Indikasi Pemilihan Restorasi Indirek Pasca Endodontik

Beberapa penelitian menyatakan bahwa kegagalan perawatan endodontik sering terjadi akibat restorasi yang tidak adekuat. Hal ini menyebabkan restorasi yang tepat menjadi lebih penting dibandingkan dengan penutupan apikal (Baumgardneer et al., 1995)

Dasar Pertimbangan dalam Menetapkan Restorasi Gigi setelah Perawatan Endodontik Perencanaan pemilihan restorasi harus dilakukan dengan beberapa pertimbangan. Ford menyatakan hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam menentukan restorasi adalah:

1. Banyaknya jaringan gigi tersisa Banyaknya struktur jaringan gigi tersisa mempengaruhi retensi dan resistensi dari gigi. Pemilihan restorasi untuk menggantikan struktur gigi yang telah hilang sangat dipengaruhi oleh banyaknya struktur gigi tersisa (Garg, 2011).

2. Fungsi gigi Fungsi gigi dalam lengkung rahang akan mempengaruhi beban kunyah yang diterima gigi. Pemilihan restorasi dipengaruhi oleh fungsi dari gigi (Segovic, 2004).16

3. Posisi atau lokasi gigi Gigi anterior membutuhkan pertimbangan estetik yang lebih dibandingkan dengan gigi posterior. Restorasi pada gigi anterior harus memiliki niali estetik yang baik (Cheung, 2011).

4. Morfologi atau anatomi saluran akar Morfologi saluran akar berpengaruh dalam pemilihan restorasi. Morfologi akar yang bengkok dapat menjadi pertimbangan jika ingin direstorasi dengan mahkota pasak (Cheung, 2011) Semakin sedikit sisa dari struktur gigi dan semakin besar fungsi gigi dalam lengkung rahang, pemilihan restorasi harus dilakukan dengan lebih hati-hati. Gigi dengan sisa struktur gigi yang sedikit dan beban kunyah yang besar memiliki risiko fraktur yang lebih tinggi, sehingga perencanaan harus dilakukan dengan lebih baik (Ford, 2004)

Gigi Paska Perawatan Saluran Akar : Tidak ada suplai makanan Kelembaban internal menurun Rapuh Banyak kehilangan struktur mahkota gigi yang disebabkan oleh : 1. Karies 2. Restorasi sebelumnya 3. Trauma yang menyebabkan fraktur 4. Endodontik treatment

Efek Perawatan Endodontik Terhadap Struktur Gigi : 1. Bekurangnya resistensi & meningkatnya resiko fraktur Berkurangnya struktur mahkota & struktur penguat gigi Dehidrasi dentin (hilangnya kelembaban) Efek samping larutan irigasi & medikasi intrakanal (melemahkan substrat dentin) Berkurangnya respon propioseptif (menurunkan refleks proteksi)

2. Perubahan warna & berkurangnya tranlusensi Warna gelap karena sisa bahan restoratif (obturasi) di kamar pulpa Pencegahannya menghilangkan sisa bahan obturasi di kamar pulpa & 2 mm di bawah CEJ Bahan obturasi mengandung iodoform atau perak cenderung menyebabkan perubahan warna.

Syarat Ideal untuk Restorasi setelah Perawatan Endodontik

Beberapa syarat yang harus dipenuhi oleh restorasi setelah perawatan endodontik: 1. Menutupi koronal secara menyeluruh Restorasi pada gigi yang telah dirawat endodontik harus dapat menutupi koronal secara menyeluruh agar dapat mencegah terjadinya infeksi berulang (Ford, 2004).

2. Melindungi struktur gigi yang tersisa Gigi yang telah dirawat endodontik seringkali kehilangan jaringan keras dalam jumlah besar, sehingga gigi menjadi rentan terhadap fraktur. Restorasi harus dapat melindungi struktur gigi yang tersisa, agar gigi terhindar dari risiko fraktur (Ford, 2004)

3. Memiliki retensi agar restorasi tidak lepas Bentuk retensi adalah suatu bentuk preparasi kavitas sedemikian rupa sehingga restorasi tidak terlepas dari gigi. Pemilihan restorasi dilakukan dengan mempertimbangkan bentuk retensi dari gigi (Roberson et al., 2006 ; Segovic, 2004).

4. Memiliki resistensi agar mampu menahan daya kunyah Bentuk resistensi adalah suatu bentuk kavitas sedemikian rupa sehingga gigi bersama restorasi dapat menahan beban kunyah (Walmsley et al., 2007). Semakin lebar istmus kavitas oklusoproksimal, resistensi gigi terhadap fraktur semakin rendah. Bentuk resistensi sangat penting, karena bentuk resistensi yang kurang menyebabkan restorasi atau gigi pecah.

Masing-masing restorasi memiliki bentuk resistensi untuk mencegah pecahnya restorasi.

5. Mampu mengembalikan fungsi gigi, yaitu fungsi mastikasi, estetik, bicara dan menjaga gigi antagonis dan gigi sebelahnya.

Jenis Restorasi setelah Perawatan Endodontik untuk Gigi Posterior Gigi posterior menerima beban kunyah lebih besar dibandingkan dengan gigi anterior, karena itu pertimbangan dalam pemilihan restorasi juga berbeda. Faktor yang paling utama dalam menentukan restorasi adalah banyaknya jaringan gigi sehat yang tersisa (Garg, 2011).

Logam cor sepeti alloy emas, mahkota emas, makota metal porselen, dan restorasi all porcelain, merupakan restorasi pilihan pada gigi posterior yang telah dirawat endodontik, seperti pada gambar. Restorasi ini melindungi gigi dengan baik, walaupun membutuhkan pembuangan jaringan dan biayanya cukup besar (Cheung, 2011 ; Garg, 2011).

Gambar Restorasi Onlay Logam Cor (Sedyaningsih, 2010) a. Sebelum gigi direstorasi b. Setelah gigi direstorasi dengan onlay logam cor Bahan logam cor diindikasikan untuk gigi posterior karena kekuatannya yang baik. Logam cor merupakan pilihan bahan restorasi untuk gigi setelah perawatan endodontik. Bentuk restorasinya dapat berupa inlay, onlay, dan mahkota penuh.

Gambar Restorasi Mahkota Porselen (Aschheim & Dale, 2001) a. Gigi sebelum direstorasi b. Gigi setelah direstorasi dengan mahkota porselen Gigi posterior selalu membutuhkan perlindungan koronal karena beban kunyahnya yang besar. Premolar lebih rentan terhadap fraktur dibandingkan dengan gigi molar dan harus direstorasi minimal dengan onlay pada kedua cusp (Segovic, 2004), seperti pada Gambar

Gigi posterior secara umum tidak menggunakan mahkota pasak sebagai restorasi. Ukuran kamar pulpa yang besar menyebabkan gigi posterior lebih baik direstorasi dengan onlay atau mahkota penuh (Johnson, 2002 ; Stock et al., 2007 ; Weine, 2004). Mahkota pasak, seperti pada Gambar menjadi pilihan jika restorasi yang lain tidak memiliki retensi yang cukup untuk menggantikan struktur gigi yang hilang, karena beberapa penelitian menyatakan bahwa restorasi mahkota pasak dapat meningkatkan risiko fraktur (Cheung, 2005 ; Schwartz, 2004 ; Tronstad, 2003). Gambar Restorasi Mahkota Pasak (Johnson, 2002)

Indikasi dan kontraindikasi restorasi indirek pasca endodontik 1. Inlay

Inlay adalah suatu restorasi yang terbuat dari bahan emas/logam/porselin bakar/resin akrilik yang pembuatannya di luar mulut dan kemudian dimasukkan ke dalam kavitas gigi yang telah dipreparasi. Inlay adalah tumpatan rigid yang ditumpatkan di kavitas diantara tonjol gigi/ cusp. Indikasi : Kerusakan gigi atau karies meliputi permukaan oklusal dan proksimal gigi posterior dan hanya mengenai sebagian cups saja Baik untuk kavitas yang kecil/ karies proksimal lebar Kavitas dengan bentuk preparasi > 1,5 jarak central fossa ke puncak cusp Mengembalikan estetik pada restorasi gigi posterior yang mengalami kerusakan akibat adanya karies sekunder

Kontra Indikasi: kebersihan rongga mulut yang jelek pada pasien dengan insident karies yang tinggi pada pasien muda dibawah 10 tahun 2. Onlay Indikasi : 1. Abrasi gigi posterior yag luas 2. Kerusakan gigi posterior yang besar tapi email dan dentin bagian bukal dan lingual masih sehat 3. Telah dirawat endodontik 4. Memperbaiki fungsi oklusi 5. Kemungkinan terjadinya frakur cups karena kurang jaringan sehat pendukungnya 6. Lebar ishmus telah melebihi sepertiga jarak antar cups Kontra Indikasi : 1. Dinding bukal dan lingual sudah rusak 2. Mahkota klinis pendek pada kavitas yang besar di daerah proksimal bagian depan

Onlay MOD Indikasi: Restorasi onlay MOD terutama cocok bagi posterior yang telah rusak oleh karies luas di mesial dan distal tonjol gigi seperti ini sangat rentan terhadap fraktur jika restorasi yang dibuat adalah restorasi intrakorona. Restorasi onlay tak dapat dipakai jika dinding email bukal dan lingual telah rusak. Jika mahkota klinisnya cukup panjang, onlay merupakan restorasi yang paling baik, karena onlay lebih menghemat jaringan gigi dan memungkinan pengetesan kevitalan pulpa. Onlay juga sangat cocok bagi restorasi gigi posterior pasca-perawatan saluran akar yang dinding-dinding bucal lingualnya masih utuh mengingat gigi semacam ini telah menjadi rawan fraktur.

Uplay Kelebihan Uplay dibandingkan dengan MOD onlay Pada uplay: Menutup seluruh permukaan okusal sehingga dapat memperbaiki oklusi (anatomis dan fungsi) Dengan adanya logam yang menutupi permukaan oklusal, maka cups akan terlindung Tekanan kunyah pada uplay dapat diteruskan dengan lebih baik Tekanan pada uplay condong untuk lebih menyatukan cups dibandinglan dengan MOD onlay.

3. Mahkota Pasak Adalah restorasi mahkota gigi pasca perawatan saluran akar dengan retensi intraradikuler berupa pasak (dowel) dan inti (core) tuang yang sesuai individual (custom) . Gigi pasca perawatan saluran akar memerlukan retensi berupa pasak (dowel) masuk ke dalam saluran akar dan inti (core) untuk mendukung restorasinya. Indikasi Restorasi Mahkota Jaket Dengan Inti Pasak Tuang Gigi pasca PSA dengan mahkota yang sudah rusak dan tidak dapat direstorasi secara konvensional Merupakan single restorasi untuk memperbaiki inklinasi gigi Sebagai abutment gigi tiruan cekat

Kontra Indikasi Restorasi Mahkota Jaket Dengan Inti Pasak Tuang Posisi gigi dengan gigitan tertutup dan edge to edge Penderita dengan bad habbit Kesehatan umum tidak baik Gigi berakar pendek dan tipis

4. Ceramic Indikasi: 1. 2. Pada gigi anterior yang sudah hancur, patah, diskolorisasi, ataupun malposisi. Pada keadaan oklusi yang tidak baik, ceramic sebenarnya dapat digunakan

untuk memperbaiki gigi posterior tetapi tidak dapat untuk jangka waktu yang lama, melihat dari sifat-sifat bahan itu sendiri.

Veneer keramik diindikasikan untuk memperbaiki kosmetik dari gigi anterior yang mengalami perubahan warna atau hipoplastik (Anusavice, 1996). Perubahan warna yang dimaksud adalah perubahan warna yang sedang tidak terlalu parah. Perubahan warna ini bisa diakibatkan karena tetracycline, fluoride, dan umur. Selain itu dapat digunakan untuk restorasi yang disebabkan trauma, fraktur (keretakan), serta pertumbuhan gigi yang kurang sempurna. Anatomi dari gigi yang kurang sempurna atau malposisi dapat juga diperbaiki dengan veneer. Prosedur ini tidak hanya memberi estetik yang baik, tetapi juga dapat diandalkan fungsi kekuatannya (Castelnuovo dkk, 2000). Selain itu diindikasikan untuk kasus khusus seperti diastema, hilangnya keratan gigi taring (caninus) pada posisi lateral (Dunitz, 1999). Menurut Haga dan Nakazawa, 2002, veneers keramik juga diindikasikan untuk karies apabila tidak terlalu luas tetapi dangkal, dan perubahan warna gigi akibat penambalan.

Kontraindikasi: Kontraindikasi pemakaian veneer adalah penderita dengan relasi oklusi edge to edgeexcessive stress selama pemakaian veneer keramik. Perawatan ini juga tidak dianjurkan untuk pasien dengan oklusi berat, kesehatan mulut (oral hygiene) yang buruk, kekurangan mineral dan fluoride pada gigi. Komplikasi pada veneer keramik dapat terjadi karena ketidakhati hatian saat preparasi, kerusakan pulpa, iritasi jaringan periodontal yang parah dan penampilan gigi yang tidak natural (Castelnuovo dkk, 2000). Selain itu bruxism dan tidak cukup tersedianya email gigi yang sehat juga termasuk dalam kontraindikasi, hal ini karena bahan bahan bonding dentin saat ini meskipun telah berkembang namun kekuatan perlekatan dengan dentin terlalu lemah, sehingga veneer keramik bergantung pada perlekatan dengan email. Oleh karena itu terbukanya dentin sebaiknya dijaga sesedikit mungkin (Haga dan Nakazawa, 2002). Mahkota Tiruan (Artificial Crown / Full Crown)

Menurut banyaknya jaringan mahkota gigi atau jaringan mahkota gigi yang digantikan dapat dibedakan atas : 1. Mahkota Tiruan Penuh (Full Veneer Crown): Mahkota tiruan yang menggantikan seluruh jaringan permukaan mahkota gigi, dipasang secara permanent dengan bahan semen 2. Mahkota Tiruan Sebagian (Partial Veneer Crown) : Mahkota tiruan yang menggantikan sebagian jaringan permukaan mahkota gigi, dipasang secara permanent dengan bahan semen. 3. Mahkota Tiruan Pasak (Dowel / Post and Core Crown): Mahkota tiruan yang menggantikan sebagian besar atau seluruh jaringan mahkota gigi dengan retensi berupa pasak, dipasang secara permanent dengan bahan semen ke dalam saluran akar yang telah di rawat dan dipersiapkan.

Jenis Mahkota 1. Mahkota tiruan penuh akrilik

PENJELASAN INDIKASI: gigi depan pada dewasa muda KONTRA INDIKASI : pasien alergi krilik KEUNTUNGAN: - Pembuatan mudah dan cepat - Estetik baik - Isolator terhadap termis, elektris dan benturan - Mudah direparasi bila ada kerusakan KERUGIAN : - Mudah aus - Mudah berubah warna dan berbau - Dapat menumbilkan reaksi alergi. 2. Mahkota tiruan penuh metal INDIKASI : - Gigi yang tidak memerlukan estetis - Gigi yang menangggung beban kunyah besar. KONTRA INDIKASI : - Gigi yang memerlukan estetis. KEUNTUNGAN: - Kekuatan baik - Preparasi minimal KERUGIAN : - Estetis kurang - Konduktor termis / elektris - Sukar dibuka dan dipreparasi. 3. Mahkota tiruan penuh INDIKASI : Hanya untuk gigi depan porselen KEUNTUNGAN: - Estetis sangat baik

Warna stabil Tidak mudah aus Tidak berbau dan bereaksi dengan cairan mulut KERUGIAN : - Mudah pecah - Pembuatan sulit 4. Mahkota tiruan kombinasi: - Metal akrilik - Metal porselen penuh Metal akrilik INDIKASI - Gigi anterior yang menanggung beban kunyah besar - Gigi posterior yang memerlukan estetis - Tidak alergi krilik - Pegangan gigi tiruan jembatan KONTRA INDIKASI Besar gigi kurang dari normal KEUNTUNGAN: Estetis cukup baik Metal porselen INDIKASI: - Gigi antreior yang menanggung beban kunyah besar - Gigi posterior yang memerlukan beban estetis KONTRA INDIKASI : Besar gigi kurang dari normal KEUNTUNGAN: - Kekuatan dan estetis baik karena tidak mudah aus, warna stabil. - Tidak ada reaksi alergi dan tidak menyerap cairan mulut. - Porselen dapat menutupi hampir seluruh permukaan mahkota gigi KERUGIAN : Pembuatan sukar dan mahal

Material cetak pasca endodontik untuk pembuatan crown: 1. Silicone Adhisi 1.Heavy Body/ Putty type Digunakan sebagai cetakan pertama untuk membuat Individual Tray

2.Light Body/ Syringe Type atau Injection Type Digunakan sebagai cetakan kedua, untuk mendapatkan detail cetakan yang tajam (Kedua bahan ini terdiri dari base dan katalis)

Tekhnik mencetak: Double Impression technic: Memakai dua bahan dengan viskositas yang berbeda (putty dikombinasikan dengan regular atau light body) Pertama dilakukan pencetakan dengan bahan cetak putty, setelah mengeras dikeluarkan dari mulut penderita, daerah target dipotong/dikerok sekitar 2 mm, daerah tersebut diisi dengan bahan cetak regular atau light body kemudian dimasukkan kembali kemulut penderita Hasil cetakan:

Keuntungan: -Bahan putty untuk sendok cetak perorangan -pengadukan otomatis -stabil

-pengisian dapat ditunda Kerugian: -hidrofobik -putty dapat mendorong bahan wash -bahan wash memilik idaya sobek rendah