditemukan adanya luka ataupun benjolan seperti pada penderita trauma kepala. Dan apabila dibandingkan lebih lanjut banyak sekali ketidaksesuain antara anamnesa kasus dan literature tentang gejala trauma pada kepala ini.

2.

NEOPLASIA Setiap adanya kanker atau tumor pada saluran pernapasan memungkinkan

terjadinya epistaksis. Hal ini disebabkan karena lisisnya kapiler darah yang disebabkan oleh sel kanker yang mendesak kapiler darah dan menyebabkan keluarnya leleran darah dari lubang hidung.

Pada prinsipnya berbagai lesi dan kelainan anatomis bisa menyebabkan perdarahan atau epistaksis tetapi untuk epistaksis yang disebabkan oleh sel sel tumor atau kanker biasanya disertai dengan gejala sumbat hidung (nasal obstruction) dan rinosinusitis. Rhinosinusitis sendiri merupakan suatu proses peradangan yang melibatkan satu atau lebih sinus paranasal yang biasanya terjadi setelah reaksi alergi atau infeksi virus pernapasan atas. Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal Rinosinusitis juga bisa disebabkan oleh berbagai infeksi seperti infeksi bacterial ataupun viral yang menciri dari rinosinusitis yang disebabkan oleh sel tumor adalah rinosinusitis yang disebabkan oleh sel tumor tidak mengandung lendir dan lebih berat. Symptom epistaksis yang disebabkan oleh neoplasma biasanya bersifat intermitten dan sedikit kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angio-fibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. Untuk diagnose lanjutan dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi biopsi tumor. Kecurigaan lain diagnose sel kanker adalah badan lemah, anoreksia, berat badan turun. Ketiganya merupakan gejala yang ditimbulkan oleh karena adanya persaingan metabolism antara sel kanker dengan metabolism tubuh.

Pengguguran hipotesis Neoplasma pada nasal cavity dari hasil anamnese pasien ditemukan nafas tersengal hal ini mungkin menunjukkan gejala sumbat hidung (nasal obstruction), tetapi hasil anamneses dan pemeriksaan klinis tidak ditemukan Rhinosinusitis pada kavitas nasal, hasil pemeriksaan klinis juga menunjukkan tanda bahwa epistaksis yang diderita pasien tidak bersifat intermitten dan sedikit

3.

INFEKSI MIKROORGANISME (BAKTERI, JAMUR, PARASIT) a. Bakteri : Tidak banyak infeksi bakteri yang dapat menyebabkan epistaxis. Umumnya infeksi bakteri muncul karena adanya trauma ataupun benda asing. b. Jamur : Aspergillus merupakan jenis jamur yang sering menyerang cavum nasal dan dapat menyebabkan epistaxis. Nasal Aspergillosis biasa terjadi pada anjing dengan ras dolichocephalic dan mesaticephalic pada usia muda hingga dewasa. Golden retriever dan collie merupakan ras yang beresiko tinggi dibandingkan ras lainnya. Spesies yang paling sering menyebabkan nasal Aspergillosis adalah A. fumigatus.

Gejala klinisnya berupa lethargy, nyeri hidung, ulcer pada mukosa hidung, frontal sinus osteomyelitis, bersin, purulen nasal discharge yang tidak berespon terhadap antibiotik, epistaxis, dan dapat terjadi unilateral atau bilateral. Penyakit ini dapat terjadi pada rongga hidung maupun sinus paranasal. Terjadi kerusakan pada os turbinatio dengan gambaran radiografi berupa peningkatan radiolusen pada os turbinatio. Kerusakan tersebut dapat berlanjut menjadi penetrasi pada otak. Faktor predisposisinya adalah imunosupresi, paparan spora dalam jumlah banyak, dan trauma pada wajah. c. Parasit :

Parasit yang sering meyerang pada bagian nasal adalah jenis tungau seperti Pneumonyssoides caninum dan Ehrlichia canis. Gejala yang sering tampak adalah epistaxis dgn discharge berwarna blood-tinge, hewan sering menggosok-gosok wajahnya, bersin yang berulang dan sering dan menggosok bagian muka. Satu-satunya cara untuk memastikan infeksi parasit pada cavum nasal adalah dengan dilakukan rhinoscopy. Pengguguran hipotesis Infeksi Parasit dari hasil anamnese pasien, bersinnya hanya kadangkadang dan dischargenya berwarna merah terang. Sedangkan pada infeksi parasite bersinnya berulang dan dischargenya berwarna blood-tinge.

4.

BENDA ASING PADA CAVUM NASAL/CORPORA ALIENA Terjadi karena adanya benda asing pada cavum nasal yang menusuk

pembuluh darah di hidung. Leleran hidung yang keluar berwarna merah pucat.

5.

DENTAL DISEASE Abses pada akar gigi yang terbentuk karena penyakit ataupun infeksi pada

gigi. Jika dibiarkan maka akan terjadi pembengkakan pada cavum oral, yang lama-kelamaan juga dapat mempengaruhi cavum nasal.

6.

PENYAKIT/ KELAINAN DARAH Beberapa penyakit/kelainan darah dapat menyebabkan epistaxis, seperti

Trombositopenia, Von Willebrands Disesase, dan efek racun tikus yang tidak sengaja termakan.
a. Thrombocytopenia

Thrombocytopenia

merupakan

suatu

kondisi

abnormal

dimana

konsentrasi platelet dalam darah menjadi sangat rendah. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya memar dan perdarahan. Jumlah platelet yang sangat rendah ini mungkin disebabkan oleh kegagalan produksi platelet baru di sumsum tulang, pemusnahan platelet oleh system imun tubuh, dll. Salah satu penyebab yang paling umum adalah karena infeksi rickettsia.

b. Penyakit Von Willebrand

adalah kurangnya factor penggumpalan darah yang menyebabkan fungsi platelet abnormal dan pendarahan yang berkepanjangan saat terjadi luka atau trauma.
c. Rodenticides

mengandung vitamin K antagonis are frequently the cause of generalized bleeding in dogs because they interfere with activation of several clotting factors by vitamin K.

7. HIPERVISKOSITAS Hiperviskositas atau pengentalan darah dapat terjadi karena konsentrasi protein yang sangat tinggi dalam darah. Konsentrasi protein yang terlalu tinggi menyebabkan penurunan fungsi platelet dan koagulasi yang abnormal. Penyebab yang umum dari sindrom hiperviskositas adalah multiple myeloma (produksi berlebih protein antibody oleh malignant antibody-producing plasma cells), lymphoma (kanker pada jaringan limfoid dan limfosit) dan erhlichiosis (penyakit tick-borne rickettsial).

D. PENETAPAN DIAGNOSA AKHIR Dari kasus yang tersebut diatas, setelah dianalisa anamnesanya dan dilakukan pengguguran hipotesa, kami menetapkan diagnosa bahwa kondisi abnormal dari anjing tersebut disebabkan oleh Over-Exercised.

OVER-EXERCISED Exercise (aktifitas gerak) pada anjing sebenarnya sangat bagus dalam memelihara kesehatan tulang dan sendi, serta fungsi jantung dan paru-paru anjing. Namun pemberian exercise yang berlebihan (over-exercise) atau tidak sesuai dengan kondisi fisik si anjing justru akan memberikan efek negative seperti pingsan, gangguan perkembangan tulang dan sendi, dll. Dalam sebuah literature, disebutkan juga bahwa pada anjing yang mengalami over-exercise, dimungkinkan mengalami perdarahan di paru-paru. Namun untuk membuktikannya diperlukan adanya pemeriksaan endoskopi pada paru-paru. Tetapi beberapa diantara kasus yang pernah ada, gejala yang paling mencolok adalah adanya perdarahan pada hidung (epistaksis) setelah latihan. Perdarahan pada paru-paru ini mungkin disebabkan karena adanya perbedaan tekanan pada pembuluh darah di paru-paru yang sangat tinggi saat hewan melakukan exercise.

E. PENANGANAN Tujuan : untuk menghentikan perdarahan. Penanganan awal difokuskan pada bagaimana caranya menghentikan perdarahan yakni dengan : Dikompres dengan es batu dan ditekan pada bagian nasal. Perlakuan ini akan memicu kontriksi pada pembuluh darah sehingga aliran darah menurun dan membantu proses pembekuan darah. Pemberian Adrenaline (e.x : epinephrine) pada hidung mengontrol perdarahan dan membuat hewan lebih tenang. Setelah perdarahan bisa dihentikan bersihkan hidung dari sisa darah yang menggumpal. Istirahatkan, sampai kondisi hewan pulih kembali. Jangan dipaksa untuk melalukan exercise sementara waktu. Penanganan Lanjutan : Advise mengenai Exercise yang tepat, yakni : Minimal 1x/hari selama 20-30 menit. Maksimal 2x/ hari, masing-masing 30-45 menit. Paling Baik : 25 menit berjalan di pagi hari dan 15-20 menit bermain di sore hari. untuk