LAPORAN PORTOFOLIO KASUS IGD

Nama Dokter Internsip : dr. Citra Kusuma Putri

Nama Wahana : RSUD Syamrabu Bangkalan
Topik : Obstruksi Jalan Napas Akut et causa Abses Peritonsilar Bilateral
Tanggal (Kasus) : 20 Juli 2016
Nama Pasien : An. H No. RM : 130854
Tanggal Presentasi : 13 Agustus 2016 Nama Pendamping : dr. Mahrus
Tempat Presentasi : RSUD Syamrabu Bangkalan
Objek Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Kasus :
Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang dengan keluhan sulit bernapas sudah 1 hari, sulit
menelan, dan minum sejak 4 hari SMRS, OS juga mengeluhkan sulit untuk berbicara.
Sebelumnya OS mengalami nyeri telan sejak 2 mgg yll. OS mengalami demam 5 hari SMRS.
Keluhan ini belum diobati. Riwayat imunisasi lengkap. Tidak ada anggota keluarga atau teman
yang mengalami keluhan serupa. OS sebelumnya tinggal di pondok pesantren.
Tujuan :
Mengetahui penyebab-penyebab obstruksi jalan napas
Mampu mengenali tanda-tanda obstruksi jalan napas
Mengetahui penanganan terhadap obstruksi jalan napas akut

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Diskusi Presentasi Email Pos

Membahas : dan Diskusi
Data Pasien Nama Pasien : An. H No. RM : 130854
Nama Klinik : RSUD Syamrabu Bangkalan Telp. : Terdaftar sejak :
20 Juli 2016
Data Utama untuk bahan diskusi :

1
1. Gambaran Klinis/Diagnosis :
Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang dengan keluhan sulit bernapas sudah 1 hari, sulit
menelan, dan minum sejak 4 hari SMRS, OS juga mengeluhkan sulit untuk berbicara.
Sebelumnya OS mengalami nyeri telan sejak 2 mgg yll. OS mengalami demam 5 hari SMRS.
Batuk (+) sudah 2 minggu, pilek (-), mual (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), mimisan (-).
2. Riwayat Pengobatan :
Keluhan ini belum diobati. Riwayat imunisasi OS tidak diketahui.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
OS belum pernah opname sebelumnya. Sering sakit tenggorokan. Riwayat alergi tidak
diketahui.
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga sakit dengan keluhan serupa. Tidak ada anggota keluarga
yang sakit batuk lama dan riwayat pengobatan paru.
5. Riwayat Pekerjaan :
OS merupakan pelajar di pondok pesantren.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) :
OS tinggal di pondok pesantren. Tidak ada teman satu pondok yang diketahui sakit
dengan keluhan serupa.
7. Lain-lain :
-
Daftar Pustaka :
1. Proehl, J.A. 1999. Emergency Nursing Procedures. 2nd Ed. Philadelphia: W.B. Saunder
Company
2. Tim YAGD 118. 2011. Buku Panduan: Basic Trauma Life Support and Basic Cardiac
Life Support. Edisi ke 4. Jakarta: Yayasan AGD 118
Hasil Pembelajaran :
RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
SUBJEKTIF :
Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang dengan keluhan sulit bernapas sudah 1 hari, sulit
menelan, dan minum sejak 4 hari SMRS, OS juga mengeluhkan sulit untuk berbicara.
Sebelumnya OS mengalami nyeri telan sejak 2 mgg yll. OS mengalami demam 5 hari SMRS.
Batuk (+) sudah 2 minggu, pilek (-), mual (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), mimisan (-).
Keluhan ini belum diobati. Riwayat imunisasi OS tidak diketahui. OS belum pernah opname
sebelumnya. Sering sakit tenggorokan. Riwayat alergi tidak diketahui. Tidak ada anggota
keluarga sakit dengan keluhan serupa. Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama dan
riwayat pengobatan paru. OS merupakan pelajar di pondok pesantren. OS tinggal di pondok
pesantren. Tidak ada teman satu pondok yang diketahui sakit dengan keluhan serupa.
OBJEKTIF :

2
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, tampak kesakitan, compos mentis, tanda vital
nadi 100x/menit, tekanan darah 100/60 mmHg, respirasi 22x/menit, suhu 38C, spO2 98%.
Berat badan 25 kg. Pada pemeriksaan kepala dan leher didapatkan pembengkakan palatum
mole, pembesaran tonsil T4/T4, faring dan tonsil hiperemis, bullneck (-), trismus (+), detritus
(+), adenoid face. Snoring (+). Lain-lain dalam batas normal.

ASSESMEN :
Salah satu bentuk dari sumbatan paru adalah acute upper obstruction pulmonary
disease (AUOPD). Kelainan ini pada umumnya terjadi pada bagian konduksi atau dead space.
Defenisi yang digunakan untuk auopd adalah suatu obstruksi yang terjadi di antara bagian yang
dimulai dari kavum oral (rongga mulut)/kavum nasi (rongga mulut) sampai ke cabang kedua
trakeobronkus.
Sumbatan jalan nafas karena benda asing sangat berbahaya dan harus segera
dibersihkan karena apabila tidak dapat bernafas, maka kita tak dapat memberikan pernafasan
buatan.
Sumbatan airway pada penderita yang sadar dapat menyebabkan henti jantung. Pada
sumbatan total, pernafasan akan berhenti karena benda tersebut menyumbat airway sepenuhnya.
Beberapa menit kemudian penderita yang sadar akan menjadi tidak sadar (karena otak
kekurangan oksigen) dan kematian akan terjadi jika sumbatan tidak diatasi. Penyebab sumbatan
yang banyak ditemukan adalah "makanan".

ETIOLOGI
1. Kelainan congenital hidung atau laring
Atresia koane

3
 Stenosis supraglotis, glotis dan infra glotis
Kista diktus tiroglossus
Kista brankiogen yang besar
Laringokel yang besar.
2. Trauma
Trauma dapat disebabkan oleh karena kecelakaan misalnya ingesti kaustik, patah
tulang wajah,cedera laringotrakeal, intubasi lama, paralisis nervus laringeus
rekuren bilateral, gantung diri, atau kasus percobaan pembunuhan. Lokasi
obstruksi biasanya terjadi di tulang rawan sekitar laring, misalnya aritenoid, pita
suara, dan lain-lain.
3. Tumor
Hemangioma
Higroma kistik
Papiloma laring rekurren
Limfoma
Tumor ganas tiroid
Karsinoma sel squamous laring, faring dan esofagus
4. Infeksi akut
Laringotrakeitis.
Epiglotitis
Hipertropiatonsiler
Angina Ludwig
Abses para faring
5. Paralisis satu atau kedua plika vokalis
6. Pangkal lidah jatuh ke belakang pada pasien tidak sadar.
7. Benda asing
Benda-benda asing tersebut dapat tersangkut pada:
Laring
Terjadinya obstruksi pada laring dapat diketahui melalui tanda-tanda sebagai
berikut, yakni secara progresif terjadi stridor, dispnoe, apnea, disfagia, hemoptisis,
pernapasan otot-otot napas tambahan atau dapat pula terjadi sianosis. Gangguan oleh
benda asing ini biasanya terjadi pada anak-anak yang disebabkan oleh berbagai biji-
bijian dan tulang ikan yang tak teratur bentuknya.
Saluran napas
Berdasarkan lokasi benda-benda yang tersangkut dalam saluran napas maka dapat
dibagi atas pada trachea, dan pada bronkus.

4
 8. latrogenik
Disebabkan oleh karena pemasangan alat-alat intubasi trakeostomi, misalnya
infeksi. Pada anak-anak , misalnya disebabkan oleh difteri, virus, dan berbagai bakteri
gram positif, dapat menyebabkan terjadinya laringitis akut.

KLASIFIKASI SUMBATAN JALAN NAFAS

1. Sumbatan Parsial
Tersedak terjadi bila benda asing masuk ke arah paru-paru dan menyumbat jalan
nafas ke arah paru-paru. Bila penderita bisa menghilangkan penyumabatan dengan cara
batuk-batuk keras, maka tidak perlu dilakukan pertolongan lagi. Tetapi bila penderita terus
tersedak sehingga sesak nafas maka perlu segera dilakukan pertolongan pertama.
Gejala :
Tersedak, tetapi tetap bisa bernafas, batuk dan berbicara
Sesak bicara
2. Sumbatan Total
Perlu tindakan segera. Anda hanya mempunyai waktu 3 menit untuk mengambil
sumbatan, sebelum terjadi kerusakan otak karena kekurangan oksigen.
Gejala :
Tersedak dan tidak bisa bernafas, batuk atau bicara
Muka menjadi biru.

Kelainan Klinis yang terjadi ditentukan oleh 3 faktor :

a. Lokasi dari obstruksi yang terjadi
Bila obstruksi terjadi sebelum karina, maka obstruksi tersebut lebih berbahaya
dibandingkan bila terjadi di bagian distal dari bronkus. Hal ini disebabkan oleh karena
obstruksi ini bersifat total, disamping itu mekanisme kompensasi pada obstruksi di
distal lebih baik daripada obstruksi di proksimal.
b. Tingkat dari obstruksi yang terjadi
Makin total suatu tingkat obstruksi , maka makin berbahaya. Tetapi suatu
obstruksi parsial dapat pula menimbulkan check valve phenomen, artinya udara dapat
masuk pada jalan pernapasan akan tetapi tidak dapat keluar sehingga menimbulkan
emfisema yang disebabkan oleh karena udara yang terperangkap ( air tappering).
c. Fase obstruksi yang terjadi
Pada obstruksi yang akut, kelainan perubahan faal baru, maupun hemodinamik
lebih cepat timbul tanpa sempat dikompensasi oleh mekanisme tubuh.
Kegawat daruratan dalam sistem respirasi terbagi menjadi dua jenis yaitu:
1. kegawatdaruratan pada gangguan jalan napas (airway)
2. kegawatdaruratan pada gangguan ventilasi (breathing)

5
Kegawat daruratan pada gangguan jalan napas (airway)
Obstruksi jalan napas
Tanda-tanda sumbatan jalan napas2
Pada keadaan penderita yang masih bernafas, mengenali ada tidaknya sumbatan jalan napas
dapat dilakukan dengan cara lihat (look), dengar (listen), dan raba (feel).
1. Lihat (look)
Tentukan apakah pasien mengalami agitasi atau penurunan kesadaran. Agitasi
menunjukkan kesan adanya hipoksemia yang mungkin disebabkan oleh karena sumbatan
jalan napas, sedangkan penurunan kesadaran member kesan adanya hiperkarbia yang
mungkin disebabkan oleh hipoventilasi akibat sumbatan jalan napas.
Perhatikan juga gerak dada dan perut saat bernapas, normalnya pada posisi berbaring
waktu inspirasi dinding dada dan dinding perut bergerak keatas dan waktu ekspirasi
dinding dada dan dinding perut turun. Pada sumbatan jalan napas total dan parsial berat,
waktu inspirasi dinding dada bergerak turun tapi dinding perut bergerak naik sedangkan
waktu ekspirasi terjadi sebaliknya. Gerak nafas ini disebut see saw atau rocking
respiration.
Adanya retraksi sela iga, supra klavikula atau subkostal merupakan tanda tambahan
adanya sumbatan jalan napas. Sianosis yang terlihat di kuku atau bibir menunjukkan
adanya hipoksemia akibat oksigenasi yang tidak adekuat. Pada penderita trauma perlu
dilihat adanya deformitas daerah maksilofasial atau leher serta adanya gumpalan darah,
patah tulang, gigi, dan muntahan yang dapat menyumbat jalan nafas.
2. Dengar (listen)
Didengar suara nafas dan ada tidaknya suara tambahan. Adanya suara napas
tambahan berarti ada sumbatan jalan nafas parsial. Suara nafas tambahan berupa
dengkuran (snoring), kumuran (gargling), atau siulan (crowing/stridor). Snoring
disebabkan oleh lidah menutup orofaring, gargling karena secret, darah, atau muntahan dan
crowing/stridor karena anya penyempitan jalan napas karena spasme, edema, dan
pendesakan.
3. Raba (feel)
Dirabakan hawa ekspresi yang keluar dari lubang hidung atau mulut, dan ada
tidaknya getaran di leher waktu bernapas. Adanya getaran di leher menunjukkan sumbatan
parsial ringan. Pada penderita trauma perlu diraba apakah ada fraktur di daerah
maksilofasial, bagaimana posisi trachea.

Obstruksi jalan napas dapat disebabkan oleh:

a. Lidah menyumbat orofaring1

6
 Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesia posisi terlentang, tonus otot
jalan napas atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan
menyebabkan obstruksi jalan napas baik total atau parsial. Keadaan ini sering terjadi dan
harus cepat diketahui dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya manuver tripel jalan
napas (triple airway maneuver), pemasangan alat jalan napas faring (pharyngeal airway),
pemasangan alat jalan napas sungkup laring (Laryngeal mask airway), pemasangan pipa
trakea (endotracheal tube).

Manuver tripel jalan napas1

1. Kepala di ekstensikan pada sendi atlanto-oksipital
2. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula
3. Mulut dibuka
Dengan manuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau
udara lancar masuk ke trakea lewat hidung atau mulut.

Jalan napas faring1

Jika triple manuever kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan napas mulut-faring
lewat mulut (oropharyngeal airway) atau jalan napas hidung-faring lewat hidung (naso-
pharyngeal airway).
Oropharyngeal airway : berbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf C berlubang
ditengahnya dengan salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk
mencegah kalau pasien menggigit lubang tetap paten, sehingga aliran udara tetap terjamin.
Naso-pharyngeal airway : berbentuk pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dibuat dari
bahan karet lateks lembut. Pemasangan harus hati-hati dan untuk menghindari trauma
mukosa hidung pipa diolesi dengan jelly.

Sungkup laring
Sungkup laring (LMA, laryngeal mask airway) ialah alat jalan napas berbentuk
sendok terdiri dari pipa besar berlubang ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat
dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa
keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten.

Dikenal 2 macam sungkup laring:

1. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas.
2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa
tambahan yang ujungnya distalnya berhubungan dengan esofagus.

Ukuran Usia Berat (kg)

7
 1.0 Neonatus <3
1.3 Bayi 3-10

2.0 Anak kecil 10-20

2.3 Anak 20-30

3.0 Dewasa kecil 30-40

4.0 Dewasa normal 40-60

5.0 Dewasa besar >60

Cara pemasangan LMA dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop.
Sebenarnya alat ini dibuat dengan tujuan diantaranya supaya dapat dipasanga langsung
tanpa bantuan alat dan dapat digunakan jika intubasi trakea diramalkan bakal mendapat
kesulitan. Pemasangan hendaknya menunggu anestesia cukup dalam atau menggunakan
pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, faring-laring. Setelah alat
terpasang, untuk menghindari pipa napasnya tergigit, maka dapat dipasang gulungan kain
kasa (bite block) atau pipa napas mulut faring.
Pipa trakea1
Pipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas analgetik langsung kedalam trakea
dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Ukuran diameter lubang pipa
trakea dalam milimeter. Karena penampang trakea bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda,
penampang melintang trakea bayi dan anak kecil dibawah usia 5 tahun hampir bulat,
sedangkan dewasa seperti huruf D, maka untuk bayi anak digunakan tanpa cuff dan untuk
anak besar dewasa dengan cuff, supaya tidak bocor.

Intubasi trakea
Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui
rima glotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita
suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai
berikut:
1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun.
2. Kelaianan anatomis, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan
napas.
3. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. Misalnya, saat resusuitasi,
memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.
4. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.

b. Obstruksi oleh karena cairan2

8
 Muntahan, darah dan sekret di tangani dengan penghisap (suction). Ada 2 macam
kateter penghisap yang sering digunakan yaitu rigid tonsil dental suction tip atau soft
catheter suction tip. Untuk menghisap rongga mulut dianjurkan memakai yang rigid
tonsil/dental tip sedangkan untuk menghisap lewat pipa endotrakeal atau trakheostomi
menggunakan yang soft catheter suction tip.

c. Obstruksi pada pasien sadar2

Penanganan pada obstruksi benda asing pada pasien sadar adalah dengan maneuver
back blow dan Heimlich.
PLAN :
1. DIAGNOSIS
Pada pasien ini obstruksi jalan napas akut disebabkan oleh abses peritonsilar bilateral
akibat tonsillitis kronik yang diderita pasien sebelumnya.

2. PENGOBATAN
PEMBEDAHAN

MEDIKAMENTOSA

o ANTIBIOTIK : Injeksi Cefotaxime 2x700 mg iv

o ANTIINFLAMASI : Dexametason 3x2,5 mg iv

o ANTIPIRETIK

o ANALGETIK

NONMEDIKAMENSTOSA

o TIRAH BARING

o OKSIGENASI

o PASANG JALUR IV

o DIET LUNAK

3. EDUKASI
Pada kasus ini prognosis pasien baik, jika penanganan abses peritonsilar bilateral
dilakukan dengan adekuat.
Usahakan pasien untuk makan makanan yang lunak.
Dalam kasus ini ada baiknya dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan agar
mengurangi kekambuhan.
Selalu menjaga daya tahan tubuh dengan istirahat yang cukup, makan makanan
yang bergizi dan hindari jajan sembarangan.

9
4. KONSULTASI
Pasien dengan kasus seperti ini harus mendapatkan perawatan di rumah sakit agar
dapat menangani dan mengevaluasi kegawatdaruratannya.
Setelah kondisi pasien stabil, perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan.
Jika keluhan tidak berkurang atau semakin memberat sebaiknya konsultasikan
dengan dokter.

10