PRESENTASI KASUS PLACENTA PREVIA

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraaan Stase Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Nama NIM

Disusun oleh : Niddy Rohim F. : 20080310221 Diajukan Kepada Dr. H. M. Ani Ashari, Sp.OG (K)

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

HALAMAN PENGESAHAN PRESENTASI KASUS

PLACENTA PREVIA
Disusun oleh Niddy Rohim F. 20080310221

Yogyakarta,

Oktober 2012

Disetujui oleh Dokter Pembimbing

Dr. H. M. Ani Ashari, Sp.OG (K)

BAB I PENDAHULUAN Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus. Perdarahan antepartum yang berbahaya biasanya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada plasenta seperti kelainan serviks biasanya tidak terlalu berbahaya. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa, dan solusio plasenta. Sekitar 3% dari semua perdarahan antepartum di RS Ciptomangunkusumo disebabkan oleh 2 faktor diatas. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala seperti perdarahan antepartum dan tidak dapat turunnya bagian terbawah janin ke dalam panggul ibu. Penanganan plasenta previa perlu mendapat perhatian yang khusus, karena insidensinya terjadi kira-kira 1 dari 200 persalinan. Penanganan yang bisa dilakukan adalah pengawasan antenatal dan pertolongan pertama, ini perlu diajarkan pada tenaga medis agar dapat dideteksi secara cepat dan diagnosis yang tepat untuk kasus-kasus plasenta previa, sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dapat diturunkan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 23 cm. Beratnya 500-600 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion. Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Plasenta terdiri atas tiga bagian, antara lain: 1. Bagian janin (fetal portion). Terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari plasenta yang lengkap terdiri atas: - Vili korialis - Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistol, darah dipompa dengan tekanan 70-80mmHg ke dalam ruang interviler, sampai pada lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili koriales dan kembali perlahan-lahan ke pembuluh balik (vena) di desidua dengan tekanan 8mmHg. - Pada bagian permukaan janin, plasenta diliputi oleh amnion yang kelihatan licin. Di bawah lapisan, amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada plasenta bagian permukaan janin. 2. Bagian maternal (maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah). Desidua basalis pada plasenta matang disebut lempeng korionik (basal), dimana sirkulasi utero-plasental berjalan ke ruang-ruang intervili melalui tali pusat. Jadi, sebenarnya peredaran darah ibu dan janin adalah terpisah. Pertukaran terjadi melalui sinsitial membran yang berlangsung secara osmosis dan alterasi fisiko-kimia. 3. Tali pusat, merentang dari pusat janin ke plasenta bagian permukaan janin. Panjangnya rata-rata 50-55cm, sebesar jari (diameter 1-2,5cm). Pernah dijumpai tali pusat terpendek cm dan terpanjang 200 cm. Struktur terdiri atas 2 aa.umbilikalis dan 1 v.umbilikalis serta jelly Wharton. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahanperubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.

B. DEFINISI Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutup sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internal). Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4-0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Insidens berganda pada kehamilan kembar seperti kembar dua atau tiga. Wanita berumur lebih dari 30 tahun cenderung mendapat plasenta previa. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi. C. ETIOLOGI Etiologi plasenta previa belum jelas. Vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah. Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut: a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun). b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). d. Chorion leave persisten. e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. f. Konsepsi dan nidasi terlambat. g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis. D. KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Seiring dengan perkembangan kehamilan, pendataran serta pembukaan servix, klasifikasi plasenta previa dapat berubah. Secara umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi: a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum. c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum.

d. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Menurut de Snoo, klasifikasi plasenta previa berdasarkan pembukaan 4 -5 cm adalah: a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. b. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 : 1. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian belakang. 2. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian depan. 3. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta. Klasifikasi plasenta previa menurut Browne adalah: a. Tingkat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. b. Tingkat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostium). c. Tingkat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi ostium waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap. d. Tingkat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi seluruh ostium pada pembukaan hampir lengkap. E. TANDA DAN GEJALA Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Ciri-ciri plasenta previa : 1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil 7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal

F. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan,antara lain: 1. Anamnesis Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34 minggu. Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar Inspeksi - Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya - Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis Palpasi - Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah - Sering dijupai kesalahan letak janin - Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. 3. Pemeriksaan dengan Alat - Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum - Pemeriksaan USG a) Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa b) Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 % - MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta. G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka

akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. H. PENATALAKSANAAN Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan antepartum adalah mencegah keadaan syok karena pendarahan yang banyak, untuk itu harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan atau tranfusi darah. Selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan, jumlah perdarahan, maupun jenis plasenta previa. a) Penanganan pasif/ penanganan ekspektatif Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Kriteria : Umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Penanganan berupa : - Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis. - Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin - Infus D 5% dan elektrolit - Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jamNifedipin 320 mg/hariBetamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia. - Pematangan paru pada janin 28-34 minggu - Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g% - Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. - Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. - Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam). b) Penanganan aktif Kriteria: umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan banyak 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis (Hb < 8 gr%). Persalinan spontan pervaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atausudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. Seksio Cesaria Prinsip utama dalam melakukan seksio cesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-keluar. Tujuan seksio sesarea : - Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri - Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Indikasi Seksio cesarea : - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa pada primigravida. - Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang - Anak berharga dan fetal distress - Plasenta previa lateralis jika : 1. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. 2. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. 3. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). - Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. I. KOMPLIKASI Beberapa komplikasi dari plasenta previa adalah: Perdarahan dan syok. Infeksi. Laserasi serviks. Plasenta akreta. Prematuritas atau lahir mati. Prolaps tali pusat. Prolaps plasenta.

a. b. c. d. e. f. g.

J. PROGNOSA Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu

dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan. Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali.

BAB III KASUS

A. Identitas Pasien Nama Umur Pendidikan Agama Status perkawinan Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Nama suami Umur Pekerjaan

: Ny. J : 42 tahun : SMA : Islam : Menikah : Sumur RT 12, RT 04, Giripurwo, Purwosari, Gunung Kidul : Ibu Rumah Tangga : 17 September 2012 : Tn. S : 45 tahun : Buruh

B. Anamnesis 1. Keluhan utama : Perdarahan melalui jalan lahir sejak pagi hari. 2. Keluhan tambahan : flek kemerahan sejak kemarin siang (+), kencengkenceng dirasakan sejak kemarin siang (+) tidak teratur. 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk dari IGD dengan keterangan multigravida, hamil preterm dengan perdarahan pervaginam. Pasien merasa hamil 7 bulan mengeluh keluar darah segar dari jalan lahir sedikit sejak pagi hari, tidak terasa nyeri dan keluar begitu saja, pada awalnya tidak terasa. Pasien merasa kenceng-kenceng tidak teratur dan jarang. Pasien merasa gerakan janin masih aktif dan air ketuban belum keluar. 4. Riwayat Ante Natal Care Pasien ANC rutin di bidan + 10x sejak awal kehamilan. 5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya juga disangkal oleh pasien. 6. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dan keluhan yang sama. Riwayat asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung dalam keluarga juga disangkal oleh pasien. 7. Riwayat haid Menarche : usia 13 tahun Lama haid : 5-7 hari Siklus haid : 28-30 hari Rasa sakit yang menyertai haid : (-) Hari Pertama Mens Terakhir (HPMT) : 3/12/2011

Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 10/9/2012 Usia Kehamilan : 37+3 minggu 8. Riwayat perkawinan Menikah 1 kali dengan suami sekarang sejak 11 tahun yang lalu. 9. Riwayat obstetric Anak 1 : 8thn, , 2900gr, SC Anak 2 : Abortus, uk 4bulan Anak 3 : Hamil ini 10. Riwayat ginekologi Keputihan (-) 11. Riwayat operasi Sectio caesaria 8 tahun yang lalu. 12. Riwayat lainnya Pijat (-) Trauma (-) Minum jamu (-) Minum obat rutin selain yang diresepkan dokter (-) Keracunan saat hamil (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat alergi makanan (-) Riwayat merokok (-), minum minuman beralkohol (-) C. Pemeriksaan fisik Status generalisata 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign

4. Tinggi badan 5. Berat Badan 6. Gizi 7. Kulit 8. Kepala 9. Mata 10. Telinga 11. Hidung 12. Mulut 13. Leher dan 14. Dada Inspeksi

: baik : compos mentis : TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5 C : 152 cm : 56 kg : baik : turgor dan elastisitas baik, tak tampak wujud kelainan kulit : mesocephal : conjunctica anemis +/+, sclera ikterik -/: tidak ada secret, tidak ada perdarahan : tidak ada secret, tidak ada perdarahan : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak tremor : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada pembesaran getah bening

: bekas luka (-), retraksi (-)

: sonor +/+ : pengembangan dada simetris +/+ Fremitus (+) normal Auskultasi : Cor : S1 S2 reguler, bising jantung (-) Pulmo : vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-) 15. Perut : membesar, sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus xyphoideus, stria gravidarum (+), janin tunggal, puka, presentasi bokong, bokong belum masuk panggul, his (+) jarang, DJJ = 140 x/menit, TFU = 28 cm. 16. Anggota gerak : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada varices D. Status obstetric 1. Inspeksi Kepala : Kloasma gravidarum (-) Dada : Mammae tegang, areola dan paplilla mammae hiperpigmentasi Abdomen : perut tampak membesar kedepan, stria gravidarum (+), bekas operasi Caesar (+) Urogenital : Tampak darah segar segar keluar dari vagina 2. Palpasi Leopold 1 : teraba bagian besar, bulat, lunak, jumlah 1, TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus Leopold 2 : Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin Kanan : teraba bagian yang memanjang dari janin Leopold 3 : teraba bagian bulat dan keras, tidak masuk panggul, teraba 5/5 Leopold 4 : divergen 3. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan E. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium 17/8/2012 Hb : 9,8 gr% Al : 12,1 ribu/ul At : 369 ribu/ul Hmt : 21,8 % Gol. Darah :B PPT : 12,1 detik APTT : 32,0 detik Control PPT : 13,2 detik Control APTT : 35,0 detik

Perkusi Palpasi

HbsAg

: negative

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Janin tunggal, presentasi kepala, DJJ (+), air ketuban cukup, plasenta di SBR anterior grade II. BPD : 853 ~ 37+6 minggu AC : 29,3 ~ 37+3 minggu FL : 6,4 ~ 37+6 minggu Gestational age : 37+3 minggu Taksiran berat janin : 2196 gram Kesan : plasenta previa totalis F. Diagnosis Perdarahan antepartum e.c. plasenta previa totalis, Multigravida, hamil 37+3 minggu. G. Terapi Manajemen ekspektatif Pertahankan kehamilan Bed rest total IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Dexamethason 2x10 mg IV (1 seri) Asam mefenamat 3x500mg Observasi His dan DJJ Observasi tanda-tanda persalinan Observasi perdarahan, jika perdarahan banyak, rencana SC emergensi H. Pelaksanaan operasi Pelaksanaan operasi section caesaria emergency dilakukan pada tanggal 18 September 2012. LAPORAN OPERASI Prosedur operasi rutin Dalam stadium narkose dilakukan irisan pfonensteil Irisan diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum parietale dibuka Setelah peritoneum parietale dibuka, tampak uterus gravidarus sesuai umur kehamilan Plica vesicouterina dibuka dan disisihkan ke kaudal secukupnya Segmen bawah rahim diiris semilunar, diperlebar secara tumpul Berturut-turut dilahirkan kaki-bokong-badan-kepala Bayi lahir perabdominal pukul 21.45, jenis kelamin laki-laki, BB = 2800 gr, PB = 43 cm, LK = 30 cm, LD = 30 cm, LLA = 8, AS 3/5 Plasenta lahir perabdominal pukul 21.50, lengkap Kedua bloody angle diklem dan dijahit. Kontrol perdarahan (-) Segmen bawah rahim dijahit jelujur terkunci, kontrol perdarahan (-)

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis Kulit dijahit satu-satu Operasi selesai Perdarahan 400 cc KU ibu sebelum-saat-sesudah operasi baik

I. Follow up kasus Tanggal Subjektif Hari 1: Perdarahan 17/8/2012 pervaginam 11:03 (+) sedikit, merah segar, mrongkol (-), ganti pembalut 3x, gerak janin (+), air ketuban pecah (-)

Objektif KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemis TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C DJJ (+) His (+) jarang palpasi : janin tunggal, letak memanjang, puka, presentasi bokong, DJJ = 140x/menit, TFU = 28 cm PD : tidak dilakukan

Asessment Perdarahan antepartum e.c. plasenta previa totalis, presentasi kaki, Multigravida, hamil 37+3 minggu.

Hari 2: Perdarahan 18/8/2012 pervaginam (+) sedikit, mrongkol (-), gerak janin (+), air ketuban pecah (-), pusing (+) berkurang.

KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemis TD : 120/70 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7C Kepala : conjunctiva anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : NT (+), supel, peristaltik (+).

Planning Pertahankan kehamilan Bed rest total IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Dexamethason 2x20mg IV (1 seri) Asam mefenamat 3x500mg Observasi His dan DJJ Observasi tanda persalinan Observasi perdarahan, bila perdarahan banyak, rencana SC emergensi Perdarahan Pertahankan antepartum kehamilan e.c. plasenta Bed rest total previa totalis, IVFD RL 20 tpm presentasi Asam mefenamat kepala, 3x500mg Multigravida, Observasi His dan hamil 37+3 DJJ minggu. Observasi tanda persalinan Observasi perdarahan, bila perdarahan banyak, rencana SC emergensi

08.00

palpasi : janin tunggal, letak memanjang, puka, presentasi ka, DJJ = 132 x/menit, TFU = 28cm Perdarahan Extremitas : akral pervaginam hangat, nadi traba banyak + 350 kuat cc, mrongkol (-), gerak TD : 110/70 mmHg janin (+), air N : 72 x/menit ketuban pecah RR : 20 x/menit (-) Suhu : 36,5 C

Perdarahan antepartum SC emergensi banyak e.c. plasenta previa totalis, presentasi kepala, Multigravida tua, hamil 381 minggu. Post SC emergency a/i perdarahan antepartum banyak e.c. plasenta previa totalis, P2A1-H0

09.30 Telah dilakukan sectio caesaria emergency a/i perdarahan antepartum banyak e.c. plasenta previa totalis, presentasi kaki Hari 3: Perdarahan 19/8/2012 pervaginam sedikit (+), nyeri bekas luka operasi (+), mobilisasi (-), makan dan minum baik, Belum BAB 1 hari, BAK lancar.

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Ketorolac 3x30mg Inj. Vit. C 2x1 ampul

TD : 120/70 mmHg N : 96 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37 C

KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemis TD : 120/80 mmHg N : 72 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C Kepala : conjunctiva anemis -/Thorax : cor/pulmo

Post SC emergency a/i perdarahan antepartum banyak e.c. plasenta previa totalis, P2A1-H1

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Ketorolac 3x30mg Inj. Vit.C 2x1 amp

dbn Abdomen : NT (+), supel, peristaltic (+), TFU 1 jari dibawah pusar Extremitas : akral hangat, nadi traba kuat Hari 4: Perdarahan 20/8/2012 pervaginam sedikit (+), nyeri bekas luka operasi (+), mobilisasi (+), makan dan minum baik, BAB & BAK lancar. KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemis TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,7C Kepala : conjunctiva anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : NT (+), supel, peristaltic (+), TFU 1 jari dibawah pusar Extremitas : akral hangat, nadi traba kuat KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemis TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,7C Kepala : conjunctiva anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : NT (+), supel, peristaltic Post SC emergency a/i perdarahan antepartum banyak e.c. plasenta previa totalis, P2A1-H2 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Ketorolac 3x30mg Inj. Vit.C 2x1 amp

Hari 5: Perdarahan 21/8/2012 pervaginam sedikit (+), nyeri bekas luka operasi (+) berkurang, mobilisasi (+), makan dan minum baik, BAB & BAK lancar.

Post SC emergency a/i perdarahan antepartum banyak e.c. plasenta previa totalis, P2A1-H3

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Ketorolac 3x30mg Inj. Vit.C 2x1 amp BLPL

(+), TFU 2 jari dibawah pusar Extremitas : akral hangat, nadi traba kuat

BAB IV ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa pasien seorang G3P1A1 datang dengan keluhan keluar darah segar dari jalan lahir dengan jumlah yang banyak sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, + 2x ganti pembalut, kenceng-kenceng dirasakan tidak teratur dan jarang, gerak janin (+), air ketuban keluar (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut yang membesar sesuai umur kehamilan pada inspeksi. Pada palpasi, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sebelah kanan, presentasi kaki. DJJ = 140 x/menit, TFU = 28cm, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan penunjang (USG) didapatkan hasil ; janin tunggal, presentasi kaki, DJJ (+), air ketuban cukup, plasenta di SBR anterior grade II. BPD = 853 ~ 37+6 minggu, AC = 29,3 ~ 37+3 minggu, FL = 6,4 ~ 32+6 minggu, gestational age = 37+3 minggu, TBJ = 2196 gram, kesan : plasenta previa totalis. Perdarahan antepartum merupakan perdarahan dari jalan lahir yang terjadi setelah umur kehamilan 22 minggu , umumnya terjadi pada triwulan ketiga atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum biasanya bersumber dari kelainan plasenta seperti placenta previa, solusio plasenta, rupture sinus marginalis dan vasa previa. Pada pasien ini perdarahan antepartum yang terjadi akibat dari plasenta previa yaitu suatu keadaan dimana letak plasenta yang abnormal, pada segmen bawah uterus sehingga plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Hal ini didukung oleh terjadinya perdarahan dari jalan lahir berupa darah merah segar, tidak terasa nyeri, terjadi secara tiba-tiba tanpa sebab pada trimester 3 (usia kehamilan 37+3 minggu) serta hasil USG yang menunjukkan pertumbuhan plasenta pada SBR anterior yang member kesan plasenta previa totalis. Perdarahan pervaginam pada plasenta previa terjadi tiba-tiba tanpa sebab. Hal ini terjadi karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang sekalipun tanpa sebab, seperti coitus ataupun trauma. Perdarahan dapat pula terjadi karena pinggir plasenta terlepas akibat tidak dapat mengikuti kontraksi uterus (Braxton Hicks/kontraksi palsu) yang meningkat pada kehamila aterm. Plasenta previa juga memiliki faktor resiko, salah satunya yang sesuai dengan pasien ini adalah riwayat operasi sebelumnya. Berdasarkan literature diketahui bahwa pada wanita dengan riwayat operasi sebelumnya terdapat jaringan parut pada uterus yang menyebabkan tidak adekuatnya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih lama. Penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa tergantung pada keadaan umum pasien (kadar Hb>8gr%), umur kehamilan, banyaknya perdarahan, serta ada tidaknya tanda persalinan. Pada awal masuk rumah sakit dilakukan manajemen ekspektatif terhadap pasien ini. Hal ini sesuai dengan beberapa kriteria manajemen ekspektatif, antara lain umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien baik (Hb = 9,8 gr%). Manajemen ini bertujuan supaya janin tidak lahir premature. Penanganan tersebut berupa : - Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis - Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

Infus D 5% dan elektrolit Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jamNifedipin 320 mg/hariBetamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia. - Pematangan paru pada janin 28-34 minggu - Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g% - Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. - Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. - Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam). Pada hari ke empat di rumah sakit terjadi perdarahan banyak pada pasien ini, maka dilakukan manajemen aktif terhadap pasien yaitu sectio caesaria. Hal ini dilakukan karena terjadinya perdarahan yang banyak (profuse bleeding) pada pasien, Multigravida, anak berharga karena merupakan hamil yang pertama pada ibu usia tua, serta plasenta previa totalis yang merupakan indikasi dilakukannya sectio caesaria.

BAB V KESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien ini adalah plasenta previa totalis 2. Terdapat 4 derajat kelainan dari plasenta, antara lain plasenta previa totalis, plasenta previa parsial, plasenta previa marginal, serta plasenta previa letak rendah 3. Dalam kasus ini pada dasarnya terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan sectio caesaria. Tetapi dilakukan sectio caesaria pada pasien ini dikarenakan terjadinya perdarahan yang banyak (profuse bleeding) pada pasien, multigravida, anak berharga karena merupakan hamil yang pertama pada ibu usia tua, serta plasenta previa totalis yang merupakan indikasi dilakukannya sectio caesaria. 4. Penanggulangan yang baik akan menurunkan kemungkinan kematian pada ibu atau tidak ada sama sekali.