TUGAS SEBELUM MOPK

MATERI TENTANG EPITAKSIS

LISA SUHENI WALIASTUTI

D/KP/VI
04. 05. 1159

PRODI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2008

EPITAKSIS
PENGERTIAN
Epitaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab
lokal atau sebab umum ( kelaianan sistemik ). Epistaksis bukan suatu
penyakit, melainkan gejala suatu kelainan.
ETIOLOGI
Penyebab lokal:
Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda
asing di hidung, trauma pembedahan, atau iritasi gas yang
merangsang.
Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rhinitis, sinusitis, serta
granuloma spesifik, seperti lepra dan sifilis.
Tumor, baik jinak maupun ganas pada hidung, sinus paranasal, dan
nasofaring.
Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir
mendadak seperti pada penerbang dan penyelam ( penyakit
caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.
Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan
disertai ingus berbau busuk.
Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang
pada anak dan remaja.
Penyebab sistemik:
Penyakit kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh
darah.
Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukemia.
Infeksi sistemik, seperti demam berdarah dengue, influenza,
morbili, atau demam tifoid.
gangguan endokrin, seperti pada kehamilan, menars, dan
menopause.
Kelainan congenital, seperti penyakit Osler ( hereditary
hemorrhagic telangiectasia ).

PATOFISIOLOGI
Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan
posterior.Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus
kiesselbach ( yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anakanak ), atau dari arteri etmoidalis anterior. Biasanya perdarahan tidak
begitu hebat dan bila pasien duduk darah akan keluar melalui lubang
hidung. Sering kali dapat brrhenti spontan dan mudah diatasi.
Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri
sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering
terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosclerosis,
atau penyakit kardiovaskuler. Perdarahan biasanya hebat dan jarang
berhenti spontan.
PENATALAKSANAAN
Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis:
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah komplikasi.
3. Mencegah berulangnya epistaksis.
Pertama tama, keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa.
Anamnesis singkat sambil mempersiapkan alat, kemudian yang lengkap
setelah perdarahan berhenti untuk membantu menentukan sebab
perdarahan.
Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti pemasangan tampon
dan kaustik lebih baik daripada memberikan obat obatan hemostatik
sambil menunggu epistaksis berhenti.
Pasien diminta duduk tegak ( agar tekanan vaskuler berkurang dan
mudah membatukkan darah di faring ). Bila dalam keadaan lemah atau
syok, pasien dibaringkan dengan bantal dibelakang punggung. Sumber
perdarahan dicari dengan bantuan alat hisap agar hidung bersih dari
bekuan darah. Kemudian, pasang tampon anterior yang telah dibasahi
dengan edrenalin dan lidokain atau pantokain untuk menghentikan
perdarahan dan mengurangi rasa nyeri untuk tindakan selanjutnya.
Biarkan 3-5 menit dan tentukan apakah sumber perdarahan di bagian
anterior atau posterior.
Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan
dihentikan dengan cara menekan kedua cuping hidung kea rah septum
selama beberapa menit.

Pendarahan Anterior
Jika terlihat, sumber perdarahan di kaustik dengan larutan nitras
argenti 20 30 % ( atau asam triklorasetat 10% ) atau elektrokauter.
Sebelumnya di berikan analgesic topical. Bila dengan cara ini perdarahan
masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior,
yaitu kapas atau kasa menyerupai pita dengan lebar kurang lebih cm,
yang di beri vaselin atau salep antibiotic agar tidak melekat sehingga
tidak terjadi perdarahan ulang saat pencabutan. Tampon anterior di
masukan malalui nares anterior, diletakkan berlapis mulai dari dasar
sampai puncak rongga hidung, dan harus menekan tempat asal
perdarahan. Tampon dipertahankan 1 2 hari.
Perdarahan Posterior
Terjadi jika sebagian besar darah yang keluar masuk ke dalam
faring, tampon anterior tidak dapat menghentikan perdarahan, dan pada
pemeriksaan hidung tampak perdarahan di posterior superior.
Perdarahan posterior lebih sukar di atasi karena perdarahan
biasanya hebat dan sukar melihat bagian posterior dari kavum nasi.
Dilakukan pemasangan tampon posterior ( tampon belloca ) yaitu tampon
yang mempunyai 3 utas benang.
Epistaksis akibat fraktur nasi atau septum nasi biasanya
berlangsung singkat dan berhenti secara spontan. Kadang kadang
timbul kembali beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah edema
berkurang, sebaiknya pasien di rujuk untuk menjalani perawatan fraktur
nasi dan ligasi bila di perlukan.
Adapun penatalaksanaan segera adalah mendudukan penderita tegak
dan menekan ala nasi terhadap septum selama 5 menit penuh sementara
penderita bernafas tenang melalui mulut yang terbuka lebar. Penting
untuk tidak panic pada tindakan yang sangat segera. Suruh penderita
membiarkan darahnya menetes kedalam mangkok dan mengherankan
betapa lamanya untuk mengumpulkan darah 100 ml. pengobatan trottes
yang penuh harapan dalam keadaan ini meliputi sedasi dengan dosis
morfin yang cukup penderita di dudukan dan menyuruh dia bernafas
melalui mulut, Seandainya perdarahan terus atau mulai kembali.
Penutupan titik perdarahan dapat dilakukan dengan diatermi,
galvanokauter, asam kromat. Perdarahan dari hidung dapat juga di atasi
dengan :
1. pemasangan tampon ( anterior dan atau posterior )
2. kauterisasi secara kimia atau listrik
3. pemberian obat antikoagulansia
4. ligasi pembuluh darah ( secara bedah )

TANDA DAN GEJALA

Penyebab utamanya adalah trauma, infeksi kronis bersin hebat dan
hidung kena pukul serta kebiasaan mengorek hidung , sehingga
menimbulkan nyeri.
KOMPLIKASI
Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha
penanggulangannya.
Akibat perdarahan hebat:
1. Syok dan anemia
2. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia
otak, insufisiensi koroner dan infark miokard, dan akhirnya
kematian. Harus segera dilakukan pemberian infuse atau transfuse
darah.
Akibat pemasangan tampon:
1. Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinusitis, otitis media,
bahkan septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan
tampon harus selalu diberikan antibiotic dan setelah 2-3 hari harus
dicabut meski akan dipasang tampon baru bila masih berdarah.
2. Sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui tuba
eustachius, dapat terjadi hemotimpanum dan air mata yang
berdarah.
3. Pada waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi
palatum mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang di
lekatkan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menilai keadaan umum dan mencari etiologi, dilakukan
pemeriksaan darah tepi lengkap, fungsi hemostasis, uji faal hati dan
ginjal. Dilakukan pula pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan
nasofasring, setelah keadaan akut diatasi bias juga dengan pemeriksaan
sinar X rutin dan angiografi.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN EPITAKSIS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama
TTL
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
No. CM
Diagnosa medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

b. Identitas penanggung jawab

Nama
:
TTL
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Suku
:
Pekerjaan
:
Hub.dengan Ps. :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
:
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Genogram
f. Riwayat kesehatan lingkungan
3. Pola fungsi kesehatan ( Gordon )
a. Persepsi terhadap kesehatan :
Apabila klien sakit biasanya membeli obat sendiri ke apotik
atau menggunakan pengobatan tradisional. Bila pengobatan
sendiri tidak berhasil baru ke dokter.
b. Pola aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit :

Klien dapat melakukan aktivitasnya sendiri sehari hari

tanpa mendapat bantuan dari orang lain.
Saat sakit :
Aktivitas
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Ambulansi

Makan

Ket :
0 : mandiri
1 : alat Bantu
2 : dibantu orang lain

3 : di Bantu orang lain dan alat

4 : tergantung alat

c. Pola istirahat tidur :

Pad klien epistaksis terjadi gangguan pada pola tidur atau
istirahatnya.
a) Pola nutrisi dan metabolic :
Pada klien epistaksis tidak terjadi gangguan nutrisi.
b) Pola eliminasi :
Pada klien epistaksis tidak terjadi gangguan pada pola
eliminasinya.
c) Pola kognitif perceptual :
Klien dapat merespon secara normal dan berbicara
secara normal dengan bahasa jawa. Penglihatan klien
berfungsi dengan baik dan tidak ada kelainan.
Pendengaran klien berfungsi dengan baik pengecap
dan sensasi klien juga tidak ada kelainan. Klien dapat
membedakan panas, dingin, nyeri.
d. Pola konsep diri :
1. harga diri :

pada klien epistaksis terjadi luka perdarahan pada

hidung yang menyebabkan klien merasa sedikit
kesusahan saat bernafas dan malu jika akan berbicara.
2. ideal diri :
klien ingin cepat sembuh agar dapat beraktifitas
seperti biasanya, karena epistaksis tersebut sangat
mengganggu ruang gerak klien.

e.
f.
g.
k.

3. identitas diri :
klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan
baik.
4. gambaran diri :
klien dapat menyadari bahwa dirinya adalah seorang
ibu rumah tangga yang mempunyai kewajiban untuk
mengerjakan pekerjaan rumah tangganya.
Pola koping
Pola seksual reproduksi :
Klien mengalami menstruasi teratur tiap bulannya dan tidak
ada gejala gejala tertentu.
Pola peran hubungan
Klien sudah menikah dan klien sebagai ibu rumah tangga.
Pola nilai dan kepercayaan
1. klien beragama islam dan selalu melaksanakan sholat 5
waktu bersama keluarga.
2. tidak ada pantangan terhadap agama lain

4. Pemeriksaan fisik
a. tanda tanda vital
suhu : normal
nadi : takikardi
TD : hipotensi
RR : normal
TB : 160 cm
BB : 52 kg
b. Keadaan umum :
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala
Bentuk kepala mesoshepal, rambut klien berwarna
hitam, lurus, rambut agak kotor, tidak ada peradangan
pada kulit kepala, terdapat nyeri tekan.

 Mata
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola
mata, konjungtiva agak pucat, penglihatan normal.
Hidung
Bentuk simetris warna sama dengan warna kulit
wajah, ada nyeri tekan, terdapat secret.
Telinga
Bentuk simetris,tidak ada serumen pendengaran
normal.
Mulut
Mukosa lembab, gigi lengkap dan kotor, tidak ada
luka, bentuk pipi simetris.
Leher
Bentuk leher klien simetris, warna kulit dada klien
sama dengan kulit sekitarnya.
Dada
Bentuk dada klien simetris, warna kulit dada klien
sama dengan kulit sekitarnya.
Abdomen
Tidak terdapat luka post op, tidak ada benjolan,
peristaltic usus, warna kulit sekitar sawo matang.
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak mengalami
gangguan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS :
a. Data subyektif
mengeluh badan lemas
b. Data obyektif
Pendarahan dari hidung mengucur / banyak
Gelisah
Penurunan tekanan darah
Peningkatan denyut nadi
Anemis
TD : hipotensi
RR : normal
Suhu : normal

Klien mengalami trauma atau cedera

Klien menahan nyeri
Klien susah bernafas
Klien bersin bersin hebat
Klien lelah dan panic

2. ANALISIS DATA
NO. SYMPTOM
1.
DO :
Klien lelah
Klien menahan nyeri
Nadi takikardi
2.
DO :
Klien mengalami
truma atau cedera
3.
DO :
Klien lelah
Klien panic
Nadi takikardi
4.
DO :
Klien sering terbangun
karena nyeri
Klien bersin bersin
hebat
Klien gelisah
5.
DO :
Klien susah bernafas
Klien gelisah
6.
DO :
Perdarahan dari hidung

PROBLEM
Nyeri akut

ETIOLOGI
Agen cidera
fisik

Resiko infeksi

Peningkatan
paparan
lingkungan
Perubahan status
kesehatan

Cemas

Gangguan pola
tidur

Nyeri

Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
Kurang
pengetahuan

Benda asing di
jalan nafas

Diagnosa keperawatan dan prioritaas masalah

Proses penyakit

1) Nyeri akut b / d agen cidera fisik yang ditandai dengan DO : klien

menahan nyeri
2) Resiko terhadap infeksi b / d peningkatan paparan lingkungan yang
di tandai dengan DO : klien mengalami cidera / trauma
3) Cemas b/d perubahan status kesehatan yang ditandai dengan DO :
klien lelah dan panic, nadi takikardi
4) Gangguan pola tidur b/d nyeri yang di tandai dengan DO :klien
sering terbangun karena nyeri, gelisah, bersin bersin hebat
5) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d benda asing di jalan nafas
yang di tandai dengan DO : klien susah bernafas
6) Kurang pengetahuan b/d proses penyakit yang di tandai dengan
DO : pendarahan dari hidung mengucur banyak

C. INTERVENSI
NO
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut

Tujuan
Intervensi
(NOC)
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan (1400) PAIN
keperawatan selama ...x 24 MANAGEMENT
jam diharapkan
keadaan umum
(1605) PAIN CONTROL
Pastikan pasien
(160501)klien dapat
mendapat
mengenal penyebab
kecocokan
nyeri
dengan
perawatan
(160502)klien dapat
analgesic(obat
mengetahui
penahan nyeri)
permulaan nyeri
Pertimbangkan
(160503)klien dapat
hal yang dapat
melakukan tindakan
mempengaruhi
untuk mencegah
pada respon
nyeri
nyeri
(160504)klien dapat
Tentukan
menahan nyeri tanpa
pengaruh yang
obat penahan nyeri
kuat pada
(160505)klien dapat
pengalaman
mengenal gejala pada
nyeri
nyeri
Berikan
analgetik untuk
1 : tidak dilakukan

2.

Resiko infeksi

2 : sedikit dilakukan
3 : cukup dilakukan
4 : banyak dilakukan
5 : selalu dilakukan

mengurangi
nyeri
Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi

Setelah di lakukan asuhan

keperawatan selama..X24
jam, klien dapat :
(1902)RISK CONTROL
(190201) pasien
mengatakan resiko

(6540) INFECTION
PAIN
gunakan strategi
untuk mencegah
infeksi
nosokomial

(190202) dapat
memantau factor
resiko dari
lingkungan
(190203) dapat
memantau factor
resikio dari perilaku
individu
(190204)dapat
mengembangkan
strategi untuk control
resiko secara efektif
(190207) pasien
dapat mengetahui
strategi control
resiko
Ket:
1. tidak pernah
dilakukan
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. terus dilakukan
3.

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan

ajari pasien dan

keluarga tentang
tanda tanda
gejala infeksi
dan kalau terjadi
untuk melapor
kepada perawat
cuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
pada pasien
tingkatkan
intake cairan
gunakan sarung
tangan steril
untuk
mengurangi
resiko infeksi

(3160)Airway

tidak efektif

keperawatan selama
X24jam diharapkan :
(1918)ASPIRATION
CONTROL
(191801)identifikasi
faktor resiko
(191802)
menghindari factor
resiko
(191803) sikap klien
dalam menentukan
makanan / minuman
(191804) pilihlah
makanan yang
mudah dicerna
(191805) sikap klien
dalam memilih
makanan dan
minuman
Ket:
1. tidak dilakukan
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan

4.

Gangguan pola
tidur

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
X24jam diharapkan
(0004) SLEEP
(000401)klien
mempunyai waktu
untuk tidur
(000402) klien dapat
mengobservasi
waktu untuk tidur

Suction
gunakan alat
yang steril
setiap
melakukan
tindakan
anjurkan alat
yang steril
setiap
malakukan
tindakan
pastikan
kebutuhan oral

(3140)Airway
Management
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
n keseimbangan
Monitor
respirasi dan
status oksigen
(1850) sleep
enchancement
tentukan pola
aktivitaas / tidur
klien
tentukan efek
pada
pengobatan
pasien dalam
pola tidur

5.

Kurang
pengetahuan

(000403)klien dapat
tidur dengan pola
tidur yang baik
(000404)klien dapat
mempertahankan
kualitas tidur
(000405)klien dapat
tidur secara tepat /
efisien
(perbandingan waktu
tidur)
Ket :
1. banyak kompromi
2. jarang kompromi
3. kadang kompromi
4. sering kompromi
5. selalu kompromi

monitor pola
tidur pasien dan
waktu tidur
pasien
Bantu pasien
untuk
menghilangkan
tekanan
tekanan
sebelum tidur
Dekati klien
yang tidur
secara teratur
untuk mencatat
dalam
perencanaan
keperawatan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
X24jam diharapkan
(1803) disease process
(180301)mengetahui
tentang macam
macam penyakit
(180302) dapat
melakukan prosedur
tentang penyakit
(180303)dapat
menjelaskan sebab
sebab factor
prognosis
(180304) dapat
menjelaskan factor
resiko
(180305)dapat
menjelaskan efek
dari penyakit
Ket :
1. tidak dilakukan
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan

(5602) Teaching :
disease process
berikan
penilaian
tentang tingkat
pengetahuan
pasien tentang
proses yang
spesifik
gambarkan
process
penyakit dengan
cara yang tepat
identifikasi
kemungkinan
penyebab
dengan cara
yang tepat
jelaskan
patofisiologi
dari penyakit
dan bagaimana
hal ini
berhubungan

4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan

6.

Cemas

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selam
24Xjam diharapkan
(1402) Anxiety control
(140201) monitor
intensitas kecemasan
(140202)
menyingkirkan tanda
kecemasan
(140203)menurunkan
stimulasi lingkungan
ketika cemas
(140204) mencari
informasi untuk
menurunkan cemas
(140205)
merencanakan
strategi koping
Ket :
1. tidak dilakukan
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan

dengan anatomi
dan fisiologi
dengan cara
yang baik
diskusikan
terapi tentang
permilihan obat
obatan /
pengobatan
(5820)Anxiety
Reduction
sediakan
aktivitas untuk
menurunkan
ketegangan

Bantu pasien
mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Tenangkan
klien
Berusaha
memahami
klien
Berikan
pengobatan
untuk
menurunkan
cemas dengan
cara yang tepat