TOTAL HIP REPLACEMENT (ARTHROPLASTY)

Dr. Ronald E. Pakasi

DEFINISI
Arthroplasty = rekonstruksi sendi yang mengalami penyakit, kerusakan, atau
ankilosis dengan cara modifikasi natural atau pemberian materi artifisial.
Etiololgi tersering kelainan panggul individu dewasa antara lain: osteoartritis,
rheumatoid artritis, nekrosis avaskular, penyakit degeneratif sendi pasca trauma
(posttraumatic degenerative joint disease), kelainan kongenital, dan infeksi dalam
sendi atau pada tulang di sekitarnya.
INDIKASI

Nyeri dan disfungsi progresif (dan/atau):

Penurunan mobilitas, rawat diri, dan AKS sekalipun telah mendapat terapi
konservatif.

Indikasi berdasarkan penyakitnya:

Artritis: RA, juvenile rheumatoid (Stills disease), artiritis piogenik (dengan

infeksi yang sudah mereda)

Ankylosing spondylitis

Nekrosis avaskular (pasca fraktur / dislokasi, idiopatik)

Tumor tulang

Cassions disease

Penyakit sendi degeneratif (osteoartritis)

Developmental dysplasia of the hip (DDH)

Failed hip reconstruction (cup arthroplasty; femoral head prosthesis;

girdlestone procedure; resurfacing arthroplasty; total hip replacement)

Fraktur / dislokasi (asetabulum, femur proksimal)

Fusi atau pseudoarthrosis pangggul

Gauchers disease

Hemoglobinopati (sickle cell disease)

Kelainan herediter

Legg-Calv-Perthes disease (LCPD)

Osteomielitis (pada lokasi yang jauh, dan tidak aktif) hematogenik, pasca
operatif osteotomi

Penyakit ginjal (terinduksi kortison, alkoholisme)

Slipped capital femoral epiphysis (SCFE)

Tuberculosis

Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement

KONTRAINDIKASI
Absolut

Infeksi aktif dalam sendi, (unless carrying out a revision as either an

immediate exchange or an interval procedure).

Infeksi sistemik atau sepsis.

Neuropati pada sendi

Tumor malignan yang tidak memungkinkan dilakukannya fiksasi komponen

Relatif

Infeksi yang terlokalisir, khususnya infeksi saluran kemih, kulit, dada, atau
infeksi lokal lainnya.

Absen atau insufisiensi relatif otot-otot abduktor.

Defisit neurologis progresif.

Setiap proses yang dapat menghancurkan tulang secara cepat.

Pasien yang memerlukan prosedur dental atau urologik yang ekstensif, seperti
TUR prostat; sebaiknya sudah menjalaninya sebelum mendapat THR.

TINDAKAN OPERATIF
Komponen THR yang umum diberikan:
1. unipolar endoprosthesis
2. bipolar endoprosthesis
3. true total hip components (komponen femoral & asetabular terpisah)
Implan Unipolar
Disebut juga endoprosthesis Moore atau Austin-Moore. Merupakan komponen logam
campuran tunggal bermesin (single, machined metal alloy) yang terdiri atas bagian
femoral stem (batang), leher, dan kepala. Kepala implan diartikulasi dengan kartilago
asetabulum asal.
Prosthesis ini umumnya digunakan pada pasien usia lanjut dengan mobilitas minimal,
yang mengalami fraktur collum femur intrakapsular (subkapital) yang mengalami
pergeseran (displaced).
Implan Bipolar
Endoprosthesis bipolar terdiri atas komponen asetabulum dengan bahan logam
campuran bersaput (polished metal alloy), yang secara anatomis disamakan dengan
asetabulum agar dapat memberikan pembebanan permukaan (surface bearing).
Kepala komponen ini berbentuk sferikal serta berukuran besar. Di dalam komponen
terdapat pelapis polyethylene (polyethylene liner), sehingga padanya dapat dipasang
komponen femoral.
Struktur ini menyebabkan terjadinya pembebanan luar (outer bearing interface)
antara permukaan implan dan asetabulum asal; serta pembebanan dalam (inner
bearing interface) antara lapisan polyethylene dan komponen femoral. Desain seperti

Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement

ini secara teori mengurangi gerakan pada asetabulum asal (pertemuan kartilagometal), dengan cara meningkatkan pergerakan pada bagian prosthetik yang bebas
bergerak (moveable); dan dengannya mengurangi pembebanan (stress), aus (wear),
atau erosi.
Penggunaan endoprosthesis bipolar sama dengan unipolar, atau
digunakan pada arthroplasti revisi (revision arthroplasty).

dapat

pula

Total Hip Arthroplasty

Komponen THA terdiri atas femoral stem (dalam berbagia ukuran dan bentuk), leher
femoral (dalam berbagai sudut dan panjang), serta mangkuk (cup) asetabular
dengan pelapis polyethylene dalam berbagai ukuran dan inklinasi. Komposisi ini
memungkinkan dilakukannya pelapisan ulang (resurfacing) kedua sisi pada sendi
panggul, serta memungkinkan pencetakan individual dalam ketepatan tertinggi.
Dibanding endoprosthesis lainnya, komponen THA merupakan alat yang paling
kompleks untuk dipasang secara benar, namun merupakan teknik yang paling sering
digunakan.
CEMENTED VS. CEMENTLESS
Cemented
Teknik rehabilitasi akan sangat bergantung pada jenis fiksasinya. Dikenal 2 jenis
teknik fiksasi yang umum digunakan, yaitu: cemented dan cementless atau Press-Fit.
Secara umum, teknik cemented digunakan hanya pada komponen femoral. Semen
merupakan bahan yang cepat mengeras dalam 15 menit setelah pemasangan.
Beberapa ahli bedah berpendapat bahwa proteksi terhadap pembebanan (weightbearing) harus diberikan hingga tulang (setelah mengalami trauma mekanik dan
termal), pada pertemuannya dengan lapisan semen, mengalami rekonstitusi dengan
pembentukan peri-implant bone plate. Fenomena ini memakan waktu hingga 6
minggu. Bagaimanapun, kebanyakan ahli bedah percaya, bahwa stabilitas awal yang
diciptakan fiksasi semen sudah cukup untuk memungkinkan dilakukannya full
weight-bearing dengan tongkat atau walker.
Teknik cemented dilakukan dengan cara sebagai berikut: setelah cement restrictor
plug dipasang pada kanal femoral distal, segera dibuat polymethylmethacrylate
(PMMA) yang kemudian dimasukkan ke dalam kanal femoral menggunakan
pressurization cementing technique. Dengan demikian bila femoral stem dipasang
akan tercipta ikatan yang erat dari prosthesis pada kanal intramedular dengan
mantel semen melingkar (circumferential cement mantle). Bahan semen polimerisasi
secara rigid akan memfiksasi komponen femoral.
Secara umum, dengan teknik ini pasien diizinkan untuk melakukan weight-bearing
sesuai toleransi, sesegera mungkin setelah operasi.
Cementless (Noncemented)
Pada teknik cementless (tanpa semen), fiksasi awal dilakukan dengan menggunakan
Press-Fit. Pada teknik ini, digunakan komponen femoral yang memiliki lapisan
permukaan yang berpori, untuk menciptakan pertumbuhan (ingrowth) dan stabilitas
tulang. Teknik Press-Fit umumnya digunakan pada pasien yang berusia lebih muda
dan lebih aktif.

Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement

Dengan teknik ini fiksasi implan maksimal cenderung belum akan tercapai, hingga
ditemukannya pertumbuhan jaringan pada implan atau ke dalam implan (ongrowth
or ingrowth). Stabilitas umumnya akan cukup setelah 6 minggu. Bagaimanapun,
stabilitas maksimal mungkin tidak akan dicapai hingga sedikitnya 6 bulan. Dengan
alasan ini, banyak ahli bedah menganjurkan agar weight-bearing dalam 6 minggu
pertama hanya dilakukan dengan teknik toe-touch weight bearing.
Dengan demikian, secara umum pasien yang diberikan teknik ini harus menunggu
sedikitnya 6-8 minggu sebelum diizinkan melakukan full weight-bearing, agar
pertumbuhan tulang dapat berjalan stabil.
Catatan: dalam sebagian besar kasus, mangkuk asetabular merupakan bahan PressFit. Komponen pelapis berpori seperti ini dalam banyak kasus dibuktikan memberikan
hasil yang sangat baik, dibanding pelapis implan asetabular yang tidak berpori (nonporous). Untuk menambah stabilitas dapat dipasang 1 atau 2 skrup (scews).
Manuver SLR (straight leg raising) dapat menyebabkan pembebanan keluar (outof-plane) yang sangat besar pada panggul; begitu pula dengan angkat-samping
(side-leg-lifting) pada posisi tidur, dan karenanya kedua manuver ini harus dihindari.
Selain itu kontraksi isometrik yang besar pada otot-otot abduktor panggul, (terutama
latihan tahanan/resistance) harus dilakukan secara berhati-hati; dan sebaiknya
dihindari pada tindakan osteotomi trokanter.
Pada teknik non-cemented, tahanan rotasional awal panggul umumnya rendah,
karena itu selama 6 minggu pertama atau lebih, panggul harus dilindungi dari gaya
rotasional yang besar. Beban gaya rotasional seperti ini sering terjadi ketika
seseorang akan bangun dari posisi duduk. Karena itu, pada posisi duduk, pasien
harus mendorong badannya dengan menggunakan tangan.
Setelah tercapai full weight-bearing, pasien harus tetap menggunakan tongkat pada
sisi kontralateral hingga dapat berjalan tanpa pincang (limp). Hal ini membantu
mencegah terbentuknya pola jalan Trendelenburg.
REHABILITASI
Tujuan rehabilitasi meliputi:
1. Tatalaksana nyeri pasca operasi secara memuaskan.
2. Mempertahankan stabilitas medis.
3. Mencapai penyembuhan insisi yang memuaskan.
4. Menjaga agar tidak terjadi dislokasi implan.
5. Mencegah bahaya tirah baring (mis: trombo-flebitis, emboli paru, dekubitus,
pneumonia).
6. Mencapai lingkup gerak sendi (LGS) yang bebas nyeri, dalam batasan yang
diizinkan.
7. Memperkuat otot-otot panggul dan lutut.
8. Mecapai kekuatan fungsional.
9. Mempelajari metode transfer dan ambulasi dengan menggunakan alat bantu.
10. Mencapai kemajuan yang memuaskan dalam kondisi kehidupan sehari-hari
sebelumnya.

Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement

Risiko Dislokasi
Dislokasi merupakan risiko tertinggi yang dapat terjadi pada minggu pertama,
khhususnya mereka yang pernah memiliki jaringan periartikular yang lemah,
tindakan pembedahan revisi, atau riwayat dislokasi sebelumnya. Karena itu tindakan
pencegahan dan edukasi pasien memegang peranan yang sangat penting.
Kebanyakan ahli bedah melakukan pendekatan posterolateral pada sendi panggul,
dan mendislokasi sendi tersebut dengan hiperfleksi, adduksi, dan rotasi internal.
Setelah dilakukan hip replacement, kombinasi ketiga gerakan di atas dapat berisiko
menyebabkan re-dislokasi. Karena itu bantal-abduksi atau baji (wedge) harus
diletakkan di antara kedua kaki untuk mempertahankan kedudukan (alignment) yang
aman. Pasien diajarkan untuk tidak melakukan fleksi panggul saat melakukan
gerakan meraih / menjangkau benda. Selain itu perlu disediakan alat-bantu adaptif
untuk melakukan perawatan anggota tubuh segmen bawah. Selanjutnya dudukan
toilet dan/atau bathub perlu ditinggikan untuk mencegah fleksi panggul di atas 90
derajat.
Pengawasan ketat untuk mencegah dislokasi harus dilakukan sedikitnya selama 6
minggu. Pada beberapa kondisi, dapat diberikan abduction hip brace untuk
mencegah redislokasi panggul. Namun hal ini dapat menyebabkan keterbatasan
gerak yang berat, keterbatasan untuk melakukan aktivitas di kamar mandi
(toiletting, bathing, etc.) dan juga hambatan mobilitas.
Leg-Length Discrepancy (LLD)
Tidak jarang pasien merasakan adanya LLD pasca THR. Karena itu pada tahap awal
perlu disingkirkan kemungkinan dislokasi. LLD didiagnosis bila terdapat perbedaan
sedikitnya inchi atau lebih. Pada LLD yang besar, sementara dapat diberikan
peninggian alas kaki (lifts). Namun perlu dilihat pula penyebabnya, apakah dapat
diperbaiki dengan berjalannya terapi.
Beberapa kasus LLD terjadi sebagai konsekuensi adanya ketidak-seimbangan pada
pelvic obliquity yang terjadi dari imbalans otot atau kontraktur panggul (mis:
adductor tightness).
Risiko Deep Vein Thrombosis
DVT dapat terjadi setiap saat pada waktu operasi, atau dalam 6 minggu pertama
pasca operasi. Insidens DVT pada THR tanpa profilaksis adalah 40% - 70%.
Insidens proximal clot (trombosis pada vena popliteal atau bagian yang lebih
proksimal) adalah 10% - 20%. Risiko emboli paru fatal adalah 0,5% - 5%.
Profilaksi ideal adalah dengan pemberian warfarin, dan mempertahankan INR dalam
nilai 2 3. Namun kebanyakan ahli orthopedi merasa khawatir dengan risiko
perdarahan, dan memilih untuk mempertahankan INR dalam nilai 1,8 2.
Pilihan profilaksis lain yaitu enoxaparin, dapat diberikan 30 mg subkutan per 12 jam.
Bekuan tungkai bawah (calf clots) yang menjalar dapat diatasi dengan pemberian
antikoagulan selama 6 minggu 3 bulan. Sedangkan DVT yang nyata diberikan
antikoagulan selama 3-6 bulan.
Proses Rehabilitasi
Secara umum protokol rehabilitasi THR memakan waktu 9 10 hari. Latihan
terapetik untuk meningkatkan mobilitas dan kekuatan panggul dan lutut dimulai
Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement

pada hari pertama program dan seterusnya dilanjutkan setiap hari. Pada hari ketiga
pasca operasi, pasien sudah harus dapat mentoleransi latihan 2 3 jam per hari,
kecuali bila terdapat masalah medis lain. Latihan LGS aktif-asistif dan latihan
kekuatan diberikan secara bertahap, dan ditingkatkan sesuai toleransi.
Latihan penguatan abduktor merupakan latihan yang penting, namun perlu berhatihati, khususnya bila dilakukan osteotomi trokanter (lih. pembahasan di atas).
Latihan lain meliputi: ankle pumps, heel slides, quad sets, gluteal squeezes, SLR (lih.
appendix).
Ambulasi dini dengan proteksi perlu dilakukan segera, sesuai dengan toleransi
pasien. Alat bantu weight-bearing (mis: crutches, arm rest) harus digunakan selama
manuver duduk-ke-berdiri dan pada saat naik tangga, khususnya pada hari-hari
pertama pasca operasi. Latihan mobilitas ditingkatkan bertahap sesuai toleransi
pasien, respon latihan, dan penilaian restriksi weight-bearing (lih. bawah).
Regimen Post Operasi
1. Keluar dari tempat tidur (out of bed) dengan menggunakan kursi-stroke
2x/hari dengan bantuan (assistance) selama 1 2 hari pasca operasi.
JANGAN menggunakan kursi rendah!!
2. Mulai ambulasi dengan alat bantu (walker) 2x/hari selama 1-2 hari pasca
operasi, dengan bantuan terapis.
Status Weight-bearing
1. Cemented prosthesis: WB sesuai toleransi dengan walker sedikitnya 6
minggu, dilanjutkan dengan menggunakan tongkat selama 4 6 bulan pada
sisi kontralateral.
2. Cementless technique: touch-down (toe-touch) WB dengan walker selama 6-8
minggu (beberapa ahli menganjurkan 12 minggu), kemudian gunakan
tongkat pada sisi kontralateral selama 4-6 bulan. Kursi roda dapat digunakan
untuk jarak jauh, dengan menghindair fleksi panggul >80o. Saat
menggunakan kursi roda, foot resti harus dipastikan cukup panjang. Letakkan
bantalan segitiga pada dudukan (seat) kursi roda, dimana titik bantalan
tertinggi mengarah posterior, untuk mencegah fleksi panggul berlebihan.
Catatan: (Menurut Skerker & Mulford, 2002. Frontera Essentials of Physical
Medicine and Rehabilitation):
Setelah kembali ke komunitas pasca operasi, pasien dapat ambulasi dalam
komunitas, awalnya dengan walker atau cane, setelah itu ambulasi tanpa alat bantu
atau kembali ke keadaan awal pra operasi dalam 4 12 minggu. Laju pencapaian
dalam gait training umumnya dibatasi oleh status WB yang ditentukan saat operasi.
Kebanyakan orang dapat kembali ke berbagai aktivitas seperti: dansa, olahraga low
impact, dan regimen latihan pra operasi dalam 12 minggu...
Aktivitas Olahraga
1. Boleh: bersepeda, golf, bowling.

2. Tidak boleh / dihindari: lari / jogging, ski air, sepak bola, hoki, karate, voli,

badminton, dst (olahraga yang menyebabkan beban atau torque yang tinggi
melalui femur).

Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement

Latihan Rehabilitatif (lih. appendix)

Kepustakaan:
1. Cameron H, Brotzman SB. The arthritic lower extremity. In: Brotzman SB,
Wilk KE, editors. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia:
Mosby 2003. p.441-74.
2. Skerker RS, Mulford GJ. Total hip replacement. In: Frontera WR, Silver JK,
editors. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia:
Hanley & Belfus, Inc. 2002. p.290-6.
3. American Academy of Orthopaedics Surgeons.
http://orthoinfo.aaos.org/booklet

Dr. Ronald E. Pakasi Total Hip Replacement