FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama

Tgl Lahir :

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam

setelah pasien masuk rawat inap)

No. RM

L/P*)

RUANG : .................................
Tanggal Masuk : ...........................................
Cara bayar
: ...........................................
Penanggung jawab : .....................................

Tanggal Pengkajian : ..........................

Jam : .......................

Hubungan dengan pasien : ....................................

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital :
Nadi : x/menit,
TD : .mmHg
Pernafasan : x/menit
Suhu : .o C
Nyeri :
Ya
Tidak
Skor Nyeri : ............................(NRS / WBFS / NIPS / Comfort*)
(NRS : Numeric Rating Scale; WBFS : Wong Baker Face Scale;
NIPS : Neonatus Infant Pain Scale); Comfort (untuk pasien tersedasi)
(cantumkan lokasi nyeri pada gambar) (*lanjutkan ke asesmen nyeri)

2. Kesadaran :

Tindak Lanjut :
Edukasi
Komposmentis
Semikoma
GCS : E........M...........V........

Lapor DPJP
Sopporous
Somnolent

Konsultasi Nyeri
Letargik
Koma

3. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : ..........................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit sekarang : ........................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan : -

Pernah dirawat di RS
-

Riwayat alergi

Riwayat pemakaian obat

4. Riwayat penyakit penyerta

DM
Jantung

Ya, penyakit : ...............................................

Tidak
Ya, sebutkan : .............................................
Tidak
Ya, sebutkan : . .............................................
Tidak
Hipertensi
Kolesterol
Kanker
Genetik

Beri tanda :
-

( ) di area yang NYERI

( ) di area yang terdapat CTT
( ) di area yang terdapat LUKA
( + ) di area yang terdapat KREPITASI

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam
setelah pasien masuk rawat inap)

Tgl Lahir :
No. RM

L/P*)

PENGKAJIAN SISTEM

MEN

HYGI SISTEM
ENE INTEGU

SISTEM
UROGENITAL

NEU
RO
LOGI

MUSKU
LO
SKELE
TAL

SISTEM GASTROINTESTIAL

SISTEM
KARDIOVASKULER

SISTEM
RESPIRASI DAN
OKSIGENASI

B.

Nama

PENGKAJIAN
- Obstruksi saluran napas atas :
ada
tidak
- Sesak nafas (dyspnea) :
ada
tidak
- Pemakaian alat bantu nafas: BC/ SM/ RM/ NRM/ ETT/TC/VENTILATOR*)
Oksigen ...... lpm (jika menggunakan ventilator, lanjutkan ke chart ventilator)
- Batuk :
tidak
ada
- Sputum :
tidak
ada, warna : ...................
- Bunyi nafas :
normal
abnormal : (Wheezing/ Rales/Ronchi)*
- Thorax :
simetris
tidak
- Krepitasi : tidak
ya, area : ........................
- CTT :
tidak
ya, (lanjutkan ke chart CTT)
- Nadi :
........ X/mnt ( Reguler/Irreguler * )
- Konjungtiva :
pucat
merah muda
- Riwayat pemasangan alat :
tidak
ada , (pace maker /ring*)
- Kulit :
pucat
cyanosis
hiperemis
ekimosis
- Temperatur :
hangat
dingin
diaphoresis (berkeringat)
- Bunyi jantung :
normal
abnormal (Murmur/ Gallop/ ...............)
- Ekstremitas : CRT...... detik
- Terpasang Nichiban/TR band
Tidak
Ya, Area : ..................
- Edema :
tidak
ada, area .............................................................derajat 1/2/3/4*
- Makan :
Frekuensi : .................x/hari, jumlah ....................porsi
- Mual :
tidak
ya
- Muntah :
tidak
ya, warna......................
- BAB : ............x/hari, warna: .......................konsistensi:.........................
- Sklera :
ikterik
tidak
- Mulut & pharyng:
Mukosa :
lembab
kering
lesi
nodul
Lidah : warna :.................. ,
ulkus
ada
tidak
- Refleks menelan :
Dapat
Tidak
- Refleks mengunyah :
Dapat
Tidak
- Alat bantu :
Tidak
Ya, (NGT/OGT*)
- Abdomen : bising usus ......x/mnt, bentuk :
Kembung Datar
- Stoma :
Tidak
Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma)
- Drain :
Tidak
Ya, (Silicon/T-Tube/Penrose*)
- Fraktur :
tidak
ada (lanjutkan ke chart muskuloskeletal)
- Mobilitas :
mandiri
dibantu, alat bantu : ............................
-

Kesulitan bicara :
Kelemahan alat gerak :
Terpasang EVD :
Perubahan pola bak :

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada, (lanjut ke pengkajian persyarafan)
Ya, (lanjut ke pengkajian EVD)
Ya , (tidak lampias, sensasi terbakar saat miksi,

penurunan pancaran urine*)

- Frekuensi BAK : ......... x/hari; warna urine : .................................

- Alat bantu :
Tidak
Ya, (DC/Kondom kateter*)
- Stoma :
Tidak
Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*) (lanjutkan ke pengkajian
stoma)

Luka :
Tidak
Benjolan :
Tidak
Suhu :
Hangat
Aktifitas sehari-hari :
Penampilan :

Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka)

Ya, (gunakan gambar untuk menunjukkan lokasi luka/benjolan)
Dingin
Panas
mandiri
dibantu
bersih
kotor

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PSIKOSOIAL

No. RM

Cerah
Tenang
Murung
Ketakutan
Panik
Baik
Tidak Dapat berbicara
Menyelesaikan Masalah sendiri
Selalu dibantu bila ada masalah

- Kemampuan Bicara :
- Koping mekanisme :

Tgl Lahir :

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam

setelah pasien masuk rawat inap)

- Ekpresi Wajah

Nama

Cemas
Tidak Mau Kontak Mata

PENGKAJIAN
Hindu
Budha
Berhenti
Bertambah/meningkat
- Respon akibat sakit :
Cobaan hidup
Menyalahkan Tuhan
Tidak bergairah
Merasa putus asa
- Tanggapan terhadap diri setelah sakit :
Merasa tidak berguna
- Dukungan dari lingkungan :
Sangat mendukung
C. PENGKAJIAN RISIKO

SPIRITUAL

L/P*)

- Agama :
Islam
Kristen
- Perubahan pola ibadah setelah sakit :

Lainnya ....................
Tidak berubah

Ketidakberdayaan
tidak ada dukungan

SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS SCALE)

PENGKAJIAN

Risiko
Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir

Diagnosis Medis Sekunder > 1

Alat bantu jalan :

Bed rest / dibantu perawat
Penopang, tongkat/walker
Furnitur

Tidak
Ya
Tidak
Ya

Nilai
0
25
0
15
0
15
30

Memakai terapi heparin lock/ IV

Cara berjalan/ berpindah

Normal/bed res/ imobilisasi
Lemah
Terganggu

0
10
20

Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri

0
15

Tidak
Ya

0
20

Total
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25 45) / risiko tinggi ( > 45)*

Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

SKRINING RISIKO
DEKUBITUS

1
PERSEPSI- SENSORI
KELEMBABAN
AKTIVITAS
MOBILISASI
STATUS NUTRISI
FRIKSI/GESEKAN

Keterbatasan
penuh
Lembab
terus
menerus
Di tempat tidur

Sangat terbatas

Keterbatasan ringan

Sangat lembab

Tidak
dpt
bergerak
Sangat buruk
Bermasalah

Pergerakan sangat
terbatas
Tidak adekuat
Potensi bermasalah

Kadangkadang
lembab
Kadang-kadang
berjalan
Keterbatasan ringan

Tidak
ada
keterbatasan
Tidak
ada
lembab
Sering berjalan

Diatas kursi

Adekuat
Tidak ada masalah

SCORE

Tidak
ada
keterbatasan
Baik sekali
TOTAL SCORE

Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi

10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang
15-18 = berisiko
19> = risiko rendah/tidak berisiko
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam
setelah pasien masuk rawat inap)

Nama

Tgl Lahir :
No. RM

L/P*)

PENGKAJIAN
No
1

Parameter

Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?

SKRINING NUTIRSI

Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)

Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar)
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
o 1 -5
kg
o 6 10
kg
o 11 15 kg
o > 15
kg
o Tidak yakin
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya asupan
makan hanya dari biasanya)
Tidak
Ya
Sakit Berat ***)
Tidak
Ya
Total Skor
Kesimpulan dan tindak lanjut:
Total skor 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
Total skor < 2, skirining ulang 7 hari

0
2
1
2
3
4
2

0
1
0
2

Keterangan :

Total skor 2 : risiko malnutrisi

* Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi.

**Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan

Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat berisiko terjadinya
malnutrisi

*** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (
perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan
komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.

AKTIFITAS

STATUS FUNGSIONAL

MANDI

MEMAKAI BAJU

TOILETING

BERPINDAH
TEMPAT
KONTINENSIA

MAKAN

MANDIRI
(1 POIN)
Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan
personal
Mandiri secara penuh
Memerlukan bantuan hanya pada satu
bagian tubuh misal : punggung, area genital
atau ekstremitas yang terkena

KETERGANTUNGAN
(POIN 0)
Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal
atau asuhan penuh
Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian
tubuh
Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi atau
shower
Mandi dilakukan oleh orang lain

Dapat mengambil pakaian dari lemari baju

dan laci
Memakai baju dan pakaian lain secara
lengkap
Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu
Dapat pergi ke kamar kecil
Dapat naik dan turun dari toilet
Dapat merapihkan baju
Dapat membersihkan area genital tanpa
dibantu
Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur
atau kursi tanpa bantuan

Perlu bantuan memakai baju sendiri

Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit

Dapat mengendalikan dan menahan rasa

ingin buang air kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
Dapat mengambil makanan dari piring ke
mulut tanpa bantuan
Persiapan makan dapat dilakukan oleh
orang lain

SKOR

Perlu bantuan penuh untuk berpindah ke toilet

Dapat membersihkan diri
Memerlukan pispot atau popok

Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur

atau kursi
Memerlukan bantuan berpindah secara penuh
Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total

Memerlukan bantuan sebagain atau total saat

proses makan
Memerlukan metode prenteral

TOTAL SKOR
Keterangan : * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
Total skor : 6
=
pasien mandiri
4
=
pasien ketergantungan sedang
0
=
pasien sangat tergantung

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama

Tgl Lahir :

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam

setelah pasien masuk rawat inap)

No. RM

L/P*)

D. DATA DIAGNOSTIK (LAB, RADIOLOGI, DLL)

Laboratorium :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Radiologi

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

EKG

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

E.

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................

F.

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO
1 Usia di atas 70 tahun

KRITERIA PASIEN

YA

Kesulitan mobilitas gerak

Kebutuhan pelayanan medis

Kebutuhan pelayanan keperawatan

Bantuan dalam kehidupan sehari-hari

Keterbatasan kemampuan merawat diri

Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi

TIDAK

KET.

Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : Jika Ya, rujuk ke formulir edukasi

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

1.

.........................................................................................................................................................

2.

.........................................................................................................................................................

3.

.........................................................................................................................................................

4.

.........................................................................................................................................................

5.

.........................................................................................................................................................
Perawat yang mengkaji
(.)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

RM.RI.04/13 Rev 02