FISIOLOGI PENYEMBUHAN TENDON Penyembuhan Tendon Ekstensor: Tiga Sumber Nutrisi Sirkulasi endogen Difusi cairan synovial (hanya

nya di bawah dorsal retinaculum) Sirkulasi eksogen (dari adhesi)

Persediaan Vaskuler Seperti tendon fleksor, banyak sumber yang tersedia, yaitu: o o o o Musculotendinous junction Insersi tulang Paratenon yang berada di sepanjang tendon Mesotenon panjang yang berada di dalam synovial-lined dorsal retinaculum

Tidak seperti tendon daerah fleksor, tendon daerah ekstensor tidak memiliki pembuluh darah vincular

ZONA PENYEMBUHAN Universal, tatanama telah ditentukan untuk luka pada tendon ekstensor Teknik yang direkomendasikan dan prognosis bervariasi sesuai dengan zona Terdapat Sembilan zona, yaitu o o o o o o o o o Zona I: Di atas sendi IP distal Zona II: Di atas phalang medial Zona III: Di atas sen di IP proksimal Zona IV: Di atas phalang proksimal Zona V: Di atas sendi MP Zona VI: Di atas dorsum manus, distal dari retinaculum Zona VII: Di bawah retinaculum dorsal Zona VIII: Lengan bawah distal Zona IX: Lengan bawah proksimal

*TIP: Zona angka ganjil berada di atas sendi, zona angka genap berada di antara. TEKNIK PERBAIKAN YANG DIREKOMENDASIKAN SESUAI ZONA5 Pertimbangan Umum Tendon ekstensor tipis sehingga sulit dijahit dengan baik Pola Kessler dan Bunnell merupakan pola paling popular untuk jahitan tengah/inti Jahitan epitendinous biasanya 5-0 monofilament pada jahitan silang yang terus menerus, hanya aspek dorsal

Perbaikan primer lebih baik, kecuali pada kasus gigitan manusia dan selulitis Sangat sedikit retraksi yang terjadi pada luka yg berada di distal dari sendi MP karena juncturae yang berdekatan membatasi perpindahan proksimal

*TIP: Hindari ikatan besar dari jahitan monofilament di luar tendon karena ikatan tersebut dapat dipalpasi di bawah jaringan lunak dorsal yang tipis. Lebih baik menggunakan jahitan jalinan karena kurang mencolok.

Zona I (Deformitas Mallet Finger) Beberapa system klasifikasi telah diusulkan; berikut merupakan gambaran dari Doyle. 6 o Tipe I: luka tertutup dengan kehilangan kontinuitas tendon, dengan atau tanpa fraktur avulsi minor o Tipe II: Laserasi pada sendi IP atau proksimal sendi dengan hilangnya kontinuitas jaringan o o o o Tipe III: Abrasi dalam dengan hilangnya kulit, jaringan subkutan, dan tendon Tipe IV A: Fraktur transepiphyseal plate pada anak-anak Tipe IV B: Fraktur dari 20%-50% dari permukaan artikular Tipe IV C: Lebih dari 50% fraktur yang terjadi pada permukaan artikular dan subluksasi volar dari phalang distal Penanganan sesuai tipe TIpe I o Immobilisasi sendi DIP saja, dalam ekstensi penuh Splint dengan karet busa berbahan aluminum pada dorsal atau volar, atau gunakan splunt plastik (Stack) Membutuhkan sedikitnya 6 minggu dari ekstensi yang bersambung diikuti 2 minggu splint pada malam hari *TIP: informasikan pasien bahwa meskipun 1x melakukan fleksi maka ,,, Observasi pada kulit untuk menghindari nekrosis dan maceration Pinning perkutaneous melewati sendi DIP dalam keadaan ekstensi penuh o o Dapat dibenarkan pada beberapa pekerjaan (misalnya ahli bedah) Merupakan pilihan pada pasien dengan compliance kurang seperti anak-anak Tipe II o o o Jahitan monofilament bersambung, menyatukan kulit dan tendon Lepas jahitan setelah hari ke 10-14 Splint seperti tipe I

Tipe III o o Memerlukan rekontruksi flap dari jariangan lunak Ekstensor terminal direkonstruksi secara sekunder dengan graft tendon

Tipe IV o o Reduksi tertutup dan fiksasi perkutaneous K-Wire jika memungkinkan Reduksi terbuka dengan transartikular K-wire dan jahitan pull-out atau fiksasi fragment farktur K-wire o Fiksasis dilindungi dengan splint selama 6 minggu, kemudian K-wire dilepas dan pergerakan progesif dimulai Mallet thumb o o Luka tertutup ditangani dengan splinting seperti pada jari Luka terbuka ditangani dengan repair langsung ZONA II Laserasi sebagian (< 50% dari permukaan) o o o Repair tidak diperlukan Debridement pinggiran yang tidak teratur dan berikan penutupan atau rawat luka Mulai gerakan aktif setelah 7-10 hari, atau setelah luka sembuh EPL sangat penting dan menjaga jahitan dengan baik Repair dilindungi dengan splinting selama 6 minggu.

Laserasi lebih dari 50% permukaan o o o Tendon biasanya terlalu tipis untuk dilakukan jahitan tengah Jahit dengan jahitan bersambung 4-0, diikuti jahitan silang epitendinous 5-0 Splint sendi DIP selama 6 minggu, dengan sendi DIP bebas

Ibu jari o o o o EPL biasanya menggunakan jahitan tipe tengah pada keadaan ini Tambahkan jahitan epitendinous Splint sendi IP selama 6 minggu, dengan sendi MIP bebas Beberapa sanggaan pendek, berupa balutan spica berdasar lengan bawah dengan ibu jari dalam posisi ekstensi penuh

ZONA III Avulsi tertutup (boutonniere injury) Sering misdiagnosis sebagai jari keseleo Diagnosis

Bengkak dan lunak biasanya tampak pada bagian dorsal phalang medial Ekstensi sendi PIP menunjukan kelemahan melawan tahanan Fungsi ekstensi dapat dilindungi dengan lateral band yang utuh saja MRI atau ultrasound dapat memastikan luka

Penanganan Splint PIP dalam posisi ekstensi penuh selama 6 minggu dengan sendi MIP dan DIP bebas Dikuti dengan fleksi PIP aktif dan 2 minggu splinting pada malam hari Fiksasi K-wire pada sendi PIP dapat digunakan sebagai alternative Reduksi terbuka atau reinsersi untuk fragment fraktur avulsi biasanya dilihat dengan menggunakan radiografi

Luka terbuka Gunakan pola Kessler pada jahitan core 4-0, diikuti dengan jahitan menyilang epitendineous (gambar 59.5) Sendi PIP mudah terkena, irigasi dilakukan terus-menerus Splint seperti pada luka tertutup Stump distal yang tidak adekuat dapat dilihat dengan pengeboran lubang transversal melewati bagian dasar dorsal dari phalang medial Tujuan utama penanganan: mencegah terjadinya deformitas boutenniere (hiperekstensi DIP dengan deformitas fleksi dari sendi PIP) Deformitas memerlukan waktu berminggu-minggu untuk terbentuk karena band lateral berpindah ke arah volar secara lambat Ibu jari Luka pada salah satu atau kedua fungsi ekstensi (EPL atau EPB) sangat memungkinkan Kedua tendon cukup besar untuk dilakukan jahitan core Splint dengan wrist ekstensi 30 derajat; sendi ibu jari IP dan MP pada posisi ekstensi selama 3 minggu Lakukan gerakan aktif progesif selama 4 minggu kemudian Rekonstruksi sekunder pada deformitas boutenniere kronis adalah sulit Pencegahan lebih mudah daripada pengobatan

ZONA IV Luka sebagian pada umumnya sering terjadi karena tendon besar pada zona ini

Repair laserasi tendon tengah dengan jahitan core 4-0 dan jahitan menyilang epitendinous 50 Pertahankan ukuran panjang yang tepat Splint dengan pergelangan tangan dalam posisi ekstensi 30 derajat, sendi MP dalam posisi fleksi 45-70 derajat, dan sendi IP dalam posisi ekstensi Mulai gerakan ekstensi pasif setelah 1 minggu dan ekstensi aktif yang lembut selama 4 minggu Laserasi lateral band yang terisolasi dapat diperbaiki dengan jahitan silang epitendinous 5-0 Luka pada ibu jari ditangani seperti pada luka zona III

ZONA V Laserasi tendon terbuka Perhatian: hati-hati pada luka akibat kepalan tertutup (figjt bite). Korban biasanya mengelak ketika ditanyai o o o o o o Periksa dengan radiografi secara hati-hati Debridement pinggiran yang tidak teratur dan irigasi terus Biarkan luka gititan manusia terbuka Laserasi biasanya sebagian Repair laserasi luas seperti luka pada zona IV Majanemen post-operatif seperti pada luka zona IV

Laserasi pita sagital terbuka o o o Harus diperbaiki untuk mencegah subluksasi tendon Gunakan jahitan silang 4-0 atau 5-0 Splint dengan cara sendi MP dalam posisi ekstensi penuh selama 3-5 hari, kemudian diikuti dengan latihan fleksi dan ekstensi secara lembut o Hindari abduksi dan adduksi dengan cara buddy-tapping ke jari yang berdekatan

Luka pita sagital tertutup o Luka ini terjadi mengikuti trauma tumpul, eksetensi berlebihan, atau fleksi dari jarijari o Diagnosis: Lunak, bengkak, dan ketidakmampuan menjulurkan sendi MP Subluksasi tendon ekstensor (biasanya ulnar) dengan fleksi Pasien dapat menahan jari dalam posisi ekstensi sekali setelah diposisikan secara pasif

Penanganan Luka akut (dalam 2 minggu) Fleksi block-splint yang dapat menahan sendi MP dalam posisi ekstensi selama 6 minggu Luka kronis (setelah 2 minggu) Perbaikan primer jika memungkinkan, atau satu dari banyak prosedur rekonstruktif

Ibu Jari o o APL atau EPB dapat mengalami laserasi Lihat adakah luka yang terjadi bersamaan pada nervus radialis cabang superficial atau nervus radialis o Baik tendon dapat diperbaiki seperti pada luka zona III

*TIP: laserasi APL yang dekat dengan insersinya dapat ditangani dengan reinsersi ke dalam dasar metacarpal

ZONA VI Tendon cukup besar untuk dilakukan jahitan core Prognosis sepertinya cukup baik pada zona ini, dengan adhesi jarang terjadi Gunakan splint post-operatif seperti pada luka zona IV

ZONA VII Tendon cukup besar untuk dilakukan jahitan core Penanganan retinacular rent masih controversial o Pendekatan tradisional Potong bagian dari retinakulum yang berdekatan dengan repair Lindungi bagian distal atau proksimal dari retinakulum untuk mencegah bowstringing o Pendekatan alternative Perbaiki reticular rent dan gunakan splint dinamis lebih awal (setelah 10 hari) Gunakan splint post-operatif seperti pada luka zona IV

ZONA VIII Luka neurovascular biasa terjadi, dokumen dengan pemeriksaan menyeluruh Tendon yang robek dapat menahan jahitan core dengan baik

Laserasi atau avulsi pada junction musculotendinous o o Kurang lebih tendon pada septa fibrous dari muscle belly Splint secara statis dengan pergelangan tangan pada posisi ekstensi 40 derajat, sendi MP dalam posisi fleksi 20 derajat, dan jari-jari bebas selama 5 minggu o Repair tersebut lemah; gunakan transfer tendon sebagai prosedur penyelamatan

ZONA IX Luka pada level ini biasanya disebabkan luka tusuk dan memerlukan eksplorasi menyeluruh Luka pada nervus biasa terjadi dan harus dilakukan repair secara primer Perbaiki muscle bellie dengan jahitan multiple figure-eight absorbable Immobilisasi dengan ekstensi pergelangan tangan, sendi MP dalam posisi fleksi 20 derajat, dan jari-jari bebas selama 4 minggu Diikuti dengan 2 minggu splinting pada malam hari Immobilisasi siku pada posisi 90 derajat jika otot yang diperbaiki berasal dari atau di atas siku Gunakan transfer tendon sebagai prosedur penyelamatan

KOMPLIKASI RUPTURE ADHESI Kejadiannya jarang terjadi dibandingkan repair pada fleksor Adhesi pada jaringan lunak dorsal yang fleksibel dapat bergerak dan cepat putus setelah remodeling Jika dibutuhkan, tenolysis dapat dilakukan tanpa memerlukan pulley reconstruction Lindungi pita sagital Retinakulum dorsal dapat dikorbankan jika memang dibutuhkan Seperti pada tendon fleksor, periksa secara cepat dan segera repair

RANGKAIAN KETIDAKSEIMBANGAN EKSTENSOR Deformitas swan neck Deformitas boutonniere Keketatan ekstrinsik Keketatan intrinsic Subluksasi tendon ekstensor dengan arah ulnar

*KEYPOINT

Luka partial biasa terjadi dengan tendon ekstensor Semua ekstensor ekstrinsik diinnervasi oleh nervus radialis Bagian interosseus diinnervasi nervus ulnaris Jari telunjuk dan jari tengah lumbricalis diinervasi nervus medianus, dan jari manis dan jari kelingking diinervasi nervus ulnaris Terdapat enam kompartmen pergelangan tangan dorsal Laserasi tendon ekstensor dapat ditutupi dengan tindakan cross-tendon pada juncturae tendinum Terdapat 9 zona tendon ekstensor versus 5 tendon fleksor. Zona angka ganjil di atas sendi dan zona angka genap di atas tulang Teknik jahitan Bunnell seringnya paling berguna karena ekstensor luas dan tipis Deformitas boutonniere dan swan neck dapat terjadi akibat ketidakseimbangan tendon ekstensor yang mengikuti repair subpunctural pada luka yang terabaikan.

60. TRANSFER TENDON (Bishr Hijazi, Blake A. Morrison) PRINSIP-PRINSIP UMUM1,2 Konsep dasar o Kekuatan dari fungsi otot dan unit tendon dapat digunakan mengaktivasi unit nonfungsional o Transfer tendon dibenarkan untuk memulihkan pergerakan fungsional pada tangan, bukan hanya bergerak o Lihat tabel 60-1 untuk daftar singkatan yang digunakan pada bab ini Tabel 60-1 PL: Palmaris longus FCU: Flexor carpi ulnaris FDS: Flexor digitorum superficialis FPL: Flexor pollicis longus PT: Pronator teres FPB: Flexor pollicis brevis EDC: Extensor digiti communis PQ: Pronator quadrates ECRB: Extensor carpi radialis brevis FDP: Flexor digitorum profundus Satu otot, satu fungsi o o Tendon dapat menggerakan sendi dengan ikatan yang kuat Jika satu tendon harus ditransfer ke dalam dua atau lebih tendon, pastikan ekskursi tiap tendon harus sama Gaya sesuai kontraksi o o o Donor yang dipilih harus cukup kuat untuk fungsi baru Perkirakan tendon yang ditransfer untuk kehilangan satu level kekuatan Otot yang kuat dapat menyebabkan sendi mengalami deformitas ECRL: Extensor carpi radialis longus BR: Brachioradialis ODM: Opponens digiti minimi EPB: Extensor pollicis brevis EIP: Extensor indicis proprius EDM: Extensor digiti minimi OP: Opponens pollicis FDM: Flexor digiti minimi ADM: Abductor digiti minimi FCR: Flexor carpi radialis ECU: Extensor carpi ulnaris EPL: Extensor pollicis longus APL: Adductor pollicis longus APB: Adductor pollicis brevis

Ekskursi adekuat

Gunakan aturan 3-5-7 sebagai pedoman praktis, berdasarkan insersi dari kebanyakan tendon pada tangan Level pergelangan tangan (missal ekstensor pergelangan tangan, fleksor): panjang 3,3 cm Level sendi metacarpophalangeal (MP) (missal ekstensor jari); panjang 5 cm Ujung jari (missal FDP, FDS): panjang 7 cm

o o

Tenodesis pada pergelangan tangan meningkatkan ekskursi 2,5 cm Diseksi otot dari ikatan fascia sekitar (misalnya BR) dapat meningkat ekskursi

Memerlukan garis terlurus pada kemungkinan aksi o o Sejajarkan garis aksi pada otot yang diganti Kekuatan harus dimaksimalkan

Perlindungan tenodesis pada pergelangan tangan (synergism) o Transfer otot dalam kelompok yang sinergis lebih mudah dilatih dibandingkan otot yang berasal dari kelompok antagonis o Kelompok kepalan tangan Ekstensor pergelangan tangan (buat kepalan yang ketat dan rasakan tegangan pada ECRB dan ECRL) o Fleksor jari dan ibu jari Adductor digitalis Pronator lengan bawah

Kelompok tangan terbuka Fleksor pergelangan tangan (ulurkan tangan secara penuh, dan rasakan tegangan tendon FCU, FCR, dan PL ) Ekstensor jari dan ibu jari Abduktor digitalis Supinator lengan bawah

Donor expendability Hindari deficit fungsional yang signifikan dari fungsi awal donor Sebagai contoh, PL tidak adekuat sebagai dasar fleksor pergelangan tangan yang tersisa

ALTERNATIF Repair nervus o o Penanganan yang disarankan jika memungkinkan Kemungkinan sampai 87% kasus

Repair tendon primer atau graft tendon o o o Disarankan ketika bagian akhir tendon yang terluka cocok Tidak memerlukan reedukasi Otot yang digunakan harus sesuai kekuatan, luas, dan arah tarikan

Tenodesis o o Dipertimbangkan jika prognosis transfer tendon jelek Menyediakan pangkal tendon yang tetap yang dapat menempatkan sendi pada pergerakan yang sesuai

Arthrodesis o o Dapat memberikan stabilitas yang adekuat untuk fungsi yang diinginkan Khasnya, mengurangi jumlah otot dan tendon motors yang dibutuhkan

Transfer tendon o Secara teori menguntungkan pada saat rehabilitasi o Tanpa adhesi pada junction tendon Kekuatan, luas, dan arah tarikan sesuai

Secara teknik sangat banyak permintaanya

Amputasi o o Dilakukan pada kasus yang ekstrem Cenderung memerlukan waktu rehabilitasi yang pendek

INDIKASI Luka pada nervus o o o Ini merupakan indikasi paling banyak Lebih kecil, cabang nervus yang lebih distal kemungkinan kecil memerlukan transfer Transfer dapat dilakukan untuk fungsi sementara ketika sedang menunggu penyembuhan nervus Luka pada tendon atau otot o o Trauma Proses penyakit (misalnya, poliomyelitis, rheumatoid arthritis)

Kelainan spastic (misalnya cerebral palsy) o o Transfer tendon kurang dapat diprediksikan Jangan pernah melakukan transfer ke tungkai dengan pergerakan athetoid

KONTRAINDIKASI

Usia lanjut o o Edukasi mengenai pergerakan lebih sulit Membutuhkan pengurangan kekuatan saat bergerak

Pasien yang tidak termotivasi o o Pasien yang tidak peduli dengan kecacatan tidak mungkin melatih fungsi transfer Pasien harus sadar akan kehilangan fungsi

Kekurangan pada defisit pergerakan yang spesifik o Transfer tendon direncanakan agar pasien dapat melakukan kegiatan yang spesifik (misal, membuka pintu) o Transfer tidak mudah dilakukan untuk mengganti pergerakan yang hilang

Penyakit sistemik o Jika kehilangan fungsi akibat penyakit sistemik, maka harus di bawah kontrol pengobatan sebelum dilakukan transfer tendon

EVALUASI Riwayat yang seksama o o o o o Tentukan durasi dari kecacatan Lengkapi daftar kegiatan spesifik yang tidak bisa dilakukan pasien Evaluasi status penyakit sistemik Pastikan pengharapan pasien realistik Tegaskan motivasi pasien untuk mengikuti rehabilitasi

Pemeriksaan yang hati-hati untuk menentukan deficit fungsional o o o o Tentukan nervus yang terkena, dan pada level apa Tentukan tendon atau otot yang terluka Tentukan apakah ada luka lain (missal, nervus skeletal dan sensori) Tersedianya donor potensial

Grafik perencanaan defisit kompleks o o Daftar defisit fungsional, working motors, dan donor motors yang tersedia Cocokkan donor yang dibutuhkan sesuai tingkat transfer

PENENTUAN WAKTU Transfer tendon segera o Dilakukan ketika prognosis penyembuhan nervus buruk Destruksi sebagian besar otot

Destruksi nervus proksimal atau segmental yang luas Usia lanjut

Untuk fungsi sementara, ketika menunggu perbaikan nervus Transfer PT ke ECRB (misalnya, setelah kelumpuhan nervus radialis) Dilakukan sebagai splint internal Mengurangi kebutuhan splint eksternal Perluasan tambahan sekali fase penyembuhan mulai

TRANSFER TENDON LAMBAT Dilakukan setelah periode penyembuhan o o Ukur jarak dari titik tempat luka terhadap otot dalam millimeter Jarak dalam milimiter ditambah 30 merupkan jumlah hari untuk menentukan periode penyembuhan yang diharapkan Dilakukan hanya jika syarat-syarat di bawah ini terpenuhi: o o o o o Stabilitas skeletal Cakupan jaringan cukup fleksibel Mobilitas sendi Sensasi adekuat (dengan kata lain sedikitnya protektif) Koreksi terhadap berbagai kontraktur

TRANSFER TENDON UNTUK KELEMAHAN NERVUS SPESIFIK Kelumpuhan Nervus Radialis Letak Rendah Inervasi yang terkena o o o o ECRB (berubah) ECU Ekstensor jari dan ibu jari Supinator

Defisit fungsional dan pilihan yang direkomendasikan o Ekstensi jari, bersalah satu dari berikut ini o FCR ke EDC FCU ke EDC FDS dari jari manis atau jari tengah ke EDC

Ekstensi ibu jari dan abduksi radial PL ke EPL

FDS dari jari manis atau jari tengah ke EPL FCR ke APL; EPB dan FDS ke EPL

*TIP: hindari transfer FCR dan FCU dalam ekstremitas yang sama. PL sendiri tidak adekuat untuk fleksi pergelangan tangan o Deviasi radial dari pergelangan tangan karena gerakan ERCL yang tidak berlawanan ECRL ke ECRB (side to side)

Kelemahan Nervus Radialis Letak Tinggi Inervasi yang terkena o Sama seperti kelumpuhan nervus radial rendah, ditambah ECRL dan BR

Defisit fungsional o Sama seperti kelumpuhan letak rendah, ditambah ekstensi pergelangan tangan

Pilihan yang direkomendasikan o o PT ke ECRB untuk ekstensi pergelangan tangan Defisit yang lain ditangani seperti pada kelumpuhan letak rendah

Kelumpuhan Nervus Medianus Letak Rendah (Tingkat Pergelangan Tangan) Inervasi yang terkena o o o Area utama thenar: APB, OP dan FPB bagian superfisial atas Lumbricals ke jari telunjuk dan jari tengah Nervus sensorius pada telapak tangan, ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan bagian radialis jari manis Defisit fungsional dan pilihan yang direkomendasikan o Oposisi ibu jari o FDS dari jari manis EIP PL (prosedur Camitz) ADM (prosedur Huber)

Semua pilihan tersebut disisipkan ke dalam APB, atau pisahkan APB dan EPL *NOTE: hal di atas membutuhkan konstruksi seperti katrol untuk mengalihkan arah tarikan.

Kelumpuhan Nervus Medianus Letak Tinggi2,3 Inervasi yang terkena o Sama seperti kelumpuhan nervus medianus letak rendah, ditambah FPL, FDS, FDP pada jari telunjuk dan setengah FDP jari tengah PQ dan PT (berubah)

FCR

Defisit fungsional o Sama seperti letak rendah ditambah Fleksi jari telunjuk dan ibu jari Kelemahan fleksi jari tengah Kelemahan atau hilangnya pronasi

Pilihan yang direkomendasikan o Untuk fleksi ibu jari o BR ke FPL ECRL atau ECRB ke FPL

Untuk fleksi jari telunjuk dan tengah Transfer side-to-side untuk melengkapi FDP ulnar ECRL ke FDP

Ubah biseps jika pronasi terlalu lemah untuk mengatasi supinasi *CATATAN: hilangnya pronasi merupkan kecacatan yang signifikan

Oposisi ditangani seperti pada kelumpuhan nervus medianus letak rendah

Kelumpuhan Nervus Ulnaris Letak Rendah Inervasi yang terkena o o o o o o Area utama hipothenar: ADM, ODM, dan FDM Lumbricals pada jari manis dan kelingking Adductor policis FPB bagian profundus atas Interosseus dorsal dan palmar Nervus sensorius pada jari manis bagian ulnar dan kecil

Defisit fungsional o o o o Posisi mencakar pada jari manis dan kelingking Tidak adekuat untuk posisi mencubit di antara jari telunjuk dan ibu jari Abduksi persisten dari jari kelingking (tanda dari Wartenberg) Hilangnya kemampuan mencengkeram

Pilihan yang direkomendasikan o Prosedur multipel digambarkan untuk mengoreksi posisi mencakar FDS ke lateral band FDS ke A1 pulley (zancolli lasso)5 atau A2 pulley ECRB ke ECRL ke lateral band

Untuk posisi mencubit BR ke tendon pollicis aduktor dari ibu jari ECRB ke sesamanya FDS dari jari panjang atau jari manis ke sesamanya EIP ke sesamanya MP atau sendi IP menyatu ke dalam ibu jari

Untuk posisi Wartenberg Setengan ulnar dari EDM ke phalang proksimal radial dari jari kelingking atau A2 pulley

Untuk posisi mencengkeram ECRL ke lateral band, phalang proksimal, atau A2 pulley BR ke sesamanya

Kelumpuhan Nervus Ulnaris Letak Tinggi3,4 Inervasi yang terkena o Sama seperti letak rendah ditambah FDP pada jari manis dan kelingking FCU

Defisit fungsional o o o o Tidak adekuatnya mencubit Tanda dari Wartenberg Hilangnya kekuatan mencengkeram Tidak dapat mencakar karena tidak ada lagi ketidakseimbangan antara ekstrinsik dan instrinsik

Pilihan yang direkomendasikan o o Lihat bagian kelumpuhan nerus ulnaris letak rendah Lakukan transfer FCR ke FCU pada kasus yang jarang dari deviasi pergelangan tangan yang menyebabkan disfungsi

TRANSFER TENDON PADA PENYAKIT Rheumatoid Arthritis2 Penyebab rupture o Tenosynovitis pengurangan akibat gesekan tendon di atas tulang yang rusak karena sinovitis kronis o Fleksor pollicis longus (lesi Mannerfelt)

Merupakan rupture yang sering terjadi pada rheumatoid arthritis Pengurangan sekunder di atas scaphoid Hanya terlihat pada pasien dengan sendi IP fungsional Penanganan Reseksi bony spicule dapat menyebabkan rupture Graft tendon intercalate Transfer tendon dengan FDS dari jari tengah atau manis

Rupture ekstensor pollicis longus Sekunder dari tenosynovitis atau attrition Penanganan Tenosynovectomy Eksisi dari berbagai tulang yang tajam Transfer EIP ke EPL

Rupture jari ekstensor Sekunder dari tenosynovitis atau attrition di atas kepala ulnar Sering dimulai pada jari kelingking, diikuti jari manis, tengah dan seterusnya karena keutuhan tendon berpindah sesuai ulnar Penanaganan o o Satu tendon: transfer ke tendon utuh yang berdekatan Dua tendon: transfer ke tendon utuh yang berdekatan, dengan atau tanpa transfer EIP ke jari kecil o Tendon multipel: transfer seperti pada dua tendon, dengan atau tanpa FDS dari jari manis o Rupture multipel dengan penyakit sendi MP: tentukan sendi MP dengan arthroplasty, seperti pada bagian pertama rekosntruksi o Lakukan tenosynovectomy dorsal, dengan atau tanpa eksisi ulnar distal

Cerebral Palsy Banyak transfer tendon digunakan, secara tipikal untuk menambah atau menyeimbangkan pergelangan tangan atau ekstensi digit o o o FCU ke ECRB ECU ke ECRB FCU ke EDC

BR ke ECRB

*Catatan: transfer tendon kurang diprediksi pada pasien cerebral palsy Pergerakan athetoid o o Poliomyelitis Otot-otot sering mendapatkan kembali fungsinya, terutama otot yang terkena paling awalawal Tunda transfer tendon sampai tidak ada tanda-tanda kesembuhan dari kelemahan otot sedikitnya 6 minggu Leprosy (Penyakit Hansen) Defisit yang paling sering terjadi membutuhkan transfer tendon adalah mencakar, kehilangan oposisi, dan mencubit Lihat bagian kelumpuhan nervus medianus dan ulnaris untuk prosedur yang detail Penyakit harus dibawah kontrol sebelum pembedahan Gerakan involunter bermacam-macam dari spastic ke flaccid Transfer tendon secara khas tidak diprediksikan secara berguna

PERAWATAN POST OPERATIF RUTIN Immobilisasi o o o Transfer tendon secara khas memerlukan immobilisasi selama 4 minggu pertama Splint pada posisi dengan tegangan minimalis terhadap transfer tendon Sendi lain yang dapat bebas tanpa tegangan diimmobilisasi secara pasif

Mobilisasi o o o Mulai mobilisasi yang terlindungi pada minggu 4 Khasnya, tidak boleh memperkuat sampai minggu 6-8 Dengan fase mobilisasi lambat (minggu 6), pada pasien dilakukan splint malam hari

Memperkuat o Latihan pertahanan ditambahkan secara gradual, dimulai pada minggu 6-8

KOMPLIKASI Rupture o o Adhesi Insidens rendah dengan jalinan Pulvertaft Eskplorasi segera dan perbaikan direkomendasikan

Kemungkinan dikurangi dengan mengarahkan tendon transfer ke jaringan subkutan yang bebas scar

*CATATAN: jangan hadapkan insisi secara langsung di atas alur tendon yang ditransfer Tegangan yang salah o Semua tendon yang ditransfer cenderung melebar

*TIP: mulai koreksi pada awal-awal

POIN PENTING Ketaatan pada prinsip mengoptimalkan hasil operatif Luka pada nervus merupkan indikasi paling banyak untuk tendon transfer Jangan pernah melakukan transfer ke tungkai dengan pergerakan athetoid Untuk keputusan yang kompleks, persiapkan grafik perencanaan Transfer tendon segera dapat dilakukan jika prognosis penyembuhan nervus buruk dan/atau ketika ingin fungsi semetara sambil menunggu penyembuhan nervus (dilakukan seperti splint internal) Tenosynovitis menyebabkan rupture tendon dengan rheumatoid arthritis karena tendon bergesakan dengan tulang yang rusak