Universitas Muhammadiyah Jakarta STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan

Pekerjaan MRS ANAMNESIS Diperoleh dari Autoanamnesis (22-05-2013) di Marwah Atas Keluhan Utama Nyeri dibagian bokong kanan sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSIJ tanggal 21 Maret 2013 dengan nyeri di bagian bokong kanan sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus dan dalam waktu 4 hari ini nyeri dirasa semakin hebat. Terasa semakin nyeri saat pasien berdiri atau duduk, nyeri berkurang jika pasien dalam possisi berbaring. Nyeri terasa seperti tertarik dan panas yang menjalar ke kaki kanan dan pinggang kanan. Pasien mengaku pernah jatuh dari termpat tidur 3 kali sejak 1 tahun terakhir ini. Aktivitas sehari-hari pasien bekerja kantoran, namun setelah pensiun pasien hanya dirumah saja. Pasien mengaku jarang beraktivitas berat seperti mengangkat barang berat. Tidak ada keluhan kesemutan, baal, ataupun nyeri di anggota badan lainnya. BAB dan BAK normal seperti biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien hanya minum obat hipertensi : Tn. AM : 74 tahun : Laki-laki : Pramuka : Islam : Menikah : Pensiunan : 21 Mei 2013

Universitas Muhammadiyah Jakarta bila tensi tinggi saja. Riwayat DM disangkal, strooke disangkal.ntung(+), Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang seperti ini Hipertensi DM Riwayat Pengobatan 4 hari yang lalu pasien berobat ke dokter Sp.S di RSIJ namun tidak ada perubahan. Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal : kesadaran menurun (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), muntah (-) : disangkal : disangkal

Sistem Kardiovaskuler

nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak (-)

Sistem Respirasi

Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), mengi (-)

Sistem Gastrointestinal

mual (-), muntah (-), diare (-),

Sistem Muskuloskeletal

nyeri di daerah ekstremitas atas dan bawah (-)

Sistem Integumentasl

luka

lecet

(-),

gatal-gatal

(-),

eritema

(-),

hipopigmentasi (-). Sistem Urogenital : poliuria (-), anuria (-), retensio urin (-)

Universitas Muhammadiyah Jakarta RESUME ANAMNESIS Pasien datang ke UGD RSIJ tanggal 21 Maret 2013 dengan nyeri di bagian bokong kanan sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus dan dalam waktu 4 hari ini nyeri dirasa semakin hebat. Terasa semakin nyeri saat pasien berdiri atau duduk, nyeri berkurang jika pasien dalam possisi berbaring. Nyeri terasa seperti tertarik dan panas yang menjalar ke kaki kanan dan pinggang kanan. Pasien mengaku pernah jatuh dari termpat tidur 3 kali sejak 1 tahun terakhir ini. Aktivitas sehari-hari pasien bekerja kantoran, namun setelah pensiun pasien hanya dirumah saja. Pasien mengaku jarang beraktivitas berat seperti mengangkat barang berat. PEMERIKSAAN FISIK I. Status Sistemik BB : 69 kg TB : 163 cm Suhu : 36,6 C Keadaan umum Status gizi Paru-paru Jantung Hati Limpa : : : : : : Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan : : : 120/80mmHg 93x/mnt 20x/mnt

Sakit sedang Baik Vesikuler tunggal, wheezing (-), ronkhi (-) BJ 1 & 2 Reguler, murmur (-), gallop (-) Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

II. Status Neurologik Kesadaran Kuantitatif Kualitatif Orientasi Jalan pikiran Daya ingat kejadian Kemampuan bicara Cara berjalan Kepala Leher : : : : : : : : : : compos mentis GCS (mata, bicara, motorik) : (E4, V5, M6) tingkah laku aktif (tempat) (waktu) (orang) (sekitar) baik logis, kecerdasan (baik) (baru) baik, (lama) baik lancar, sikap tubuh (baik) belun dapat berjalan, gerakan abnormal (-) bentuk normosefali simetri simetris ukuran normal Pulsasi (-) Nyeri tekan (-) Bising (-) Sikap tenang Gerakan normal Kaku kuduk (-) Bentuk vertebra normal Nyeri tekan vertebra (+) Pulsasi (-), bising karotis -/Bising subklavia -/Tes Lhermitte tidak dilakukan Tes Nafziger tidak dilakukan Tes Brudzinski (-) Tes Valsava tidak dilakukan

SARAF OTAK 3

Universitas Muhammadiyah Jakarta N.I (OLFAKTORIUS) Daya pembau N. II (OPTIKUS) Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Refleks cahaya N.III (OKULOMOTORIUS) Ptosis Gerak mata ke (medial) (atas) (bawah) Ukuran pupil Bentuk pupil N.IV (TROKHLEARIS) Gerak mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia N.VI (ABDUSEN) Gerak mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia N.V (TRIGEMINUS) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas (atas) (bawah) muka (tengah) N.VII (FASIALIS) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Kanan baik Kanan Kiri Baik Baik Baik +/+ Kanan Kiri (-) (-) (N) (N) (N) (N) (N) (N) 2 mm 2 mm Isokor Kanan (N) (-) (-) Kanan (N) (-) (-) Kanan Kiri (N) (N) (N) (N) (N) Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri baik Kanan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Kiri (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (-) (-) (-)

Fundus okuli Papil Retina Arteri/vena perdarahan

Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Refleks akomodatif Strabismus divergen Diplopia

Kiri (N) (-) (-) Kiri (N) (-) (-) Kanan (+) Kiri (+)

Refleks kornea Refleks bersin Refleks maseter Refleks zigomatikus Trismus

Baik Baik Tidak dilakukan (-) Kanan Kiri Tdl Tdl Tdl Tdl Tidak dilakukan Tidak dilakukan (+) (+) Tdl Tdl Tidak dilakukan Tidak dilakukan 4

Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Refleks visuo-palpebral Refleks glabella Refleks aurikulo-palpebral Tanda Myerson Tanda Chovstek

Universitas Muhammadiyah Jakarta Mengembungkan pipi N.VIII (AKUSTIKUS) Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Normal Kanan Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Bersiul Baik Kanan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Sengau Tersedak Kiri (-) (-)

Tes Schwabah Res Weber Tes Rinne

N.IX (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri Arkus farings Simetris Daya kecap lidah 1/3 Tidak dilakukan belakang Refleks muntah N.X (VAGUS) Arkus farings Nadi N.XI (AKSESORIUS) Memalingkan kepala Sikap bahu N.XII (HIPOGLOSUS) Sikap lidah Tremor lidah Menjulurkan lidah BADAN Trofi otot punggung Nyeri membungkukkan badan Kolumna vertebralis, bentuk nyeri tekan Sensibilitas Refleks dinding perut Refleks kremaster ANGGOTA GERAK ATAS Eutropi Positif Normal Positif Normal +/+ Tidak dilakukan Normal Kanan Kiri Simetris Reguler Kanan Kiri Normal Normal Kanan Kiri Normal (-) Baik

Bersuara Menelan

Kanan Kiri Baik Baik Kanan Kiri Normal Eutropi Kanan Kiri Baik Eutrofi (-)

Mengangkat bahu Trofi otot bahu

Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Trofi otot dada Palpasi dinding perut Gerakan

Eutropi NT (-) Normal

Alat kelamin

Tidak dilakukan

Kiri Kanan Kiri Inspeksi Drop hand (-) Claw hand (-) Pitchers hand (-) Kontraktur Negatif Warna kulit Sianosis (-) Palpasi (sebut kelainannya) nyeri tekan di punggung bawah, pinggang kanan, dan bokong kanan Lengan atas Lengan bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Kanan

Universitas Muhammadiyah Jakarta Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas : - Nyeri - Termis Taktil Diskriminasi Posisi Vibrasi Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas 5 5 5 5 5 5 Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan

Refleks fisiologik Perluasan refleks Refleks silang Refleks patologik

Biseps Triseps Kanan kiri Kanan Kiri ++ ++ ++ ++ Kanan (-)

Radius Ulna Kanan Kiri Kanan Kiri ++ ++ ++ ++ Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Inspeksi Palpasi Drop foot Edema Kiri -/Negatif Kanan Kontraktur Warna kulit Tungkai bawah Kanan Kiri Bebas Bebas 5 5 Normotonu Normotonu s Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak s Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak Kiri Negatif Sianosis (-) Kaki Kanan Kiri Bebas Bebas 5 5 Normotonus Normotonus Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas : Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi Vibrasi

Tungkai atas Kanan Kiri Bebas Bebas 5 5 Normotonu Normotonu s Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak s Eutropi (+) Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Normal Tidak

Universitas Muhammadiyah Jakarta dilakukan Patela Kanan Refleks fisiologik Perluasan refleks Refleks silang Refleks patologis Babinski Chaddocck Oppenheim Gordon Schaeffer ++ Kanan Kiri Gonda Bing Rossolimo Mendel-Bechterew Kiri ++ dilakukan dilakukan dilakukan Achilles Kanan ++ Kanan Kiri ++ Kiri dilakukan dilakukan

Pemeriksaan Tambahan Lain Tes Laseque Tes OConnel Tes Patrick Kontra Patrick Tes Gaenslen Tes Hofman Kanan + Tdl Kiri + Tdl Tes Brudzinski II Tes Guillain Tes Edelmann Tes Kernig Klonus paha Klonus kaki Kanan Kiri Tidak dilakukan -

KOORDINASI, LANGKAH, DAN KESEIMBANGAN Cara berjalan Tidak dilakukan Ataksia Sulit dinilai Rebound fenomen Tidak dilakukan Dismetri Tes telunjuk-hidung Tes hidung-telunjuk-hidung GERAKAN ABNORMAL Tremor Atetose Mioklonik FUNGSI VEGETATIF Miksi Inkontinensia urin Retensio urine (-) (-) Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi (-) (-) (-) (-) (-) Khorea Balismus (-) (-) Tes Romberg Sulit dinilai Disdiadokhokinesis Tidak dilakukan Nistagmus Negatif Normal Tes telunjuk-telunjuk Normal Normal

Universitas Muhammadiyah Jakarta Poliuria Anuria (-) (-) Ereksi Tidak dilakukan

RESUME PEMERIKSAAN Status Generalis : KU : sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis GCS : E4V5M6; Tingkah laku : aktif TTV: TD : 120/80 mmHg; N : 93x/mnt; S : 36,6C; P : 20 x/mnt. Status internus : dalam batas normal Status neurologi : Pupil : refleks cahaya +/+; Diameter : 2mm/2mm; isokor Nyeri tekan kolumna vertebralis (+) , nyeri membungkukan badan (+), Tes laseque +/+ PEMERIKSAAN PENUNJANG 21-5-2013 Hematologi : Hemoglobin Trombosit Hematokrit Kimia klinik : Kratinin darah : 1,5 mg /dl : 11 g/dl : 154 ribu/uL : 20 %

Hasil MRI Vert Lumbosacral: Kesimpulan : Spondiloarthrosis dengan bulging diffuse degenerative L2-3 dan L3-4 L5-S1 terlihat mengiritasi permukaan techal sac dan radix bilateral Extrusi degenerasi diskus L4-5 dorsolateral kanan dengan impingement pada techal sac dan radix kanan Tidak tampak sequester dan SOL

DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik : Nyeri at regio gluteal dextra : Spondiloarthrosis dengan bulging diffuse degenerative L2-4

Universitas Muhammadiyah Jakarta Diagnosis etiologi : Hernia nucleus pulposus

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Edukasi Bed rest total Fisioterapi Medikamentosa NSAID Relaksan otot : diazepam