Diare Akut pada Anak Definisi Diare BAB dengan frekuensi > 3 x/hr, disertai perubahan konsistensi tinja

ja menjadi cair, dengan /tanpa darah dan lendir.

Klasifikasi Menurut lamanya diare: 1. Diare akut 2. Diare kronik 3. Diare persisten berlangsung < 14 hari berlangsung > 14 hari, tidak disebabkan oleh infeksi berlangsung > 14 hari, disebabkan oleh infeksi

Menurut mekanisme diare : 1. Diare osmotik 2. Diare sekretorik 3. Diare eksudatif 4. Gangguan motilitas usus

Epidemiologi Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan 8. Penyebab terbanyak pada usia 0-2 tahun adalah infeksi rotavirus.Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Kematian disebabkan karena dehidrasi. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.

Etiologi 1. Infeksi : Enteral virus (rotavirus) Bakteri : o o Invasif : stafilokokus, disentri, salmonella,amubiasis,camphilobacter Non invasif : kolera, ETEC

Parasit ( ascaris, trichiuris,strongyloides) jamur parenteral 2. Non infeksi: Intolerance karbohidrat, protein Intoksikasi Psikis Antibodi

Patofisiologi viru s Bakteri invasif Bakteri non invasif

Tembus dinding usus

Rusak lapisan atas mukosa

Tembus dinding usus Rusak mukosa

Tidak tembs dinding usus

enterotoksin

ATP-cAMP Disakaridase << Tinja mengandung gula Erirosit +++ + leukosit ++ ++

Diare sekresi Sel darah --

Anatomi Usus halus o Mukosa : a. Dilapisi mukus b. Epitel menghasilkan lendir c. Lamina propria banyak pembuluh darah d. Lapisan otot o Sub-mukosa

Komplikasi 1. Kehilangan cairan dan elektrolit perubahan homeostatik volume ( dehidrasi ringan , sedang berat ), osmolaritas ( dehidrasi hipertonik, hipotonik, isotonik), keseimbangan asam basa ( asidosis metabolik), elektrolit ( hipernatremia, hipokalemia,hipokalsemia,hipomagnesia) 2. Perubahan histopatologi mukosa kerusakan mukosa krhilangan cairan dan elektrolit (ky no1) 3. Anoreksia gangguan intake defisit kalori dan protein gangguan gizi

DEHIDRASI

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis. 17 Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+

mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7

Tata Laksana Penatalaksanaan Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. 18 Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L
11 6

Anak yang diare dan tidak lagi

dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur 6.

Tanpa Dehidrasi : cairan rumah tangga (LGG,air tajin dll) dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : Kurang dari satu tahun : 50-100 cc 1-5 tahun : 100-200 cc Lebih dari 5 tahun : semaunya.

Dehidrasi Ringan Sedang ( dehidrasi tidak berat ) Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan umur dan deficit yang terjadi atau dengan oralit 75 cc/kg/BB dalam 4 jam pertama,namun jika gagal dapat diberikan secara nasogastric tube 75 ml/kg bb/4jam. Jika tetap gagal berikan dengan menggunakan intravena. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . 17 Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 : 1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 7. ASI diteruskan 8. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan ) 9. Anti diare tidak diperlukan

Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 : Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/ jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2 jam Minum peroral diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi. Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.18 Nutrisi : Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, ( lebih kurang 6 kali sehari ), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. Hipernatremia : ( Na > 155 mEq/L ) Koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dekstrosa 5%+ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 meq perhari karena bisa menyebabkan edem otak. Hiponatremia : ( Na< 130 mEq/L ) Koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai ringer laktat atau normal salin, atau dengan memakai rumus : Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125- kadar Na serum x 0,6 x berat badan; diberikan dalam 24 jam. Hiperkalemia : ( K> 5 mEq/L ) Koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv perlahan-lahan dalam 5-10 menit, sambil memantau detak jantung. Hipokalemia : ( K< 3,5 mEq/L ) Koreksi dilakukan menurut kadar K : Jika kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBB peroral perhari dibagi tiga dosis. Jika kadar K< 2,5 mEq/L, berikan secara drip intravena dengan dosis :

o o

3,5- kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama 3,5- kadar K terukur x BB(kg) X 0,4+1/6x 2 mEq x BB dalam 20 jam berikutnya

Pemilihan jenis cairan Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera. 19 Komposisi cairan Parenteral dan Oral : CI(mEq/L) 154 77 38,5 109 50 28 80 65 70

Osmolalitas(mOsm/L) Glukosa(g/L) Na (mEq/L) NaCl 0,9 % NaCl 0,45 %+D5 NaCl 0,225%+D5 Riger Laktat Ka-En 3A Ka-En 3B Standard WHOORS Reduced osmalarity WHO-ORS EPSGAN recommendation 308 428 253 273 290 264 311 245 213 50 50 27 38 111 70 60 154 77 38,5 130 50 30 90 75 60

K+(mEq/L) Basa(mEq/L) 4 20 8 20 20 20 Laktat 28 Laktat 20 Laktat 10 Citrat 10 Citrat 10 Citrat 3

Komposisi elektrolit pada diare akut : Macam Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L

Na Diare Kolera Dewasa Diare Kolera Balita Diare Non Kolera 140 101

K 13 27 26

Cl 104 92 55

HCO3 44 32 14

56 Balita Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920

V. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang meliputi : 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis

b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest, bila diduga terdapat intoleransi gula. c. Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi. 2. Pemeriksaan darah a. pH darah dan cadangan dikali dan elektrolit (Natrium, Kalium, Kalsium dan Fosfor) dalam serum untuk menentukan keseimbangan asama basa. b. Kadar ureum dan kreatmin untuk mengetahui faal ginjal.

3. Doudenal Intubation Untuk mengatahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

VI. Penatalaksanaan 1. Pemberian cairan a. Jenis cairan Cairan dehidrasi oral (Oral Rehidration Salt) Formula lengkap (oralit) mengandung NaCl, NaHCO 3, KCl dan Glukosa. - anak di atas 6 bulan dengan dehidrasi ringan/sedang/tanpa dehidrasi: kadar natriumnya 90 mEg/l (untuk pencegahan dehidrasi) - anak di bawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan/sedang/tanpa dehidrasi : kadar natriumnya 50-60 mEg/l. Formula sederhana (tidak lengkap) mengandung NaCl dan Sukrosa atau Karbohidrat lain. Misalnya : larutan gula garam/LGG (1/4 sdt + 1 sdm + 200 ml air), larutan air tajin, garam, larutan tepung beras garam dsb. Ditujukan untuk pengobatan pertama di rumah pada semua anak dengan diare akut baik sebelum ada dehidrasi maupun setelah ada dehidrasi ringan. Cairan parenatal - dengan aa (1 bagian larutan darrow + 1 bagian glukosa 5%) - RL 9 (1 bagian RL + 1 bagian glukosa 5%) - RL (ringen laktat) - 3 (1 bagian NaCl 0,9% + 1 bagian glukosa 5% + 1 bagian natrium laktat 1/6 mol/l) - DG 1 : 2 (1 bagian larutan Darrow + 2 bagian glukosa 5%) - RLG 1 : 3 ( 1 bagian RL + 3 bagian glukosa 5%) - Cairan 4 :1 (4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaHCO3 1,5% atau 4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaCl 0,9%) b. Jalan pemberian cairan

 Parenal untuk dehidrasi ringan/sedang/tanpa dehidrasi bila anak mau minum dan kesadaran baik. Intragastrik untuk dehidrasi ringan/sedang/tanpa dehidrasi bila anak tidak mau minum atau kesadaran menurun. Intravena untuk dehidrasi berat. c. Jumlah cairan Jumlah cairan yang hilang menurut derajad dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun. Derajad dehidrasi Ringan Sedang Berat PWL 50 75 125 NW 100 100 100 CWL 25 25 25 Jumlah 175 200 250

d. Jadwal (kecepatan) pemberian cairan belum ada dehidrasi - Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar. - Parental dibagi rata-rata 24 jam. Dehidrasi ringan - 1 jam pertama : 25-50 ml/kgBB peroral atau intragastrik. - selanjutnya : 125 ml/kgBB/hari atau ad libitum

Dehidrasi sedang - 1 jam pertama : 50-100 ml/kgBB personal atau intragastrik - selanjutnya : 125 ml/kgBB/hari atau ad libitum Dehidrasi berat, untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan BB 3-10 kg. - 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/jam atau 10 tetes/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 13 tetes/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tetes)

- 7 jam kemudian : 12 ml/kg/jam atau 3 tetes/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 4 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes. 2. Pengobatan Dietetik Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg. Jenis makanan : - Susu (ASI dan susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tak jenuh misalnya LLM, Almiron). - Makanan setengah padat (bubur syusu) atau makanan padat (nasi tim) bila anak tidak mau minum susu karena di rumah sudah biasa diberi makanan padat. - Susu khusus yaitu susu yang tidak mengandung laktose atau susu dengan asam lemak tak jenuh, sesuai dengan kelainan yang ditemukan. - Hari 1 : setelah dehidrasi segera diberikan makanan peroral. Bila diberi ASI atau susu Formula, diare masih sering, hendaknya diberikan tambahan oralit atau air tawar selang-seling dengan ASI, misalnya : 2x ASI/susu formula rendah laktosa, 1 x oralit/air tawar atau 1x ASI/susu formula rendah laktosa, 1 x oralit/air tawar. - Hari 2-4 : ASI/susu formula rendah laktosa penuh - Hari 6 : Dipulangkan dengan ASI (susu formula sesuai dengan kelainan yang ditemukan dari pemeriksaan laboratorium) Bila tidak ada kelainan, dapat diberikan susu biasa seperti SGM, Lactogen, Dancow dsb, dengan menu makan sesuai dengan umur dan BB bayi.

3. Obat-obatan a. Obat anti sekresi - Asetosal Dosis : 25 mg/tahun dengan dosis minimum 30 mg - Klorpiomazin Dosis : 0,5 1 mg/kgBB/nasi b. Obat antispasnolitik

Pada umumnya obat anti sparmolitik seperti papaverine, ekstrak beladona, opium, laperamid dan sebagainya tidak diperlukan untuk mengatasi diare akut. c. Obat pengeras tinja Obat pengeras tinja seperti kaolin, pelktin, diarcoal, tabonal dan sebagianya tidak ada manfaat untuk mengatasi diare. d. Antibiotika Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan untuk mengatasi diare akut, kecuali jika penyebabnya jelas seperti : - koleksi, diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kgBB/hari - campylobacter, diberikan eritromisin 40-50 mg/kgBB/hari

B. Manajemen Asuhan pada Anak dengan GEA I. Pengkajian a. Data Subyektif 1. Identitas Umur : lebih sering terjadi pada usia 6-11 bulan 2. Keluhan utama BAB cair > 4x 3. Riwayat kesehatan sekarang Mula-mula pasien cengeng, suhu badan meningkat, nafsu makan menurun, kemudian timbul diare. Tinja cair dengan atau tanpa darah/lendir, warna makin lama berubah menjadi kehijauan. Gejala muntah bisa timbul sebelum atau sesudah diare. 4. Riwayat penyakit dahulu Anak pernah menderita penyakit campak. 5. 6. 7. 8. 9. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat imunisasi Riwayat kehamilan dan persalinan Riwayat tumbuh kembang Riwayat psikologi

10. Pola kebiasaan sehari-hari